Bipolinis sutrikimas: gydymas

Bipolinio afektinio sutrikimo gydymas yra atliekamas daugiausia normotiminėmis priemonėmis ("veikiančiais stabilizatoriais"), tokiais kaip ličio preparatai, karbamazepinas ar valproinė rūgštis.

Tačiau kartais jie imasi palyginti naujų vaistų: olanzapino, risperidono, lamotrigino, gabapentino, kalcio antagonistų. Gydymas yra padalintas į kelis laikotarpius: "ūminio" stabilizavimo laikotarpis, numatantis manijos epizodo areštą, kartais padedant keliems vaistams; stabilizavimo laikotarpis ir ilgalaikis profilaktinis gydymas, siekiant užkirsti kelią naujiems epizodams.

[1], [2], [3]

Ličio preparatai

Litis medicinoje jau ilgą laiką naudojamas, jo sėkmė yra skirtinga, ji buvo naudojama įvairiausioms ligoms. 1900 m. Pradžioje liitija dažnai buvo įtraukta į populiarius patentuotus produktus, kurie padeda "iš visų ligų". Preparatai, kurių sudėtyje yra ličio, buvo rekomenduojami įvairių sąlygų gydymui: nuo negalavimo iki įvairių "nervų sistemos sutrikimų". Lituolis taip pat buvo skirtas podagros gydymui, o 1940-aisiais jis netgi buvo naudojamas kaip druskos pakaitalas. 1949 m. Cade sėkmingai panaudojo ličio, kad gydytų būklę, kurią jis pavadino "psichoziniu susijaudinimu". Šis atradimas galėjo pakeisti revoliuciją bipolinio sutrikimo gydymui, kuris tuo metu buvo iš esmės negydomas. Tačiau tai įvyko tik 1970 m., Kai FDA leido naudoti ličio vaistus ūmaus manijos gydymui. Daugybė dvigubai aklo placebu kontroliuojamų tyrimų parodė, kad esant ūmiam manijui, ličio preparatai vidutiniškai veiksmingi 70-80% pacientų. Tačiau pastaraisiais tyrimais ličio veiksmingumas buvo mažesnis, tai galima paaiškinti didesniu pacientų, kurie yra atsparūs gydymui, arba kurie turi mišrią maniją, kai ličio monoterapija nėra tokia sėkminga. Nepaisant to, ličio kiekis išlieka labiausiai ištirtas narkotinių medžiagų iš normotiminių agentų grupės.

Ličio yra naudojamas bipoliniam afektiniam sutrikimui ir kaip prevenciniam agentui. Kaip rodo placebu kontroliuojami tyrimai, atsižvelgiant į ilgalaikį gydymą ličio preparatais, maždaug 70% pacientų sumažėjo afektinių epizodų skaičius ir intensyvumas. Maždaug 50% pacientų, kurie staiga nutraukė profilaktinį ličio priėmimą, per 5 mėnesius atsinaujina. Su laipsnišku ličio eliminacija, recidyvo dažnis sumažėja nuo 94% (per 5 metus) iki 53%.

Kai kurios individualios pacientų savybės leidžia prognozuoti ličio poveikį. Pavyzdžiui, su klasikine ("gryna") mania ličio veiksmingumas yra gerokai didesnis nei mišrios ar disforinės manijos. Kita vertus, ličio veiksmingumas yra trumpesnis (greitas) ciklas. Ličio preparatai 60% pacientų, sergančių bipoliniu afektiniu sutrikimu, neturintys trumpų ciklų, pagerėjo ir tik 18-25% panašių ciklų sergančių pacientų. Dėl to, kad piktnaudžiavimas psichotropinėmis medžiagomis reiškia mažą ličio veiksmingumą, tačiau jei vaistai praeityje nesėkmingai, tai nereiškia, kad naujas bandymas juos naudoti bus neveiksmingas.

Nors ličio vienas iš mažiausių terapinių rodiklių tarp kitų psichotropinių vaistų yra sėkmingai naudojamas daugelyje pacientų, sergančių bipoliniu afektiniu sutrikimu. Terapinė ličio koncentracija plazmoje paprastai yra 0,6-1,2 meq / L, nors kartais jaunesniems pacientams reikia didesnės koncentracijos, o vyresnio amžiaus pacientams - mažesnė koncentracija. Dažniausias ličio šalutinis poveikis yra troškulys, poliureja, atminties praradimas, drebulys, svorio prieaugis, mieguistumas, nuovargis, viduriavimas. Narkotikų vartojimo sustabdymo priežastis dažniausiai yra toks šalutinis poveikis (mažėjantis dažnio laipsnis): atminties praradimas, svorio padidėjimas, drebulys ir koordinaciniai sutrikimai, poliureja, mieguistumas ir nuovargis. Trečiojo poveikio, kurį sukelia ličio, gali sustiprinti kofeinas, į kurį reikia atkreipti dėmesį pacientui. Paprastai drebulys gerai pašalinamas beta blokatoriais. Ličio gali sukelti virškinimo trakto šalutinį poveikį (pvz., Pykinimą ar neformuotą išmatą), taip pat išprovokuoti psoriazės ar spuogų paūmėjimą. Be to, ličio dažnai sukelia gerybinį granulocitozę. Remiantis ličio gydymu, skydliaukės funkcija gali būti sutrikusi, o 5% atvejų kliniškai akivaizdus hipotirozė išsivysto, o 30% atvejų padidėjo TSH. 15-30% pacientų yra padidėjęs antityroidinių autoantikūnų titras. Atsižvelgiant į ličio vartojimo fazę, gali išsivystyti ir hiperparatiroidizmas, tačiau daug rečiau nei hipotirozė.

Liutas mažina vandens reabsorbciją distalinėse kanalėlėse ir surenka vamzdelius, dėl ko sutrinka inkstų koncentravimo funkcija ir plinta poliureja. Tai, savo ruožtu, sukelia polidipsiją ir (jei pacientai geria cukraus turinčius gazuotus gėrimus ar sultis), padidėja kūno svoris. Tačiau nėra įtikinamų įrodymų, kad ličio terapinės dozės sukelia negrįžtamą inkstų funkcijos sutrikimą.

Ličio įtaka širdžiai sukelia T bangos išlyginimą ir inversiją, bradikardiją, sinusinio mazgo repolarizacijos laikotarpio pailgėjimą. Nuo šiuo metu yra kitų nuotaikos stabilizatorius, todėl mažiau šalutinių poveikių širdies ir kraujagyslių sistemą pacientams, sergantiems sinusinė bradikardija arba sinuso turėtų susilaikyti nuo ličiu ar preparatų naudojimo juos naudoti labai atsargiai.

Be standartinių ličio preparatų (pvz., Eskalito, ltonato, litotubo), gaminamos kontroliuojamos išsiskyrimo kompozicijos (pvz., Eskalito CR) arba lėtas išsiskyrimas (lithobidas). Šiuose preparatuose yra ličio karbonato. Tačiau yra ir ličio citrato - sirupo (cibalito S) pavidalo. Tuo pačiu metu 8 mg ličio yra 300 mg ličio karbonato arba 5 ml ličio citrato. Ličio kiekis absorbuojamas per burną, maksimali koncentracija plazmoje pasiekiama praėjus 1-1,5 val. (Su standartiniu vaistu) arba 4-4,5 val. (Su kontroliuojamomis ir lėto atpalaidavimo formomis). Ličio išsiskiria daugiausia inkstai. Pusinės eliminacijos laikas yra 18-24 valandos.

Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai gali padidinti ličio koncentraciją plazmoje, išskyrus aspiriną ir sulindacą. Diuretikai ir angiotenziną konvertuojantys fermentų inhibitoriai taip pat gali padidinti ličio koncentraciją serume, padidindami natrio išsiskyrimą inkstuose ir taip sumažinant ličio išsiskyrimą.

Ličio narkotikų vartojimas ūminei manijai

Ličio vis dar plačiai naudojamas manijai gydyti, tačiau kadangi jo poveikis atsiranda tik po 5-10 dienų, dažnai reikia papildomų lėšų. Prieš skiriant ličio reikia atlikti EKG, inkstų ir skydliaukės funkcijos tyrimą. Moterys, turinčios reprodukcinę funkciją, taip pat turėtų atlikti nėštumo testą, nes ličio teratogeninis poveikis. Gydymas ličiu paprastai prasideda 600-1200 mg per parą doze, kuri suskirstyta į kelias dozes. Daugumai pacientų terapinė ličio koncentracija plazmoje (0,8-1,2 meq / L) pasiekiama 1200-1800 mg per parą dozę. Titravimo laikotarpiu ličio koncentracija nustatoma kas 4-5 dienas. Sukurtos įvairios technologijos, skirtos nustatyti ličio dozę, reikalingą terapinei koncentracijai pasiekti serume. Pagal vieną iš jų, ličio koncentracija serume matuojamas 24 valandas po gydymo pradžios, pagal į kitą - .. 12, 24 ir 36 valandų pagal trečioji, būtina priimti du kraujo mėginiai, iš šlapimo mėginys per 4 valandas po gydymo pradžios ir įvertinti kreatinino klirensą. Nepaisant įvairių metodų, daugelis gydytojų vis dar pasirenka dozę empiriškai, atsižvelgiant į terapinį ir šalutinį poveikį. Vaisto koncentracija serume paprastai įvertinama praėjus 12 valandų po paskutinės dozės. Jei paciento būklė išlieka stabili ilgalaikio ličio terapijos fone, ličio koncentracija, taip pat inkstų ir skydliaukės funkcija paprastai yra tikrinama kas 6-12 mėnesių. 1 escalito, ltonato, litotabo ir lithobido tabletėje yra 300 mg vaisto vienoje eskalito CR-450 mg tabletėje; 5 ml skysto cibalito-S preparato yra lygus 300 mg ličio karbonato.

Toksinis ličio poveikis gali atsirasti koncentracijai, kuri paprastai laikoma terapine, ypač senyviems pacientams. Pirmieji apsinuodijimo požymiai - ataksija, drebulys, darsartija. Padidėjusi ličio koncentracija gali turėti daugiau rimtų pasekmių: sąmonės pasikeitimą ar slopinimą iki komos vystymosi, fascikuliacijos, mioklonijos; galimi ir mirtini rezultatai. Veiksniai toksiškumo riziką, padeda didinti ličio koncentracija plazmoje yra gauti aukštą dozę, sumažėjusio klirenso (su inkstų liga, sąveiką su kitais vaistais, dieta giposolevoy), kurie sumažina paskirstymo (dehidratacija) tūrį. Veiksniai, didinantys kūno jautrumą toksiškam ličio poveikiui, yra senyvo amžiaus, somatinės ar neurologinės ligos. Su švelnaus toksinio poveikio gydymu siekiama pašalinti vaistą ir užtikrinti pakankamą hidrataciją. Sunkesniais atvejais priverstinis diurezas yra naudojamas norint pašalinti liitišką medžiagą, o hemodializė - jei gresia pavojus gyvybei. Jei yra įtariamas ličio perdozavimas, jis turi būti nustatytas mažiausiai du kartus plazmoje, kurio intervalas yra bent 4 valandos, antrasis matavimas turi būti mažesnis nei pirmasis. Tačiau, vartojant cholinolitinį vaistą dėl virškinamojo trakto judrumo slopinimo, ličio absorbcija gali sulėtinti, todėl koncentracija tam tikru laiku vėl pasiekia maksimumą.

Manoma, kad ličio vartojimas nėštumo metu žymiai padidina vaisiaus pakitimų Ebsteino riziką. Tačiau, kaip rodo paskutiniai tyrimai, ši rizika buvo mažesnė nei anksčiau minėta. Prieš skirdami bet kokį psichotropinį vaistą nėštumo metu, atsargiai pasverkite galimas naudą ir riziką. Reikia pažymėti, kad ličio nėštumo metu vaisiui yra saugesnis nei karbamazepinas ar valproinė rūgštis. Nėštumo metu ličio dozė paprastai padidėja dėl padidėjusio pasiskirstymo tūrio. Kadangi kartu su darbo jėga svyruoja svyruojančios skystos terpės tūriai, reikia tinkamai koreguoti dozę. Daugelis gydytojų skiria profilaktinį ličio gydymą nėščioms pacientėms, sergančioms bipoliniu sutrikimu, netrukus prieš planuojamą gimdymą, nes pasikartojimo rizika yra didelė po gimdymo.

Valproo rūgštis

Bipolinių sutrikimų gydymui buvo efektyviu numeris vaistai nuo epilepsijos, įskaitant valproinės rūgšties (Depakote), karbamazepinas (Tegretol), lamotriginas (lamiktal), gabapentino (neurentino), klonazepamo,. Valproinės rūgšties dabar gavo FDA patvirtinimo, skirtas naudoti kaip ūminio manijos reljefo bipolinio sutrikimo priemonėmis. Prieš Meunierą atradus antiepilepsines savybes, valproinė rūgštis buvo naudojama kaip tirpiklis vaistams. Po trejų metų, 1966 m., Lambertas pirmą kartą pranešė apie savo efektyvumą bipoliniu sutrikimu. Bipolinio sutrikimo gydymui JAV divalproeks natrio yra dažniausiai naudojamas (Depakote), kuriame yra natrio valproatas ivalproevuyu rūgšties santykiu 1: 1. Vaistas yra uždaromas žarnoje ištirpstančiame lukšte. Valproinė rūgštis vptuskaetsya grynos formos (Depakinum), tačiau šis vaistas dažnai sukelia šalutinį poveikį virškinimo traktui nei divalproeks natrio.

Valproo rūgštis yra beveik visiškai absorbuojama vartojant per burną. Didžiausia koncentracija pasiekiama praėjus 1-4 val. Po valproinės rūgšties vartojimo ir maždaug 3-4 valandos po vaisto vartojimo. Naudojant divalproex natrio kapsulę su mažomis dalelėmis ("lašais" - purškiamosiomis), koncentracija pasiekia piką maždaug po 1,5 valandų. Maisto suvartojimas taip pat vėluoja valproinės rūgšties absorbciją. Kai serumo koncentracija 40 ug / ml 90% valproinės rūgšties yra susijungusi su plazmos baltymais, o PPO esant plazmos baltymų tinkamu tik 82% medžiagos 130 mkg / ml koncentracijai. Valproinės rūgšties sujungimas su baltymu mažėja žmonėms, sergantiems lėtinėmis kepenų, inkstų ir senyvų ligų. Kai kurie vaistai (pvz., Aspirinas) gali išstumti valproinės rūgšties jungimąsi prie baltymų. Kadangi vaistas daugiausia metabolizuojamas kepenyse, jo pakitimai, valproinės rūgšties eliminacija yra ribota, todėl reikia mažinti dozę. Valproo rūgšties pusinės eliminacijos periodas svyruoja nuo 6 iki 16 valandų. Terapinis poveikis valproinės rūgšties susijęs su įvairiais mechanizmais, įskaitant padidėjusio GABAergic perdavimas, jonų srovės pasikeitimo natrio arba kalio kanalų neuronų membrana dopamino sumažinimas grandinės, iš joninio dabartinis kritimas per kanalus, susijusių su NMDA-glutamato receptoriaus.

Kontroliuojamų tyrimų metu buvo įrodyta, kad esant ūminei manijai, valproinės rūgšties veiksmingumas yra geresnis už placebą ir ne mažesnis nei ličio preparatų. 3 savaičių dvigubai aklas placebą kontroliuojantis tyrimas parodė, kad valproinės rūgšties veiksmingumas pacientams, sergantiems ūmine mėja, kurie nereaguoja į ličio gydymą arba netoleruoja. Panašūs rezultatai buvo gauti kitu dvigubai aklu placebu kontroliuojamu tyrimu, kuriame buvo lyginamas valproinės rūgšties ir ličio veiksmingumas. Šiame tyrime, pacientai, hospitalizavimo su manijos sutrikimo (pagal tyrimų diagnostikos kriterijų) buvo skiriamas placebo, valproinės rūgšties (250 mg pradinė dozė, tada jis buvo padidintas iki 2500 mg / per dieną), arba ličio karbonato. Dėl 7-osios, 14 ir 21-ojo dienų tyrimo, vidutinis dozė valproinės rūgšties buvo atitinkamai 1116, 1683 ir 2006 mg / per dieną, adoza ličio - 1312 1869 1984 mg / per parą. Rezultatai parodė, kad valproinė rūgštis buvo geresnė už placebą ir atitiko ličio.

Norint pasiekti greitesnį poveikį ūminei manijai, gydymas gali prasidėti 20 mg / kg šoko (suspensijos) doze. Atlikus nedidelį atvirą tyrimą, buvo pažymėta, kad šis metodas žymiai pagerino 53% geros tolerancijos pacientų. Naudojant šią techniką, poveikis pasireiškia taip pat greitai, kaip paskyrus haloperidolį. Greitas atsakas leidžia vartoti tą patį vaistą tiek gydant ūmius, tiek profilaktiškai.

Norintiems, placebu kontroliuojamas tyrimas valproinės rūgšties profilaktiniam gydymui sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu veiksmingumą dar nebuvo atliktas. Atvirų tyrimų rezultatai rodo, kad valproatas veiksmingas ilgalaikio gydymo metu ir sumažina afektinių epizodų skaičių ir intensyvumą. Į prospektivnomotkrytom tyrimo, kurio metu bylvklyuchen 101 bipolinio sutrikimo I arba II tipo, kurie turi trumpus ciklus, valproinės rūgšties effektivnoyv buvo 87%, kaip gydymo ostryhmaniakalnyh ir mišrių narių, ir profilaktiniam gydymui. Kaip ir daugelis kitų normotiminių agentų, valproinė rūgštis veiksmingiau apsaugo nuo manijos ir mišrių epizodų nei depresijos epizodai. Remiantis keturių atvirų tyrimų rezultatų tik 58 iš 195 (30%) pacientų su depresijos epizodu buvo žymus pagerėjimas gydant valproine rūgštimi metu.

Valproo rūgštis turi pranašumų, palyginti su ličiu, gydant trumpus ciklus, mišrią ar disforinę maniją, antrinę maniją. Neaišku, ar valproinės rūgšties ir ličio veiksmingumas skiriasi nuo "grynos" manijos sergančių pacientų, taip pat su ilgais ciklais.

Paprastai valproinės rūgšties yra gerai toleruojamos. Iš šalutinio poveikio dažniausiai atsiranda virškinimo trakto sutrikimai, šiek tiek padidėjęs kepenų transaminazių kiekis, neurologiniai sutrikimai, tokie kaip drebulys ar sedacija. Virškinimo trakto sutrikimai gali pasireikšti pykinimu, vėmimu, dispepsija, anoreksija, viduriavimu. Paprastai šie šalutiniai poveikiai yra ryškesni gydymo pradžioje ir mažėja laikui bėgant. Nepageidaujamą poveikį, virškinimo trakto gali būti sumažintas naudojant specialią kapsulę divalproeksa-natrio, taip pat paskiriant trumpalaikių histamino H2 receptorių ar cisaprido (Propulsid). Dauguma gydytojų nevartoja jokių kitų priemonių, 2-3 kartus didesnę už normą, padidinus transaminazių kiekį, išskyrus dozės mažinimą, ir net tada, kai tai yra kliniškai pagrįsta. Gydant valproine rūgštimi, kartais pastebima trumpalaikė trombocitopenija, dėl kurios gali padidėti kraujavimo laikas, petechijų ir mėlynių atsiradimas. Pacientams taip pat galima padidinti apetitą ir padidinti kūno svorį. Taip pat buvo pranešta apie kepenų nepakankamumo vystymąsi su valproine rūgštimi, tačiau šio komplikacijų riziką labiausiai veikia jaunesnių nei 2 metų vaikai, kurie serga epilepsija. Valproo rūgšties vartojimas per pirmuosius nėštumo trimestrus sukelia nervų vamzdelio defektus 1-1,5% atvejų. Be to, vaikai, kurių motinos vartojo valproicinę rūgštį nėštumo metu, taip pat turi įgimtus širdies trūkumus. Tačiau didžioji dalis šios informacijos buvo gauta daugiausia tiriant moteris, sergančias epilepsija, ir ši grupė yra būdinga didesnė įgimtų anomalijų skaičiaus dalis nei gyventojų vidurkis.

Galbūt valproinės rūgšties sąveika su vaistais, kurie labai susilieja su plazmos baltymais. Be to, valproinė rūgštis gali sąveikauti su kraujo krešėjimą paveikiančiais vaistais. Skirtingai nuo daugelio kitų prieštraukulinių vaistų, valproatas nėra mikrosominių kepenų fermentų induktorius, nors jis gali slopinti kitų vaistų metabolizmą.

Valproo rūgštis yra įvairių formų ir dozių. Viena kapsulė divalproeksa-natrio, susidedantis iš mažesnių dalelių tūtelės (Depakote-drožlių), yra 125 mg veikliosios medžiagos, kapsulės divalproeksa-Uždelsto atpalaidavimo natrio (Depakote) - 125, 250 ir 500 mg. Valproo rūgštis (depakinas) yra 250 mg kapsulėse arba kaip tirpalas (250 mg / 5 ml).

Prieš skiriant valproo rūgštį, reikia atlikti patikrinimą, įskaitant kepenų testus ir klinikinį kraujo tyrimą (nustatant trombocitų skaičių). Moterims, turinčioms saugią reprodukcinę funkciją, reikia atlikti nėštumo testą, nes valproatas turi teratogeninį poveikį. Gydymas paprastai prasideda 500-1000 mg per parą doze, kuri yra padalinta į kelias dozes, tačiau kartais dozė šokui yra 20 mg / kg. Titravimo laikotarpiu reikia nuolat reguliuoti vaisto koncentraciją serume (pvz., 12 valandų intervalais). Mažiausia terapinė koncentracija plazmoje paprastai yra apie 50 μg / ml, gydymo intervalas yra nuo 50 iki 120 μg / ml. Gydant valproine rūgštimi, rekomenduojama imtis multivitaminų su cinku ir selenu, kad būtų išvengta plaukų slinkimo, kurį gali sukelti vaisto veikimas. Gydymo pradžioje reikia atlikti reguliarų kraujo tyrimą (1 kartą per 1-2 savaites) (įskaitant trombocitų skaičių), taip pat kepenų testus. Po ilgalaikio gydymo, kai paciento būklė stabilizavosi, šiuos rodiklius galima įvertinti maždaug per 6 mėnesius. Atsižvelgiant į gydymo fazę, galima laikinai padidinti transaminazių kiekį, tačiau jis paprastai nėra kliniškai reikšmingas. Kai narkotikas panaikinamas, rodikliai vėl pradeda normaliai. Tačiau transaminazių lygis turėtų būti reguliariai tikrinamas, kol rodikliai stabilizuosis. Tas pats pasakytina ir apie hematologinius rodiklius. Pacientą reikia įspėti, kad jis nedelsdamas praneštų gydytojui apie kraujavimo atsiradimą.

Karbamazepinas

Europoje nuo 60 metų Europoje buvo vartojamas karbamazepinas (teetretas, finelpsinas), skirtas epilepsijos ir paroksizminių skausmo sindromų, daugiausia trišakio neuralgijos, gydymui. Jo veiksmingumas BIPAR pirmą kartą tapo žinomas 1971 m. 1974 m. JAV buvo leista karbamazepiną gydyti epilepsiją, o vėliau - trišakio neuralgijos gydymui. Iki šiol FDA patvirtino, kad karbamazepinas gydomas bipoliniu sutrikimu, nors šis vaistas dažnai naudojamas tam tikslui.

Cheminė struktūra priklauso šeimos karbamazepinas iminostilbenov ir panaši į triciklius antidepresantus struktūrą. Daugybė tyrimų įrodė savo efektyvumą bendrųjų mėšlungiški traukuliai ir psichomotorinė. Traukulių savybės karbamazepinas, matyt, susiję su jos gebėjimu sumažinti ir blokuoti atsakymą polisinagggichesky po Titanikas sustiprindamas. Veikimo karbamazepiną ne BPAR mechanizmas lieka neaišku, nors slopinantis maniją poveikis narkotikų bandė paaiškinti savo poveikį natrio kanalų, sistemų operacija, kuri yra susijusi su acetilcholino, adenozino aspartato, dopamino, GASR, glutamatas, norepinefrino, serotonino, medžiagos p Karbamazepinas taip pat veikia sistema "antras operacija", mažinant adenilatciklazę ir guanilatciklazės ir fosfoinozitolovoy sistemos veiklą.

Karbamazepino absorbcija po nurijimo yra labai kintama, jos biologinis prieinamumas yra 75-85%. Sušvirkštus vaistą suspensijos forma, jo koncentracija plazmoje pasiekia maksimumą po 1,5 valandų, standartinės tabletės praėjus 4-5 valandoms ir vartojant lėtai išsiskiriančią formą nuo 3 iki 12 valandų.

Apie 75% absorbuoto vaisto jungiasi su plazmos baltymais. Karbamazepino koncentracija smegenų skystyje yra maždaug lygi laisvos preparato koncentracijai plazmoje. Karbamazepinas metabolizuojamas daugiausia citochromo P450 sistemoje kepenyse. Pirminis metabolitas - 10,11-epoksidas susidaro dalyvaujant CYP3A4 izofermentui. Jis turi tokią pačią veiklą kaip ir pagrindinis vaistas, jo koncentracija yra maždaug 50% karbamazepino koncentracijos. Vartojant kartu valproicinę rūgštį ir karbamazepiną, vyksta 10,11-epoksido kaupimasis. Kaip ir daugelis antikonvulsantų, karbamazepinas yra mikrosominių kepenų fermentų induktorius. CYP3A4 izofermento indukcija gali sukelti daug kliniškai reikšmingų vaistų sąveikos. Atsižvelgiant į tai, kad karbamazepinas pagreitina savo medžiagų apykaitą, po 3-5 gydymo savaičių metu jo pusinės eliminacijos laikas yra sumažintas nuo 25 iki 65 valandų 12-17 valandų. Todėl būtina palaipsniui didinti dozę palaikyti terapinius kraujyje šio narkotiko, pasiekti gydymo pradžioje. Karbamazepino metabolizmo intensyvumas greitai grįš į normalią, jei nustosite vartoti vaistą. Po 7 dienų medicininės "atostogos" autoindukcija sumažinama daugiau kaip 65%. Taigi, jei pacientas savarankiškai nutraukė vaisto vartojimą, gydymo atnaujinimas turėtų būti skiriamas mažesne doze nei ta, kurią jis vartojo prieš nutraukiant vaisto vartojimą. O paskui reikia palaipsniui didinti dozę, kaip autoindukcijos vystymąsi.

Karbamazepino veiksmingumas bipoliniu sutrikimu buvo įrodytas keletuose nedidelių pacientų grupių atliktuose tyrimuose, kuriuose jis buvo lyginamas su placebu, ličio preparatais ir antipsichotikais. Remiantis šiais tyrimais, 50% atvejų monoterapija karbamazepinu buvo veiksminga ūminei manijai, o ličio veiksmingumas buvo 56% atvejų, o antipsichoziniai preparatai - 61% atvejų. Tačiau vaistų veiksmingumo skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi. Karbamazepino poveikis pasireiškia taip pat greitai, kaip neurolepsiškai, bet šiek tiek greičiau nei ličio. Kaip ir kiti normotiminiai vaistai, depresija karbamazepinas yra mažiau efektyvus, tik 30-35% pacientų gerėja. Karbamazepinas yra ypač veiksmingas gydant BPAR trumpu ciklu. Trumpųjų ciklų, mišrios ar disforinės manijos buvimas leidžia numatyti gerą karbamazepino reakciją. Nepakankamas tolesnio prieštraukulinio poveikio pagerėjimas nereiškia, kad karbamazepinas bus neveiksmingas.

Dažniausias karbamazepino šalutinis poveikis dėl jo poveikio centrinei nervų sistemai yra galvos svaigimas, mieguistumas, koordinacinis sutrikimas, sumišimas, galvos skausmas, nuovargis. Padidėjus dozei, jų tikimybė yra sumažinta. Toksinis karbamazepino poveikis gali pasireikšti ataksija, galvos svaigimas, galvos svaigimas, mieguistumas. Su didelio serumo karbamazepino koncentracija gali atsirasti nistagmas, oftalmoplegija, smegenėlių sutrikimai, apetito sumažėjimas, traukuliai ir kvėpavimo nepakankamumas. Yra pykinimas, vėmimas ir virškinimo trakto sutrikimai, bet dažniau - jau gydymo pradžioje. Kai kuriems pacientams baltųjų kraujo ląstelių skaičius mažėja, tačiau paprastai jis nesiekia 4000. O kartais yra trombocitopenija. Išreikšta kraujospūdžio slopinimo būklė yra būdinga idiosinkrazijai ir atsiranda 1 iš 10 000-125 000 pacientų. Karbamazepinas gali sukelti bėrimą. Tokioje situacijoje daugelis gydytojų nutraukia vaisto vartojimą. Karbamazepino gydymo metu kartais atsiranda hiponatremija, kuri yra susijusi su jo antidiureziniu poveikiu. Hiponatremijos dažnis yra nuo 6 iki 31%, vyresnio amžiaus žmonėms jo vystymosi rizika yra didesnė.

Karbamazepinas teratogeninis ir, kai naudojama pirmą nėštumo trimestrą didina nervinio vamzdelio defektų, hipoplazijos nagų plokštelės, veido kaukolės defektų ir lėtesnio vystymosi riziką.

Karbamazepinas sąveikauja su daugeliu kitų vaistų, kurie yra susiję su jo gebėjimu sukelti citochromo P450 (CYP3F4). Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į tai, kad karbamazepinas gali sumažinti geriamųjų kontraceptikų veiksmingumą.

Prieš skiriant karbamazepiną, pacientą reikia ištirti, įskaitant klinikinį kraujo tyrimą (nustatant trombocitų skaičių) ir įvertinti kepenų funkciją. Moterims, turinčioms reprodukcinę funkciją, reikia nėštumo testo. Gydymas paprastai prasideda 200-400 mg / sug doze, skiriama 2-3 dozėmis. Tačiau kartais gydymas prasideda šoko (prisotinimo) doze 20 mg / kg. Titravimo laikotarpiu vaisto serumo koncentracija turi būti matuojama kas 12 valandų. Terapinė plazmos koncentracija paprastai yra nuo 4 iki 12 μg / ml (tačiau šios vertės gaunamos iš epilepsijos sergančių pacientų duomenų ekstrapoliacijos). Terapinė karbamazepino dozė paprastai yra nuo 1000 iki 2000 mg per parą. Kadangi nėra aiškios atsakymo į gydymą ir vaisto koncentracijos serume aiškios atitikties, dozė turėtų būti parenkama atsižvelgiant į gautą poveikį, o ne į planuojamą vaisto koncentraciją serume. Dėl metabolizmo autoindukcijos po 3-5 sav., Gali prireikti didinti dozę (kartais du kartus). Karbamazepinas yra 100 mg tablečių, 200 mg standartinių tablečių ir 100, 200 ir 400 mg pailginto atpalaidavimo tablečių pavidalu ir 100 mg / 5 ml suspensijos pavidalu.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Kiti vaistai, skirti bipoliniam afektiniam sutrikimui gydyti

Klozapino (klozaril, leponeks, azaleptin) ir olanzapinas (Zyprexa) - atipinių neuroleptikų,, kuri yra pateikiami būti veiksmingas ūmių manijos. Tačiau kas savaitę nustatyti leukocitų kiekis kraujyje (dėl grėsmės agranulocitozė) poreikis ir galimi šalutiniai poveikiai apriboti klozapino vartojimą, ir tai yra nustatyta tik atsparių atvejų BPAR gydymą. Skirtingai nuo klozapino, olanzapinas nereikalauja kas savaitės kraujo tyrimo ir turi palankesnį šalutinį poveikį. Šiuo metu placebu kontroliuojamų tyrimų metu olanzapino monoterapijos veiksmingumas esant ūminei manijai buvo įvertintas. Terapinė olanzapino dozė ūminei manijai paprastai yra 10-20 mg - visą dozę galima vartoti vieną kartą prieš miegą.

Lamotriginas (lamicatalas) ir gabapentinas (neurontinas) yra du nauji naujos kartos prieštraukuliniai vaistai, kurie gali būti veiksmingi manijoje, nors atitinkami kontroliuojami tyrimai dar nebuvo atlikti. Gydant šiais vaistiniais preparatais nereikia stebėti jų koncentracijos serume. Gabapentinas buvo naudojamas epilepsijai gydyti nuo 1993 m. Nepaisant to, kad struktūroje jis yra panašus į y-aminobutyro rūgštį, jos veikimo mechanizmas nėra visiškai aiškus. Gabapentino biologinis prieinamumas yra apie 60%, nors jis mažėja ir didesnėmis dozėmis. Tik nedidelė vaisto dalis jungiasi su plazmos baltymais (<3%). Pusinės eliminacijos periodas yra 5-7 valandos. Gabapentinas išsiskiria su šlapimu nepakitęs. Dažniausias gabapentino šalutinis poveikis yra mieguistumas, galvos svaigimas, nestabilumas, nistagmas, drebulys, dvigubas regėjimas. Pradinė gabapentino dozė yra 300 mg per parą, po to ji padidinama po 300 mg kas 3-5 dienas. Terapinė dozė gydant BPAR paprastai yra 900-3200 mg per parą. Gabapentinas, matyt, nesiderina su valproine rūgštimi ar karbamazepinu.

Ulamotriginas, vartojamas epilepsijai gydyti nuo 1994 m., Taip pat nustatė normatyvinę veiklą. Kaip ir gabapentinas, lamotriginas turi palankų šalutinio poveikio spektrą, tačiau šiuo metu nepakanka duomenų apie jo veiksmingumą bipoliniame afektiniame sutrikime. Lamotriginas veikia slopinant nuo galimo priklausomus natrio kanalus. Be to, jis yra silpnas 5-HT3 receptorių antagonistas. Lamotrigino biologinis prieinamumas yra 98% ir nepriklauso nuo valgio. Serumo koncentracija pasiekia maksimalią 1,4-4,8 valandą po nuryti. Dažniausias lamotrigino šalutinis poveikis yra galvos svaigimas, galvos skausmas, dvigubas regėjimas, nestabilumas, pykinimas. Galimas vėmimas, apgyvendinimo sutrikimas, mieguistumas ir bėrimas. Ypatingą dėmesį reikia skirti bėrimų atsiradimui, nes tai gali būti Stevenso-Džonsono sindromo vystymosi, o rečiau - toksinė epidermio nekrolizė, galinti sukelti mirtį.

Lamotriginas gali sąveikauti su valproine rūgštimi ir karbamazepinu. Pradėjus gydyti moterims, pradinė lamotrigino dozė yra 25-50 mg per parą, po to kas dvi savaites padidėja 25-50 mg. Terapinė dozė, nustatyta klinikiniu poveikiu, svyruoja nuo 100 iki 400 mg per parą. Dozės, didesnės kaip 50 mg per parą, skiriamos keliomis dozėmis. Kai kartu su valproine rūgštimi, pradinė lamotrigino dozė turi būti mažesnė - 12,5 mg per parą, o po to palaipsniui ją didinti. Kadangi valproinė rūgštis sulėtina lamotrigino metabolizmą, greitas lamotrigino dozės padidėjimas šiuo atveju dažnai sukelia bėrimą. Tačiau kartu vartojant karbamazepiną, kuris pagreitina lamotrigino metabolizmą, priešingai, pastarųjų dozė turėtų būti padidinta sparčiau.

Bipolinio afekto sutrikimo gydymui taip pat naudojami kalcio antagonistai, nors jų vaidmuo nėra visiškai suprantamas. Didžiausia patirtis yra sukaupta vartojant verapamilą. Nimodipinas gali būti naudingas pacientams, sergantiems ultragartais ciklais.

Konazepamas (anteplininas) yra didelio potencialo benzodiazepinas, vartojamas kaip ūminė manija, monoterapija ir kaip adjuvantas (gydymo pradžioje). Kontroliuojamų tyrimų metu klonazepamo veiksmingumas buvo didesnis negu placebo ir ličio, panašus į haloperidolio, bet mažesnis už lorazepamą. Vis dėlto bendras šių tyrimų skaičius buvo labai mažas. Turėdami platų normotiminių vaistų arsenalą, šiandien gydytojai dažniau vartoja benzodiazepinus, kad padidintų kitų antimaninių vaistų poveikį, negu monoterapija.

Bipolinio sutrikimo depresija

Depresijos su bipoliniu sutrikimu gydymas nėra taip gerai suprantamas kaip manijos gydymas, nepaisant to, kad depresijos ir mišrios epizodai dažnai sukelia sunkų paciento netinkamą adaptavimą. Be to, iš depresijos bipolinio sutrikimo gydymo veiksmingumas yra sunku įvertinti dėl dažnų savaiminių remisijos, dažnai virsta manija, ir tuo pačiu metu vartojant kelis vaistus, kurie yra šiuo metu, o taisyklė nei išimtis. Depresijos gydymo BPAR pacientui požiūris priklauso nuo jo sunkumo ir gydymo, kurį gauna iki depresijos fazės atsiradimo. Pirmiausia turite pradėti vartoti normotiminį vaistą arba padidinti jo dozę iki viršutinės terapijos ribos (gero toleravimo).

Jei depresinis epizodas sukurtas su ličiu, būtina matuoti narkotikų koncentracija kraujo plazmoje, bet taip pat ištirti skydliaukės funkciją pašalinti hipotirozė, kuris gali sukelti ličio. Skyrimas ličio kaip bipolinio sutrikimo antidepresantas yra sėkminga apie 30% atvejų - maždaug tiek pat procentų pacientų pagerėjo valproinės rūgšties ir karbamazepinas. Veiksmingas depresijos BPAR ir antidepresantų fazėje. Dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose antidepresantai pagerino 48-86% pacientų. BPAR imipramino, desipramino, moklobemido, bupropiono, tranilcipromino, fluoksetino veiksmingai sumažino depresijos pasireiškimą.

Tačiau antidepresantų vartojimas BPAR trukdo manijui sukelti. Retrospektyvinė apžvalga klinikinių tyrimų parodė, kad perėjimas nuo manijos depresijos fazės pasitaiko 3,7% pacientų, kurie paėmė sertralino ar paroksetino, 4,2% pacientų, vartojusių placebą, ir 11,2% pacientų, gydytų tricikliais antidepresantais. SSRI registravimo tyrimuose, kuriuose nagrinėjama pagrindinė depresija, obsesinis-kompulsinis sutrikimas ir panikos sutrikimas, manija buvo sukelta 1% atvejų.

Kai kuriems pacientams antidepresantai padeda sutrumpinti bipolinio afektinio sutrikimo ciklą. Wihr (1988) įvertino antidepresantų poveikį 51 pacientui, turinčiam trumpą ciklą, ir 19 pacientų su ilgais ciklais, kurių dauguma buvo moterys. 73% trumpalaikių ciklų sergančių pacientų pirmoji hipomanijos ar manijos epizodo pasireiškė antidepresantų vaistais, o ilgus ciklus sergančių pacientų šis ryšys pasireiškė tik 26% atvejų. Apytiksliai pusė (51%) trumpalaikių ciklų sergančių pacientų, vartojančių antidepresantus, fazė pakeičia ciklus, o po jų nutraukimo - sulėtėja. TCA dažnai sukelia perėjimą prie manijos ir yra mažiau veiksmingi nei SSRI ar MAO inhibitoriai. Neseniai atliktas dvigubai aklas atliktas tyrimas parodė, kad paroksetino, vartojamo neoptimalaus ličio koncentracija, veiksmingumas depresija BPAR sergantiems pacientams. Tuo pačiu metu pacientams, kurių plazmos koncentracija buvo optimalus ličio koncentracijai, parekozino pridėjimas nedidino antidepresinio poveikio.

Taigi, antidepresantų naudojimas depresijai gydant bipolinį afektinį sutrikimą yra susijęs su manijos arba hipomanijos atsiradimo rizika, taip pat galimu ciklo pokyčių pagreitėjimu. Šiuo požiūriu, visų pirma depresijos, bipolinio afektinio sutrikimo, vystymuisi, būtina optimizuoti terapiją normotiminiais preparatais, taip pat įvertinti skydliaukės funkciją. Jei šios priemonės nesėkmingos, galite naudoti antidepresantus ar ECT. SSRI ir bupropionas retai sukelia maniją ar hipomaniją negu MAO ir TCA inhibitoriai. Specialių žemėlapių, nurodančių ciklų dinamiką ir gydymo priemonių veiksmingumą, priežiūra leidžia efektyviau gydyti šią ligą, kuri likusį gyvenimą paliečia daugumai pacientų.

[10], [11], [12]

Algoritmai ūminės manijos gydymui

Gydymo ūminio manijos efektyvumas priklauso nuo teisingą diagnozę bipolinis afektinio sutrikimo (kuris yra ypač sunku, kai manija III etapas), ypač ciklų dinamika (ilgosios arba trumposios ciklai), pavyzdžiui, manija (klasikinės ar maišytas). Teisingam gydymo pasirinkimui reikia atsižvelgti į visus šiuos veiksnius.

Sėkmingas gydymas žymiai pagerina paciento, sergančio didžiąja depresija ar bipoliniu afektiniu sutrikimu, gyvenimo kokybę. Šiame skyriuje daugiausia dėmesio skiriama medicininiams šių sąlygų gydymo būdams, tačiau daugumai pacientų farmakoterapijos ir psichoterapijos derinys yra optimalus. Pavyzdžiui, psichoterapija gali būti nukreipta į normalizuoti pacientų santykius su kitais ir sukurti nuotaiką, kad jis galėtų aiškiai įvykdyti gydytojo paskyrimus.

Nors šiuo metu gydytojai turi daug veiksmingų priemonių afektinių sutrikimų gydymui, psichofarmakologinis gydymo metodas palyginti neseniai pasirodė jų arsenale. Per tūkstantmečius, gydytojo rankose pagrindinė priemonė buvo paciento užuojautą, bendravimas su juo, rūpinimasis. Ir šiandien, nepaisant to, kad farmakoterapija gali sutaupyti gyvenimą pacientui, turinčiam afektinio sutrikimo, tai yra tik vienas iš bendrosios gydymo sistemos sudedamųjų dalių.

[13], [14], [15]