Bendrieji paciento, kenčiančio nuo skausmo, klinikinės apžiūros principai

Raktas į tinkamą diagnozę yra išsami anamnezė ir fizinė apžiūra. Apžiūros rezultatai kartu su ankstesnio paciento išrašymo ir diagnostinių tyrimų apžvalga yra raktas į diferencinę diagnozę ir gydymą. Skausmo medicinoje dauguma pacientų lankėsi pas įvairius specialistus, atliko įvairius diagnostinius tyrimus ir galiausiai į skausmo kliniką kreipiasi kaip į paskutinę priemonę. Tobulėjant tyrimams ir geriau apmokant pirmosios pagalbos teikėjus, ši tendencija pradeda keistis – daugiau pacientų nukreipiama pas skausmo specialistus anksčiau ligos eigoje, todėl gydymo rezultatai yra palankesni.

• Pacientų apklausa

Skausmo istorija: skausmo lokalizacija, priepuolio pradžios laikas, intensyvumas, pobūdis, susiję simptomai, skausmą sustiprinantys ir slopinantys veiksniai.

Svarbu žinoti, kada ir kaip prasidėjo skausmas. Skausmo atsiradimas turėtų būti tiksliai apibūdintas (pvz., staigus, laipsniškas ar greitas). Jei žinomas skausmo sukėlėjas, laikas ir atsiradimo aplinkybės, tada priežastį lengviau nustatyti. Darbo traumų ir autoįvykių atvejais pacientų būklė prieš traumą ir po jos turi būti teisingai interpretuojama ir dokumentuojama.

Skausmo trukmė yra labai svarbi. Jei skausmo epizodas yra trumpalaikis, pavyzdžiui, ūminis skausmas, gydymas turėtų būti nukreiptas į priežasties pašalinimą. Lėtinio skausmo atveju pagrindinė priežastis paprastai jau būna pašalinta, todėl gydymas turėtų būti sutelktas į optimalų ilgalaikį gydymą.

Skausmo intensyvumui nustatyti naudojami įvairūs metodai. Kadangi skausmo skundai yra visiškai subjektyvūs, jį galima palyginti tik su paties žmogaus patirtu skausmu; jo negalima lyginti su kito žmogaus skausmo aprašymu. Vadinamajam skausmo lygiui apibūdinti naudojamos kelios skalės. Dažniausiai naudojama skausmo intensyvumo skalė yra vizualinė analoginė skalė (VAS). Naudojant šią skalę, pacientų prašoma pažymėti žymeklį ant 100 mm ištisinės linijos tarp „nėra skausmo“ ir „didžiausio įsivaizduojamo skausmo“ reikšmės. Įvertinimas vertinamas naudojant standartinę liniuotę ir užrašomas kaip skaitinė reikšmė nuo 0 iki 100. Alternatyvus „skausmo intensyvumo vertinimo metodas“ yra naudoti žodinę skaitinę vertinimo skalę. Pacientas iš karto nurodo skaičių nuo 0 (nėra skausmo) iki 100 (didžiausias įsivaizduojamas skausmas). Žodinė skaitinė vertinimo skalė dažnai naudojama klinikinėje praktikoje. Kitas dažnai naudojamas metodas yra žodinė vertinimo skalė, kurioje intensyvumas vertinamas nuo skausmo nebuvimo iki lengvo, vidutinio, stipraus ir maksimaliai toleruojamo.

Paciento skausmo modelio aprašymas yra gana naudingas svarstant skirtingus skausmo tipus. Pavyzdžiui, deginantis ar duriantis skausmas dažnai apibūdina neuropatinį skausmą, o spazminis skausmas dažniausiai apibūdina nociceptinį visceralinį skausmą (pvz., spazmą, stenozę ar užsikimšimą). Skausmas, apibūdinamas kaip pulsuojantis ar tvinkčiojantis, rodo kraujagyslinį komponentą.

Taip pat atkreiptinas dėmesys į skausmo evoliuciją nuo priepuolio pradžios. Kai kurių tipų skausmas keičia lokalizaciją arba plinta už pirminės sužalojimo ar traumos ribų. Skausmo plitimo kryptis suteikia svarbių užuominų apie etiologiją ir galiausiai diagnozę bei gydymą. Pavyzdys yra kompleksinis regioninis skausmo sindromas (KRSS), kuris gali prasidėti lokalizuotoje srityje, pavyzdžiui, distalinėse galūnėse, o vėliau plisti proksimaliai, o kai kuriais atvejais net į priešingą pusę.

Paciento reikėtų paklausti apie susijusius simptomus, įskaitant tirpimą, silpnumą, virškinimo trakto ir (arba) šlapimo takų sutrikimus, patinimą, jautrumą šalčiui ir (arba) sumažėjusį galūnės judrumą dėl skausmo.

Svarbu nustatyti veiksnius, kurie sustiprina skausmą, nes jie kartais atskleidžia patofiziologinį skausmo mechanizmą. Dirginantys mechaniniai veiksniai, tokie kaip skirtingos pozos ar veikla (pvz., sėdėjimas, stovėjimas, vaikščiojimas, lenkimasis, kėlimas), gali padėti atskirti vieną skausmo priežastį nuo kitos. Biocheminiai pokyčiai (pvz., gliukozės ir elektrolitų kiekis arba hormonų disbalansas), psichologiniai veiksniai (pvz., depresija, stresas ir kitos emocinės problemos) ir aplinkos veiksniai (mitybos ir oro pokyčių poveikis, įskaitant barometrinio slėgio pokyčius) gali būti svarbūs diagnostiniai požymiai. Taip pat svarbu nustatyti veiksnius, kurie malšina skausmą. Tam tikros kūno padėtys gali labiau malšinti skausmą nei kitos (pvz., daugeliu neurogeninio šlubavimo atvejų sėdėjimas yra skausmą malšinantis veiksnys, o stovėjimas ar vaikščiojimas sustiprina skausmą). Farmakologinės intervencijos ir „nervų blokados“ padeda gydytojui nustatyti diagnozę ir pasirinkti tinkamą gydymą.

Paciento reikėtų paklausti apie ankstesnius gydymo būdus. Informacija apie analgezinį veiksmingumą, gydymo trukmę, dozes ir vaistų šalutinį poveikį padeda išvengti pakartotinių metodų ar vaistų, kurie praeitą kartą buvo neefektyvūs, vartojimo. Sąraše turėtų būti nurodyti visi gydymo būdai, įskaitant kineziterapiją, ergoterapiją, manualinę terapiją, akupunktūrą, psichologines intervencijas ir apsilankymus kitose skausmo klinikose.

Gyvenimo anamnezė

• Sistemų vertinimas.

Sistemų įvertinimas yra neatsiejama visapusiško pacientų, kenčiančių nuo lėtinio ir ūminio skausmo, įvertinimo dalis. Kai kurios sistemos gali būti tiesiogiai arba netiesiogiai susijusios su paciento simptomais, o kitos gali būti svarbios ligos valdymui ar gydymui. Pavyzdys yra pacientas, kurio kraujo krešėjimas yra prastas ir kuriam negalima taikyti injekcijų terapijos; arba asmuo, turintis inkstų ar kepenų sutrikimų, kuriam reikia koreguoti vaistų dozes.

• Anksčiau sirgo ligomis.

Reikėtų aprašyti ankstesnes sveikatos problemas, įskaitant tas, kurios išsisprendė. Reikėtų užregistruoti ankstesnius sužalojimus ir praeities ar dabartinius psichologinius ar elgesio sutrikimus.

• Chirurginių intervencijų istorija.

Reikėtų sudaryti operacijų ir komplikacijų sąrašą, pageidautina chronologine tvarka, nes kai kuriais atvejais lėtinis skausmas yra chirurginių procedūrų pasekmė. Ši informacija yra svarbi diagnozei ir gydymo sprendimams priimti.

Narkotikų istorija

Gydytojas turėtų apriboti ir koreguoti paciento vaistų vartojimą, nes reikia atsižvelgti į šių vaistų komplikacijas, sąveiką ir šalutinį poveikį. Apklausa turėtų apimti skausmą malšinančius vaistus, nereceptinius vaistus ir vienas kitą paneigiančius vaistus (pvz., acetaminofeną, aspiriną, ibuprofeną ir vitaminus). Reikėtų atkreipti dėmesį į alergijas vaistams ir bet kokias kitas alergijas (pvz., lateksui, maistui, aplinkos veiksniams). Reikėtų išsamiai aprašyti konkrečios alerginės reakcijos į kiekvieną vaistą ar medžiagą pobūdį.

Socialinė istorija

• Bendroji socialinė istorija.

Analizuojant psichologinius veiksnius, būtina suprasti paciento socialinę padėtį, finansinį saugumą ir elgesio motyvaciją. Svarbu, ar pacientas yra vedęs, turi vaikų ir dirba. Svarbus yra išsilavinimo lygis, pasitenkinimas darbu ir požiūris į gyvenimą apskritai. Rūkymas ir alkoholio ar narkotikų priklausomybės istorija yra svarbūs vertinant ir kuriant gydymo strategiją. Gyvenimo būdo klausimai, pavyzdžiui, kiek laiko užtrunka nuvykti į darbą ar kiek laiko praleidžiama prie televizoriaus, mėgstamos laisvalaikio praleidimo rūšys ir pomėgiai, sportas ir miegas, suteikia specialistui išsamesnį paciento vaizdą.

• Šeimos istorija

Išsami šeimos istorija, įskaitant paciento tėvų, brolių ir seserų bei palikuonių sveikatą, suteikia svarbių užuominų apie paciento biologinį ir genetinį profilį. Reikėtų atkreipti dėmesį į retų ligų buvimą. Reikėtų nustatyti lėtinio skausmo, alkoholio ar narkotikų vartojimo ir šeimos narių (įskaitant sutuoktinį) negalios istoriją. Užuominos, neturinčios tiesioginio genetinio ar biologinio pagrindo, gali padėti atskleisti paveldimus mechanizmus ir priklausomą elgesį.

• Profesinė istorija

Svarbu nustatyti, ar pacientas turi aukštąjį išsilavinimą ir akademinius laipsnius. Atkreipkite dėmesį į dabartinio darbo ir ankstesnės profesijos specifiką. Profesiniam vertinimui svarbu kiekvienam darbui skirtas laikas, išėjimo priežastys, bet kokia teisminių ginčų istorija, pasitenkinimas darbu ir tai, ar pacientas dirba visą, ar ne visą darbo dieną. Svarbu nustatyti, ar pacientas turėjo neįgalumo grupę, ar sumažėjęs darbingumas, ar jis yra baigęs profesinį mokymą neįgaliesiems.

Paciento apžiūra

Klinikinis tyrimas yra esminė ir vertinga diagnostikos priemonė. Per pastaruosius kelis dešimtmečius medicinos ir technologijų pažanga bei geresnis skausmo patofiziologijos supratimas labai patobulino įvairių sistemų būklės vertinimo būdą, tačiau tikslios diagnozės trūkumai daugumai pacientų, nukreiptų į skausmo kliniką, pabrėžia detalių ir detalių tyrimų poreikį.

Tyrimų tipai apima tiek bendruosius daugiasistemius tyrimus (dešimt organų sistemų: raumenų ir kaulų sistemos, nervų, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų, ausų/nosies/gerklės, regos, šlapimo ir šlapimo sistemos, kraujotakos/limfinės/imuninės, psichikos ir odos), tiek vienos sistemos tyrimus. Skausmo medicinoje dažniausiai tiriamos raumenų ir kaulų bei nervų sistemos.

Jei dalis diagnostinės ar terapinės procedūros yra invazinė, tyrimas turėtų parodyti, ar pacientas turi šių procedūrų rizikos veiksnių, į kuriuos reikia atsižvelgti. Prieš įvedant adatą ar kateterį arba implantuojant bet kokį prietaisą, reikia atkreipti dėmesį į krešėjimo sutrikimus, negydytą infekciją ir konstitucinę neurologinę disfunkciją. Ypatingo atsargumo reikia laikytis skiriant vietinius anestetikus pacientams, kuriems pasireiškia nenustatyti paroksizmai, laidumo anesteziją pacientams, kurie prastai toleruoja vazodilataciją, arba gliukokortikoidus pacientams, sergantiems diabetu.

Tyrimas pradedamas nuo atskirų sistemų įvertinimo ir paprastai pereinama nuo galvos iki kojų.

Bendra apžiūra

• Konstituciniai veiksniai.

Reikia išmatuoti ir užregistruoti kūno svorį, gyvybinius požymius (kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimo dažnį, kūno temperatūrą ir skausmo intensyvumą). Atkreipkite dėmesį į išvaizdą, vystymąsi, deformacijas, mitybą ir kūno priežiūrą. Bet kokią paciento atsineštą įrangą reikia atidžiai apžiūrėti. Pacientai, kurie piktnaudžiauja alkoholiu ar rūko, gali skleisti specifinį kvapą. Stebint pacientą, kuris nežino, kad yra stebimas, gali atsirasti neatitikimų, kurie nebuvo pastebėti apžiūros metu.

• Skausmingas elgesys.

Atkreipkite dėmesį į veido išraišką, spalvą ir grimasas. Kalbos modeliai rodo emocinių veiksnių buvimą, taip pat alkoholio ar narkotikų intoksikaciją. Kai kurie pacientai bando įtikinti gydytoją, kad kenčia nuo stipraus skausmo, patvirtindami savo žodinius nusiskundimus dejonėmis, verksmu, konvulsiniais judesiais, skausmingos vietos suėmimu, pernelyg pabrėžiant analgezinę eiseną ar laikyseną arba įtempiant raumenų grupes. Deja, tai apsunkina objektyvų tyrimą.

• Oda.

Įvertinkite minkštųjų audinių spalvą, temperatūrą, bėrimą ir patinimą. Esant kompleksiniam regioniniam skausmo sindromui, dažnai stebimi odos, nagų ir plaukų trofizmo pokyčiai. Sergant diabetu, kraujagyslių patologija ir periferine neuropatija, būtina ieškoti pažeidimų, kurie gali būti lėtinės bakteremijos priežastis, kurią reikia gydyti prieš implantuojant metalines konstrukcijas (pvz., nugaros smegenų stimuliatorių ar infuzinį pompą).

Sisteminis tyrimas

• Širdies ir kraujagyslių sistema.

Sistolinis ūžesys su pasiskirstymu rodo aortos stenozę, o pacientas gali būti sumažėjęs toleruojant hipovolemiją ir tachikardiją, kurios lydi greitą vazodilataciją (pvz., po spinalinių vietinių anestetikų ir simpatinės ar saulės rezginio blokados). Pacientui, kuriam pasireiškia aritmija, gali būti prieširdžių virpėjimas ir jis gali vartoti antikoaguliantus. Reikėtų patikrinti arterijų pulsaciją (diabetas, kompleksinis regioninis skausmo sindromas ir krūtinės ląstos išėjimo sindromas), venų prisipildymą, varikozines venas ir voratinklines venas. Pacientams, kuriems diagnozuota juosmeninė stuburo stenozė, kraujagyslių šlubavimą reikia atskirti nuo neurogeninio šlubavimo. Invazinių širdies procedūrų, tokių kaip vainikinių arterijų šuntavimas, padaugėjo jaunų pacientų, vartojančių antitrombocitinius vaistus.

• Plaučių sistema.

Plaučių tyrimas gali atskleisti kvėpavimo garsus, tokius kaip traškesiai, kurie gali rodyti stazinį širdies nepakankamumą ir sumažėjusį širdies rezervą. Aukštas švokštimas gali rodyti lėtinę obstrukcinę plaučių ligą. Dėl pneumotorakso rizikos reikia imtis atsargumo priemonių taikant krūtinės ląstos blokadą.

• Raumenų ir kaulų sistema.

Skeleto ir raumenų sistemos tyrimas apima eisenos ir laikysenos įvertinimą. Įvertinamos deformacijos ir asimetrija. Surinkus anamnezę, gydytojas paprastai jau žino, kurioje kūno dalyje išsivystė pažeidimo simptomai. Priešingu atveju reikalingas trumpas kliniškai reikšmingos srities tyrimas. Teigiami tyrimai yra pagrindas tolesniam ir išsamesniam pažeisto segmento tyrimui. Minkštųjų audinių, kaulų struktūrų, šiek tiek paslankių ir paslankių sąnarių palpacija gali atskleisti temperatūros skirtumus, patinimą, skysčių kaupimąsi, įtrūkimus, įtrūkimus, traškesius ir skausmą. Funkcinis dešinės ir kairės pusių palyginimas, normalių stuburo kreivių matavimas ir tipinių simptomų išprovokavimas manipuliacijomis gali padėti nustatyti patologinio proceso mechanizmą ir lokalizaciją. Judesių amplitudės matavimas padeda nustatyti sąnarių hiper- ir hipomobilumą. Aktyvių judesių patikrinimas lemia lankstumą, raumenų jėgą ir paciento norą bendradarbiauti. Kita vertus, pasyvūs judesiai, jei atliekami teisingai, leidžia nustatyti skausmo buvimą, nustatyti amplitudę ir tūrį. Daugiausia sunkumų kyla tiriant pacientus, kenčiančius nuo nuolatinio skausmo, nes jie linkę teigiamai reaguoti į daugumą manipuliacijų, todėl tyrimų specifiškumas yra mažas.

• Specialūs testai.

Ištiesintos apatinės galūnės pakėlimas (Lasegue'o simptomas): nustato kietojo smegenų dangalo ir durinio maišelio judrumą L4-S2 lygmenyje. Šio testo jautrumas diagnozuojant juosmeninio disko išvaržas yra 0,6–0,97, specifiškumas – 0,1–0,6.

Sėdmeninio nervo įtampa, pradedant nuo 15 iki 30 laipsnių, įvertinama gulint. Tai įtempia nervų šakneles nuo L4 iki S2 ir kietąjį smegenų dangalą. Paprastai amplitudę riboja pakinklių raumenų įtampa 60–120 laipsnių kampu. Pakėlimas daugiau nei 60 laipsnių sukelia kryžkaulio sąnario judėjimą, todėl gali būti skausminga, jei yra šio sąnario disfunkcija.

Pagrindiniai kryžkaulio sąnario tyrimai, sukeliantys sėdmenų skausmą: (Šie tyrimai atliekami siekiant išsiaiškinti, kada atsiranda sėdmenų skausmas):

• Pacientui gulint ant nugaros, sukryžiuotomis rankomis spauskite klubakaulius į išorę ir žemyn. Jei skausmas atsiranda sėdmenyse, pakartokite testą, paciento dilbį padėdami po juosmens stuburu, kad stabilizuotumėte juosmens slankstelius.
• Pacientas guli ant skaudamos pusės, apžiūrintis asmuo stipriai spaudžia klubakaulį vidurio linijos kryptimi, ištempdamas kryžkaulio raiščius.
• Pacientas guli ant pilvo, paspauskite kryžkaulio centrą centrine kryptimi.
• Patriko testas (skausmas dėl raiščių įtempimo) – šlaunikaulio lenkimas, pagrobimas ir sukimasis į išorę klubo sąnaryje, tuo pačiu metu suspaudžiant priekinę viršutinę klubakaulio stuburo dalį priešingoje pusėje, dėl ko įtempiama priekinė kryžkaulio raištis.
• Priverstinis šlaunies sukimas į šoną, kai blauzda sulenkta ties kelio sąnariu 90° kampu, pacientui gulint ant nugaros.

Stuburo lankstumo įvertinimas: lenkimas, tiesimas, šoninis lenkimas ir sukimasis gali būti riboti ir (arba) skausmingi dėl briauninių sąnarių, diskų, raumenų ir raiščių patologijos.

Adsono manevras: Adsono manevras naudojamas krūtinės ląstos išėjimo sindromui patvirtinti. Tyrėjas aptinka radialinio pulso prisipildymo pokytį, kai pacientas stovi ištiestomis rankomis. Galvos pasukimas į ipsilateralinę pusę įkvėpimo metu gali sukelti kraujagyslių suspaudimą priekiniu žvynelinės raumeniu. Modifikuoto Adsono manevro metu paciento galva pasukama į priešingą pusę. Pulso prisipildymo pokytis rodo suspaudimą viduriniu žvynelinės raumeniu. Kai kurie ekspertai abu manevrus laiko nepatikimais, nes jie gali būti teigiami 50 % sveikų asmenų.

Tinelio testas atliekamas perkusija riešo kanalo srityje. Jei rezultatas teigiamas, parestezijos atsiranda distaliai nuo perkusijaus vietos. Jį galima atlikti bet kurioje kitoje srityje (pvz., alkūnkaulio ar čiurnos nervo kanale), kur įtariamas nervo įstrigimas. Faleno testas riešo kanalo sindromui nustatyti yra teigiamas, jei tirpimas atsiranda praėjus mažiau nei 1 minutei po pasyvaus riešo lenkimo.

Neurologinis tyrimas

• Motorinės sistemos įvertinimas pradedamas nuo raumenų masės, raumenų tonuso ir spazmų buvimo įvertinimo.

Raumenų jėga matuojama viršutinėse ir apatinėse galūnėse. Silpnumas gali būti dėl paciento nenoro bendradarbiauti, skausmo baimės, nepakankamų pastangų, motorinių impulsų refleksinio slopinimo pažeistoje galūnėje dėl skausmo arba organinės žalos. Papildomos informacijos galima gauti ištyrus giliuosius sausgyslių refleksus, klonus ir nenormalius refleksus, tokius kaip Babinskio refleksas. Koordinacijos ir aukštesniųjų motorinių įgūdžių įvertinimas gali padėti nustatyti susijusius sutrikimus.

Galvinių nervų funkcijų vientisumas tikrinamas apžiūrint regėjimo laukus, akių judesius, vyzdžius, akies jautrumą, veido raumenų simetriją ir stiprumą, klausą (pavyzdžiui, naudojant kamertoną, šnabždant arba pirštų trintį), spontaninius ir refleksinius (minkštojo gomurio judesius ir liežuvio išsikišimą).

Jautrumas nustatomas lengvu prisilietimu (Ab skaidulos), adatos dūriu (A8 skaidulos) ir karštais bei šaltais dirgikliais (A8 ir C skaidulos). Lytėjimo jautrumą galima kiekybiškai išmatuoti naudojant Frėjaus plaukelius. Neuropatinio skausmo metu dažnai stebimi šie simptomai: hiperestezija, dizestezija, alodinija, hiperpatija, laikina suma (laipsniškas skausmo pojūčio padidėjimas, kartojant aštraus B adatos galo smūgius ilgesniais nei 3 sekundžių intervalais).

Intelekto būklės vertinimas yra neuropsichologinio tyrimo dalis. Būtina įvertinti protinių gebėjimų lygį, orientaciją erdvėje ir laike, kalbą, nuotaiką, emocijas, dėmesį, mąstymą. Naudingas vertinimo metodas yra Mini psichinės būklės tyrimas. Testuojama orientacija vietoje ir laike, praktika, dėmesys, skaičiavimas, atmintis ir kalba. Už kiekvieną teisingą atsakymą skiriamas 1 taškas. Didžiausias taškų skaičius yra 30. Kognityviniai sutrikimai gali būti laikomi įtarimais, jei surinkta mažiau nei 24 taškai.

Anamnezė ir fizinė apžiūra yra skausmo įvertinimo ir gydymo pagrindas bei būtinos veiksmingos skausmo terapijos sąlygos. Kiekvienam pacientui jos yra individualios, atsižvelgiant į skausmo problemos sudėtingumą ir paciento būklę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]