Afrikinė tripanosomozė (miego liga): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Afrikinė tripanosomozė (miego liga) yra obligatinė vektorių platinama infekcija, kuriai būdingas karščiavimas, odos bėrimai, padidėję limfmazgiai, vietinė edema ir centrinės nervų sistemos pažeidimas, sukeliantis letargiją, kacheksiją ir mirtį.

Trypanosomiazė yra užkrečiamųjų tropinių ligų grupė, kurią sukelia Trypanosoma genties pirmuonys. Trypanosomos patiria sudėtingą vystymosi ciklą, kurio metu keičiasi šeimininkai, ir jos yra morfologiškai skirtingose stadijose. Trypanosomos dauginasi išilgai dalijantis ir minta ištirpusiomis medžiagomis.

Afrikinė tripanosomiozė (miego liga) yra paplitusi savanų zonoje. Jos noso-arealą riboja nešiotojo – musės cecės – paplitimo sritis. Miego liga endeminė 36 tropinės Afrikos šalyse. Kasmet užregistruojama iki 40 tūkstančių naujų atvejų. Tikriausiai tikrasis atvejų skaičius yra daug didesnis ir gali siekti iki 300 tūkstančių. Apie 50 milijonų žmonių gyvena užsikrėtimo rizikos sąlygomis.

Yra dvi žinomos afrikinės tripanosomozės formos: Gambijos arba Vakarų Afrikos ir Rodezijos arba Rytų Afrikos. Pirmąją sukelia Tr. gambiense, antrąją – Tr. rhoresiense.

Abu afrikinės tripanosomozės sukėlėjai priklauso Salivaria skyriui, t. y. yra perduodami per seiles. Gambijos afrikinės tripanosomozės forma yra privalomai užkrečiama liga, iš tikrųjų antroponozė, nors ūkiniai gyvūnai taip pat atlieka svarbų vaidmenį perduodant jos sukėlėją.

Afrikinės tripanosomozės simptomus pirmą kartą 1734 m. aprašė anglų gydytojas Atkinsas, tyręs Gvinėjos įlankos (Vakarų Afrikos) pakrantės gyventojus. 1902 m. Forde ir Dutton žmogaus kraujyje rado T. gabiense. Bruce'as ir Nabarro nustatė, kad sukėlėjo nešiotoja yra musė Glossina palpalis (cetsė).

[ 1 ], [ 2 ]

Vystymosi ciklas stuburiniame šeimininke

Užsikrėtimo afrikine tripanosomoze būdas leidžia patogenus priskirti Salivaria kategorijai, o pačią ligą – seilių (seilių) tripanosomozei. Prasiskverbusios pro odą, tripanosomos kelias dienas išlieka poodiniame audinyje, o vėliau prasiskverbia į kraują, limfą ir smegenų skystį, kur dalijasi paprastojo dvejetainio dalijimosi būdu. Kartais ji aptinkama smegenų kraujagyslių rezginyje amastigotos stadijoje. Šiuo atveju skiriamos skirtingos tripanosomų formos: plonosios ir ilgosios, trumposios ir plačiosios, taip pat tarpinės tripomastigotos formos. Miego ligos inkubacinis periodas trunka nuo kelių dienų iki kelių savaičių.

Kas sukelia afrikinę trypanosomozę (miego ligą)?

Afrikinę tripanosomozę (miego ligą) sukelia Trypanosoma gambiense. Stuburinių šeimininkų kraujyje išsivysto polimorfinės tripanosomų stadijos – tripomastigotos ir epimastigotos. Tarp jų randamos plonos tripomastigotų formos, 14–39 (vidutiniškai 27) μm ilgio, su aiškiai apibrėžta banguota membrana ir ilga laisva žiuželio dalimi. Jų užpakalinis galas smailus, kinetoplastas yra maždaug 4 μm atstumu nuo užpakalinio kūno galo. Taip pat yra trumpų tripomastigotų formų, 11–27 μm ilgio (vidutiniškai 18 μm), su apvaliu užpakaliniu galu ir labai trumpa laisva žiuželio dalimi. Tarp jų taip pat yra įvairių pereinamųjų formų. Dažant pagal Romanovskio-Giemsos metodą, branduolys, žiuželis ir kinetoplastas nusidažo rausva spalva, o protoplazma – mėlyna spalva. Morfologiniai skirtumai tarp įvairių tripanosomozės sukėlėjų yra nereikšmingi.

Afrikinės tripanosomozės (miego ligos) biologija

Pagrindinis šeimininkas yra žmogus, papildomas šeimininkas – kiaulė. Nešiotoja yra kraujasiurbė musė iš Glossina genties, daugiausia G. palpalis. Skiriamasis cecės musės bruožas – stipriai chitinizuotas išsikišęs straublis, galintis pradurti net tokių gyvūnų kaip raganosis ir dramblys odą. Šiuo atžvilgiu nuo cecės musės neapsaugos jokie žmogaus drabužiai. Antroji musės savybė – puikus žarnyno sienelių elastingumas, leidžiantis jai sugerti kraują, kuris yra dešimtis kartų didesnis už alkanos musės svorį. Šios savybės užtikrina patikimą patogeno perdavimą iš donoro recipientui. Cecės musės puola dienos šviesoje, daugiausia atvirame ore, kai kurios antropofilinės rūšys gali įskristi į kaimus. Tiek patinai, tiek patelės geria kraują. Invazinė nešiotojo stadija yra tripomastigotinė forma. Tripanosomos patenka į nešiotojo organizmą, kai minta užkrėsto stuburinio gyvūno ar žmogaus krauju. Apie 90 % cecės musės prarytų tripanosomų žūsta. Likusios dauginasi jos vidurinės ir užpakalinės žarnos spindyje.

Pirmosiomis dienomis po užsikrėtimo absorbuoto kraujo gumule, apsuptame peritrofinės membranos, randamos įvairios tripanosomų formos; jos mažai kuo skiriasi nuo žmogaus kraujyje esančių, bet yra šiek tiek trumpesnės ir turi silpnai išreikštą banguotą membraną. Tada tripanosomos išeina į vabzdžio žarnyno spindį.

Patekusios į cecės skrandį po kraujo siurbimo, tripanosomos iki 3–4 dienos pasikeičia ir virsta epimastigotomis, susiaurėja, pailgėja ir intensyviai dalijasi. Iki 10 dienos daugybė siaurų tripanosomų prasiskverbia pro skrandžio užpakalinio galo peritrofinę membraną, migruoja link stemplės, kur vėl per peritrofinę membraną patenka į skrandžio spindį ir toliau į straublį, o iš ten, iki 20 dienos, į musės seilių liaukas. Tripanosomos taip pat gali prasiskverbti į seilių liaukas per hemocelį. Seilių liaukose tripanosomos patiria daugybę morfologinių pokyčių, pakartotinai dalijasi ir virsta invazine stadija žmonėms ir stuburiniams gyvūnams – tripomastigota. Tripanosomų vystymasis nešiotojoje trunka vidutiniškai 15–35 dienas, priklausomai nuo aplinkos temperatūros. Efektyvi musių infekcija vyksta 24–37 °C temperatūroje. Užsikrėtusi cecės musė gali perduoti tripanosomas visą savo gyvenimą.

Afrikinės tripanosomozės (miego ligos) simptomai

Afrikinė tripanosomiozė (miego liga) skirstoma į dvi stadijas: hemolimfinę ir meningoencefalitinę, arba terminalinę (miego liga siaurąja šio žodžio prasme).

Hemolimfinė stadija pasireiškia praėjus 1–3 savaitėms po invazijos ir yra susijusi su trypanosomų plitimu organizme (per limfinę ir kraujotakos sistemas) nuo jų pirminio įvedimo vietos.

Afrikinei tripanosomozei (miego ligai) būdinga ilga eiga. Praėjus 1–3 savaitėms (arba keliems mėnesiams) po invazijos, cecės musės įkandimo vietoje kartais išsivysto pirminis pažeidimas (pirminis poveikis) – skausmingas, elastingas, raudonas, į furunkulą panašus 1–2 cm skersmens mazgelis. Jame yra daug limfos su tripanosomomis. Toks mazgelis vadinamas tripanosominiu šankre. Per 2–3 savaites pirminis vietinis pažeidimas savaime išnyksta, jo vietoje lieka pigmentinis randas. Tripanosominis šankrelis daugiausia pasitaiko nevietiniams afrikiečiams.

Kartu su pirminio poveikio atsiradimu ant kamieno ir galūnių odos gali atsirasti vadinamieji tripanidai, kurie atrodo kaip įvairių formų rausvos arba violetinės dėmės, kurių skersmuo 5–7 cm. Afrikiečiams, tamsios odos fone, tripanidai yra mažiau pastebimi nei europiečiams. Edema pastebima ant veido, rankų, kojų ir eriteminių bėrimų vietose, o ją suspaudus jaučiamas odos skausmas.

Šankrui vystantis arba praėjus kelioms dienoms po jo išnykimo, kraujyje atsiranda parazitų, pasireiškia nereguliarus karščiavimas, temperatūrai pakylant iki 38,5 °C (retai iki 41 °C). Karščiavimo periodai, kaitaliojasi su karščiavimo netekimo periodais, gali trukti kelias savaites.

Praėjus kelioms dienoms po karščiavimo pradžios pacientams, sergantiems Gambijos tripanosomoze, periferiniai ir mezenteriniai limfmazgiai, pirmiausia užpakaliniai kaklo, padidėja ir gali pasiekti balandžio kiaušinio dydį. Iš pradžių mazgai būna minkštos konsistencijos, vėliau tampa tankūs.

Hemolimfinė stadija

Afrikinės tripanosomozės (miego ligos) simptomai hemolimfinėje stadijoje yra silpnumas, svorio kritimas, tachikardija, sąnarių skausmas ir hepatosplenomegalija. Trečdaliui pacientų atsiranda dilgėlinė, pavidalo bėrimai ant vokų odos ir jų edema. Edema paprastai būna tokia stipri, kad edema kartais uždengia skruostą. Atitinkamoje pusėje padidėja paausinė seilių liauka. Vėliau išsivysto vienpusis arba dvipusis keratitas, iridociklitas, kraujavimas į rainelę ir būdingas difuzinis ragenos kraujagyslių drumstumas su visų jos sluoksnių pažeidimu. Sunkiais atvejais atsiranda nuolatinis, intensyvus ragenos randėjimas. Sustiprėja silpnumas ir apatija, kurie yra ankstyvi CNS pažeidimo požymiai.

Aprašytų klinikinių simptomų sunkumas ir pirmojo ligos laikotarpio trukmė skirtingiems pacientams gali labai skirtis, kartais net iki kelerių metų.

Meningoencefalitinė stadija

Po kelių mėnesių ar metų didžioji dauguma pacientų afrikinė tripanosomozė (miego liga) pereina į antrąją fazę, kuriai būdingas centrinės nervų sistemos pažeidimas. Tripanosomos įveikia hematoencefalinį barjerą ir prasiskverbia į centrinę nervų sistemą, susikaupdamos smegenų pusrutulių priekinėse skiltyse, tilte ir pailgosiose smegenyse. Tai lydi smegenų skilvelių padidėjimas, smegenų audinio patinimas, susisukimų sustorėjimas ir meningoencefalito bei leptomeningito klinikinių simptomų atsiradimas. Stebima perivaskulinė infiltracija aplink kraujagysles, jų sienelių patinimas ir degeneracija.

Būdingiausi afrikinės tripanosomozės (miego ligos) simptomai antroje ligos stadijoje yra šie: didėjantis mieguistumas, kuris pasireiškia daugiausia dieną, o nakties miegas dažnai būna pertraukiamas ir neramus. Mieguistumas toks ryškus, kad pacientas gali užmigti net valgydamas. Neuropsichiatriniai sutrikimai palaipsniui didėja ir progresuoja. Vaikštant pacientas vilkina kojas, jo veido išraiška paniurusi, apatinė lūpa nukarusi, iš burnos seilėtekis. Pacientas praranda bet kokį susidomėjimą aplinka, lėtai ir nenoriai atsakinėja į klausimus, skundžiasi galvos skausmu. Sutrikusi psichinė būsena lydi manijos ar depresijos būsenų atsiradimas. Atsiranda liežuvio, rankų, kojų drebulys, veido, pirštų raumenų virpėjimas, nerišli kalba, ataksinė eisena. Spaudimas delnams sukelia ūmų skausmą netrukus po jo pabaigos (Kerandelio simptomas). Vėliau atsiranda traukuliai, po to paralyžius.

Rodezijos afrikinės tripanosomozės forma

Rodezijos forma daugeliu atžvilgių panaši į Gambijos afrikinės tripanosomozės formą, tačiau yra zoonozė.

Priežastys ir biologija

Sukėlėjas yra T. rhodesiense, kuri morfologiškai panaši į T. Gambiense. Pagrindiniai T. rhodesiense šeimininkai yra įvairios antilopių rūšys, taip pat galvijai, ožkos, avys ir, rečiau, žmonės.

Pagrindiniai Rodezijos formos nešiotojai yra „morsitans“ grupės musės cėcės (C. morsitans, G. Pallides ir kt.). Jos gyvena savanose ir savanų miškuose, yra šviesą mėgstančios ir mažiau drėgmę mėgstančios nei „palpalis“ rūšys, yra zoofilesnės ir labiau linkusios pulti didelius kanopinius gyvūnus ir mažus karpučius nei žmones.

Epidemiologija

Gamtoje Tryponasoma rhodesiense rezervuarai yra įvairios antilopių ir kitų kanopinių rūšys. Kai kuriais atvejais galvijai gali būti papildomas rezervuaras.

Zoonozinė miego ligos forma paplitusi lygiose savanose, kitaip nei antroponozinė forma, kuri linkusi į upių slėnius. Natūraliomis savanos sąlygomis T. rhodesiense cirkuliuoja grandine: antilopė – musė cecė – antilopė, be žmogaus dalyvavimo. Žmonės užsikrečia epizodiškai, lankydamiesi enzootijos židiniuose. Santykinį žmonių užsikrėtimo retumą gamtoje taip pat lemia ryški nešiotojo zoofilija, dėl kurios šių rūšių musės cecė nenoriai puldinėja žmones. Tokiomis sąlygomis suserga tam tikrų profesijų atstovai – medžiotojai, žvejai, keliautojai, kariškiai. Vyrai serga daug dažniau nei moterys ir vaikai.

Vystantis žemės ūkiui šioje teritorijoje ir atsiradus nuolatinei populiacijai, miego liga tampa endemine, o į ciklą įtraukiami ir žmonės. Tokiu atveju T. rhodesiense plitimas gali vykti pagal šią grandinę: antilopė – musė cece – žmogus – musė cece – žmogus.

Įrodyta, kad kai kuriais atvejais miego ligą gali mechaniškai perduoti musės cėcės, nepergyvendamos kelių dienų vystymosi ciklo nešiotojoje. Tokie atvejai galimi pertraukiamo kraujo siurbimo metu, kai nešiotoja pradeda gerti sergančio gyvūno ar žmogaus kraują, o tada perskrenda ir įkanda sveikam žmogui ar gyvūnui.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai

Rodezinio tipo miego ligos simptomai yra ūmesni ir sunkesni. Inkubacinis periodas yra trumpesnis nei Gambijos tipo ir trunka 1–2 savaites.

Įkandimo vietoje atsiranda pirminis darinys – „tripanosominis šankras“ – furunkulo pavidalu, kuris po kelių dienų išnyksta, kartais palikdamas nedidelį randą. Tripanosominis šankras stebimas ne visiems pacientams, dažniau europiečiams nei afrikiečiams. Šankro vystymosi metu arba praėjus kelioms dienoms po jo atsiradimo, parazitas atsiranda kraujyje, ir tai susiję su karščiavimo periodo pradžia. Karščiavimas nereguliarus, jį lydi didelis temperatūros kilimas, galvos skausmas. Pacientų mirtis negydant dažnai ištinka po 9–12 mėnesių. Hemolimfinė invazijos fazė yra silpnai išreikšta. Tripanosomų randama visų pacientų kraujyje, daugelio smegenų skystyje.

Diagnostika

Diagnozė tokia pati kaip ir Gambijos formos atveju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gydymas

Gydymas atliekamas suraminu ir melarsoproliu.

Prevencijos ir kontrolės priemonės yra tokios pačios kaip ir Gambijos formoje.

Afrikinės tripanosomozės (miego ligos) diagnozė

Klinikiniai afrikinės trypanosomozės (miego ligos) simptomai yra preliminarios „miego ligos“ diagnozės pagrindas, tačiau neginčijamas miego ligos diagnozės patvirtinimas yra T. gambiense nustatymas laboratoriniais parazitologiniais tyrimais.

Trypanosomoms aptikti atliekami šankro punkcijos ir padidėjusių limfmazgių (prieš juose išsivystant fibroziniams pokyčiams), kraujo ir smegenų skysčio tyrimai. Iš gauto substrato paruošiami natyvūs preparatai ir preparatai, dažyti pagal Romanovsky-Giemsa metodą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Afrikinės tripanosomozės (miego ligos) gydymas

Pirmajame Gambijos tripanosomozės formos vystymosi etape afrikinės tripanosomozės (miego ligos) gydymas susideda iš pentamidino (pentamidino izotionato) – aromatinio diamidino – vartojimo. Vaistas leidžiamas į raumenis po 4 mg/kg per parą kasdien arba kas antrą dieną. Gydymo kursas yra 7–10 dienų.

Dažnai taikomas kombinuotas afrikinės tripanosomozės (miego ligos) gydymas pentamidinu (4 mg/kg į raumenis 2 dienas) arba suraminu (2-3 dienas didinant dozes po 5-10-20 mg/kg), po to skiriant melarsoprolį (1,2-3,6 mg/kg per parą į veną lašinant) - 3 trijų dienų ciklai su savaitės pertraukomis.

Yra įrodymų, kad Ugandoje cirkuliuoja melarsoproliui atsparios T. gambiense padermės.

Eflornitinas veiksmingas gydant visas Gambijos tripanosomozės stadijas. Vaistas leidžiamas į veną lašeliniu būdu, lėtai, kas 6 valandas 14 dienų. Vienkartinė dozė suaugusiesiems yra 100 mg/kg. Gydant eflornitinu, gali išsivystyti anemija, leukopenija, trombocitopenija, traukuliai, veido edema, anoreksija.

Gambijos tripanosomozės forma daugiausia yra antroponozė. Pagrindinis invazijos šaltinis yra žmonės, o papildomas šaltinis – kiaulės. Šios musių rūšys yra pavėsį mėgstančios ir aktyvios dienos šviesoje. Jos gyvena augmenijos tankumynuose palei upių ir upelių krantus daugelyje Vakarų ir Centrinės Afrikos regionų. Cece musės yra gyvavedės, patelė padeda vieną lervą tiesiai ant dirvos paviršiaus, plyšiuose, po medžių šaknimis. Lerva iš karto įsiskverbia į dirvą ir po 5 valandų virsta lėliule. Imago išsirita po 3–4 savaičių po lėliukės išsirita. Suaugusi patelė gyvena 3–6 mėnesius; per visą gyvenimą ji padeda 6–12 lervų.

Konkrečios cecė musės rūšies epideminę reikšmę pirmiausia lemia jos sąlyčio su žmonėmis laipsnis. Antropofiliškiausia rūšis yra G. palpalis. Ji dažnai susitelkia netoli kaimų ir įskrenda į juos, puldama žmones lauke. Tačiau šios ir kitų rūšių cecė musės dažniausiai puola natūraliuose kraštovaizdžiuose, todėl didžiausia rizika užsikrėsti šiais patogenais yra medžiotojams, žvejams, kelininkams, medkirčiams ir kt.

Vieno užkrėstos musės įkandimo pakanka, kad žmogus susirgtų miego liga, nes minimali invazinė tripanosomų dozė yra 300–400 parazitų, o musė su seilėmis per vieną įkandimą jų išskiria apie 400 tūkstančių. Ligonis tampa invazijos šaltiniu maždaug nuo 10-os dienos po užsikrėtimo ir tokiu išlieka visą ligos laikotarpį, net ir remisijos laikotarpiu bei nesant klinikinių apraiškų.

Teoriškai mechaninis tripanosomų įvedimas į žmogaus kraują kraują siurbiančiais nariuotakojais yra įmanomas pakartotinai siurbiant kraują iš sergančio žmogaus, nes patogenai išlieka gyvybingi kelias valandas ant musių, arklinių musių, uodų, blakių ir kitų nariuotakojų straublio. Infekcija taip pat gali įvykti kraujo perpylimo metu arba nepakankamai sterilizuojant švirkštus injekcijų metu. Gambijos tripanosomozės forma pasitaiko židiniuose Vakarų ir Centrinėje Afrikoje tarp 150 šiaurės platumos ir 180 pietų platumos.

Mirtingumas nuo trypanosomozės Kongo praėjusio amžiaus viduryje buvo apie 24%, o Gabone - 27,7%, todėl trypanosomozė yra rimta ekonominė ir socialinė problema tropinės Afrikos šalims.

Paplitimas yra sezoninis. Pikas būna sausuoju metų laiku, kai musės cėcė susitelkia prie likusių neišdžiūvusių vandens telkinių ir yra intensyviai naudojamos gyventojų ekonominiams poreikiams.

Kaip išvengti miego ligos arba afrikinės trypanosomozės?

Miego ligos židinių sveikatos gerinimo priemonių kompleksas apima afrikinės tripanosomozės (miego ligos) nustatymą ir gydymą, visuomenės ir individualią gyventojų prevenciją bei kovą su nešiotojais. Serologinis tyrimas yra svarbus, ypač rizikos grupei priklausantiems žmonėms (medžiotojams, miško kirtijams, kelininkams ir kt.). Tyrimas turėtų būti atliekamas bent du kartus per metus (prieš ir po didžiausios infekcijos rizikos sezono).