Žarnyno obstrukcija kūdikiui: požymiai, gydymas

Naujagimių žarnyno nepraeinamumas yra ūminė chirurginė patologija, kuri, jei laiku negydoma, turi daug komplikacijų. Yra įvairių šios ligos tipų, tačiau jų simptomai yra panašūs, todėl galite įtarti problemą iš anksto net pradinėje stadijoje. Todėl tėvai turėtų žinoti apie patologijos simptomus ir apraiškas, kad laiku kreiptųsi pagalbos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Paplitimo statistika rodo, kad žarnyno nepraeinamumas yra dažna liga – apie 10 % ūminių pilvo ertmės ligų sukelia ši patologija. 0,1–1,6 % atvejų tai apsunkina pooperacinio laikotarpio eigą sergantiems vaikams, kuriems naujagimių laikotarpiu buvo atliktos pilvo ertmės organų operacijos. Patologija šiek tiek dažnesnė berniukams. Mirtingumas nuo šios patologijos svyruoja nuo 5 iki 30 % ir labai priklauso nuo nėštumo trukmės ir naujagimio amžiaus. Ūminio žarnyno nepraeinamumo atveju ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu jis siekia 16,2–60,3 % ir priklauso nuo savalaikės diagnozės, chirurginio gydymo laiko.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys naujagimių žarnyno nepraeinamumas

Žarnyno nepraeinamumas yra sindromas, apsunkinantis daugelio ligų ir būklių eigą. Patofiziologinis ryšys yra chimo judėjimo virškinamuoju traktu sutrikimas, kuris savo ruožtu visiškai arba iš dalies sutrikdo žarnyno motorinę funkciją. Tam gali būti daug priežasčių, tačiau būtent normalios žarnyno funkcijos sutrikimas yra vienas svarbiausių veiksnių.

Norint suprasti visas obstrukcijos atsiradimo priežastis, būtina žinoti kai kuriuos šios patologijos tipus. Yra smaugimo, obstrukcinė, spazminė ir paralyžinė obstrukcija. Atitinkamai išskiriamos skirtingos priežastys.

Obstrukcinė obstrukcija atsiranda dėl koprostazės arba žarnyno navikų, kurie naujagimiams pasitaiko daug rečiau. Koprostazės priežastis yra įgimta Hiršprungo liga, storosios žarnos stenozė, kurią lydi žarnyno atonija. Tai apsunkina žarnyno susitraukimą ir motoriką nuo pat kūdikio gimimo. Dėl to tokie vaikai kenčia nuo vidurių užkietėjimo, o iš išmatų susidaro koprolitai (smulkūs išmatų akmenys). Tokie koprolitai gali visiškai užkimšti žarnyno vamzdelio spindį ir sukelti žarnyno nepraeinamumą.

Žarnyno nepraeinamumas dėl smaugimo išsivysto Mekkelio divertikulės, vidinių išvaržų, ypač kliniškai reikšmingų diafragmos išvaržų, fone. Tokios patologijos dažnai sukelia padidėjusį žarnyno motoriką, o ypač naujagimiams žarnyno pasaitas yra labai judrus. Tai lengvai sukelia žarnyno sienelės suspaudimą ir atsiranda savotiškas išorinis smaugimas.

Dažniausios žarnyno nepraeinamumo priežastys naujagimiams yra kitų organų ligos. Jos yra vadinamosios paralyžinės obstrukcijos pagrindas. Jos priežastys gali būti šios:

• vaistai, ypač narkotiniai, kurie veikia žarnyno raumenų sienelę;
• pilvo infekcija silpnina ne tik motoriką, bet ir kitas žarnyno funkcijas;
• mezenterinė išemija, atsiradusi dėl įgimtų nusileidžiančios aortos ar mezenterinių arterijų kraujagyslių patologijų;
• pilvo operacijų komplikacijos;
• inkstų ir krūtinės organų ligos;
• medžiagų apykaitos sutrikimai (hipokalemija);
• nekrozinis enterokolitas naujagimiams;

Dažnai toks nepraeinamumas atsiranda dėl gimdymo traumos, virškinamojo trakto funkcinio nebrandumo, pneumonijos, sepsio, peritonito. Šios patologijos sukelia vidaus organų reakciją – kraujotakos centralizaciją, dėl kurios atsiranda žarnyno sienelės išemija. Peristaltika taip pat sutrinka apsinuodijimo fone, ypač naujagimiams, kai šios funkcijos koordinavimo mechanizmai nėra subrendę. Tai veda prie žarnyno parezės ir tolesnio obstrukcijos vystymosi.

Atskirai išskiriama žarnų invaginacija, nes šio tipo obstrukcija turi obstrukcijos ir smaugimo elementų. Invaginacija yra ypatingas įgytos obstrukcijos tipas mažiems vaikams, kurio esmė yra ta, kad proksimalinis žarnyno segmentas yra įspraustas į distalinį. Dėl to sutrinka kraujo tiekimas į žarną, o tai sukelia jos nekrozę.

Invaginaciją gali sukelti bakterinės ar parazitinės ligos sukelta limfadenopatija. Kūdikių invaginacijos mechanizmas aiškinamas peristaltikos diskoordinacija, kurią sukelia netolygus išilginių ir žiedinių žarnyno raumenų išsivystymas.

Skiriama plonosios ir plonosios žarnos invaginacija, ileocekalinio tipo (90 %) ir labai reta storosios ir storosios žarnos invaginacija (1–3 %). Invaginacijos vietoje susidaro naviko formos darinys, kurį sudaro trys žarnyno sienelės sluoksniai: išorinis, į kurį įsprausta invaginacija, vidurinis ir vidinis. Tarp šių invaginacijos sienelių užspaudžiama žarnos žarna. Klinikinė ligos eiga priklauso nuo užspaudimo laipsnio – esant lengvam užspaudimui, vyrauja obstrukcijos proceso simptomai, liga progresuoja lengvai, žarnyno nekrozė nepasireiškia. Esant stipriam užspaudimui, vyrauja smaugimo žarnyno nepraeinamumo požymiai, greitai atsiranda kruvinos išmatos ir invaginacijos nekrozė. Ileocekalinė invaginacija vyksta lengviau nei plonosios ir plonosios žarnos invaginacija. Po veninės stazės fazės, kaip taisyklė, sparčiai didėja patinimas, atsiranda stagnus kraujavimas, pilvo ertmėje atsiranda kruvinas išsiliejimas. Dėl laipsniško kraujo tiekimo sutrikimo atsiranda invaginacijos nekrozė.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikos veiksniai

Atsižvelgiant į visas obstrukcijos priežastis, galime nustatyti šios patologijos rizikos veiksnius:

• mažas gimimo svoris ir su juo susijęs žarnyno nebrandumas;
• gimdymo traumos;
• žarnyno vystymosi sutrikimai;
• sunkios žarnyno ir kitų organų infekcinės ligos, sepsis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Obstrukcijos pokyčių patogenezė nepriklauso nuo jos tipo, bet priklauso nuo vietinio maisto judėjimo žarnyne sustojimo. Tai sukelia tolesnius pokyčius, kurie yra simptomų atsiradimo pagrindas.

Žarnyne esančioje patologinio židinio srityje sutrinka kraujagyslių ir pačios pilvaplėvės, užtikrinančios plazmos ir audinių skysčio ultrafiltraciją, vientisumas ir pralaidumas. Dėl to plazmos baltymai, kuriuose yra neaktyvių kraujo krešėjimo sistemos komponentų, patenka už kraujagyslių ir pilvaplėvės ribų į pilvo ertmę. Šios medžiagos aktyvuojamos, kai liečiasi su pažeista pilvaplėve ir pilvo ertmės organų audiniais, vyksta kaskadinė krešėjimo reakcija, kuri baigiasi fibrino nusėdimu pilvo ertmės organų paviršiuje. Tai palengvina pilvo ertmės organų audinių ląstelėse ir pilvaplėvės mezotelyje esantys audinių krešėjimo faktoriai. Ant pilvo ertmės organų paviršiaus nusėdęs fibrinas pasižymi lipniomis savybėmis ir fiksuoja gretimus organus. Dėl to toje vietoje, kur sustojo maistas, žarnyno sluoksniai, taip pat ir žarnų pasai, dar labiau sulimpa. Tai visiškai sutrikdo chimo judėjimą ir yra pagrindinis žarnyno nepraeinamumo patogenezės mechanizmas naujagimiui.

[ 21 ], [ 22 ]

Simptomai naujagimių žarnyno nepraeinamumas

Naujagimių žarnyno nepraeinamumo simptomai nepriklauso nuo tipo, nes patologijos eigos patogenetiniai ypatumai neturi jokių ypatingų skirtumų. Žarnyno nepraeinamumo sutrikimų vystymosi etapai eina nuosekliai nuo sutrikusios kraujotakos tam tikroje žarnyno dalyje iki jos nekrozės. Atsižvelgiant į tai, kad naujagimių žarnyno sienelė yra labai plona, simptomų išsivystymo laikotarpis sutrumpėja. Kai atsiranda žarnyno nekrozė, visas procesas baigiasi peritonitu.

Pirmieji ūminio žarnyno nepraeinamumo požymiai prasideda staiga ir pasižymi dideliu klinikinių apraiškų polimorfizmu. Procesas greitai sukelia sunkią intoksikaciją, homeostazės pokyčius, sukelia įvairias patologinio proceso komplikacijas ir pablogina paciento būklę.

Klasikinis naujagimio žarnyno nepraeinamumo klinikinis vaizdas pasižymi staigiu atsiradimu visiškai sveiko žmogaus fone. Palaipsniui vystosi skausmas žarnyne, kuriam būdingi nerimo priepuoliai naujagimiams, palaipsniui pridedant toksikozės.

Vėmimas yra vienas iš privalomų šios ligos simptomų naujagimiams. Esant didelei žarnyno nepraeinamumui, vėmimas pasireiškia pirmąją gyvenimo dieną po gimimo. Priklausomai nuo pažeidimo lygio, vėmimo pobūdis gali skirtis.

Taigi, esant visiškam užsikimšimui, vėmalai atrodys kaip sutirštėjęs pienas be tulžies. Jei procesas yra šiek tiek žemiau, plonosios žarnos distalinėse dalyse, vėmalai bus suvirškintas pienas.

Taip pat keičiasi naujagimio išmatų pobūdis. Esant didelei obstrukcijai, išeis beveik normalus mekonijus, normalaus kiekio ir spalvos. Jei obstrukcijos procesas yra šiek tiek mažesnis, mekonijus praktiškai nėra spalvos. Taip pat gali būti kraujingų išskyrų iš tiesiosios žarnos arba kraujo dryžių vaiko išmatose.

Bendra naujagimių būklė nuo ligos pradžios yra patenkinama, bet greitai

Egzikozės ir hipotrofijos reiškiniai progresuoja pasikartojančio vėmimo ir viduriavimo fone. Atsiranda odos sausumas, įdubusios akys, momenėlis, sumažėjęs audinių turgoras. Vėliau pastebimas epigastriumo patinimas, kuris sumažėja po vėmimo.

Klinikinis paralyžinio žarnyno nepraeinamumo vaizdas pasižymi stipriu pilvo išsipūtimu, intoksikacija, išmatų susilaikymu ir dujų kaupimusi. Kadangi paralyžinis židinys yra platesnis nei kitų tipų obstrukcijos atveju, vaiko pilvo išsipūtimas yra labai ryškus. Tai gali sutrikdyti kvėpavimo procesą, o tai savo ruožtu gali būti hipoksijos ir hipostatinės pneumonijos išsivystymo sąlyga.

Kūno temperatūra nekyla dažnai; intoksikacijos reiškinius dažnai lydi dehidratacija ir elektrolitų sutrikimai.

Įgimtas žarnyno nepraeinamumas naujagimiui turi tuos pačius simptomus, tačiau jie atsiranda iškart po vaiko gimimo. Vėmimas, sutrikęs mekonijaus praeinamumas, pilvo pūtimas – visi šie simptomai pradeda pasireikšti per kelias valandas po gimimo.

Dalinis žarnyno nepraeinamumas naujagimiui pasižymi sutrikimais, kai žarnyno ertmė užblokuojama tik iki pusės. Todėl simptomai neišsivysto taip ūmiai ir turi būti atidžiai diferencijuojami nuo funkcinių sutrikimų naujagimiams.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Žarnyno nepraeinamumo pasekmės ir komplikacijos gali būti labai rimtos. Atsižvelgiant į žarnyno nekrozę, kai laiku negydoma, viena iš dažniausių pasekmių yra peritonitas. Tolesnės pasekmės gali išsivystyti, jei buvo atliktas chirurginis gydymas. Tokiu atveju dažnai susidaro tankūs sąaugos, kurios ateityje gali sukelti pakartotines obstrukcijas. Nuolatiniai žarnyno funkciniai sutrikimai vaikams ateityje yra viena iš dažniausių žarnyno nepraeinamumo pasekmių. Jei naujagimiai su obstrukcija turi kitų gretutinių patologijų, padidėja mirtingumo rizika, įskaitant mirtinas komplikacijas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika naujagimių žarnyno nepraeinamumas

Naujagimių žarnyno nepraeinamumo diagnozė būtinai turi būti pagrįsta išsamiu kūdikio tyrimu. Juk vėmimas ir išmatų sutrikimai yra nespecifiniai simptomai, būdingi ne tik žarnyno nepraeinamumui.

Įtarus bet kokią žarnyno patologiją, būtina ištirti naujagimio pilvą.

Invaginacijos atveju, žarnyno apraiškų fone, pasireiškia ir kiti vietiniai simptomai. Apčiuopiamas tešlos konsistencijos auglio formos darinys, kuris paspaudus gali keisti savo padėtį. Paralyžinės obstrukcijos atveju pilvas atrodo smarkiai patinęs, minkštas čiuopiant. Perkusijos metu nustatomas stiprus timpanitas, auskultacijos metu negirdimi peristaltiniai garsai. Sutrinka normalus motorikos procesas, todėl garsų neaptinkama.

Obstrukcijai diagnozuoti būtini tyrimai nėra specifiniai, todėl pradinėse stadijose jie apsiriboja tik bendraisiais tyrimais.

Instrumentinė diagnostika yra pagrindinis ir prioritetinis obstrukcijos diagnozės patvirtinimo metodas. Rentgeno tyrimas leidžia nustatyti obstrukcijos lygį ir jos laipsnį, nes virš obstrukcijos kaupiasi dujos ir maistas, o apačioje nėra normalios motorikos požymių. Rentgeno tyrimas padeda patikrinti aukšto žarnyno nepraeinamumo požymius: ryškų oro kaupimąsi viršutinėse žarnyno dalyse ir nustatyti skysčio lygį po šiomis dujomis. Žarnos kilpos išsidėsčiusios taip, kad sudaro „arkadas“, kurios atrodo kaip girliandos, pusiau užpildytos oru, o pusiau skysčiu. Normalioje žarnoje kilpos turi aiškų pasiskirstymą ir vietą.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama su įgimtomis žarnyno anomalijomis, stemplės atrezija, prievarčio stenoze. Visos šios patologijos yra simptomiškai labai panašios, tačiau išsamus tyrimas gali nustatyti diagnozę.

Gydymas naujagimių žarnyno nepraeinamumas

Įtarus žarnyno nepraeinamumą, vaiko gydymas ligoninėje yra būtinas. Todėl, jei pasireiškia pakartotinis vėmimas ar išmatų sutrikimai, būtina naujagimį hospitalizuoti, jei jis anksčiau buvo namuose. Jei naujagimiui tokių problemų atsiranda iškart po gimimo, būtina kreiptis į chirurgą.

Per pirmąsias 1,5–2 valandas po vaiko hospitalizacijos atliekama sudėtinga konservatyvi terapija. Toks gydymas turi diferencinę diagnostinę vertę ir pagal savo pobūdį gali būti priešoperacinis pasirengimas.

Terapija skirta užkirsti kelią su skausmo šoku susijusioms komplikacijoms, koreguoti homeostazę ir tuo pačiu metu bandyti pašalinti žarnyno obstrukciją nechirurginiais metodais.

1. Priemonės, skirtos kovoti su pilvo skausmo šoku, apima: neuroleptanalgeziją (droperidolį, fentanilį), paranefrinę novokaino blokadą ir antispazminių vaistų (baralgino, spazmoverino, spazmofono, no-shpa) vartojimą. Vaikams kai kurių vaistų vartojimas naujagimių laikotarpiu gali būti ribotas, todėl gydymas atliekamas privalomai konsultuojantis su vaikų anesteziologu. Skausmo malšinimas atliekamas nustačius diagnozę.
2. Hipovolemijos pašalinimas koreguojant elektrolitų, angliavandenių ir baltymų apykaitą pasiekiamas įvedant druskos kraujo pakaitalus, 5–10% gliukozės tirpalą, želatiną, albuminą ir kraujo plazmą. Visi skaičiavimai atliekami atsižvelgiant į naujagimio organizmo skysčių poreikius, be to, atsižvelgiama ir į maistinių medžiagų poreikius.
3. Hemodinaminių parametrų korekcija, mikrocirkuliacija ir detoksikacijos terapija atliekami naudojant intraveninę reopoligliucino, reoglumano arba neohemodezės infuziją.
4. Virškinimo trakto dekompresija atliekama naudojant nazogastrinį vamzdelį. Vaikas, kuriam patvirtinta žarnyno nepraeinamumo diagnozė, turėtų būti perkeltas į visišką parenteralinę mitybą. Vaiko maitinimas draudžiamas, o visos medžiagos apskaičiuojamos pagal kūno svorį. Gydymo metu enterinė mityba visiškai draudžiama; nuo pasveikimo momento maitinimas krūtimi pradedamas palaipsniui.
5. Gydant paralyžinę obstrukciją, būtina gydyti pagrindinę ligą, sukėlusią parezę. Be to, žarnyno peristaltikos stimuliavimas atliekamas vaistais proserinu ir infuziniais tirpalais.

Kai yra obstrukcija, šioje žarnyno dalyje būtinai atsiranda laipsniška nekrozė, absorbuojant puvimo produktus ir sukeliant intoksikaciją. Tai visada yra bakterijų dauginimosi sąlyga, todėl, nepriklausomai nuo gydymo metodo, žarnyno nepraeinamumui taikoma antibakterinė terapija. Tik spazminė ir paralyžinė obstrukcija gydoma konservatyviais metodais kelias valandas. Visų kitų tipų obstrukcija turi būti gydoma nedelsiant chirurginiu būdu. Šiuo atveju pirminė antibakterinė, infuzinė terapija atliekama dvi tris valandas, tai yra priešoperacinis pasiruošimas.

1. „Sulbactomax“ yra kombinuotas antibiotikas, kurį sudaro trečios kartos cefalosporinas ceftriaksonas ir sulbaktamas. Dėl šios sudėties antibiotikas tampa stabilesnis ir jo nesunaikina bakterijos. Šis vaistas vartojamas kartu su kitais vaistais. Vartojimo būdas – greitesnis poveikis leidžiant į veną. Vaisto dozė – 100 miligramų kilogramui kūno svorio. Šalutinis poveikis yra alerginės reakcijos, inkstų funkcijos sutrikimas ir poveikis kepenims.
2. Kanamicinas yra makrolidų grupės antibiotikas, vartojamas naujagimiams žarnyno nepraeinamumui gydyti tiek prieš operaciją, tiek pooperaciniu laikotarpiu, siekiant išvengti komplikacijų. Vaisto dozė yra 15 miligramų kilogramui kūno svorio per parą pirmąsias tris dienas, vėliau dozę galima sumažinti iki 10 miligramų. Vartojimo būdas – į veną arba į raumenis, padalytas į 2 dozes. Šalutinis poveikis gali būti negrįžtamas klausos praradimas, taip pat toksinis poveikis inkstams.

Kai vaiko būklė stabilizuojasi, atliekama privaloma chirurginė intervencija. Chirurginis žarnyno nepraeinamumo gydymas yra privalomas obstrukcinio ir stranguliacinio tipo žarnyno nepraeinamumo atvejais. Kadangi šie tipai turi mechaninę obstrukciją, atkurti normalios žarnyno funkcijos vien vaistais neįmanoma.

Po trumpo priešoperacinio vaiko paruošimo atliekama anestezija. Tokiais atvejais naujagimiui taikoma bendroji nejautra.

Pagrindinis chirurginės intervencijos tikslas – pašalinti obstrukciją, atkurti normalią žarnyno funkciją, pašalinti žarnyno nekrozę ir dezinfekuoti pilvo ertmę.

Chirurginė technika yra tokia. Pjūvis daromas išilgai pilvo vidurio linijos, išilgai kamuoliukų, stabdant kraujavimą. Įpjovus pilvaplėvę, apžiūrima ertmė ir nustatoma obstrukcija. Paprastai pažeidimas iš karto matomas pagal pakitusią žarnos spalvą. Pažeista žarna apžiūrima per visą jos ilgį ir kelių dešimčių centimetrų atstumu nuo šio pažeidimo. Jei perforacija dar neįvyko, žarna gali būti rimtai nepažeista, tokiu atveju obstrukcija tiesiog pašalinama. Tai gali būti volvulus, išmatų akmenų užsikimšimas. Jei įvyko žarnyno dalies nekrozė, šios dalies rezekcija yra būtina. Tokios pažeistos žarnyno dalies gyvybinę veiklą galima nustatyti pagal jos spalvą, reakciją į dirginimą. Po rezekcijos sveikos žarnos dalys susiuvamos. Po to pilvo ertmė dezinfekuojama antiseptiniais tirpalais, o jei buvo žarnyno nekrozė, įrengiami drenai.

Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis atliekamas taikant vaistų palaikymą antibiotikais ir infuziniais tirpalais.

Invaginacija yra ypatingas obstrukcijos tipas, ir jos gydymas šiek tiek skiriasi. Jei invaginacija buvo diagnozuota per pirmąsias 24 dienas nuo jos atsiradimo, galimas konservatyvus gydymas. Šiuo tikslu naudojama oro insufliacija per tiesiąją žarną esant slėgiui. Toks oro srautas leidžia ištiesinti invaginaciją be chirurginės intervencijos.

Tradiciniai žarnyno nepraeinamumo gydymo metodai naujagimiams nenaudojami.

Prevencija

Obstrukcijos prevencija apima šios patologijos išsivystymo rizikos grupės stebėjimą, taip pat kruopščią neišnešiotų kūdikių priežiūrą ne tik personalo, bet ir tėvų. Juk tėvai pirmieji pastebi bet kokius vaiko pokyčius ir simptomus.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognozė

Išgyvenimo prognozė yra palanki daugiau nei 80% atvejų, jei diagnozė nustatoma laiku, be komplikacijų.

Naujagimių žarnyno nepraeinamumas yra sutrikusio maisto judėjimo žarnyne patologija, susijusi su realia kliūtimi, esančia išorėje arba viduje. Simptomai paprastai pasireiškia ūmiai iškart po pirmojo žarnyno pažeidimo. Todėl tėvams svarbu žinoti pagrindines patologijos apraiškas ir, kilus pavojui, laiku kreiptis pagalbos.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]