Bendrieji skausmo paciento klinikinio tyrimo principai

Tikrojo diagnozavimo raktas yra išsami istorija ir detalus tyrimas. Tyrimo duomenys kartu su ankstesnių pacientų įrašų ir diagnostinių tyrimų apžvalga suteikia pagrindą diferencinei diagnostikai ir gydymui. Skausmo vaistuose dauguma pacientų matė įvairius specialistus, patyrė įvairius diagnostinius tyrimus ir, galų gale, kreipėsi į skausmo kliniką kaip paskutinę išgelbėjimo priemonę. Tobulinant mokslinius tyrimus ir tobulinant pirmosios pagalbos teikėjų mokymus, ši tendencija pradeda kisti ir daugiau pacientų kreipiasi į skausmo departamentų specialistus ankstesnėse ligos stadijose, o rezultatas yra palankesnis.

• Pacientų apklausa

Skausmo anamnezė: skausmo lokalizacija, priepuolio atsiradimo laikas, intensyvumas, prigimtis, simptomai, sunkinančios ir sumažėjusios skausmo veiksniai.

Svarbu žinoti, kada ir kaip atsirado skausmas. Skausmo išpuolis turi būti tiksliai aprašytas (pavyzdžiui, staigus, laipsniškas ar greitas). Jei žinomas provokuojantis veiksnys, skausmo priepuolio atsiradimo laikas ir aplinkybės, tada priežastis lengviau nustatyti. Susižeidimų darbe ir avarijų atveju pacientų būklė prieš ir po sužalojimo turi būti aiškinama teisingai ir dokumentuojama.

Skausmo trukmė yra labai svarbi. Jei skausmo epizodas tęsiasi ilgai, kaip ir ūmus skausmas, gydymas turi būti nukreiptas į priežasties pašalinimą. Esant lėtiniam skausmui, pagrindinė priežastis paprastai jau pašalinta, o gydymas turėtų būti skiriamas optimaliam gydymui.

Nustatant skausmo intensyvumą, naudojami įvairūs metodai. Kadangi skundai dėl skausmo yra visiškai subjektyvūs, jį galima palyginti tik su to paties asmens kada nors patirtu skausmu; tai negalima palyginti su kito asmens skausmo apibūdinimu. Keli skalės yra naudojami apibūdinti reikalingą skausmo lygį. Dažniausiai naudojama skalė yra skausmo intensyvumo vizualinis analoginis skalė (VAS). Naudodamas šią skalę, pacientai turėtų įterpti žymeklį ties 100 mm nepertraukiamąja linija tarp reikšmės "be skausmo" ir "maksimaliai įsivaizduojamo skausmo". Žyma vertinama naudojant standartinį valdiklį ir įrašoma kaip skaitmeninė reikšmė nuo 0 iki 100. Alternatyvus "skausmo įvertinimo metodas" - verbalinės skaitmeninės vertinimo skalės naudojimas. Pacientas iš karto nustato skaičių nuo 0 (be vaidmens) iki 100 (labiausiai įsivaizduojamo skausmo). Žodinė skaitmeninė vertinimo skala dažnai naudojama klinikinėje praktikoje. Kitas dažnai naudojamas metodas yra žodinis rango skalė, kur intensyvumas yra toks, kai skausmas nėra lengvas, vidutinio sunkumo ir stiprus iki maksimalus toleruojamas.

Kūno skausmo pobūdžio aprašymas yra gana naudingas svarstant įvairius skausmo tipus. Pavyzdžiui, deginimas ar šaudymas dažnai apibūdina neuropatinį skausmą, o spazmas paprastai vadinamas nocicepciniu visceraliu skausmu (pvz., Spazma, stenozė ar užblokavimas). Skausmas, apibūdinamas kaip pulsuojantis ar beldžiamas, prielaida, kad yra kraujagyslių komponentas.

Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į skausmo pokyčius nuo atakos pradžios. Kai kurie skausmo tipai gali pasikeisti lokalizacija arba išplisti po pagrindinio sužeidimo ar traumos akcento. Skausmo sklidimo kryptis suteikia svarbių įtarimų etiologijai ir, galiausiai, [šios ligos diagnozei ir gydymui. Kaip skreperis, galite paminėti sudėtingą regioninį skausmo sindromą (CRPS), kuris gali prasidėti ribojimuose. Pvz., distalinės galūnės, ir paskleisti proksimaliai, o kai kuriais atvejais net ir į priešingą pusę.

Būtina paklausti paciento apie galimus simptomus, pvz., Tirpimą, silpnumą, žarnyno ir (arba) šlapimo sistemos sutrikimus, edemą, šaltųjų jautrumą ir (arba) sumažėjusį galūnių variklio pajėgumą dėl skausmo.

Būtina nustatyti veiksnius, kurie didina skausmą, kaip kartais jie atskleidžia Patofiziologinis mechanizmą skausmo. Erzina mechaniniai veiksniai, kaip antai įvairių pozų ar veiklos, pavyzdžiui, sėdint, stovint, einant, lenkimo, atnaujinimai gali padėti atskirti vieną nuo kitos priežasties skausmo. Biocheminiai pokyčiai (pvz, gliukozės ir elektrolitų ar hormonų pusiausvyros sutrikimas), psichologiniai veiksniai (pvz, depresija, stresas ir kiti emocinių problemų) ir aplinkos veiksnių (įtaka iš mitybos ir oro pokyčių, įskaitant atmosferos slėgio pokyčių), gali būti svarbūs diagnostikos raktai. Taip pat būtina nustatyti skausmo malšinimo veiksnius. Tam tikra laikysena gali sumažinti skausmą daugiau nei kiti (pavyzdžiui, daugeliu atvejų, neurogeninių šlubumo sėdimoje padėtyje - veiksnys, palengvinimą, o stovėti ar vaikščioti padidinti skausmą) Farmakologinis poveikis ir "nervus blokuojančios" padėti veterinarijos gydytojai nustatyti diagnozę ir pasirinkti tinkamą gydymą

Pacientą reikia paklausti apie ankstesnį gydymą. Informacija apie analgezinį veiksmingumą, gydymo trukmę, dozes ir vaistų šalutinį poveikį padeda išvengti metodų pasikartojimo ar vaistų, kurie paskutinį kartą pasirodė neveiksmingi, pasikartojimo. Sąraše turėtų būti visi gydymo būdai, įskaitant fizioterapiją, profesinę terapiją, rankinę terapiją, akupunktūrą, psichologinį gydymą ir kitų skausmo klinikų lankymą.

Gyvenimo anamnezė

• Sistemų vertinimas.

Sistemų vertinimas yra neatskiriama viso paciento, turinčio lėtinį ir ūminį skausmą, vertinimas. Kai kurios sistemos, tiesiogiai ar netiesiogiai, gali būti svarbios paciento simptomams, kiti gali būti svarbūs ligos būklės valdymo arba gydymo taktikai. Pavyzdys yra pacientas, kurio kraujo krešėjimo sutrikimas yra sumažėjęs ir kurio negalima švirkšti; ar žmogus su inkstų ar kepenų nepakankamumu, kuris turi reguliuoti vaistų dozę.

• Anksčiau perduotos ligos.

Turėtų būti aprašytos ankstesnės sveikatos problemos, įskaitant jau išspręstas sąlygas. Būtina užregistruoti ankstesnius sužalojimus, praeities ar esamus psichologinius ar elgesio sutrikimus.

• Chirurginių intervencijų anamnezė.

Būtina sudaryti operacijų ir komplikacijų sąrašą, pageidautina chronologine tvarka, nes kai kurie chroniško skausmo atvejai yra chirurginių procedūrų rezultatas. Ši informacija reikalinga gydymo taktikos diagnozavimui ir nustatymui.

Medicinos istorija

Bpac turėtų riboti ir ištaisyti paciento vaistų priėmimą, nes būtina atsižvelgti į šių vaistų komplikacijas, sąveiką ir šalutinį poveikį. Apklausa turėtų apimti tiek skausmą malšinančius vaistinius preparatus, tiek vaistinius preparatus be recepto ir tarpusavyje išskiriančius vaistus (pvz., Acetaminofeną, aspiriną, ibuprofeną ir vitaminus). Reikia pažymėti alergiją ir vaistus bei bet kokius kitus (pavyzdžiui, lateksą, maistą, aplinkos veiksnius). Būtina išsamiai apibūdinti specifinės alerginės reakcijos pobūdį kiekvienam vaistui ar agentui.

Socialinis anamnezė

• Bendrasis socialinis anamnezė.

Analizuojant psichologinius veiksnius būtina suprasti paciento socialinę padėtį, materialinį palaikymą ir elgesio motyvaciją. Svarbu, ar pacientas yra vedęs, ar jis turi vaikų ir dirba. Svarbus yra švietimo lygis, pasitenkinimas darbu ir požiūris į gyvenimą apskritai. Rūkymas ir alkoholio ar priklausomybės nuo narkotikų istorija yra svarbūs vertinant ir tobulinant gydymo strategiją. Klausimai apie gyvenimo būdą, apie tai, kiek laiko reikia dirbti ar kiek laiko praleidžiamas televizoriaus priekyje, mėgstamos pramogos ir pomėgiai, sportas ir miegas, suteikia praktikojui išsamesnį paciento vaizdą.

• Šeimos istorija

Išsami šeimos istorija, įskaitant paciento tėvų, brolių ir seserų, ir palikuonių sveikatą, suteikia svarbių patarimų, kaip suprasti paciento biologinį ir genetinį profilį. Reikėtų atkreipti dėmesį į retųjų ligų buvimą. Istorija lėtinio skausmo, narkomanijos ir negalia šeimos narių (įskaitant sutuoktinio) raktus, kurie neturi tiesioginės genetinių ar biologinį pagrindą turi būti įdiegta gali padėti aptikti paveldimas mechanizmus ir Netiesiogiai priklausomiems elgesį.

• Profesionalus anamnezė

Būtina nustatyti, ar pacientas baigė aukštąjį mokslą ir įgijo mokslo laipsnius. Atkreipkite dėmesį į šio darbo ir ankstesnės profesijos ypatumus. Profesiniam vertinimui yra svarbu, kiek laiko praleidžia kiekvienam darbui, atleidimo priežastis, bet kokią istoriją apie tyrimą, pasitenkinimą darbu, bet informacija apie tai, ar pacientas dirba visą ar ne visą darbo dieną. Svarbu nustatyti, ar pacientui būdinga neįgaliųjų, neįgaliųjų ar neįgaliųjų profesinio mokymo grupė

Paciento tyrimas

Klinikinis tyrimas yra pagrindinis ir vertingas diagnostikos įrankis. Per pastaruosius kelis dešimtmečius, pažanga medicinoje ir technologijų, ir geriau suprasti skausmo patofiziologija yra žymiai pagerėjo metodus vertinant įvairių sistemų būklę, tačiau į tikslią diagnozę daugumai pacientų trūkumų nurodytų skausmo klinikoje pabrėžti tyrimų sutelktas į detales ir detales tyrimo poreikį.

Tipai tyrimų apima tiek bendro pobūdžio kelių sistemos tyrimus (dešimt organų sistemos: skeleto ir raumenų, nervų, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų, ausų / gerklės / nosies, regos, Urogenitalinę, kraujotakos / limfos / imuninę, psichikos ir oda) ir sistemos tyrimą. Skausmo vaistuose dažniausiai tiriamos sistemos yra raumenų ir kaulų sistemos nervų sistemos

Jei diagnostinės arba terapinės procedūros dalis yra invazinė, tyrimas turėtų parodyti, ar pacientas neturi šių veiksnių rizikos veiksnių, į kuriuos reikia atsižvelgti. Koaguliaciją,, neapdorotas infekcija, ir konstitucinė neurologinis sutrikimas, turi būti pažymėta prieš įvedant adatą arba kateterį, arba, prieš implantuojant prietaisą. Ypač reikia būti atsargiems, atsižvelgiant į paskirties vietinių anestetikų, kad pacientams, sergantiems paroksizminė nepatikslinti etiologijos laidumo anestezijos pacientams su mažu tolerancijos kraujagyslės išsiplečia ar gliukokortikoidų pacientams, sergantiems cukriniu diabetu atveju.

Patikrinimas prasideda vertinant atskiras sistemas ir paprastai juda nuo galvos iki pėdos.

Bendras patikrinimas

• Konstituciniai veiksniai.

Turi būti išmatuotas ir registruojamas kūno svoris, svoris ir pagrindiniai indeksai (kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, kūno temperatūra ir skausmo intensyvumas). Atkreipkite dėmesį į kūno paviršiaus išvaizdą, vystymąsi, deformaciją, mitybą ir priežiūrą. Būtina kruopščiai ištirti paciento įvestus prietaisus. Iš pacientų, kurie piktnaudžiauja alkoholiu ar rūkaliais, gali atsirasti specifinis kvapas. Stebėdami pacientą, kuris nežino, kad žiūri į jį, galite rasti neatitikimų, nepastebėtų apklausos metu.

• Skausmingas elgesys.

Atkreipkite dėmesį į veido išraiškas, spalvą ir grimzes. Kalbos ypatumai rodo emocinių veiksnių buvimą, alkoholio ar narkotikų apsinuodijimą. Kai kurie pacientai bando įtikinti gydytoją, kad jie kenčia nuo labai stiprus skausmas, patvirtindamas savo oralinis skundo aimana, verkia, mėšlungiški judesiai, clutching skausmingą plotas, pernelyg pabrėždamas Antalgic eisena ar laikysena, ar tempia raumenų grupes. Deja, tai apsunkina objektyvų tyrimą.

• Odos dangteliai.

Įvertinkite minkštųjų audinių spalvą, temperatūrą, bėrimą ir patinimą. Sudėtinio regioninio skausmo sindromo metu dažnai pastebimi trofinės odos, nagų ir plaukų pokyčiai. Pacientams, sergantiems cukriniu, periferinių kraujagyslių ligos ir neuropatijos, padarytos žalos siekė, kuris gali sukelti lėtinis Bakteriemija, kuriems reikalingas gydymas, prieš implantuojant metalo konstrukcijų (pvz, stuburo smegenų stimuliatorius arba infuzijos siurblio agregatas).

Sistemos tikrinimas

• Širdies ir kraujagyslių sistema.

Sistolinis triukšmo proliferacija rodo, aortos stenozė, ir pacientas gali turėti sumažintą toleranciją hipovolemija ir tachikardija, su kuriuo yra greitai vazodilataciją (pvz, po to, kai taikymo vietinių anestetikų ir stuburo simpatinės blokados ar saulės rezginio). Pacientui su aritmija gali būti prieširdžių virpėjimas, ir tai gali užtrukti antikoaguliantus. Jūs turite patikrinti arterijų (sergantiems diabetu, sudėtingas regioninio skausmo sindromas ir krūtinės sindromas), venų įdaru, venų ir kapiliarų tinklo buvimą pulsavimą. Pacientams reikia atskirti kraujagyslių šlaitymą nuo neurogeninio šlaito. Kuriems diagnozuota stuburo kanalo stenozė juosmens srityje. Augimas invazinių širdies tyrimų, pavyzdžiui, vainikinių arterijų šuntavimo operacijos numerį, padidino jaunų pacientų antitrombocitiniai vaistiniai preparatai skaičių.

• Plaučių sistema.

Plaučių tyrimas gali aptikti kvėpavimo takus, tokius kaip šlapio švokštimas, kuris gali būti laikinas širdies nepakankamumo požymis ir širdies rezervo sumažėjimas. Didelė švokšlių sausa švokštimas gali rodyti lėtinę obstrukcinę plaučių ligą. Atsižvelgiant į pneumotorakso riziką, atsargiai reikia sulaikyti krūtinės srityje.

• Raumenų ir skeleto sistemos.

Raumenų ir skeleto sistemos inspektavimas apima vaikščiojimo ir laikysenos vertinimą. Apskaičiuotos deformacijos ir asimetrija. Surinkęs anamnezę, gydytojas paprastai jau supranta kūno dalį, kurioje atsirado pažeidimo simptomai. Priešingu atveju būtina trumpai ištirti kliniškai reikšmingą sritį. Teigiami testai yra tolesnio ir išsamesnio paveikto segmento tyrimo pagrindas. Minkštųjų audinių, kaulų struktūrų, neaktyvių ir judančių sąnarių skilimas gali atskleisti temperatūros skirtumą, blakstieną, skysčių kaupimąsi, įtrūkimus, traškumą, paspaudimus ir skausmą. Funkcinis dešinių ir kairiųjų pusių palyginimas, normalaus stuburo lenkimo matavimas ir tipiškų simptomų sukėlimas manipuliuojant gali padėti nustatyti patologinio proceso mechanizmą ir lokalizaciją. Judesių amplitudės matavimas padeda nustatyti sąnarių hiper- ir hipo-judrumą. Aktyvių judesių tikrinimas lemia lankstumą, raumenų jėgą ir paciento norą bendradarbiauti. Kita vertus, pasyvieji judesiai, esant teisingam vykdymui, leidžia atskleisti skausmą, nustatyti amplitudę ir tūrį. Daugelis sunkumų kyla, tiriant pacientus, kuriems yra nuolatinis skausmas, nes jie dažniausiai reaguoja į daugumą manipuliacijų, taigi bandymo specifiškumas yra mažas.

• Specialūs testai.

Ištiesusios apatinės galūnės išsiveržimas (Laceg simptomas): nustatomas ilgio ir šukos mobilumas L4-S2 lygyje. Šio testo jautrumas herniatorinių diskų diagnozei 0,6-0,97, specifiškumas 0,1-0,6.

Stretch nervų įtempimas, pradedant nuo 15 iki 30 laipsnių, yra vertinamas gulimosios padėties. Tai sukelia nervų šaknų įtempimą nuo L4 iki S2 ir dura mater. Paprastai amplitudę riboja hamstringių įtempis 60-120 laipsnių lygyje. Daugiau nei 60 laipsnių pakilimas sukelia judėjimą šaknies sąnarių srityje, todėl gali būti skausmingas, kai sutrikusi šia asociacija.

Pagrindiniai krūtinės liaukos sąnario testai, dėl kurių skausmas sėdmenų srityje: (šie bandymai atliekami norint sužinoti, kada pasireiškia sėdmenų skausmas):

• Paciento padėtyje, rankogalys ant nugaros, kryžminant rankomis, stumiami klubo kaulai į išorę ir į apačią. Jei yra skausmas ir sėdmenis, pakartokite testą paciento dilbiu po juosmens spygliais, kad stabilizuotumėte juosmens slankstelius.
• pacientas slypi ligoninėje pusėje, tyrėjas stipriai spaudžia klubinę kaulą vidutinės linijos kryptimi, ištempdamas sakralines raiščius.
• pacientas guli ant skrandžio, paspauskite krutulio centrą centre.
• Patrick bandymas (skausmas, kurį sukelia tempiamosiomis virvėmis) - lenkimo, atitraukimo ir sukimosi į išorę iš šlaunikaulio tuo klubo sąnario su tuo pat metu spaudžiant priekinė viršutinė klubinės stuburo priešingos pusių, kuris veda į įtampos priekinį sakroiliinių raiščių.
• priverstinis šoninis klubo sąnario sukimasis į kampą 90 ° kampu, esantis paciento padėtyje, esantis gale.

Liemens lankstumo įvertinimas: lenkimas, išplėtimas, šlaitai į šonus ir sukimasis gali būti ribotas ir / ar skausmingas dėl lankinių sąnarių, diskų, raumenų ir raiščių patologijos.

Adsono priėmimas: Adsono priėmimas naudojamas patvirtinti krūtinės viršutinės apertūros sindromą. Gydytojas nustato impulsų užpildymo pasikeitimą radialinėje arterijoje pacientui, stovintį rankomis. Sukant galvos ipsilateralą įkvėpimo metu gali susilpnėti indai su priekine laiptais. Kai modifikuotas "Adson" leidimas įleidžiamas, paciento galva sukasi į priešingą pusę. Pulso keitimas susijęs su viduriu laiptų raumens suspaudimu. Kai kurie ekspertai mano, kad abu metodai yra nepatikimi, nes jie gali būti teigiami 50% sveikų žmonių.

Tynelio testas susideda iš karpalo tunelio perkusijos. Esant teigiamam rezultatui, parestezija pasirodo per atstumą nuo smūgio vietos. Tai gali būti atliekama bet kurioje kitoje vietoje (pvz., Liaukos arba blauzdos nervų kanalas), kur daroma prielaida, kad sutrinka nervas. Fahlen testas yra teigiamas riešo kanalo sindromo atveju, jei atsiranda tirpimas mažiau nei 1 minutė po pasyviojo riešo lenkimo

Neurologinis tyrimas

• Motorinės sistemos įvertinimas pradedamas vertinant raumenų masę, raumenų toną, spazmą.

Raumenų jėga matuojama viršutinės ir apatinės galūnės. Silpnumas gali būti dėl paciento nenoras bendradarbiauti, skausmo baimė, nepakankamos pastangos, motorinių impulsų refleksinis slopinimas paveiktoje galūnes dėl skausmo ar organinės žalos. Papildomą informaciją galima gauti tiriant giliųjų sausgyslių refleksus, klonus ir patologinius refleksus, pvz., Babinsky refleksą. Koordinavimo ir didesnių motorinių įgūdžių vertinimas gali padėti nustatyti su tuo susijusias disfunkcijas.

Saugos funkcijas kaukolės nervų bandomas tyrimą regėjimo laukų, akių judesiai, mokinių, jautrumas shtsa, simetrijos ir stiprumo raumenų veido, ausų (pvz naudojant kamertonas, yra pašnibždėjo balsą, arba patrinkite pirštais), spontaniškas ir reflekciniai (vizija Užtiesalas ir išsikišusi kalba.

Jautrumą lemia lengvas liepsnas (ab-fibras), adatos dūriama (A8-pluoštas) ir karštas bei šaltas stimulas (A8 ir C-skaidulos). Taktyvinis jautrumas gali būti kiekybiškai įvertintas Frey plaukais. Neuropatinis skausmas yra dažnai pastebėta tokių simptomų: hiperestezija, disestezija, alodinijos, hiperpatijos, laiko sumavimo (palaipsniui didinti skausmo pojūtis pakartotinio sąlyčio su aštriu galo į daugiau nei 3 sekundžių intervale adata).

Žvalgybos būklės įvertinimas yra neuropsichologinio tyrimo dalis. Turėtumėte įvertinti psichinių gebėjimų lygį, orientaciją į erdvę ir laiką, kalbą, nuotaiką, įtaka, dėmesį, mąstymą. Naudingas vertinimo metodas yra trumpa psichinės būklės vertinimo schema (Mini-Mental Status Exam). Išbandomos vietos ir laiko tendencijos, praktika, dėmesys, sąskaita, atmintis ir kalba. Kiekvienam teisingam atsakymui suteikiamas 1 balas. Maksimalus taškų skaičius yra 30. Kognityvinius sutrikimus galima laikyti mažesniu nei 24 taškų balu.

Anamnezė ir objektyvus tyrimas yra skausmo įvertinimo ir gydymo pagrindas, kurie yra būtina veiksmingo skausmo terapija. Jie yra individualūs kiekvienam pacientui, kuris yra dėl skausmo problemos ir paciento būklės sudėtingumo.

[1], [2], [3]