Discirkuliacinė encefalopatija - Diagnozė

Cerebrovaskulinio nepakankamumo diagnozė

Norint diagnozuoti lėtinį smegenų kraujotakos nepakankamumą, būtina nustatyti ryšį tarp klinikinių apraiškų ir smegenų kraujagyslių patologijos. Teisingam nustatytų pokyčių interpretavimui labai svarbus kruopštus anamnezės surinkimas, įvertinant ankstesnę ligos eigą ir dinamiškai stebint pacientus. Būtina nepamiršti atvirkštinio ryšio tarp nusiskundimų ir neurologinių simptomų sunkumo bei klinikinių ir paraklinikinių požymių paralelizmo smegenų kraujagyslių nepakankamumo progresavimo metu.

Patartina naudoti klinikinius testus ir skales, atsižvelgiant į dažniausiai pasitaikančias šios patologijos klinikines apraiškas (pusiausvyros ir eisenos įvertinimas, emocinių ir asmenybės sutrikimų nustatymas, neuropsichologiniai tyrimai).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamnezė

Renkant anamnezę iš pacientų, sergančių tam tikromis kraujagyslių ligomis, reikėtų atkreipti dėmesį į kognityvinių sutrikimų progresavimą, emocinius ir asmeninius pokyčius, židininius neurologinius simptomus, palaipsniui formuojantis išplėstiniams sindromams. Šių duomenų nustatymas pacientams, kuriems yra smegenų kraujotakos sutrikimo rizika arba kurie jau patyrė insultą ir praeinančius smegenų išemijos priepuolius, su didele tikimybe leidžia įtarti lėtinį smegenų kraujotakos nepakankamumą, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.

Iš anamnezės svarbu atkreipti dėmesį į išeminės širdies ligos, miokardo infarkto, krūtinės anginos, galūnių periferinių arterijų aterosklerozės, arterinės hipertenzijos su pažeidimais taikiniams (širdžiai, inkstams, smegenims, tinklainei), širdies kamerų vožtuvų aparato pokyčių, širdies ritmo sutrikimų, cukrinio diabeto ir kitų ligų buvimą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizinė apžiūra

Fizinis tyrimas leidžia nustatyti širdies ir kraujagyslių sistemos patologiją. Būtina nustatyti pulsacijos vientisumą ir simetriją galūnių ir galvos pagrindinėse ir periferinėse kraujagyslėse, taip pat pulso svyravimų dažnį ir ritmą. Kraujospūdis turi būti matuojamas visose 4 galūnėse. Būtina auskultuoti širdį ir pilvo aortą, kad būtų galima aptikti ūžesius ir širdies ritmo sutrikimus, taip pat pagrindines galvos arterijas (kaklo kraujagysles), o tai leidžia nustatyti triukšmą virš šių kraujagyslių, rodantį stenozinio proceso buvimą.

Aterosklerozinės stenozės dažniausiai išsivysto pradinėse vidinės miego arterijos dalyse ir bendrosios miego arterijos bifurkacijos srityje. Tokia stenozių lokalizacija leidžia girdėti sistolinį triukšmą auskultuojant kaklo kraujagysles. Jei virš kraujagyslės girdimas triukšmas, pacientas turėtų būti nukreiptas atlikti pagrindinių galvos arterijų dupleksinį skenavimą.

Laboratoriniai tyrimai

Pagrindinė laboratorinių tyrimų kryptis – išsiaiškinti lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo priežastis ir jo patogeninius mechanizmus. Atliekamas klinikinis kraujo tyrimas, atspindintis trombocitų, eritrocitų, hemoglobino, hematokrito, leukocitų su išplėstine leukocitų formule kiekį. Tiriamos kraujo reologinės savybės, lipidų spektras, kraujo krešėjimo sistema ir gliukozės kiekis kraujyje. Prireikus atliekami papildomi tyrimai, siekiant atmesti specifinį vaskulitą ir kt.

Instrumentiniai tyrimai

Instrumentinių metodų užduotis – išsiaiškinti kraujagyslių ir smegenų medžiagos pažeidimo lygį ir laipsnį, taip pat nustatyti fonines ligas. Šios užduotys sprendžiamos naudojant pakartotinius EKG įrašus, oftalmoskopiją, ehokardiografiją (pagal indikacijas), kaklo spondilografiją (įtarus vertebrobaziliarinės sistemos patologiją), ultragarsinio tyrimo metodus (pagrindinių galvos arterijų ultragarsinę doplerografiją, ekstra- ir intrakranijinių kraujagyslių dupleksinį ir tripleksinį skenavimą).

Smegenų medžiagos ir smegenų skysčio takų struktūrinis įvertinimas atliekamas naudojant vaizdinius metodus (MRT). Retų etiologinių veiksnių nustatymui atliekama neinvazinė angiografija, kuri leidžia nustatyti kraujagyslių anomalijas ir nustatyti kolateralinės kraujotakos būklę.

Svarbi vieta skiriama ultragarsinio tyrimo metodams, kurie leidžia aptikti tiek smegenų kraujotakos sutrikimus, tiek struktūrinius kraujagyslių sienelių pokyčius, galinčius sukelti stenozę. Stenozės paprastai skirstomos į hemodinamiškai reikšmingas ir nereikšmingas. Jei perfuzijos slėgio sumažėjimas atsiranda distaliai nuo stenozės proceso, tai rodo kritinį arba hemodinamiškai reikšmingą kraujagyslės susiaurėjimą, išsivystantį arterijos spindžiui sumažėjus 70–75 %. Esant nestabilioms plokštelėms, kurios dažnai aptinkamos sergant cukriniu diabetu, hemodinamiškai reikšminga bus kraujagyslės spindžio užsikimšimas mažiau nei 70 %. Taip yra dėl to, kad esant nestabiliai plokštelei, galimos arterioarterinės embolijos ir kraujavimai į plokštelę, padidėjus jos tūriui ir stenozės laipsniui.

Pacientus, turinčius tokių plokštelių, taip pat ir hemodinamiškai reikšmingas stenozes, reikėtų nukreipti konsultacijai pas kraujagyslių chirurgą, kad šis nuspręstų dėl chirurginio kraujotakos atkūrimo pagrindinėse galvos arterijose.

Nereikėtų pamiršti ir besimptomių išeminių smegenų kraujotakos sutrikimų, kurie nustatomi tik taikant papildomus tyrimo metodus pacientams, neturintiems nusiskundimų ir klinikinių požymių. Šiai lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo formai būdingi pagrindinių galvos arterijų ateroskleroziniai pažeidimai (su plokštelėmis, stenoze), „tylūs“ smegenų infarktai, difuziniai arba lakunariniai smegenų baltosios medžiagos pokyčiai ir smegenų audinio atrofija asmenims, turintiems kraujagyslių pažeidimų.

Manoma, kad lėtinis smegenų kraujotakos nepakankamumas pasireiškia 80% pacientų, sergančių pagrindinių galvos arterijų stenoziniais pažeidimais. Akivaizdu, kad šis rodiklis gali pasiekti absoliučią vertę, jei atliekamas tinkamas klinikinis ir instrumentinis tyrimas, siekiant nustatyti lėtinės smegenų išemijos požymius.

Atsižvelgiant į tai, kad lėtinis smegenų kraujotakos nepakankamumas pirmiausia pažeidžia smegenų baltąją medžiagą, pirmenybė teikiama MRT, o ne KT. MRT pacientams, sergantiems lėtiniu smegenų kraujotakos nepakankamumu, atskleidžia difuzinius baltosios medžiagos pokyčius, smegenų atrofiją ir židininius pokyčius smegenyse.

MRT tyrimuose matoma periventrikulinė leukoareozė (retėjimas, sumažėjęs audinių tankis), atspindinti smegenų baltosios medžiagos išemiją; vidinė ir išorinė hidrocefalija (skilvelių ir povoratinklinio tarpo išsiplėtimas), kurią sukelia smegenų audinio atrofija. Gali būti aptiktos mažos cistos (lakunos), didelės cistos, taip pat gliozė, rodanti ankstesnius smegenų infarktus, įskaitant kliniškai „tyliuosius“.

Reikėtų pažymėti, kad ne visi išvardyti požymiai laikomi specifiniais, neteisinga diagnozuoti smegenų kraujotakos nepakankamumą remiantis vien tik vaizdiniais tyrimo metodais.

Cerebrovaskulinio nepakankamumo diferencinė diagnostika

Minėti nusiskundimai, būdingi pradinėms lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo stadijoms, taip pat gali kilti sergant onkologiniais procesais, įvairiomis somatinėmis ligomis, būti prodrominio periodo ar asteninės infekcinių ligų „uodegos“ atspindys, būti ribinių psichikos sutrikimų (neurozių, psichopatijos) ar endogeninių psichikos procesų (šizofrenijos, depresijos) simptomų komplekso dalis.

Encefalopatijos požymiai, pasireiškiantys difuziniu daugiažidininiu smegenų pažeidimu, taip pat laikomi nespecifiniais. Encefalopatijos paprastai apibrėžiamos pagal pagrindinį etiopatogenetinį požymį (posthipoksinis, potrauminis, toksinis, infekcinės-alerginis, paraneoplastinis, dismetabolinis ir kt.). Discirkuliacinę encefalopatiją dažniausiai reikia diferencijuoti nuo dismetabolinių, įskaitant degeneracinius procesus.

Dismetabolinė encefalopatija, kurią sukelia smegenų metabolizmo sutrikimai, gali būti pirminė, atsirandanti dėl įgimto ar įgyto neuronų metabolinio defekto (leukodistrofijos, degeneracinių procesų ir kt.), arba antrinė, kai smegenų metabolizmo sutrikimai išsivysto dėl ekstrasmegeninio proceso. Skiriami šie antrinės metabolinės (arba dismetabolinės) encefalopatijos variantai: kepenų, inkstų, kvėpavimo takų, diabetinė, encefalopatija su sunkiu daugelio organų nepakankamumu.

Diferencinė smegenų kraujotakos nepakankamumo diagnostika su įvairiomis neurodegeneracinėmis ligomis, kurios dažniausiai pasireiškia kognityviniais sutrikimais ir židininėmis neurologinėmis apraiškomis, kelia didelių sunkumų. Šios ligos apima daugybinę sisteminę atrofiją, progresuojantį supranuklearinį paralyžių, kortikobazalinę degeneraciją, Parkinsono ligą, difuzinę Lewy kūnelių ligą, frontotemporalinę demenciją ir Alzheimerio ligą. Atskirti Alzheimerio ligą nuo smegenų kraujotakos nepakankamumo dažnai toli gražu nėra paprasta užduotis: smegenų kraujotakos nepakankamumas dažnai sukelia subklinikinę Alzheimerio ligą. Daugiau nei 20 % atvejų vyresnio amžiaus žmonių demencija yra mišraus tipo (kraujagyslių-degeneracinė).

Discirkuliacinė encefalopatija turi būti diferencijuojama nuo tokių nozologinių formų kaip smegenų auglys (pirminis arba metastazinis), normotenzinė hidrocefalija, pasireiškianti ataksija, kognityviniais sutrikimais, sutrikusia dubens funkcijų kontrole, idiopatine disbazija su sutrikusia eisenos programine įranga ir stabilumu.

Būtina nepamiršti pseudodemencijos (demencijos sindromas išnyksta gydant pagrindinę ligą) buvimo. Paprastai šis terminas vartojamas pacientams, sergantiems sunkia endogenine depresija, kai ne tik pablogėja nuotaika, bet ir susilpnėja motorinė bei intelektinė veikla. Būtent šis faktas davė pagrindą į demencijos diagnozę įtraukti laiko faktorių (simptomų išlikimas ilgiau nei 6 mėnesius), nes iki to laiko depresijos simptomai palengvėja. Tikriausiai šis terminas gali būti taikomas ir kitoms ligoms, kurioms būdingi grįžtami kognityviniai sutrikimai, ypač antrinei dismetabolinei encefalopatijai.

[ 9 ], [ 10 ]