Raktikaulio lūžis

TLK-10 kodas

S42.0 Raktikaulio lūžis.

Raktikaulio lūžio epidemiologija

Raktikaulio lūžiai sudaro nuo 3 iki 16 % visų skeleto kaulų vientisumo sutrikimų. Raktikaulio lūžiai dažnesni jauniems žmonėms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia raktikaulio lūžį?

Sužalojimo mechanizmas dažniausiai yra netiesioginis: kritimas ant ištiestos rankos, alkūnės ar peties sąnario, pečių juostos suspaudimas. Tačiau galimas ir tiesioginis sužalojimo mechanizmas – smūgis į raktikaulio sritį kokiu nors daiktu arba kritimo metu.

Raktikaulio anatomija

Raktikaulis yra vienintelis kaulas, jungiantis viršutinę galūnę su liemeniu. Tai vamzdinis kaulas, S formos, todėl kai kuriuose šiauriniuose šalies regionuose vis dar sutinkamas jo senasis rusiškas pavadinimas „ognivo“. Suaugusiojo raktikaulio absoliutus ilgis yra 12,2–16,0 cm. Vidutinis vyrų ilgis, palyginti su ūgiu, yra 8,8 %, moterų – 8,3 %. Raktikaulis susideda iš kūno (vidurinės dalies) ir dviejų galų: akromialinio ir krūtinkaulinio. Galai yra šiek tiek sustorėję ir sudaro sąnarius su mente ir krūtinkauliu.

Judesių pobūdį lemia sąnarių forma ir raumenų tempimo kryptis. Akromioklavikulinis sąnarys yra amfiartrozė ir jam būdingas mažas judrumas. Sąnarys turi tankią skaidulinę kapsulę, į kurią įpintas akromioklavikulinis raištis. Kitas, stipresnis raištis, laikantis raktikaulio sąnarį su akromionu, yra korakoklavikuliarinis raištis, sudarytas iš dviejų raiščių (trapecinio ir kūginio).

Sternoraktikaulinis sąnarys yra sferinės formos. Jo skaidulinę kapsulę sutvirtina priekinis ir užpakalinis sternoraktikaulinis raištis. Be to, yra šonoraktikaulinis ir tarpraktikaulinis raiščiai, kurie apsaugo sąnarinius kaulus nuo atsiskyrimo. Prie raktikaulio prisitvirtinę penki raumenys.

• Krūtinkaulio galo srityje: iš viršutinio išorinio krašto eina kaklo sternocleidomastoidinis raumuo, iš apatinio priekinio – didžiojo krūtinės raumens raktikaulinė dalis.
• Akromialinio galo srityje: trapecinis raumuo prisitvirtinęs prie priekinio viršutinio paviršiaus, o deltinis raumuo – prie priekinio apatinio krašto.
• Penktasis raumuo – poraktinis – eina palei raktikaulio užpakalinę dalį, jos vidurinėje dalyje. Reikėtų prisiminti, kad po šiuo raumeniu yra poraktinė arterija, vena ir peties rezginio nervai. Šiek tiek medialiau, dešinėje pusėje, krūtinkaulio raktikaulio sąnario lygyje, yra brachiocefalinis kamienas ir bendroji miego arterija, kairėje – poraktinė arterija, abiejose pusėse – klajoklio nervas.

Fiziologiniu požiūriu, raktikaulis yra savotiška spyruoklinė tarpinė tarp krūtinkaulio ir peties sąnario, neleidžianti jam užimti labiau medialinės padėties. Peties atrama ir raktikaulio sąnarių judrumas prisideda prie didelės peties ir pečių juostos judesių amplitudės. Svarbų vaidmenį šių judesių biomechanikoje atlieka prie raktikaulio prisitvirtinę raumenys. Be to, raktikaulis atlieka kraujagyslių-nervų pluošto apsaugos funkciją.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Raktikaulio lūžio simptomai

Raktikaulio lūžio simptomai yra aštrus skausmas lūžio vietoje, pacientas užima būdingą priverstinę padėtį, palaikydamas ranką traumos pusėje.

[ 9 ]

Raktikaulio lūžio komplikacijos

Raktikaulio lūžio komplikacijos yra kraujagyslių-nervų pluošto pažeidimas ir nervų rezginio suspaudimas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Raktikaulio lūžio diagnozė

[ 13 ], [ 14 ]

Anamnezė

Anamnezėje matyti atitinkamas sužalojimas.

[ 15 ]

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Diagnozuoti raktikaulio lūžį nėra sunku, nes kaulas yra po oda ir yra prieinamas tyrimui (tačiau net ir čia gydytojas nėra apsaugotas nuo klaidų).

Paciento išvaizda būdinga: galva pasukta ir pakreipta į pažeidimo pusę, pečių juosta nuleista ir pasislinkusi į priekį, mentės medialinis kraštas ir jos apatinis kampas atitolsta nuo krūtinės dėl to, kad nėra „atrampos“, kurią atliko raktikaulis. Petys nuleistas, prispaustas prie kūno ir pasuktas į vidų. Poraktinė duobė išsilyginusi. Paprastai raktikaulio srityje matomas patinimas dėl išsikišusio centrinio fragmento.

Palpacija atskleidžia kaulo vientisumo sutrikimą; galima (bet nepageidautina!) nustatyti patologinį judrumą ir krepitaciją.

Raktikaulio lūžis labai dažnai būna lydimas fragmentų pasislinkimo, ypač jei lūžio linija yra įstriža ir eina per kaulo vidurį. Dėl raumenų fiziologinės pusiausvyros sutrikimo fragmentai pasislenka ir užima tipinę padėtį. Centrinis fragmentas, veikiant sternocleidomastoideus raumeniui, pasislenka aukštyn ir atgal, o periferinis fragmentas – žemyn, į priekį ir į vidų. Distalinio fragmento išnirimo priežastis – atramos tarp peties sąnario ir krūtinkaulio išnykimas. Deltinio raumens tempimas ir pačios galūnės svoris išstumia periferinį fragmentą žemyn. Didžiojo ir mažojo krūtinės raumenų tempimas suka petį į vidų, priartina galūnę prie kūno ir ne tik padidina poslinkį žemyn, bet ir stumia fragmentą į vidų. Fragmentai juda vienas po kito, raktikaulis trumpėja. Poraktininio raumens susitraukimas sustiprina periferinio fragmento medialinį poslinkį.

[ 16 ]

Raktikaulio lūžio laboratorinė ir instrumentinė diagnostika

Raktikaulio rentgeno nuotrauka paprastai atliekama tik tiesioginėje anteroposteriorinėje projekcijoje, labai retai (esant smulkintiems lūžiams, siekiant patikslinti tarpinio fragmento vietą) – ašinėje projekcijoje.

[ 17 ]

Raktikaulio lūžio gydymas

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Nemedikamentinis ir medikamentinis raktikaulio lūžio gydymas

Dažniausias konservatyvus raktikaulio lūžio gydymas apima neatidėliotiną fragmentų perkėlimą į kitą vietą, po kurio jie fiksuojami teisingoje padėtyje tiek laiko, kiek reikia suaugimui.

Vietinė nejautra. Į lūžio vietą suleidžiama 10–20 ml 1 % prokaino tirpalo, o manipuliacija pradedama po 5–7 minučių. Perstatymo tikslas – perkelti periferinį fragmentą į centrinį, pakeliant pečių juostą ir judinant ją į išorę bei atgal. Yra keli būdai, kaip suderinti raktikaulio fragmentus.

• Pirmasis metodas. Pacientas paguldomas ant nugaros ant stalo krašto, tarp menčių įdedant aukštą pagalvėlę. Ranka, esanti lūžio pusėje, pakabinama nuo stalo. Po 10–15 minučių chirurgo asistentas atsistoja prie paciento galvos ir, rankomis suėmęs paciento pažastis, judina jo pečius aukštyn ir atgal. Chirurgas, stovėdamas veidu į pacientą, viena ranka fiksuoja peties sąnarį, o kita koreguoja ir laiko fragmentus.
• Antrasis metodas yra panašus į pirmąjį, tačiau jis atliekamas pacientui stovint vertikalioje padėtyje, sėdint ant žemos taburetės. Chirurgo asistentas stovi už nukentėjusiojo, iš priekio suima jo pažastis ir, keliu atsiremdamas į paciento nugarą, kiek įmanoma labiau pakelia ir praskečia jo pečius. Chirurgas atlieka repozicionavimą tiesiai lūžio vietoje.
• Trečiasis metodas naudojamas, kai nėra asistento. Netoliese pastatomos dvi kėdės. Pacientas ir chirurgas ant jų atsisėda šonu. Gydytojas įdeda savo dilbį į paciento pažastį, krūtine laikydamas nukentėjusiojo petį ir alkūnę pritraukimo padėtyje. Tada dilbiu pakelia paciento petį ir, veikdamas kaip svirtis, jį atitraukia. Laisva ranka jis sulygiuoja fragmentus.

Atliekant bet kurį iš aprašytų perkėlimo metodų, negalima, kaip patariama kai kuriuose vadovėliuose, pagrobti aukos peties, nes tai ištempia pagrindinį krūtinės raumenį, pritraukia peties sąnarį, todėl sunku sulygiuoti fragmentus.

Manipuliacijos pabaigoje, nesusilpninant tempimo, būtina užfiksuoti pečių juostą ir petį pažeistoje pusėje padėtyje, pasiektoje perstatymo būdu. Geriausia tai daryti su gipsu. Iš daugelio siūlomų tvarsčių laiko išbandymą atlaikė ir pelnė pripažinimą 1927 m. M. P. Smirnovo ir V. T. Vanšteino pasiūlytas tvarstis. Atliekant imobilizaciją, būtina į pažastį įdėti medvilnės marlės ritinėlį.

Kitas įtaisas, užtikrinantis patikimą fragmentų fiksaciją, yra SI Kuzminskio įtvaras. Jei vieno etapo perstatymas nepavyksta, šis įtvaras gali būti naudojamas laipsniškam (per 2–3 dienas) fragmentų sulygiavimui. Teisingas kūno segmentų pozicionavimas ir sukibimo korekcija judinant diržus leidžia įtvarą naudoti kaip perstatymo įtaisą.

Specialios padangos, anksčiau pasiūlytos Bohlerio (1928), Kh.D. Rakhmano (1949), MK Tikhomirovo (1949), MI Čižino (1940), šiuo metu praktiškai nenaudojamos ir turi tik istorinę reikšmę.

Gerų rezultatų, jei naudojamas teisingai, duoda A. V. Titovos (1950 m.) metodas, pagrįstas tam tikro dydžio ir formos „ovalo“ įdėjimu į paciento pažastį. Ranka pakabinama ant diržo. Nustatomas ankstyvas funkcinis gydymas.

Minkštųjų audinių tvarsčiai netinka raktikaulio fragmentams fiksuoti: aštuoniukės formos tvarstis ir Delbet žiedai nesukuria pečių juostos pakėlimo, o tik ją perkelia atgal; diržai, Desault ir Velpeau tvarsčiai fragmentų nefiksuoja norimoje padėtyje. Be to, po 1–2 dienų tvarstis paprastai pasisuka ir susilpnėja, todėl nustoja atlikti fiksavimo funkciją. Tačiau išimties tvarka išvardyti tvarsčiai gali būti naudojami vaikams (esant subperiostaliniams lūžiams) ir pagyvenusiems bei senyvo amžiaus žmonėms.

Raktikaulio lūžis dažnai yra daugybinės traumos komponentas, tokiu atveju minėti gydymo metodai tampa nepriimtini dėl priverstinės paciento gulėjimo padėties. Manome, kad tokiose situacijose Kuto metodas turėtų būti įtrauktas į nelaimių medicinos arsenalą, kurį sudaro šie veiksmai. Pacientas 24 valandas guli ant nugaros, arčiau lovos krašto, ranka nuleista žemyn. Tada ranka, sulenkta per alkūnę, 14–21 dienai padedama ant žemos taburetės. Skiriama UHF terapija, masažas, alkūnės sąnario ir pirštų mankštos terapija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Raktikaulio lūžio chirurginis gydymas

Raktikaulio lūžio chirurginis gydymas atliekamas pagal griežtas indikacijas: kraujagyslių-nervų pluošto pažeidimas, atviras lūžis, daugiafragmentinis lūžis su kraujagyslių ir nervų pažeidimo rizika, minkštųjų audinių įsiterpimas, odos pradurimo aštriu skeveldra rizika. Jei skeveldra su aštriu kraštu gerokai išsiskiria, o oda išsikišimo vietoje yra anemiška (balta), nereikėtų laukti, kol įvyks atviras lūžis – pacientą būtina operuoti. Operacijos metu galima atlikti pjūvį reikiamoje projekcijoje ir aseptinėmis sąlygomis.

Raktikaulio lūžio chirurginis gydymas apima fragmentų atidengimą, atvirą perkėlimą ir kaulų fragmentų fiksavimą vienu iš metodų. Dažniausiai naudojamas metodas yra intraosseozinė osteosintezė metaliniu kaiščiu. Fiksatorius gali būti įkišamas iš centrinio fragmento pusės arba retrogradiškai, kai kaištis įkišamas į periferinį fragmentą, kol jis išeina už akromiono, o tada, sulygiavus kaulų fragmentus, kaištis įkišamas į centrinį fragmentą, judinant jį priešinga kryptimi.

Taip pat galimi kaulų fiksavimo metodai, naudojant plokšteles, cerklagus, kaulų homotransplantatus, kurie uždengia lūžio liniją. Siekiant išvengti poslinkio, transplantatas prie raktikaulio tvirtinamas varžtais arba viela. Imobilizacija atliekama naudojant gipsinį torakobrachialinį tvarstį.

Šiuo metu tyrėjai raktikaulio lūžiams gydyti naudoja išorinės fiksacijos įtaisus, dažniausiai savo paties sukurtus.

Nepriklausomai nuo gydymo metodo ir fiksavimo įtaiso tipo, imobilizacija turėtų trukti mažiausiai 4–6 savaites. Nuo 3–4 dienos lūžio vietoje reikalingas UHF, o neimobilizuotiems sąnariams – mankštos terapija. 7–10 dieną prasideda statiniai dilbio ir peties raumenų susitraukimai. Nuo 18–21 dienos lūžio vietoje skiriama kalcio ir fosforo preparatų elektroforezė.

Po imobilizacijos laikotarpio gipso tvarstis nuimamas ir atliekama rentgeno nuotrauka. Jei įvyko konsolidacija, pradedamas reabilitacinis gydymas: viršutinės galūnės sąnarių mankštos terapija, peties ir mentės masažas, ozokeritas ir prokaino, kalcio chlorido elektroforezė peties sąnariui, lazerio terapija, hidroterapija baseine ir kt.

[ 25 ], [ 26 ]

Apytikslis nedarbingumo laikotarpis

Raktikaulio lūžis lydimas darbingumo praradimo 6–8 savaites.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]