Antifosfolipidinis sindromas: gydymas

Pasaulinėje literatūroje aprašytos šios pagrindinės antifosfolipidinio sindromo vaistų gydymo kryptys:

• Gliukokortikoidai kartu su antikoaguliantais ir antitrombocitais;
• gliukokortikoidų ir acetilsalicilo rūgšties vartojimas;
• hemostazės sistemos korekcija su antikoaguliantais ir antitrombocitais;
• monoterapija acetilsalicilo rūgštimi;
• monoterapija su natrio heparinu;
• didelės intraveninės imunoglobulinų dozės.

Pasak kai kurių mokslininkų, prednizolono vartojimas kartu su acetilsalicilo rūgštimi pagerina nėštumo baigtį ligoniams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu. Kiti autoriai nurodo į daugybę gliukokortikoidų terapijos komplikacijų - steroidinių opų, gestacinio cukrinio diabeto, osteoporozės ir kt. Reikia pažymėti, kad aukščiau minėtas šalutinis poveikis pastebėtas vartojant didelę prednizolono dozę - iki 60 mg per parą.

Tyrimo, kurį atliko F. Cowchock (1992) parodė gydymo veiksmingumą mažomis acetilsalicilo rūgšties dozėmis kartu su natrio heparinu toje pačioje grupėje, kitoje grupėje - prednizolonu (40 mg per parą). Gyvybingų vaikų procentas buvo maždaug toks pat - apie 75%, bet grupėje, vartojančio prednizoloną, buvo daugiau komplikacijų.

Ji buvo nustatyta, kad antikoaguliantas ir antitrombocitinio terapija su (heparino natrio druskos 10 000 TV / per parą + aspirino 75 mg / per dieną dozės) buvo efektyvesnis nei monoterapija su acetilsalicilo rūgštimi, - 71 ir 42% gyvybingų vaikų gimdymų, atitinkamai.

Be gydymo, gyvybingų vaikų gimimas pastebimas tik 6% atvejų.

Pastaraisiais metais užsienio autoriai bandė suskirstyti pacientus, kuriems yra antifosfolipidinis sindromas, į grupes, remiantis anamneziniais duomenimis ir paskesniais gydymo režimais.

Tokiu būdu, moterų su klasikiniu Antifosfolipidiniai sindromo su trombozė nebūtinai priskyrimas heparino ankstyvojo nėštumo metu (nuo vizualizavimo kiaušinėlio) pagal kontrolės krešėjimo testus, taip pat acetilsalicilo rūgšties (81-100 mg / per dieną) kombinuotas preparatas, kurių sudėtyje yra kalcio ir colcalciferol.

Su preeklampsija istorijos Be antikoaguliantais, antitrombocitiniais vaistiniais preparatais, naudojant intraveninius imunoglobulinų į 400 mg / kg kūno svorio dozė per 5 dienų kiekvieną mėnesį (metodas netaikytinas mūsų šalyje).

Kai vaisiaus praradimas be kraujagyslių trombozės istorijos yra naudojami antikoagulianto ir trombocitų agregacijos terapiją žemas, techninės priežiūros dozėmis (acetilsalicilo rūgšties 100 mg / per dieną, heparino natrio druskos 10 000 IU / per parą vaisto dozę, mažos molekulinės masės heparinų profilaktinėmis dozėmis).

ACL cirkuliacija netgi dideliuose titruose be trombozės atliekant anamnezę ir persileidimą nereikalauja vaistų terapijos, rodo tik stebėjimas.

Sukurta ir pritaikyta antiphospholipid sindromo pacientų valdymo schema.

• Gydyti gliukokortikoidais mažomis dozėmis - 5-15 mg per parą, vartojant prednizoloną.
• Hemostazės sutrikimų korekcija su antitrombocitais ir antikoaguliantais.
• Placento nepakankamumo profilaktika.
• Virusinės infekcijos pakartotinio aktyvavimo į II tipo herpes simplex viruso ir citomegaloviruso nešėją prevencija.
• Placentos nepakankamumo gydymas.
• Gydomoji plazmaferezė pagal indikacijas.

Šiuo metu didelių dozių gliukokortikoidų (40-60 mg per parą) vartojimas yra nepagrįstas dėl didelės šalutinio poveikio rizikos. Visą nėštumą ir 10-15 dienų po gimdymo vartojame mažas ir vidutines dozes (5-15 mg prednizolono požiūriu) vartojame gliukokortikoidų terapiją, po to palaipsniui nutraukiame.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas kraujagyslių trombocitų hemostazės, mikrocirkuliacijos sutrikimų korekcijai. Su trombocitų hiperfunkcija labiausiai patogeniškai pagrįsta dipiridamolio (75-150 mg per parą) vartojimas. Šis vaistas gerina gimdos placentos ir fetoplacento kraujotaką, rekursinius morfofunkcinius sutrikimus placentoje. Be to, dipiridamolis yra vienas iš nedaugelio antitrombocitų, kuriuos galima naudoti ankstyvosiose nėštumo stadijose. Hemostatinių rodiklių kontrolė atliekama vieną kartą per 2 savaites, pasirinkus gydymą - pagal indikacijas.

Kaip alternatyva, acetilsalicilo rūgšties (81-100 mg per parą) vartojimas yra priimtinas.

Tais atvejais, kai patologinės trombocitų veikla kartu su hiperkoaguliacija kraujo plazmoje ir išvaizda link intravaskulinės koaguliacijos žymenų Patogeniškai pagrįsti anksto taikyti mažomis dozėmis, heparino natrio druska (5000 TV 2-3 kartus per dieną po oda). Dėl heparino terapijos trukmės nustatomas hemostazės sutrikimų sunkumas. Vartojant mažų dozių aspirino (81-100 mg / per dieną) padeda sustiprėjimas heparino, apsaugo nuo hiperkoaguliacija vystymąsi. Iš mažos molekulinės masės heparinu naudojimas vis dar yra vienas iš pagrindinių metodų patogeneziniam gydymui Antifosfolipidiniai sindromo.

Taikant MMMH gerokai mažiau tikėtina, kad sukurti sunki komplikacija, pavyzdžiui, heparino sukelta trombocitopenija, susijusi su imuninio atsako į sudėtingą formavimas antigeparinovy heparino trombocitų faktorius.

Mažos molekulinės masės heparinai mažiau prisideda prie osteoporozės, netgi ilgai vartojant, todėl jų naudojimas nėštumo metu yra saugesnis ir pagrįstas.

Siekiant išvengti osteoporozės, skiriami kalcio preparatai - 1500 mg per dieną kalcio karbonatas kartu su kolokalciferoliu.

Mažai molekulinės masės heparinai mažiau linkę sukelti hemoraginių komplikacijų, nei natrio heparinas, ir šios komplikacijos yra mažiau pavojingos. Infiltracija ir skausmingumas, dažni su natrio heparino injekcijomis būdingi hematomai, yra mažesni, kai naudojami mažos molekulinės masės heparinai, todėl pacientai juos lengviau perduoda, todėl galima ilgai vartoti vaistus.

Skirtingai nuo įprastų natrio heparino, mažos molekulinės masės heparinų, paprastai neturi skatinti ar sustiprinti trombocitų agregacija, priešingai, ją susilpninti, kuri leidžia jų naudojimas pageidautina, kad prevencijos trombozės tikslu.

Mažos molekulinės masės heparinai išlaikė teigiamas natrio heparino savybes. Labai svarbu, kad jie neprasiskverbtų į placentos barjerą, ir jie gali būti naudojami nėščių moterų profilaktikai ir gydymui, be jokios neigiamos pasekmės vaisiui ir naujagimiui.

Pagrindiniai vaistai, vartojami akušerinėje praktikoje, yra natrio enoksaparinas, natrio dalteparinas, kalcio supraparinas. Terapiniais tikslais vaistų vartojimas 2 kartus per dieną yra pagrįstas, nes šių vaistų pusinės eliminacijos laikas yra iki 4 valandų, tačiau vaistų poveikis išlieka iki dienos. Mažų dozių mažo molekulinio svorio heparino naudojimas nereikalauja tokios griežtos hemostazės kontrolės kaip ir natrio heparinas. Vaistų dozės:

• enoksaparino natrio - profilaktinis dozė 20-40 mg 1 kartą per dieną, gydymas - 1 mg / kg kūno svorio (paskirstymo paros dozė yra 1 ar 2 į poodį);
• dalteparino natrio druska - 2500-5000 TV 1-2 kartus per dieną arba 50 TV / kg svorio;
• nadroparin kalcio - iš 0,3-0,6 ml (2850-5700 Me) 1-2 kartus vsutki, terapinė dozė - 0,01 ml (95 TV) / kg, 2 kartus per sutki.Odnako kompleksas terapijos su gliukokortikoidai, imunoglobulinai, antikoaguliantų antitrombocitiniais ir ne visada veda prie norimo rezultato, nes apie galimą plėtrą netolerancija vaistų, veiksmingumo panaudotų dozių stokos, taip pat dėl šalutinių poveikių. Be to, yra pacientų, atsparių gydymui vaistu, kategorija.

Plazmaferezė turi tam tikrą poveikį. Tai prisideda prie detoksikacijos, reologinių kraujo savybių korekcijos, imunokorekcijos, jautrumo padidėjimui prieš endogenines ir medikamentines medžiagas. Tai sukuria būtinas sąlygas pacientams, kuriems yra antiphospholipid sindromas.

Iš plazmaforezės naudojimas yra nėštumo sumažina autoimuninio proceso veiklą, normalizuoja hemostatinį sutrikimai prieš nėštumo laikotarpiu, kaip nėštumas tampa kritinė į Antifosfolipidiniai sindromo srauto ryšium su šių pacientų hiperkoaguliacijos vystymosi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikacijos plazmaferezei nėštumo metu

• didelis autoimuninio proceso aktyvumas;
• hiperkoaguliacinis reiškinys, kaip pasireiškiantis lėtinio sindromo skleidžiamas intravaskulinis koaguliacija, neatitinkantis nėštumo trukmės ir kurio negalima pakoreguoti vaistiniais preparatais;
• alerginės reakcijos į antikoaguliantų ir antiagregantų vartojimą;
• bakterinės virusinės infekcijos (chorioamnionitas) aktyvacija nėštumo metu, reaguojant į naudotus gliukokortikoidus;
• paūmėjimas lėtinio gastrito ir / arba skrandžio opa, dvylikapirštės žarnos opa, todėl reikalaujama, gliukokortikoidų sumažinti dozę arba nutraukti imunosupresinį gydymą.

Plazminio fereso vykdymo procedūra apima 30 proc. Cirkuliuojančios plazmos tūrio per vieną seansą, ty 600-900 ml. Plazmos pakeitimas atliekamas koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais. Išimtos plazmos tūris ir plazmos pakaitalų tirpalo tūris yra ne 1: 1 nėštumo laikotarpiu, o 1: 1 nėštumo laikotarpiu naudojant 10% albumino tirpalą 100 ml. Plazmaferezė tapo veiksmingu antiphospholipid sindromu sergančių pacientų gydymo metodu ir gali būti vartojamas kartu su kitais vaistais.

Kai kuriais atvejais, ypač viruso nešiotojai, ilgalaikis naudojimas gliukokortikoidais gali sukelti chorioamnionitis, kuris neigiamai veikia nėštumo eigą, todėl vaisiaus infekcija. Kad būtų užkirstas kelias aktyvavimą lėtinė infekcija naudojant į veną lašinamas normalios žmogaus imunoglobulino iš 25 ml tris kartus per parą dozės kiekviename trimestro, arba 10% tirpalo imunoglobulino (γ-globulino) esant 5 g dozės intervalais 1-2 dienas, sudaryta skyrimo 2 žinoma .

Pacientų, kuriems yra antiphospholipid sindromas, tyrimas ir vaistų paruošimas turi būti atliekamas prieš nėštumo pradžią. Tyrimas prasideda anamnezės, atkreipiant dėmesį į nėštumo netekimas etapuose nėštumo, preeklampsijos plėtros, mitybos vaisiaus, placentos nepakankamumas, trombozės įvairaus lokalizaciją. Kitas žingsnis - nustatyti vilkligės antikoaguliantą, ACL ir hemostazės kontrolę. Su teigiamu raudonukės antikoagulianto mėginiu ir ACL buvimu, tyrimas turėtų būti kartojamas 6-8 savaites. Šiuo metu būtina atlikti lytiniu keliu plintančių infekcijų tyrimą ir gydymą bei išsamų tyrimą, įskaitant hormoninį profilį, GHA, ultragarsu, genetinį konsultavimą. Jei pakartotiniai teigiami raudonukės antikoaguliantų tyrimai ir hemostasiogramos parametrų pasikeitimai, gydymas turėtų būti pradėtas ne nėštumo metu. Terapija yra parinktas individualiai, priklausomai nuo autoimuninės proceso veiklos, ir ji apima prieštrombocitiniai agentai, antikoaguliantų, steroidų, jei reikia, terapinis plazmaferezę yra nėštumo.

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

Pacientai, sergantys trombozė akušeriai sukelti kartu su kraujagyslių chirurgijos. Į venų trombozės atveju į gimdymo klausimą pakeičiant tiesiogiai antikoagulianto (natrio heparino) netiesioginis (vitamino K antagonistas - varfarino) ir trukmę prieštrombocitiniais gydymo spręsti kartu su kraujagyslių chirurgas. Trombozės cerebralinių laivų, kepenų nepakankamumo (kepenų venų trombozė - Budd-Chiari sindromas) atveju, trombozė mezenterinių laivų (žarnyno nekrozės, peritonitas), nefrozinio sindromo, inkstų nepakankamumu, tinklainės venų trombozę, turėtų būti aptarti neurologas arterijų, hepatologu A Nefrologas, chirurgas, reumatologas , oftalmologas ir kt.

Chirurginis antifosfolipidinio sindromo gydymas

Chirurginio gydymo poreikis yra trombozė nėštumo metu ir po gimdymo. Klausimas apie chirurginio gydymo poreikį, įskaitant kavos filtro įvedimą plaučių embolijos prevencijai, sprendžiamas kartu su kraujagyslių chirurgais.

Nėštumo valdymas

• Nes anksti nėštumo yra stebimi dėl veiklos autoimuninės proceso, apimančio nustatymą sistemine raudonąja antikoagulianto, Antifosfolipidiniai antikūnų, antikūnų kardiolipino hemostasiological kontrolės su individualiu pasirinkimu dozių antikoaguliantų, trombocitų funkciją slopinančių ir gliukokortikoidų narkotikų.
• Atliekant antikoaguliantais pirmąsias 3 savaites, reikalingų savaitę kraujo su trombocitų už laiku diagnozuoti trombocitopenija, toliau - ne mažiau kaip 1 kartą per 2 savaites.
• Ultragarsinis fetometry atliekama siekiant kontroliuoti augimą ir vystymąsi vaisiaus su 16 savaičių nėštumo atliekamas fetometry 3- 4 savaičių intervalais stebėti vaisiaus augimo greitis ir kiekį amniono.
• Antrame nėštumo trimestre atliekamas lytiniu keliu plintančių infekcijų tyrimas ir gydymas, stebima gimdos kaklelio būklė.
• Į II ir III trimestras nagrinėjami kepenų ir inkstų funkcijos balas buvimą proteinurijos, kreatinino, karbamido, fermentų - alanino aminotransferazės, aspartato aminotransferazės.
• Ultragarso doplerometrija naudojama laiku diagnozuoti ir gydyti placentos nepakankamumą, taip pat įvertinti gydymo efektyvumą.
• CTG nuo 33.-34. Nėštumo savaitės padeda įvertinti vaisiaus būklę, laiką ir vartojimo būdą.
• Gimimo kardiomonitorny reikia atidžiai stebėti dėl lėtinės vaisiaus hipoksija įvairaus sunkumo, o ūmios vaisiaus hipoksija dėl jos fone galimybę, bet taip pat dėl to, kad padidėjusi rizika atplėšimo placentos.
• Stebėkite vaistinės būklę, nes po gimdymo padidėja tromboembolinių komplikacijų rizika. Gliukokortikoidų terapija tęsiama 2 savaites po gimdymo, palaipsniui nutraukus gydymą.
• Gemostazės sistemos kontrolė atliekama iškart prieš gimdymą, gimdymo metu ir 3-5 dienas po gimdymo. Esant sunkiai hiperkoaguliacijai, 10 parų reikia skirti natrio hepariną 10-15 tūkst. Vienetų per parą, o acetilsalicilo rūgštis iki 100 mg per parą 1 mėnesį. Pacientams, sergantiems antiagregaciniais vaistais ir antikoaguliantais, laktacija yra slopinama. Su trumpalaikiais hemostazės sistemos pakeitimais, kuriuos galima gydyti vaistiniais preparatais, žindymą galima atidėti visą gydymo laiką, kartu išlaikant žindymo laikotarpį.

Studentų mokymas

Jei pacientui diafragmą patiria antifosfolipidinis sindromas, ji turėtų būti informuota apie gydymo nėštumo metu poreikį ir vaisiaus stebėjimą. Kai yra kojų indų venų trombozės požymių - paraudimas, patinimas, jautrumas išilgai venų - skubiai reikia kreiptis į gydytoją.

Tolesnis paciento valdymas

Pacientams, sergantiems anti-fosfolipidiniu sindromu su kraujagyslių tromboze, reikia kraujosruvų chirurgo ir reumatologo stebėjimo, taip pat po nėštumo nutraukimo. Tyrimas dėl antikoaguliantų ir antitrombocitų (įskaitant acetilsalicilo rūgštį ir varfariną) gydymo tinkamumą ir trukmę sprendžiamas atskirai.