Chylothorax

Kilotoraksas yra limfinio skysčio sankaupa krūtinės ląstos ertmėje. Tai rimta ir dažnai gyvybei pavojinga būklė, dažnai sukelianti širdies ir plaučių nepakankamumą, medžiagų apykaitos, elektrolitų ir imunologinius sutrikimus.

Kilotorakso klasifikacija:

• įgimtas chilotoraksas;
• trauminis chilotoraksas;
• netrauminis chilotoraksas.

Chilozinis pleuritas naujagimiams gali atsirasti savaime, esant įgimtoms krūtinės latako anomalijoms arba gimdymo traumai. Įgimto chilotorakso priežastys gali būti latako vystymosi anomalijos: latako šakų jungimosi anomalijos embriogenezės metu, įgimtos latako fistulės, įgimta intraduktalinė obstrukcija.

Trauminis kilotoraksas gali atsirasti po traumų ir chirurginių intervencijų krūtinės ląstos organuose: širdies operacijos, aortos, stemplės, plaučių, simpatinės sistemos struktūrų. Krūtinės ląstos latako pažeidimą operacijos metu tam tikru mastu palengvina jo nenormali eiga, kuri stebima daugiau nei 50 % pacientų. Kaklo latako pažeidimas gali atsirasti limfmazgių biopsijos ir novokaino blokadų metu.

Netrauminį kilotoraksą gali sukelti navikai. Visų pirma, limfomos ir neuroblastomos kartais sukelia krūtinės latako obstrukciją, o limfangiomatozės atveju chilozinis išsiliejimas kartais atsiranda ir pleuros, ir pilvo ertmėse. Netrauminis kilotoraksas taip pat gali išsivystyti esant viršutinės tuščiosios venos ir poraktinės venos trombozei, aortos aneurizmai, filariazei, dešiniojo skilvelio nepakankamumui ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaip pasireiškia chilotoraksas?

Gali pasireikšti ūminio kvėpavimo nepakankamumo simptomai, pirmiausia tachipnėja ir cianozė. Apžiūros metu atskleidžiami skysčių kaupimosi pleuros ertmėje simptomai – pažeistos pusės krūtinės ląstos išsipūtimas, perkusinio garso sutrumpėjimas ir kvėpavimo susilpnėjimas, širdies impulso pasislinkimas į priešingą pusę. Limfinio skysčio susikaupimas pleuros ertmėje gali sukelti medžiagų apykaitos sutrikimus: hipoproteinemiją, metabolinę acidozę, vandens, elektrolitų ir imuninės sistemos sutrikimus. Kartais, esant trauminiam kilotoraksui, nuo latako pažeidimo iki simptomų pasireiškimo praeina kelios savaitės. Taip yra dėl chilomos išsivystymo po tarpuplaučio pleura, kuri vėliau prasiveržia pro pleuros ertmę.

Kaip atpažinti chilotoraksą?

Šiuo atveju pleuros ertmėje aptinkamas išsiliejimas, nustatomas krūtinės ląstos rentgenograma arba ultragarsu. Didelės apimties kilotoraksas, diagnozuojamas prieš gimdymą ultragarsu, gali sukelti sunkų kvėpavimo distreso sindromą iškart po gimimo ir atitinkamai reikalauti skubios pleuros punkcijos. Naujagimiams išsiurbiant išsiliejimą, paprastai gaunamas skaidrus šiaudų geltonumo skystis (jei vaikas nebuvo maitinamas). Vaikams, kurie anksčiau buvo maitinami, išsiliejimas tampa pieniškos spalvos. Išanalizavus išsiliejimą, paprastai nustatomas padidėjęs lipidų (daugiau nei 4–6 g/l) ir baltymų (virš 30 g/l – jų kiekis plazmoje) kiekis, trigliceridų kiekis viršija 13 mmol/l. Mikroskopija rodo limfocitų dominavimą iki 80–90 %. Šie duomenys patvirtina, kad punkcijos metu gautas išsiliejimas yra limfa. Kūno temperatūros padidėjimas nėra būdingas.

Kiloperikardas taip pat gali infiltruotis į tarpuplautį ir kauptis perikardo ertmėje (kiloperikardyje). Tokiu atveju krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje atsiranda tarpuplaučio išsiplėtimo arba širdies šešėlio išsiplėtimo simptomas. Didėjant kiloperikardui, gali išsivystyti hemodinaminiai požymiai – širdies suspaudimas (tamponados) – širdies nepakankamumas. Perikardo punkcija leidžia tiksliai diagnozuoti.

Taip pat galimas kilotorakso ir kiloperitoneumo derinys. Šios būklės gydymo laikotarpiu gali kaitaliotis.

Kaip gydomas chilotoraksas?

Vaikų, sergančių kilotoraksu, gydymas turėtų prasidėti visa parenterine mityba ir pleuros punkcijos (chiloperikardo atveju – perikardo punkcijos). Jei pakartotinės pleuros punkcijos neefektyvios, reikia atlikti pleuros ertmės drenavimą. Vaiko perkėlimas į visavertę parenteralinę mitybą iš tikrųjų lemia limfos formavimosi nutraukimą, o tai gali palengvinti pasveikimą. Alternatyva vaiko perkėlimui į visavertę parenteralinę mitybą yra specialių mišinių, kurių sudėtyje yra trumpos ir vidutinės grandinės trigliceridų (MCT), skyrimas.

Įgimtas naujagimių kilotoraksas paprastai gydomas pleuros punkcijos arba krūtinės ląstos drenažu. Netrauminis kilotoraksas vyresniems vaikams yra priežastis atmesti gretutines ligas ar piktybinius navikus. Trauminio kilotorakso atveju konservatyvus gydymas taip pat paprastai yra veiksmingas.

Ilgalaikis chilotoraksas sukelia krešulių, sukibimų ir apribojimų susidarymą pleuros ertmėje, todėl sunku pašalinti šį turinį.

Jei teigiamos dinamikos nėra ilgiau nei 14 dienų arba išsivysto sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai, nurodoma chirurginė intervencija. Pasirinkta operacija yra krūtinės ląstos latako perrišimas defekto vietoje arba virš diafragmos. Operacija veiksminga 96 % atvejų. Gera alternatyva standartinei torakotomijos operacijai yra torakoskopinė krūtinės ląstos latako perrišimas arba nukirpimas. Siekiant pagerinti latako vizualizaciją, prieš operaciją per vamzdelį vartojamas riebus maistas: grietinėlė, grietinė, sviestas arba alyvuogių aliejus. Tais atvejais, kai neįmanoma vizualizuoti krūtinės ląstos latako, susiuvamos raumenų masės ir audiniai tarp aortos ir azigos venos virš diafragmos. Sunkiais atvejais galima atlikti laikiną pleuroperitoninį šuntavimą.