Dantų transplantacija

Vaikų ir paauglių nuolatinio pirmojo krūminio danties netekimas apatiniame žandikaulyje sukelia reikšmingas dantų lanko deformacijas ir dėl to visą dantų ir viršutinio žandikaulio sistemą.

Dantų netekimas suaugusiesiems neigiamai veikia kramtymo funkciją ir verčia pacientus griebtis dantų protezavimo, kuris ne visada juos tenkina funkciniu ir kosmetiniu požiūriu. Šiuo atžvilgiu odontologai jau seniai ir atkakliai plėtoja įvairius odontoplastikos tipus: auto-, alotransplantaciją ir dantų šaknų implantaciją.

Dantų autotransplantacija

Dantų autotransplantacija nurodoma šiais atvejais:

1. šalinant sugedusį dantį, kurio neįmanoma pataisyti į taisyklingą sąkandį konservatyviais ortodontiniais metodais;
2. jei reikia pakeisti dantų eilės defektą, jei ortodontinis gydymas apima danties ištraukimą;
3. esant sudėtingoms dantų dygimo anomalijoms, kai konservatyvus ortodontinis gydymas neduoda norimų rezultatų;
4. ar įmanoma pašalinti protinį dantį ir juo pakeisti anksčiau pašalintus pirmąjį arba antrąjį krūminius dantis.

Dantų autotransplantacijos klausimus išsamiai išplėtojo N. A. Chudnovskaja (1964), V. A. Kozlovas (1974) ir kiti.

Dantų autotransplantacija draudžiama esant bendroms ir vietinėms ligoms, kurios sutrikdo kaulų regeneracijos procesą (žandikaulių ir burnos gleivinės uždegiminiai procesai, tuberkuliozė, kitos lėtinės ir ūminės infekcinės, endokrininės, onkologinės ligos ir kt.).

Tik neišdygę dantys, esantys visiško vainikėlio formavimosi stadijoje, bet su šaknimis, kurios nėra iki galo susiformavusios (arba yra jų formavimosi pradžioje), turėtų būti persodinami su aiškiai matoma bifurkacija rentgenogramoje. Transplantatas persodinamas su danties maišeliu.

Protinio danties transplantacija atliekama vienu metu su pirmojo apatinio krūminio danties šaknų šalinimu (dviem atskirais etapais).

I operacijos etapas: pašalinamos pirmojo nuolatinio apatinio krūminio danties šaknys ir paruošiama receptyvi guolis jo alveolėje. Kiek įmanoma atraumatiškiau žnyplėmis pašalinamas pirmasis apatinis krūminis dantis arba jo šaknys, iš alveolės išgramdomos granuliacijos, granulioma arba cista; jei yra dantenų fistulė, ji kiuretuojama mažu šaukšteliu. Tarpšakinė pertvara dalinai rezektuojama. Žaizda nuplaunama antibiotikų tirpalu ir į ją įkišamas antibiotikais suvilgytas marlės tamponas, kuris paliekamas iki protinio danties užuomazgos transplantacijos momento.

II operacijos etapas:

• Neišdygęs protinis dantis su danties maišeliu ištraukiamas nupjaunant išorinę žandikaulio sienelę iki kaulinės plokštelės gylio protinio danties vietoje;
• ištrauktas dantis ir jo maišelis nedelsiant dedami į iš anksto paruoštą lovą, iš kurios išimamas tamponas su antibiotiku;
• Transplantacijos ir gretimų dantų srityje iš greitai kietėjančio plastiko pagaminamas įtvaro dangtelis, kuris užtvirtinamas, kai paciento dantys suveriami.

25-ąją dieną po operacijos įtvaras-kepuraitė nuimama. Dėl įtvaro-kepuraitės gamybos technikos transplantatas nuo pat pirmųjų minučių po transplantacijos patiria fiziologinį krūvį, kuris teigiamai veikia kaulo regeneracijos procesą aplink persodintą dantį ir jo trofizmą.

Po operacijos šiuo metodu atliktose rentgeno nuotraukose matyti laipsniškas bifurkacijos formavimasis, danties šaknies ertmės susidarymas, šaknies augimas ir transplantato prigijimas, daugiausia periodonto tipo. Transplantuoto danties vainikėlio kontaktinis paviršius palaipsniui pasiekia gretimų dantų sąkandžio paviršių ir liečiasi su antagonistais.

Praėjus dviem mėnesiams po operacijos, pastebimi pirmieji pulpos reakcijos į elektroodontodiagnostikos prietaiso poveikį požymiai. Palaipsniui persodinto danties elektrinio jaudrumo rodikliai artėja prie simetriško danties rodiklių ir su jais susilygina.

Kai kurių autorių teigimu, persodinto danties jautrumą sukelia ne pulpos atstatymas, o danties šaknies įaugimas į kanalą, o jungiamojo audinio ir kaulo, kuriame yra nervų galūnėlių, – į pulpos kamerą.

Remiantis stebėjimais, nustatyta, kad dantų nesuaugimo priežastis paprastai yra reikšmingas naujai susiformavusios alveolės tūrio perteklius, palyginti su danties šaknies tūriu. Tai atsitikdavo, pavyzdžiui, kai iškritęs dantis atsidurdavo šalia alveolės, atsiradusios po antrojo krūminio danties ar jos šaknų ištraukimo, dėl ko abi kaule esančios ertmės (antrojo krūminio danties ir persodinto protinio danties vietoje) neišvengiamai susijungdavo į vieną, kurios matmenys viršydavo danties šaknies tūrį. Norint to išvengti, rekomenduojama ištrauktą iškritusį dantį 2 mėnesiams panardinti į konservuojantį skystį (100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir 10 ml 96 % etilo alkoholio) ir laikyti šaldytuve 4–6 °C temperatūroje. Po 2 mėnesių jauname kauliniame audinyje, susidariusiame ankstesnės operacijos vietoje, susidaro ertmė-alveolė ir į ją įdedamas konservuotas dantis. Praėjus metams po autotransplantacijos, esant visiškai klinikinei gerovei, pastebimas visiškas arba galutinis kaulinio audinio atsistatymas aplink persodintą dantį, o periodonto tarpo linija išlieka nepakitusi tik tam tikrose vietose. Kitose vietose kaulas yra glaudžiai prigludęs prie danties šaknies.

Eksperimentuose su apatinio žandikaulio dantų užuomazgų autotransplantacija (keičiant vietomis to paties pavadinimo užuomazgas), V. N. Zemčikovas (1972) nustatė, kad ši operacija paprastai baigiasi jų prigijimu ir išsivystymu, nors chirurginė trauma, padaryta užuomazgoms izoliacijos ir transplantacijos į naują vietą metu, iškreipia jų morfogenezę ir mineralų bei baltymų apykaitos eigą tolesnio vystymosi metu. Siekiant sumažinti žalingą šios traumos poveikį, persodintą užuomazgą reikia priartinti prie apatinio žandikaulio kraujagyslių-nervų pluošto, iki pat kontakto su juo.

Kuriant įsmūguoto danties persodinimo į dantų lanką techniką, nemažai odontologų chirurgų pabrėžė, kaip svarbu dantį perkelti į teisingą padėtį, neplyšinant kraujagyslių-nervų pluošto, tačiau pažymėjo, kad tai įmanoma tik tuo atveju, jei danties padėtis leidžia perkelti tik jo vainikėlį, o šaknies viršūnė paliekama „pradinėje padėtyje“. Siūlomos operacijos metu pašalinamas tik kaulinio audinio sluoksnis tarp kompaktiško kaulo ir perkeliamo danties šaknies per visą ilgį, o vėliau jis fiksuojamas įtvaru pasiektoje padėtyje. Ant alveolės kraštų aplink persodintą dantį uždedamos siūlės. Šią subtilią operaciją, išsaugant ploniausią kraujagyslę, gali atlikti tik labai patyręs odontologas chirurgas, besispecializuojantis dantų transplantacijoje.

Taip pat svarbu, kur atliekamas danties autotransplantacijos metodas. Persodinus dantį į natūralią alveolę, jis suauga palankiau – pagal periodonto tipą, o į dirbtinę – pagal osteoidinį tipą, t. y. mažiau palankų tipą, kai persodintų dantų gyvybingumas sumažėja 1–3 metais; be to, tokių dantų (suaugusių pagal osteoidinį tipą) naudojimas kaip atrama fiksuotiems protezams lemia laipsnišką šaknų rezorbciją, o esant periodonto tipo suliejimui tokių pokyčių nepastebėta.

[ 1 ], [ 2 ]

Dantų alotransplantacija

Dantų alotransplantacija yra labai praktinė procedūra, todėl jau seniai patraukia eksperimentuotojų ir klinikų dėmesį.

Dantų užuomazgų transplantacija nurodoma, jei vaikams atsiranda (arba yra nuo gimimo) dantų lankų defektų, kurie sutrikdo kramtymo ir kalbos funkciją, nėra tinkami ortodontiniam gydymui ir kelia grėsmę sutrikdyti alveolinių ataugų augimą ir vystymąsi, ypač:

• jei vaikas, turintis mišrų arba nuolatinį sąkandį, turi du ar daugiau gretimų dantų arba jų užuomazgų, prarastų dėl anksčiau patirto periodontito ar traumos, išsaugotas alveolinis procesas ir nėra ryškių destruktyvių pokyčių jame;
• nesant didelių apatinio žandikaulio krūminių dantų ar jų užuomazgų mažiems vaikams (6–8 metų), dėl ko sparčiai deformuojasi alveolinis procesas, sulėtėja atitinkamos žandikaulio pusės vystymasis;
• esant įgimtai adentijai.

Remiantis įvairių autorių (V. A. Kozlovo, M. M. Maksudovo, G. E. Dranovsky ir kt.) šioje srityje atliktų eksperimentinių tyrimų rezultatais, galima daryti tokias išvadas:

1. palankiausias laikas dantų užuomazgų persodinimui yra laikotarpis, kai juose jau yra pagrindinės struktūros be jokios ryškios diferenciacijos ar formavimosi;
2. Užuomazgų paėmimas iš donoro ir jų persodinimas recipientui turėtų būti atliekamas griežtai laikantis aseptikos reikalavimų ir stengiantis kuo labiau traumuoti transplantaciją;
3. Persodinti užuomazgos turi liestis su recipiento audiniais per visą jų paviršių, taip užtikrinant tvirtą maišelio fiksaciją ir mitybą;
4. Užuomazgos turi būti izoliuotos nuo burnos infekcijos aklaisiais siūlais arba klijais visą jų įsitvirtinimo ir vystymosi laikotarpį.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dantų šaknų implantacija

Yra 5 implantų tipai: pogingivaliniai, antkauliniai, tarpdantys, intrakauliniai ir kombinuoti. G. K. Fallashussel (1986) pogingivalinius implantus laiko specialiu tipu ir prideda transkaulinių implantų grupę, o P. Telsch (1984) mano, kad tikslinga atskirti uždarus ir atvirus implantus: uždaras implantas yra tas, kuris yra visiškai padengtas mezenchiminiu audiniu (pvz., magnetu), o atviras implantas – tas, kuris prasiskverbia pro epitelį. Be to, J. G. Schwarz (1983) implantus pagal jų formą skirsto į sraigtinio, adatos formos, cilindrinius, natūralios danties šaknies formos, plokščius ir kombinuotus intrakaulinius-subperiostalinius.

G. Strub (1983) išskiria 4 skirtingus kaulinio audinio ir implanto jungčių tipus, priklausomai nuo medžiagų:

1. kaulų jungtis (bioglasas, stiklo keramika);
2. kaulų kontaktas (titano, anglies, aliuminio oksido keramika);
3. apgaubiantis jungiamuoju audiniu (polimerais, akrilatais);
4. derinys (visos nebioaktyvios medžiagos).

Priklausomai nuo jų artumo anatominėms struktūroms, skiriami intraossealiniai ir subperiostaliniai implantai.

Intrakauliniai – yra tiesiogiai pritvirtinti prie kaulo, o subperiostaliniai guli ant kaulo (ant jo remiasi), kaulų dydis ir struktūra lemia implanto formą ir dydį. Intrakauliniai implantai dažniausiai būna varžto, cilindro, laikiklio arba lakšto formos.

Subperiostaliniai implantai, kurie atkartoja žandikaulio, ant kurio jie dedami, alveolinės ataugos formą, pagaminami pagal pirmosios chirurginės intervencijos metu gautą atspaudą ir dedami antrosios operacijos metu. Implantas susideda iš vidinės (fiksuojančios) ir išorinės (atraminės) dalių.

Remiantis atliekamos funkcijos pobūdžiu, implantai gali būti skirstomi į laikančiuosius ir atraminius, skirtus fiksuoti tiek nuimamas, tiek nenuimamas protezo konstrukcijas.

Apatinio žandikaulio priekinėje dalyje įsriegiami implantai skirti tik išimamiems protezams stabilizuoti, kai visiškai nėra dantų. Šiems tikslams dažniausiai naudojami sraigtinės ir breketinės formos implantai.

Dantų lankų galinių defektų distalinei atramai sukurti tinkamiausios lapo formos struktūros, kurias galima naudoti abiejuose žandikauliuose, nerizikuojant pažeisti svarbių anatominių struktūrų. Jų įmontavimas techniškai paprastas, o patys implantai, teisingai įdėti, tolygiai paskirsto mechanines apkrovas žandikaulio kaului. Tokie implantai gali būti gaminami frezuojant iš titano, iš dalies padengiant titano milteliniais dažais.

Remdamasis klinikiniais ir eksperimentiniais duomenimis, V. V. Los (1985) nustato bendrąsias ir vietines intraosseinių implantų naudojimo indikacijas ir kontraindikacijas. Implantacija gali būti atliekama asmenims, kurie, remiantis internisto konsultanto išvada, neserga sisteminėmis ligomis, sukeliančiomis lėtą žaizdų gijimą.

Implantacija draudžiama esant periodontitui, kraujo ligoms, endokrininėms ligoms, alerginėms būklėms, įvairių tipų navikams ar į navikus panašiems dariniams.

Vietinės indikacijos: ryškaus alveolinio keteros buvimas ištrauktų dantų srityje, kai apatinio žandikaulio kanalas ir kvėpavimo takai yra tokiu atstumu, kad būtų galima įdėti intrakaulinį implantą. Bet kokia implantacija turi būti atliekama gavus privalomą paciento sutikimą. Ji gali būti atliekama visų amžiaus grupių žmonėms. Pacientams, kurių nervų sistema yra labili, 2–3 dienas prieš operaciją skiriami raminamieji vaistai.

Pasiruošimas dantų implantacijai

Sąkandžio diagnostiniai modeliai, palyginti su sąkandžiu, nustato protezo su atrama ant implanto ir natūralių dantų uždėjimo galimybę. Prireikus sulygiuojama sąkandžio plokštuma. Kontaktiniai intraoraliniai radiografiniai vaizdai leidžia susidaryti vaizdą apie audinių būklę siūlomos implantacijos vietoje, apatinio žandikaulio kanalo ir viršutinio žandikaulio sinuso vietą.

Implantacijos technika pagal V. V. Los

Taikant vietinę nejautrą, oftalmologiniu skalpeliu išilgai alveolinio keteros centro iki kaulo padaromas pjūvis. Jo ilgis yra 1–1,5 cm, šiek tiek didesnis už implanto dydį. Žaizdos kraštai stačiu kampu praskleidami, kol atidengiamas alveolinis ketera. Tuomet implantas išbandomas žaizdoje, kad būtų išvengta klaidų nustatant kaule planuojamo implanto kryptį ir ilgį. Kaulas pjaunamas pagal implanto dydį. Tam naudojami kietmetalio arba specialūs grąžtai, kurių skersmuo yra 0,1–0,2 mm mažesnis už implanto skersinį dydį.

Žaizdos meliodistaliniuose kampuose, statmenai alveolinės ataugos ketera ir lygiagrečiai esamiems dantims, ribojantiems defektą, sukuriamos 5–7 mm gylio perforacijos skylės. Sujungus 3–4 vienoje linijoje esančias skyles, gaunamas paruoštas implanto guolis. Jo gylis kontroliuojamas specialiu zondu. Kaulo perkaitimo išvengiama dirbant mažu greičiu ir nuolat drėkinant kaulo žaizdą šaltu fiziologiniu tirpalu.

Siekiant išvengti metalozės, žaizda nuplaunama, pažeistas kaulas nugramdomas ir iš jo fiziologinio tirpalo srove ištraukiamos kaulo drožlės. Tada implantas įstatomas į griovelį iki galo ir lengvais chirurginio plaktuko smūgiais per įtvarą įsmeigiamas į kaulą. Operacijos teisingumą rodo:

1. Implantas yra nejudrus ir stabilizuotas kaule.
2. Jo intraosseinė dalis yra panardinta po žievės plokštele.
3. Kaklas yra antkaulio lygyje.
4. Implanto atraminis elementas yra lygiagrečiai atraminiams dantims.
5. Tarp atraminės dalies ir priešingų dantų yra 2–3 mm tarpas.
6. Tarp apatinio žandikaulio kanalo ir implanto arba oro sinuso ir implanto išlaikomas 5–7 mm atstumas.

Vietose, kur labiausiai įtempti atvartai, žaizda susiuvama poliamido siūlais. Operacija trunka 30–40 minučių.

Pacientams rekomenduojama burnos higiena: drėkinimas ramunėlių nuoviru su nedideliu kiekiu vandenilio peroksido, furacilino tirpalu, citraliu, dirbtiniu lizocimu (iš vištienos kiaušinio baltymo). Po operacijos skiriamas analgetikas per burną.

Praėjus savaitei po operacijos, išimamos siūlės ir atliekama kontrolinė rentgeno nuotrauka.

Viršutinį žandikaulį operuoti lengviau: ten mažiau tankaus kaulinio audinio. Priešingu atveju chirurginės intervencijos viršutiniame ir apatiniame žandikauliuose neturi pastebimų skirtumų.

Pooperacinė rentgenografinė kontrolė po 5–7 dienų leidžia spręsti apie implanto padėties teisingumą, jo ryšį su anatominėmis struktūromis ir susidaro vaizdą apie kaulinio audinio rezorbciją ir prilipimą. Kaulinio audinio tankio aplink implantą normalizavimas rodo struktūros įterpimo proceso užbaigimą. Gleivinės implantacijos srityje tyrimas leidžia spręsti apie uždegiminių reiškinių buvimą ar nebuvimą.

Didžiąja dauguma atvejų chirurginė žaizda užgyja pirminiu būdu, tačiau visada yra infekcijos burnos ertmėje rizika. Siekiant to išvengti, ypatingas dėmesys skiriamas burnos higienai.

Praėjus dviem mėnesiams po operacijos, pradedamas taisyti dantų defektas, kurį iš vienos pusės riboja implantas. Tam būtinos sąlygos yra implanto nejudrumas ir uždegiminių reiškinių nebuvimas aplink jį esančioje gleivinėje.

Natūralūs atraminiai dantys, ribojantys defektą (pageidautina du gretimi), apdorojami įprastu metodu. Atspaudams gauti naudojamos silikoninės atspaudinės medžiagos.

V. V. Losas teikia pirmenybę įbetonuojamų protezų konstrukcijoms, nes, jo nuomone, jos pasižymi geresnėmis medicininėmis ir biologinėmis savybėmis. Siekdamas sumažinti atraminių elementų apkrovą, modeliuodamas tiltinio protezo tarpinę dalį, jis 1/3 sumažina jo kramtomojo paviršiaus plotą. Tarpinės dalies ilgis neturėtų viršyti trijų dantų. Patikrinus konstrukciją, tiltinis protezas prie atraminių elementų tvirtinamas cementu.

Po tam tikro adaptacijos laikotarpio (1–2 savaitėmis ilgesnio nei įprastai) toks protezas, pritvirtintas prie implanto ir dantų, suteikia visiškai patenkinamą funkcinį efektą.

Ukrainos nacionaliniame medicinos universitete autorių grupė sukūrė naują intraossealinių cilindrinių implantų chirurginio įvedimo metodą „Dantų eilių priekinių defektų atkūrimo metodas“). Ši operacija atliekama dviem etapais: pirmasis – dirbtinės įdubos formavimas žandikaulio alveolinėje ataugoje, antrasis – intraossealinio cilindrinio implanto įvedimas ir pleištavimas.

Siekiant išvengti per didelės kaulo traumos ir galimų komplikacijų dėl jo perkaitimo gręžimo metu, taip pat išplėsti implantacijos indikacijas siauros alveolinės ataugos atvejais (pasireiškia 49,1% atvejų), atliekamas jos chirurginis paruošimas, kuris atliekamas taip: taikant vietinę nejautrą, alveolinės ataugos centre esančioje gleivinėje perforatoriumi padaroma 2,5–3,0 mm skersmens apvali skylė, kuri yra 0,5 mm mažesnė už implanto kaklelio skersmenį. Tai lemia, kad įdėjus implantą, gleivinė sandariai uždengia jo kaklelį ir suformuoja aplink jį epitelio „manžetę“, todėl nereikia preparuoti minkštųjų audinių, dėti ir vėliau išimti siūlų. Tada, naudojant kaulų perforatorius, nuosekliai, dėl kempinės kaulo sutankinimo, sukuriamas kanalas, kuriame įspraustas besiplečiantis kaištis. Po dviejų savaičių atliekamas antrasis etapas: išimamas išsiplėtimo kaištis, o naudojant atitinkamo dydžio kaulų perforatorius, atitinkančius implanto dydį, į kurį jis įspraustas, suformuojamas intraosseinis kanalas.

Norint nuspręsti dėl implanto konstrukcijos pasirinkimo, būtina atsižvelgti į alveolinės ataugos morfofunkcinę struktūrą. Šiuo tikslu Yu. V. Vovk, P. Y. Galkevich, I. O. Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) nustatė alveolinės ataugos vertikalios struktūros ypatybes prieš operaciją, naudodami klinikinius-instrumentinius-radiologinius metodus; tačiau G. G. Kryklyas, V. A. Lubenets ir O. I. Sennikova (1998) nustatė 7 chirurgo atidengtų bedantių alveolinių ataugų horizontalaus reljefo variantus, todėl mano, kad chirurgas gali nuspręsti dėl implanto struktūros pasirinkimo tik atidengęs alveolinės ataugos keterą ir ištyręs jos reljefą.

Intrakaulinių implantų naudojimas atveria plačias dantų protezavimo galimybes su fiksuotomis tiltinėmis konstrukcijomis, kurios gali tarnauti ilgą laiką, užkertant kelią antrinių deformacijų vystymuisi tiek žandikauliuose, tiek dantų lankuose.