Atviras įkandimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Literatūros duomenimis, atviras sąkandis (mordex apertus) pasitaiko 1,7 % vaikų, dažniau vyresniame amžiuje nei jaunesniame.

Šis įkandimo tipas sudaro 1–2% visų pažeidimų.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas sukelia atvirą įkandimą?

Atviras sąkandis dažniausiai siejamas su rachitu, tarpžandikaulių kaulo neišsivystymu, blogais įpročiais, nepakankamu biologiniu dygimo potencialu, kuris pasireiškia dantų užsilaikymu arba per vėlyvu dygimu. Labai svarbus yra nosies kvėpavimo sutrikimas ankstyvoje vaikystėje.

Atviras sąkandis nėra savarankiška ligos nozologinė forma, o tik vieno iš daugelio dantų ir žandikaulių sistemos sutrikimų simptomas. Taigi, jis gali atsirasti dėl vienos iš alveolinių ataugų (viršutinio arba apatinio žandikaulio) arba abiejų vienu metu neišsivysčiusių.

Atviras sąkandis gali būti per didelio viso viršutinio ar apatinio žandikaulio, arba tik jo priekinės dalies, išsivystymo ir išsikišimo simptomas. Visais šiais atvejais neįmanoma atsikąsti maisto dėl priekinių dantų kontakto stokos. Taigi, esant atviram sąkandiui, priekiniai ir šoniniai dantys nesiliečia nei vertikaliai, nei horizontaliai.

Yra 4 atviro įkandimo formos:

• I - atsirandantis dėl viršutinio žandikaulio priekinės dalies deformacijų;
• II - sukeltas viršutinio žandikaulio distalinės dalies deformacijos;
• III - sukeltas apatinio žandikaulio deformacijos;
• IV – dėl abiejų žandikaulių deformacijos.

Atviro įkandimo simptomai

Atviro sąkandžio simptomams būdinga tai, kad dantims užsidarant tarp viršutinio ir apatinio žandikaulių priekinių ir šoninių dantų susidaro daugiau ar mažiau ryškus vertikalus plyšį primenantis tarpas.

Atviro sąkandžio simptomus daugiausia lemia tarpo ilgis vertikalia ir horizontalia kryptimis. Priklausomai nuo vertikalaus dydžio, yra 3 tarpo dydžio laipsniai:

1. iki 2 mm;
2. nuo 3 iki 5 mm;
3. 5 mm ir daugiau.

Pagal ilgį taip pat yra 3 tipų tarpai:

1. Neištieskite visų priekinių dantų ar jų dalies;
2. Priekiniai dantys ir prieškrūminiai dantys nesilanksto;
3. Šarnyriškai juda tik antrieji krūminiai dantys.

Dėl minėtų pokyčių paciento burna būna atvira arba pusiau atverta, lūpos neužsimerkia. Priekiniai dantys dažnai turi daugiau ar mažiau ryškių hipoplazijos požymių. Priekinių dantų pjovimo briaunų linija yra įgaubta. Šiuo atveju atvirą sąkandį gali sukelti vienos (viršutinės arba apatinės) sąkandžio kreivės arba abiejų įgaubtumas.

Žandikaulių šoninėse dalyse yra per didelis alveolinių ataugų išsivystymas, o priekinėje dalyje, ypač tarpžandikaulyje, – nepakankamai išsivystę.

Dantų atsiskyrimo laipsnis priekinėje srityje gali siekti 1,5 cm ar daugiau. Viršutinė lūpa kai kuriais atvejais užima ištiestą padėtį, apatinė lūpų raukšlė išsilygina, nes pacientai labai stengiasi paslėpti savo defektą, bandydami uždengti burną.

Kitais atvejais, kai žiedinis lūpos raumuo neaktyvus, viršutinė lūpa gali būti sutrumpinta, neišsivysčiusi ir suplokštėjusi. Tokiu atveju burnos plyšys yra atviras ir ovalo formos, todėl pokalbio metu kalbama neaiškiai ir spjaudomasi.

Nuolatinis dantenų ir liežuvio gleivinės sausumas sukelia jų lėtinį uždegimą.

Tokie pacientai yra uždari, drovūs, jaučiasi menkaverčiai.

Okliuzijos ir artikuliacijos pažeidimas sukelia didelį kramtymo funkcijos sutrikimą – nesugebėjimą atsikąsti ir sunkumus susmulkinant bei sumalant maistą.

Remiantis kramtymo duomenimis, visiems tirtiems pacientams padidėjo bendra kramtymo trukmė ir kramtymo bangų skaičius.

Pradinio maisto suskaidymo laikotarpis (paprastai lygus 1–2 s) pacientams trunka nuo 3 iki 10 s, o kramtymo laikotarpis (paprastai 14–14,5 s) pailgėja iki 44 sek.

Dėl kramtymo disfunkcijos, kai derinamas atviras sąkandis ir abiejų žandikaulių deformacija, kramtymo efektyvumo sumažėjimas siekia 75,8 %, kai derinamas atviras sąkandis ir viršutinio žandikaulio deformacija, jis sumažėja 62,1 %, o kai derinamas su apatinio žandikaulio deformacija – 47,94 %. Kramtymo efektyvumo sumažėjimas skirtingiems pacientams svyruoja nuo 27 iki 88 %.

Sutrikusi kramtymo funkcija sukelia įvairius virškinimo trakto sutrikimus (maždaug 30 % pacientų).

Pacientai skundžiasi sutrikusiu kramtymu (maisto kramtymu ir kramtymu) ir neestetiška išvaizda dėl apatinio veido trečdalio pailgėjimo.

Kai atviras sąkandis derinamas su prognatizmu, pacientus vargina grobuoniška veido išraiška, kurią sukelia išsikišęs smakras.

Jie dažnai jaučia burnos džiūvimą dėl vyraujančio kvėpavimo per burną, o ne per nosį. Be to, pacientai skundžiasi gausiomis dantų akmenų sankaupomis neaktyvių (neužsidarančių antagonistais) dantų srityje.

Atviro sąkandžio diagnostika

Atviro sąkandžio diagnozė turėtų būti atliekama atsižvelgiant į poreikį nustatyti kitas, gretutines ar antrines dantų ir žandikaulio deformacijas, kad gydytojas, remdamasis tokia išsamia diagnoze, galėtų nustatyti konservatyvaus ir chirurginio gydymo perspektyvas. Šiuo atveju patartina vadovautis P. F. Mazanovo klasifikacija, kuri išskiria 4 atviro sąkandžio formas:

• I - atviras įkandimas, kartu su viršutinio arba apatinio žandikaulio alveolinio proceso priekinės dalies neišsivystymu arba deformacija;
• II - atviras sąkandis kartu su apatinio žandikaulio prognatizmu;
• III - atviras sąkandis kartu su viršutinio žandikaulio prognatizmu;
• IV - mišri forma, kai atviras įkandimas derinamas su vieno ar abiejų žandikaulių, alveolinių procesų ir dantų vystymosi anomalija.

A. V. Klementovas (1957) rekomenduoja atskirti 3 kiekvienos atviro sąkandžio formos laipsnius:

1. atstumas tarp pirmųjų viršutinių ir apatinių priekinių dantų yra mažesnis nei 0,5 cm;
2. šis atstumas yra nuo 0,5 iki 0,9 cm;
3. atstumas tarp priekinių dantų yra 1 cm ar daugiau, bet be dantų artikuliacijos pradžios požymių.

Ši klasifikacija skiriasi nuo kitų tuo, kad apima visų tipų atvirą sąkandį, įskaitant kaip sudėtingesnės visos dantų sistemos deformacijos komponentą.

Norint nustatyti atstumą tarp antagonistinių priekinių dantų, A. V. Klementovas siūlo naudoti trikampę plexiglass plokštę su jai pritaikyta skale.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Atviro įkandimo gydymas

Atviro sąkandžio gydymas gali būti konservatyvus (ortodontinis), chirurginis ir kombinuotas, priklausomai nuo paciento amžiaus, deformacijos pobūdžio ir sunkumo. Taigi, ankstyvoje vaikystėje gydymas dažniausiai yra ortodontinis, o jo metodas priklauso nuo vaiko amžiaus ir klinikinio vaizdo.

Pavyzdžiui, pieno įkandimo laikotarpiu jie imasi prevencinių priemonių, skirtų sumažinti patogenetinio faktoriaus (rachito, blogų įpročių ir kt.) poveikį. Tam, be bendro terapinio poveikio, jie naudoja specialiai sukurtą miogimnastiką ir smakro diržą su elastinga trauka iš apačios į viršų.

Mišraus dantų formavimosi laikotarpiu, be miogimnastikos, naudojami biologiniai ir aparatiniai gydymo metodai, skirti padidinti vainikėlio sąkandį (pavyzdžiui, ant šeštojo danties) arba burnos apsaugas ir kt.

Vyresniems vaikams (antroje mišraus dantų formavimosi pusėje ir nuolatinio dantų formavimosi laikotarpiu) terapinės priemonės turėtų būti skirtos alveolinių ataugų priekinio segmento vystymosi skatinimui: tarpžandikaulių trauka pagal Z. F. Vasilevskają, sąlyčio „taškų“ šlifavimas ties šarnyriniais dantimis, Angle'o spyruoklinė arka ir kt.

Pagrindinės chirurginių intervencijų rūšys atviro sąkandžio atveju

Kai kurios operacijos jau buvo aptartos skyriuje apie apatinio žandikaulio pervargimą.

Du viršutinio žandikaulio priekinės dalies švelnios osteotomijos variantai pagal J. I. Bernadskį

• I variantas nurodomas tais atvejais, kai atviras sąkandis atsiranda dėl viršutinio žandikaulio alveolinės ataugos priekinės dalies neišsivystymo, nesant jos išsikišimo į priekį požymių. Tokiu atveju, norint pasiekti kontaktą su apatiniais dantimis, reikia tik šiek tiek nuleisti rezektuotą žandikaulio dalį.
• II operacijos variantas taikomas, kai atviras sąkandis derinamas su alveolinės ataugos priekinės dalies ir visos viršutinių priekinių dantų grupės išsikišimu (iškišimu į priekį).

Abi operacijos versijos turi daug bendro su panašiomis Cohn-Stock, Spanier (296 pav.), G. I. Semenchenko, P. F. Mazanova, Wassmund ir kitų operacijomis.

Mano technika išsiskiria, pirma, tuo, kad atliekama submukozinė kaulo osteotomija tiek iš burnos prieangio pusės, tiek iš burnos ertmės pusės (iš gomurio pusės). Tai leidžia išvengti gleivinės disekcijos, jos plataus atsiskyrimo ir su tuo susijusios viso mobilizuoto viršutinio žandikaulio priekinio paviršiaus nekrozės grėsmės pooperaciniu laikotarpiu. Antra, kriauklės formos angos ir nosies pertvaros srityje neatliekamos horizontalios gleivinės disekcijos, o apsiribojama jos atskyrimu ir nosies pertvaros pagrindo submukoziniu lūžiu. Todėl mano technika apima maksimalų visų minkštųjų audinių kraujotakos šaltinių išsaugojimą judinamoje žandikaulio dalyje.

I operacijos variantas išsiskiria tuo, kad osteotomija atliekama naudojant itin ploną (Nr. 3) plyšį ir ieties formos grąžtus. Tokiu atveju galima išvengti didelio kaulinės medžiagos praradimo išilgai osteotomijos linijos ir taip užkirsti kelią mobilizuotam žandikaulio fragmentui pasislinkti atgal, suteikiant jam galimybę pasislinkti tik žemyn.

II variante osteotomija atliekama ne plonu grąžtu, o plačiu (0,5–0,6 cm) pjaustytuvu, kad kartu su viršutinio žandikaulio priekinio fragmento mobilizacija būtų pašalinta ir dalis jo, o tai leidžia alveolinę ataugą ir priekinę dantų grupę pastumti ne tik žemyn, bet ir atgal, bei pašalinti 2 defektus – atvirą sąkandį ir prognatizmą.

Todėl I operacijos variantas yra tik osteotomija, o II variantas – osteotomijos ir dalininės viršutinio žandikaulio kaulinės medžiagos rezekcijos (išilgai osteotomijos linijos) derinys.

Pirmojo submukozinės chirurgijos varianto metodika

Vestibiuliarinėje ir liežuvio pusėse, išilgai dantų šaknų, gleivinėje ir antkaulyje daromi maži (6–8 mm) vertikalūs pjūviai. Dantų viduje, 543 | 345, abiejose alveolinės ataugos pusėse, gleivinė ir antkaulis nulupami. Minkštieji audiniai nuo burnos prieangio pusės specialiu kampiniu atsišakojimu atskiriami iki apatinio kriauklės formos angos krašto, o nuo gomurio pusės – iki vidurinio gomurio siūlės; kriauklės formos angos krašto ir nosies ertmės dugno srityje gleivinė atskiriama į vidų iki priekinio nosies kiaurymių.

Burnos prieangyje iššveisti minkštieji audiniai uždedami ant siauro plokščio kabliuko formos laikiklio, po jais uždedamas grąžtas (Nr. 3-5) ir, pradedant nuo kriaušės formos angos krašto, išpreparuojama žandikaulio kompaktiškos medžiagos išorinė plokštelė (svarbu nepažeisti ilties šaknies viršūnės ir neatidengti dantų periodonto).

Osteotomijos linija alveolinės ataugos srityje brėžiama tarp iltinio danties šaknies ir pirmojo prieškrūminio danties arba tarp prieškrūminių dantų šaknų (osteotomijos vieta parenkama prieš operaciją – būsimos operacijos „repeticijų“ metu ant gipso modelių). Geras atskaitos taškas yra aiškiai apibrėžtas iltinio danties šaknies iškilimas (juga alveolaria). Palaipsniui gilėjant, kempinė kaulo dalis išpreparuojama kapomis (kurias reikia dažnai keisti, nes jos greitai užsikemša kaulo drožlėmis).

Siauru ir plokščiu instrumentu (L formos) nustumiant atsisluoksniavusius minkštuosius gomurio audinius, tais pačiais grąžtais atliekama osteotomija išilgai linijos, jungiančios tarpą tarp 43 | 34 dantų šaknų ir tašką ant sagitalinės gomurio siūlės 4 | 4 dantų lygyje, kad nebūtų pažeistas galingas kraujagyslių-nervų pluoštas, išnyrantis gomuryje iš kandžiosiosios angos.

Tuomet odoje, nosies pertvaros priekinio krašto pagrindo srityje (iš karto virš priekinio nosies stuburo), padaromas vertikalus pjūvis (0,5 cm) ir šiame lygyje nuo nosies pertvaros membraninės dalies pagrindo nulupama gleivinė (siauru ir plonu skrepliuku), skalpeliu arba žirklėmis iš priekio į galą perpjaunama 1,5–2 cm. Tokiu būdu nutraukiamas osteotomizuotos žandikaulio dalies ryšys su nosies pertvaros kremzle. Jei priekinį žandikaulio fragmentą vis dar laiko neperpjauti kempinės dalies tilteliai, į osteotomijos tarpą įkišamas siauras kaltelis ir lengvai daužoma plaktuku. Po to kaulas tampa visiškai paslankus.

Mobilizuotas viršutinio žandikaulio fragmentas nuleidžiamas ir pastatomas į teisingą padėtį apatinio žandikaulio dantų atžvilgiu. Uždedamos siūlės (iš venos), sujungiant atsisluoksniavusius dantenų spenelius iš vestibiuliarinės ir liežuvio pusių, taip pat 1-2 siūlės ant odos nosies pertvaros pagrindo srityje. Plona plienine arba aliuminio viela (2 mm skersmens) ant viršutinio žandikaulio uždedamas lygus dantų įtvaras-laikiklis; taip pat galima uždėti imobilizuojantį įtvarą, pagamintą iš venos ir greitai kietėjančio plastiko. Jis išimamas po 5-6 savaičių.

Atliekant operaciją šiuo metodu, galima apsieiti be įvairių tipų įtvarų.

II submukozinės chirurgijos variantas

Antrasis submukozinės chirurgijos variantas pradedamas pašalinant 4 | 4 arba 5 | 5 dantis; šių dantų vainikėlių plotis paprastai atitinka atstumą, kuriuo reikia pastumti atgal priekinę viršutinio žandikaulio dalį. Geriau pašalinti tuos prieškrūminius dantis, kurie yra netaisyklingai išsidėstę (vestibiuliariniai arba burnos). Po to minkštieji audiniai šveičiami taip pat, kaip ir pirmojo operacijos varianto metu.

Osteotomija atliekama tiesiai per ištraukto danties alveolę, naudojant pjaustytuvą, kurio skersmuo atitinka rezekcuojamos kaulo juostelės plotį (t. y. pjaustytuvo sukimosi metu ji paverčiama drožlėmis). Šios juostelės plotis visur turi būti vienodas ir, savo ruožtu, atitikti atstumą, kuriuo chirurgas atstumia priekinę viršutinio žandikaulio dalį atgal (tai nustatoma prieš operaciją gipso modeliuose, kaip ir aukščiau aprašytose intervencijose dėl palikuonių).

Jei subperiostalinė lova yra per maža, kad tilptų reikiamo pločio pjaustytuvas, antkaulio vertikaliam išpjovimui galima naudoti nagų skalpelį, išsaugant gleivinės vientisumą.

Išpjovus antkaulį virš būsimos osteotomijos vietos, į submukozinę nišą galima įkišti net storiausią metalinį pjaustytuvą.

Visi tolesni operacijos etapai atliekami taip pat, kaip ir pirmojoje versijoje.

Mobilizuotas žandikaulio fragmentas pasislenka atgal, dantų pjovimo briaunos pasukamos žemyn, į normognatinę padėtį. Po to rezekcijos-osteotomijos vietoje paprastai atsiranda minkštųjų audinių perteklius. Tai neturėtų klaidinti chirurgo, nes jie greitai išsilygina patys.

Operacijos pabaigoje minkštųjų audinių suformuoti keteros turi būti susiūtos „link savęs“, kad tarp kaulo ir atšokusio audinio nesusidarytų tarpas.

Atgal ir žemyn pasislinkęs žandikaulio fragmentas 5–6 savaitėms fiksuojamas vienu iš dantų vielos arba plastikinių (ne laboratorijoje pagamintų iš greitai kietėjančio plastiko) įtvarų.

Apibendrinant, būtina pateikti keletą rekomendacijų, kaip atlikti aprašytus operacijos variantus.

Jei osteotomijos metu, nepaisant imtų atsargumo priemonių, perpjaunamas kraujagyslinis-nervinis pluoštas ties iltinio ar prieškrūminio danties viršūne, nereikėtų skubėti jų pašalinti ir plombuoti, nes nustatyta, kad perpjovus kraujagyslinį-nervinį pluoštą ties danties šaknies viršūne, atsistato jo kraujotaka ir inervacija. Jei tai neįvyksta po 2–3 mėnesių (tai galima patikrinti elektroodontodiagnostiniu prietaisu), dantį reikia trepanuoti, pašalinti pulpą ir plombuoti.

Jei operacijos metu įvyksta viršutinio žandikaulio sinuso gleivinės perforacija, tai neturėtų kelti didelio nerimo, nes fiksavus mobilizuotą žandikaulio fragmentą naujoje padėtyje, sinuso infekcijos iš burnos ertmės galimybė paprastai pašalinama. Be to, toks nedidelis židininis sveikos viršutinio žandikaulio sinuso gleivinės pažeidimas nėra apsunkintas difuziniu trauminiu sinusitu.

Prakiurus viršutinio žandikaulio sinuso gleivinei, rekomenduojame 5–7 dienas lašinti naftizino arba sanorino į paciento nosį, po 3–5 lašus 2–3 kartus per dieną, kad eksudatas laisvai nutekėtų iš pažeisto sinuso į nosies ertmę.

Kad pjaunant grąžtais kaulas neperkaistų, jį reikia periodiškai drėkinti šaltu izotoniniu natrio chlorido arba 0,25 % novokaino tirpalu. Tam kartkartėmis į osteotomijos vietą įkišamas ilgos injekcinės adatos bukas galas, o pjūklo linija ir pats kaitinimo grąžtas apipurškiami iš švirkšto.

Viršutinio žandikaulio priekinės dalies osteotomija pagal P. F. Mazanovą

Vertikalūs pjūviai gleivinėje ir antkaulyje daromi kryptimi nuo piraforminės angos išorinio krašto iki 5|5 dantų. Medialiniai lopinėlių kraštai nulupami tiek dešinėje, tiek kairėje, iki siūlomos osteotomijos linijos lygio, t. y. iki 4|4 dantų.

Tuomet pašalinami 4 | 4 (arba 5 | 5) dantys, esantys už sąkandžio ribų, ir „tuneliai“ suformuojami atlupant gleivinę ir antkaulį nuo gomurio pusės pašalinto danties alveolės kairėje pusėje link priešingos pusės alveolės.

Atliekama viršutinio žandikaulio kaulinės plokštelės osteotomija grąžtu iš lūpos ir gomurio pusių. Gleivinėje ir antkaulyje, šiek tiek virš pereinamosios raukšlės ties vomero pagrindu, padaromas horizontalus pjūvis. Vomeras atskiriamas ir užtikrinamas viršutinio žandikaulio priekinio fragmento mobilumas.

Šis fragmentas įstumiamas į sąkandį apatiniu žandikauliu, ant mukoperiostealinių atvartų uždedami siūlai, o viršutinio žandikaulio mišrus fragmentas guminiais žiedais pritvirtinamas prie įtvarų kabliukų.

Todėl, skirtingai nei aukščiau aprašytos panašios operacijos, atliekamos mūsų metodu, P. F. Mazanovo operacija, pirma, neužtikrina gleivinės ir antkaulio vientisumo išsaugojimo vestibiuliarinėje pusėje (kurie pjaunami vertikaliai) ir nosies pertvaros apačioje (pjaunami horizontaliai). Taigi, sutrinka kraujo tiekimas į priekinę žandikaulio dalį. Antra, P. F. Mazanovo metodas numato ne vieno žandikaulio, o tarpžandikaulių rezektuoto priekinio žandikaulio fragmento fiksaciją, dėl ko pacientas priverstas ilgą laiką būti užčiauptas.

Kaip parodė eksperimentiniai tyrimai, praėjus 1,5–6 mėnesiams po operacijos, pasak J. I. Vernadskio, dantų minkštimo morfologiniai pokyčiai yra mažiau ryškūs nei operacijų metu, pasak P. F. Mazanovo, K. V. Tkžalovo; odontoblastų sluoksnis pasikeitė nežymiai, šių ląstelių eilių skaičius padidėjo tik iki 8–10, minkštime pastebimas makrofagų kaupimasis, aktyvus fibrilių susidarymo procesas ir granuliacinių audinių laukų vystymasis.

Šie duomenys patvirtina, kad osteotomijos ir osteoektomijos zonoje, t. y. submukoziniu tuneliniu priėjimu prie kaulo, tikslinga išlaikyti mukoperiostealinių atvartų tęstinumą alveolinės ataugos srityje ir viršutinio žandikaulio kūne. Be to, greitesnį kaulų ir minkštųjų audinių žaizdų gijimą bei viršutinio žandikaulio dantų pulpos išsaugojimą skatina aktyvūs veido ir kramtymo raumenų susitraukimai iškart po operacijos, kurių negalima užtikrinti imobilizuojant tarp viršutinių žandikaulių.