Cholelitiazės diagnostika

Tulžies akmenligė dažnai būna besimptomė (latentinė eiga stebima 60–80 % žmonių, sergančių tulžies akmenimis, ir 10–20 % žmonių, sergančių akmenimis bendrame tulžies latake), o akmenys aptinkami atsitiktinai ultragarso metu. Tulžies akmenligės diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis (dažniausias variantas 75 % pacientų yra tulžies diegliai) ir ultragarso rezultatais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Jei yra indikacijų chirurginiam tulžies akmenligės gydymui, būtina chirurgo konsultacija, kad būtų galima nuspręsti dėl chirurginės intervencijos metodo.

Pacientus, kuriems įtariami funkciniai sutrikimai, reikia nukreipti konsultacijai pas neuropsichiatrą.

Įtariamos tulžies akmenligės tyrimo planas

Išsami anamnezė ir fizinė apžiūra (tipinių tulžies dieglių požymių, tulžies pūslės uždegimo simptomų nustatymas).

Ultragarso atlikimas kaip pirmos eilės metodas arba kiti tyrimai, leidžiantys vizualizuoti tulžies akmenis. Tačiau net jei akmenys neaptinkami turimais metodais, jų buvimo bendrame tulžies latakuose tikimybė vertinama kaip didelė, esant šiems klinikiniams ir laboratoriniams požymiams:

• gelta;
• tulžies latakų, įskaitant intrahepatinius, išsiplėtimas pagal ultragarso duomenis;
• pakitę kepenų funkcijos tyrimai (bendras bilirubinas, ALT, AST, gama-glutamiltranspeptidazė, šarminė fosfatazė; pastaroji padidėja, kai dėl bendrojo tulžies latako obstrukcijos atsiranda cholestazė).

Laboratoriniai tyrimai yra būtini norint nustatyti nuolatinę tulžies takų obstrukciją arba ūminio cholecistito atsiradimą.

Vienas iš svarbių diagnostikos tikslų turėtų būti skirtumas tarp nesudėtingos cholelitiazės eigos (besimptomis akmenų nešiojimas, nesudėtinga tulžies dieglių sistema) ir galimų komplikacijų (ūminis cholecistitas, ūminis cholangitas ir kt.), kurioms reikalinga agresyvesnė gydymo taktika.

Tulžies akmenligės laboratorinė diagnostika

Nesudėtingos tulžies akmenligės atveju laboratorinių parametrų pokyčiai nėra būdingi.

Išsivysčius ūminiam cholecistitui ir kartu pasireiškiančiam cholangitui, galima leukocitozės (11–15x10 ⁹ /l) atsiradimas, ESR padidėjimas, serumo aminotransferazių, cholestazės fermentų – šarminės fosfatazės, γ-glutamiltranspeptidazės (GGT) aktyvumo padidėjimas ir bilirubino kiekio padidėjimas [iki 51–120 μmol/l (3–7 mg%)].

Privalomi laboratoriniai tyrimai

Bendrieji klinikiniai tyrimai:

• Klinikinis kraujo tyrimas. Leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę nėra būdinga tulžies diegliams. Paprastai ji pasireiškia kartu su ūminiu cholecistitu arba cholangitu;
• retikulocitai;
• koprograma;
• bendroji šlapimo analizė;
• kraujo plazmos gliukozės.

Lipidų apykaitos rodikliai: bendras cholesterolio kiekis kraujyje, mažo tankio lipoproteinai, labai mažo tankio lipoproteinai.

Kepenų funkcijos tyrimai (jų padidėjimas susijęs su choledocholitiaze ir tulžies takų obstrukcija):

• VEIKTI;
• ALT;
• γ-glutamiltranspeptidazė;
• protrombino indeksas;
• šarminė fosfatazė;
• bilirubinas: bendras, tiesioginis.

Kasos fermentai: kraujo amilazė, šlapimo amilazė.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Papildomi laboratoriniai tyrimai

Kepenų funkcijos tyrimai:

• serumo albuminas;
• serumo baltymų elektroforezė;
• timolio testas;
• sublimacinis testas.

Hepatito viruso žymenys:

• HB _s Ag (hepatito B viruso paviršiaus antigenas);
• anti-HB _c (antikūnai prieš hepatito B šerdinį antigeną);
• anti-HCV (antikūnai prieš hepatito C virusą).

Kasos fermentai:

• kraujo lipazė.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentinė tulžies akmenligės diagnostika

Jei yra kliniškai pagrįstas įtarimas dėl tulžies akmenligės, pirmiausia būtina atlikti ultragarsinį tyrimą. Tulžies akmenligės diagnozė patvirtinama kompiuterine tomografija (KT), magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija ir ERCP.

Privalomi instrumentiniai tyrimai

Pilvo organų ultragarsas yra prieinamiausias, didelio jautrumo ir specifiškumo tulžies akmenų aptikimo metodas: tulžies pūslės ir tulžies latakų akmenims ultragarso jautrumas yra 89 %, specifiškumas – 97 %; bendrojo tulžies latako akmenims jautrumas yra mažesnis nei 50 %, specifiškumas – 95 %. Būtina tikslinė paieška:

• tulžies latakų išsiplėtimas tarp ir tarp kepenų; akmenys tulžies pūslės ir tulžies latakų spindyje;
• Ūminio cholecistito požymiai, kai tulžies pūslės sienelė sustorėja daugiau nei 4 mm ir nustatomas tulžies pūslės sienelės „dvigubas kontūras“.

Paprastoji tulžies pūslės srities rentgenografija: metodo jautrumas tulžies akmenims aptikti yra mažesnis nei 20 % dėl dažno jų radiolucencijos.

FEGDS: atliekamas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos būklei įvertinti, dvylikapirštės žarnos speneliui apžiūrėti, jei įtariama choledocholitiazė.

[ 17 ], [ 18 ]

Papildomi instrumentiniai tyrimai

Geriamoji arba intraveninė cholecistografija. Reikšmingu tyrimo rezultatu galima laikyti „atjungtą“ tulžies pūslę (kontrastuojami ekstrahepatiniai tulžies latakai, o šlapimo pūslė nenustatyta), kuri rodo cistinės latako obliteraciją arba užsikimšimą.

Pilvo organų (tulžies pūslės, tulžies latakų, kepenų, kasos) KT tyrimas su kiekybiniu tulžies akmenų Hounsfield silpninimo koeficiento nustatymu; metodas leidžia netiesiogiai įvertinti akmenų sudėtį pagal jų tankį.

ERCP yra labai informatyvus ekstrahepatinių latakų tyrimo metodas, kai įtariamas bendrojo tulžies latako akmuo arba siekiant atmesti kitas ligas ir mechaninės geltos priežastis.

Dinaminė cholescintigrafija leidžia įvertinti tulžies latakų praeinamumą tais atvejais, kai sunku atlikti ERCP. Pacientams, sergantiems cholelitiaze, nustatomas radiofarmacinio preparato patekimo į tulžies pūslę ir žarnyną greičio sumažėjimas.

Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija leidžia aptikti tulžies latakų akmenis, kurie nematomi ultragarsu. Jautrumas 92 %, specifiškumas 97 %.

[ 19 ], [ 20 ]

Tulžies akmenligės diferencinė diagnozė

Tulžies dieglius reikia atskirti nuo šių ligų:

Tulžies nuosėdos: kartais stebimas tipiškas tulžies dieglių klinikinis vaizdas. Būdingas tulžies nuosėdų buvimas tulžies pūslėje ultragarso tyrimo metu.

Funkcinės tulžies pūslės ir latakų ligos: apžiūros metu akmenų nerasta, sutrikusio tulžies pūslės susitraukimo požymiai (hipo- arba hiperkinezija), sfinkterio aparato spazmas pagal tiesioginę manometriją (Odi sfinkterio disfunkcija). Stemplės patologijos: ezofagitas, ezofagospazmas, stemplės diafragmos angos išvarža. Būdingas skausmas epigastrinėje srityje ir už krūtinkaulio kartu su tipiniais FGDS pokyčiais arba viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeno tyrimu.

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Būdingas skausmas epigastriniame regione, kartais plintantis į nugarą ir silpnėjantis pavalgius, vartojant antacidinius ir antisekrecinius vaistus. Būtina FEGDS.

Kasos ligos: ūminis ir lėtinis pankreatitas, pseudocistos, navikai. Būdingas skausmas epigastriniame regione, plintantis į nugarą, išprovokuojamas maisto vartojimo ir dažnai lydimas vėmimo. Diagnozę padeda nustatyti padidėjęs amilazės ir lipazės aktyvumas kraujo serume, taip pat būdingi spindulinės diagnostikos metodų rezultatų pokyčiai. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad tulžies akmenligė ir tulžies nuosėdos gali sukelti ūminį pankreatitą.

Kepenų ligos: joms būdingas bukas skausmas dešiniajame hipochondriume, plintantis į nugarą ir dešinįjį mentę. Skausmas paprastai būna nuolatinis (kas nebūdinga skausmo sindromui, pasireiškiančiam tulžies diegliais) ir jį lydi padidėjusios ir skausmingos kepenys palpuojant. Diagnozę padeda nustatyti kepenų fermentų kiekis kraujyje, ūminio hepatito žymenys ir vaizdiniai tyrimai.

Storosios žarnos ligos: dirgliosios žarnos sindromas, uždegiminiai pažeidimai (ypač kai patologiniame procese dalyvauja storosios žarnos kepenų linkis). Skausminį sindromą dažnai sukelia motorikos sutrikimai. Skausmas dažnai sumažėja po tuštinimosi ar dujų išsiskyrimo. Kolonoskopija arba irrigoskopija padeda atskirti funkcinius pokyčius nuo organinių.

Plaučių ir pleuros ligos. Būdingos pleurito apraiškos, dažnai susijusios su kosuliu ir dusuliu. Būtina atlikti krūtinės ląstos rentgeno tyrimą.

Skeleto raumenų patologijos. Skausmas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante gali būti susijęs su judesiais arba tam tikros padėties užėmimu. Šonkaulių palpacija gali būti skausminga; skausmas gali sustiprėti įtempus priekinės pilvo sienos raumenis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]