Rh konfliktas nėštumo metu: diagnozė

Atsargiai rinkti ir analizuoti anamnezę

I. Kraujo grupės nustatymas, sutuoktinių Rh koeficientas, Rh antikūnai.

II. Rhesus imunizacijos anamnezinių rizikos veiksnių įvertinimas.

1. Su ankstesniu nėštumu susiję veiksniai:
   • negimdinis nėštumas;
   • nėštumo nutraukimas (savaiminis abortas, dirbtinis abortas, gimdyvinis vaisiaus mirtis);
   • Invazinės procedūros ankstesnio nėštumo metu (amniocentizė, cordocentesis);
   • kraujavimas ankstesnio nėštumo metu (normalios ir žemos gleivinės placentos išsiskyrimas, pilvo pažeidimas, dubens);
   • pristatymo bruožai (cezario pjūviai, gimdos po gimdymo rankinis tyrimas, placentos rankų pašalinimas ir placentos išleidimas); atliekant profilaktinę imunizaciją su Resusais ankstesnių nėštumų metu arba po vaiko amžiaus (kokia vaisto, kokiomis dozėmis).
2. Su nėštumu nesusiję veiksniai:
   • Kraujo perpylimas be rezuso faktoriaus, vienos švirkšto vartojimas narkomanų.

III. Informacija apie ankstesnius vaikus ar ankstesnio nėštumo rezultatus, ypatingas dėmesys skiriamas ankstesnio vaiko hemolizinės ligos sunkumui.

• Atsižvelgiant į didėjančią riziką vaisiui vėlesnio nėštumo metu, svarbu sužinoti, kokiu gestaciniu amžiu pasireiškė hemolizinės ligos požymiai ankstesnio vaiko ir naujagimio hemolizinės ligos sunkumo laipsnio.
• Ankstesnio vaiko gydymo ypatumai, ypač pakartotinis kraujo perpylimas (kiek kartų) ar fototerapija, netiesiogiai rodo hiperbilirubinemijos ir anemijos laipsnį.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Reuso imunizacijos vertinimas nėščioms moterims

• Jei motina ir tėvas turi Rh negatyvų kraują, tolesnio dinaminio antikūnų lygio nustatymo nebūtina.
• Tuo atveju, kai nėščia moteris su Rh-neigiamu kraujo turi partnerį su Rh pozityviu krauju, kitas žingsnis yra nustatyti dinamikos antikūnų titras.
• Galimybė gauti informaciją apie ankstesnius antikūnų titrus yra būtina norint nuspręsti, ar iki šiol buvo imunizuotos ar sukūrusios šį nėštumą.
• Reti sukelti alergiją (apie 2% visų atvejų), vadinamas "močiutė teorija" - jautrumą moterims Rh neigiamas kraujo gimimo, sukelia poveikio Rh-teigiamas raudonųjų kraujo ląstelių savo motinai.
• Nustatymas antikūnų klasės: IgM (pilnas antikūnų) nekelia pavojaus nėštumo metu vaisiui, IgG (neišsamūs antikūnų) gali sukelti hemolizinę ligą vaisiui, todėl kai rado būtina nustatyti antikūnų titras.

Esant anksčiau imunizacijai, vaisiaus hemolizinė liga gali vystytis per pirmąjį nėštumą.

[7], [8]

Rhesus imunizacijos rizikos veiksniai

• Savavališkas abortas - 3-4
• Dirbtinis abortas - 2-5
• Negimdinis nėštumas <1
• Terminas nėštumo prieš pristatymą yra 1-2
• Gimdymas (suderinamumui su ABO sistema) - 16
• Vaikų gimdymas (su AB0 nesuderinamumu) - 2-3,5
• Amniocentesas - 1-3
• Rh teigiamo kraujo perpylimas - 90-95

Specialūs tyrimo metodai

Labiausiai paplitęs antikūnų aptikimo metodas yra tiesioginiai ir netiesioginiai Coombs zondai, kuriuose naudojamas antiglobulino serumas. Antikūnų aktyvumas paprastai vertinamas pagal jų titrą, tačiau titras ir aktyvumas ne visada sutampa.

Pagal serologines savybes, antikūnai skirstomi į visas ar druskas, agliutininai ir neišsami. Pilni antikūnai būdingi gebėjimu agliutinuoti eritrocitus fiziologinėje terpėje. Jie dažniausiai aptinkami ankstyvojo imuninio atsako stadijose ir nurodo IgM frakciją. Visų antikūnų molekulės yra didelės. Visų antikūnų santykinė molekulinė masė yra 1 000 000, todėl jie negali praeiti per placentos barjerą. Todėl jie neveikia svarbaus vaidmens plėtojant hemolizinę ligą vaisiui. Neužbaigti antikūnai (blokuojantys ir agliutinuojantys) reaguoja su eritrocitais koloidinėje terpėje, serume, albuminu. Jie priklauso IgG ir IgA frakcijoms. Antikūnų blokavimas jautrina eritrocitus be agliutinacijos.

Rezės sensibilizacija nustatoma 1: 4 ir daugiau titru. Nėštumo laikotarpiu, kurio sudėtyje yra Rh sensibilizacija, vaisiaus hemolizinės ligos rizikos įvertinimui naudojamas antikūnų titras.

Rizika vaisiaus tada, kai didelė antikūnų titras iš 1:16 arba daugiau ir rodo, kad Amniocenteza poreikį, dėl to, kad kai motinos antikūnų titras aptiktą 1:16 apibrėžia vaisiaus mirties riziką 10% atvejų.

Netiesioginio Kumbso testo titras 1:32 ar didesnis yra reikšmingas. Antikūnų lygio nustatymas turi būti atliekamas toje pačioje laboratorijoje.

Kritinis lygis titras turėtų būti nustatomas kiekvienos laboratorijos (tai reiškia, kad iš hemolizinė liga rezultatas neįvyko vaisiaus mirtį 1 savaitę iki gimdymo, jei titras neviršija kritinį lygį). Pasak įvairių autorių, kritinis antikūnų lygis svyruoja nuo 1:16 iki 1:32 ir aukščiau.

Motinos antikūnų titras kartu su ginekologinės anamnezės duomenimis leidžia prognozuoti vaisiaus hemolizinės ligos sunkumą nėštumo metu maždaug 62% atvejų.

Naudojant amniocentezę ir ultragarsinę diagnostiką, prognozavimo tikslumas padidinamas iki 89%.

Išsivystymo stadijoje yra metodai, skirti vaisiaus Rh faktoriui nustatyti antentališkai (nėštumo metu), cirkuliuojant gimdos Rh geno motiną krauju polimerazės grandinine reakcija. Sėkmingai įgyvendinus šią techniką, motinos, kurių vaisiai yra Rh negatyvūs, bus neįmanoma atlikti diagnostikos, profilaktikos ir gydymo priemonių.