Dislokacija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Išnirimas (luxatio) – tai nuolatinis sąnarinių kaulų sąnarinių galų poslinkis už jų fiziologinio mobilumo ribų, sutrikdantis sąnario funkciją.

Išnirimo pavadinimas suteikiamas pagal pažeistą sąnarį arba išnirusiu laikomas po juo esantis segmentas (išskyrus raktikaulį ir slankstelius). Pavyzdys: alkūnės sąnario išnirimas arba dilbio išnirimas, bet ne alkūnės sąnario išnirimas.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Trauminiai išnirimai yra labiausiai paplitęs tipas, sudarantis 2–4 % visų skeleto traumų ir 80–90 % visų kitų išnirimų. Jie pasitaiko visose amžiaus grupėse, bet daugiausia 20–50 metų vyrams: jie sudaro 60–75 % traumų.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kas sukelia dislokaciją?

Dažniausia išnirimų priežastis yra netiesioginio mechanizmo traumos – smurtiniai judesiai, viršijantys sąnarių funkcines galimybes. Tokiu atveju, kaip taisyklė, plyšta sąnario kapsulė, iš dalies raiščių aparatas, pažeidžiami aplinkiniai minkštieji audiniai.

Dislokacijos simptomai

Iš galūnių sąnarių peties sąnarys yra jautriausias išnirimui. Arterijų ir nervų pažeidimai išnirimo metu yra reti, tačiau jų atsiradimo rizika egzistuoja (pavyzdžiui, išnirimo atveju kelio, alkūnės sąnariuose ar klubo sąnario išnirimo atveju), ypač pavėluotai atstatant išnirimą.

Trauminį išnirimą lydi platus sąnario kapsulės plyšimas, sausgyslių plyšimas ar įplyšimas, rečiau – kraujagyslių ir nervų plyšimas ar suspaudimas. Būdingi klinikiniai sužalojimo požymiai: skausmas; patinimas, kraujosruvos, galūnės funkcijos sutrikimas. Šio tipo sužalojimui būdingi šie požymiai: sąnario formos pasikeitimas, jo kontūrai išsilygina; vieno iš sąnarinių galų vietoje apčiuopiama įduba; bandymas atlikti pasyvius judesius sąnaryje sukelia staigų skausmo padidėjimą, jaučiamas spyruokliuojantis pasipriešinimas.

Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko įgimti klubo išnirimai, dažniausiai įprastiniai peties išnirimai ir stipinkaulio galvos subluksacija vaikams, kai vaiko ranką staiga patraukia jį vedantis suaugęs asmuo (Šašainjako išnirimas).

Išnirimo simptomai yra skausmas, patinimas, sąnario deformacija ir negalėjimas judėti. Diagnozė patvirtinama radiografija. Gydymas paprastai apima kuo skubesnę uždarą repoziciją; tam reikalinga sedacija ir analgezija, o kartais ir bendroji nejautra. Prieš repoziciją ir po jos įvertinama kraujagyslių ir nervų būklė. Jei uždara repozicija nesėkminga, nurodoma atvira operacija.

Klasifikacija

Dislokacija klasifikuojama taip:

1. Pagal kilmę išnirimas skirstomas į: ūminį trauminį (pirmieji 3 išnirimai tame pačiame sąnaryje, dokumentuoti rentgenogramomis); įgimtą trauminį išnirimą po trijų ūminių trauminių; įgimtą, atsiradusį dėl gimdymo traumos; patologinį išnirimą, atsiradusį dėl ligų ir onkologinių procesų sąnario srityje.
2. Pagal tūrį išnirimas skirstomas į: visišką, kai susidaro visiškas sąnarinių paviršių padėties neatitikimas; dalinę (subluksaciją), kai kontaktas yra ribotas, bet išlieka.
3. Pagal lokalizaciją: nurodomas apatinis galūnės segmentas (pavyzdžiui, išnirimas peties sąnaryje – peties išnirimas, alkūnės sąnaryje – dilbio išnirimas, klubo sąnaryje – klubo išnirimas ir kt.). Viršutinio slankstelio išnirimas žymimas tik slankstelių išnirimu (pavyzdžiui, išnirimas pirmojo kaklo slankstelio srityje diagnozuojamas galvos išnirimas; išnirimas tarp 12 krūtinės ir 1 juosmens slankstelių – 12 krūtinės slankstelio išnirimas).
4. Priklausomai nuo trukmės nuo sužalojimo momento, išnirimai skirstomi į: šviežius (iki 3 dienų); pasenusius (iki 3–4 savaičių); senus (daugiau nei mėnesį).
5. Remiantis odos pažeidimo laipsniu, išnirimai skirstomi į uždarus ir atvirus.

Ypač išsiskiria vadinamieji lūžiai-išnirimai, kai lūžta sąnarinės kapsulės srityje ir įvyksta kaulo galvos išnirimas (arba subluksacija). Dažniausiai šis išnirimas pastebimas peties, čiurnos, alkūnės ir riešo sąnariuose. Klubo sąnario lūžis-išnirimas gali būti dviejų tipų: paprastasis, kai lūžta šlaunikaulio kaklelis ir lūžta jo išnirimas; ir centrinis lūžis-išnirimas, kai lūžta gūžduobė, dėl kurios šlaunikaulio galva (gali būti šlaunikaulio lūžis arba ne) įstringa dubens ertmėje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tam tikros dislokacijos rūšys

Peties sąnario išnirimas

95 % pacientų peties išnirimas yra priekinis. Tipinis mechanizmas yra peties abdukcija ir išorinė rotacija. Pažastinio nervo pažeidimas arba didžiojo gumburėlio avulsija nėra neįprasti, ypač vyresniems nei 45 metų pacientams. Peties išnirimo metu išsikiša akromialinė atauga, žastikaulio galva pasislenka į priekį ir žemyn, o įprastoje vietoje neapčiuopiama. Tikrinamas pažastinio nervo, einančio palei deltinio raumens šoninį kraštą, jautrumas. Gydymas paprastai susideda iš uždaros repozicijos su sedacija, bet išsaugant sąmonę. Dažniausiai naudojamas Mukhin-Mott uždaros repozicijos metodas. Po repozicijos sąnarys nedelsiant imobilizuojamas tvarsčiu arba įtvaru.

Retai stebimas užpakalinis išnirimas – dažniausiai nediagnozuotas sužalojimas arba apatinis (luxatio erecta). Pastarąjį dažnai lydi peties rezginio ir peties arterijos pažeidimas.

Išnirus petį, gali pasireikšti Pagenstecherio sindromas – žastikaulio galvos subluksacija į viršų ir į vidų, kartu plyšus bicepso sausgyslei.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Alkūnės išnirimai

Dažnas mechanizmas yra kritimas ant ištiestos ir abdukuotos rankos. Alkūnės išnirimas yra dažnas, užpakalinis tipas yra tipiškesnis. Susiję sužalojimai gali būti lūžiai, alkūnkaulio ir vidurinių nervų neuritas ir galimas peties arterijos pažeidimas. Galūnė paprastai sulenkta ties sąnariu maždaug 45° kampu, alkūnės atauga stipriai išsikiša ir apčiuopiama už žastikaulio krumplio ir virš linijos, jungiančios žastikaulio epikondilius; tačiau šių anatominių struktūrų ryšį kartais sunku nustatyti dėl stiprios edemos. Išnirimas paprastai sumažinamas ilgai švelniai tempiant po sedacijos ir analgezijos.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Radialinės galvos subluksacija

Suaugusiesiems stipinkaulio galva yra platesnė už kaklą, todėl stipinkaulio galva negali prasiskverbti pro žiedinio raiščio, kuris tvirtai apgaubia kaklą, skaidulas. Tačiau mažiems vaikams (maždaug 2–3 metų amžiaus) stipinkaulio galva nėra platesnė už kaklą ir gali lengvai prasiskverbti pro raiščio skaidulas, sukeldama dalinę stuburo dislokaciją (subliuksaciją). Tai gali nutikti, kai vaikas krenta į priekį staigiai patraukdamas ištiestą ranką, tačiau dauguma tėvų į tai neatsižvelgia. Simptomai gali būti skausmas ir jautrumas palpuojant; tačiau daugeliu atvejų vaikai negali aiškiai perteikti savo nusiskundimų ir tiesiog apsaugo ranką nuo alkūnės sąnario judinimo (pseudoparalyžius). Paprastos rentgenogramos yra normalios; kai kurie ekspertai mano, kad jų nereikėtų atlikti, nebent įtariama kita diagnozė. Redukcija gali būti diagnostinė arba terapinė. Alkūnė visiškai ištiesiama ir supinuojama, tada sulenkiama, paprastai be sedacijos ar analgezijos. Vaikams sąnario mobilumas atsistato maždaug per 20 minučių. Imobilizacija nereikalinga.

Proksimalinio tarpfalanginio sąnario išnirimai

Tipinis išnirimas. Vidurinio falangos poslinkis į nugarą pasitaiko dažniau nei į ventralinį, dažniausiai kartu su hiperekstenzija, kartais su sąnarinių struktūrų poslinkiu. Delnų išnirimus gali lydėti tiesiamojo raumens sausgyslės centrinės dalies plyšimas ir butonjerinio tipo deformacijos susidarymas. Tokia deformacija dažnai pasitaiko išnirus proksimaliniam tarpfalanginiam sąnariui. Jei pažeistas pirštas matomai atsiskiria nuo kitų, reikia atlikti šoninę rentgenogramą.

Dažniausiai uždara repozicija atliekama taikant laidumo nejautrą. Dorsalinio išnirimo atveju naudojama ašinė tempimas ir delno jėga, delno išnirimo atveju – dorsalinė jėga. Dorsalinio išnirimo atveju įtvaras atliekamas su lenkimu 15° kampu 3 savaites. Po delno išnirimo įtvaras atliekamas tiesimo padėtyje 1-2 savaites. Kai kuriais atvejais dorsaliniams išnirimams gali prireikti atviros repozicijos.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Klubo išnirimai

Dauguma atvejų yra užpakaliniai išnirimai, kurie atsiranda esant didelei užpakalinei jėgai keliui, kai klubo ir kelio sąnariai yra sulenkti (pvz., atsitrenkus į automobilio prietaisų skydelį). Galimos komplikacijos yra arterijų pažeidimas (ypač esant priekiniams išnirimams), po kurio seka šlaunikaulio galvos avaskulinė nekrozė ir sėdimojo nervo pažeidimas. Gydymas susideda iš greito atstatymo, po kurio seka lovos režimas ir sąnario imobilizacija.

Įgimtam klubo išnirimui būdingi specifiniai simptomai: Allis simptomas – kai vaikas guli ant nugaros sulenktomis kojomis per kelius, išryškėja galūnės ilgio skirtumas; Malgenya simptomas – gulėdamas sveikoje pusėje, pacientas turi sulenkti ir pritraukti išnirusį klubą prie kūno, tada atlikti sukamuosius judesius, tuo pačiu lengvai apčiuopiant išnirusį šlaunikaulio galvą; Markso („slydimo“) simptomas – bandant pagrobti ant nugaros gulinčio vaiko sulenktą koją, vienu iš pagrobimo momentų galva būdingu spragtelėjimu grąžinama į įdubą, suglaudus koją, ji vėl išnirsta; Trendelenburgo simptomas – atsiremiant į skaudamą koją, sveikos pusės dubuo nuslysta, sėdmenų raukšlė pasislenka į viršų. Gulint ant nugaros arba darant rentgeno nuotraukas, galima nustatyti Brianto trikampį – brėžiama linija nuo priekinio viršutinio klubakaulio stuburo iki nugaros, statmena jai linija nuo didžiojo gūbrio į viršų (Brianto linija), trikampio hipotenuzė yra linija nuo viršutinio stuburo iki didžiojo gūbrio – esant įgimtam klubo sąnario išnirimui ar kitai šlaunikaulio galvos ir kaklo patologijai, trikampis tampa ne lygiašonis, o su sutrumpinta Brianto linija.

[ 33 ], [ 34 ]

Kelio sąnario išnirimai (femorotibialiniai)

Dauguma priekinių išnirimų atsiranda dėl hiperekstenzijos; dauguma užpakalinių išnirimų atsiranda dėl tiesioginės užpakalinės jėgos, veikiančios šiek tiek sulenkto blauzdikaulio proksimalinę metafizę. Daugelis išnirimų savaime sumažėja prieš kreipiantis medicininės pagalbos, o vėliau gali sukelti didelį nestabilumą. Pakinklio arterijos pažeidimas yra dažnas ir turėtų būti apsvarstytas net nesant galūnės išemijos. Angiografija skiriama visiems pacientams, sergantiems sunkiu nestabiliu kelio išnirimu. Gydymas susideda iš neatidėliotinos repozicijos ir chirurginio atstatymo.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Šoninis girnelės išnirimas

Dažnas mechanizmas yra keturgalvio šlaunies raumens susitraukimas kartu su blauzdikaulio lenkimu ir išorine rotacija. Dauguma pacientų jau yra sirgę kelio girnele ir šlaunikaulio patologija. Daugelis išnirimų yra atstatomi savaime prieš kreipiantis į gydytoją. Gydymas atliekamas repozicija; šlaunikaulis vidutiniškai sulenkiamas, kelio girnelė švelniai perkeliama į šoną, tiesiant kelio sąnarį. Po repozicijos ant blauzdikaulio uždedamas cilindrinis gipso tvarstis, o jei nurodyta, atliekamas chirurginis gydymas.

Diagnostika

Išnirimo diagnozė patikslinama ir dokumentuojama rentgeno nuotrauka, pageidautina dviem projekcijomis, tačiau nesant sąlygų, pakanka ir vienos. Rentgeno nuotraukos duodamos nukentėjusiajam arba saugomos ligoninės archyve, be teisės jų sunaikinti, jos turi būti išduotos pirmam prašymui. Tai būtina dokumentiniam įprastinio išnirimo (daugiau nei tris kartus viename sąnaryje) diagnozės patvirtinimui, kai yra indikacijų chirurginiam gydymui ir pagrindų atleidimui nuo karinės tarnybos, o kartais ir neįgalumo nustatymui. Patologiniai išnirimai susidaro sergant degeneracinėmis sąnarių ligomis: tuberkulioze, įvairios genezės artropatijomis, artroze, artritu, daugiausia kai pakinta sąnario kapsulė.

[ 38 ], [ 39 ]

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Sąnarys deformuotas. Palpuojant matomi sąnario išorinių orientyrų pokyčiai ir skausmas. Sąnaryje nėra aktyvių judesių. Bandant atlikti pasyvius judesius, atsiranda aštrus skausmas. Nustatomas spyruokliuojančio pasipriešinimo simptomas. Pastarasis pasireiškia tuo, kad gydytojas, atliekantis pasyvius judesius, jaučia elastingą pasipriešinimą judėjimui, o pastangoms nutrūkus, galūnės segmentas grįžta į ankstesnę padėtį.

Įtarus išnirimą, būtina patikrinti arterijų pulsaciją, odos jautrumą ir distalinės galūnės dalies motorinę funkciją, nes galima pažeisti neurovaskulinį ryšulį.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Diagnozuojant išnirimus, būtina atlikti rentgeno tyrimą, be kurio neįmanoma nustatyti kartu esančių lūžių be poslinkio ir kaulų įtrūkimų. Priešingu atveju, bandant sumažinti segmentą, gali įvykti lūžis ir fragmentų poslinkis.

Išnirimo gydymas

Pirmoji pagalba

Šviežių išnirimų gydymas yra skubi priemonė; jį reikia pradėti nedelsiant po diagnozės nustatymo. Pagalba pradedama nuo skausmą malšinančių narkotinių medžiagų įvedimo.

[ 45 ]

Konservatyvus gydymas

Po anestezijos išniręs galūnės segmentas yra perstatomas.

Dažniausiai pasitaiko peties išnirimas. Apžiūros metu, be minėtų simptomų, viršutiniame peties trečdalyje, po akromionu, aptinkamas minkštųjų audinių įdubimas. Pacientas stengiasi suimti sužeistą ranką sveika ranka, pakreipdamas kūną link traumos.

Pirmoji pagalba apima tvarsčio uždėjimą pagal „Desault“ principą ir nuskausminamųjų vaistų skyrimą. Sužeistieji skubiai pristatomi į ligoninę, kur gydytojas, atsižvelgdamas į sužalojimo pobūdį ir paciento būklę, parenka konkretų sutvirtinimo būdą.

Paprastai, mažinant išnirimą, gydytojui reikia 1–2 asistentų. Dažniausiai peties išnirimas pašalinamas Kocherio, Mota-Mukhinos ir Hipokrato metodais. Mažinant peties išnirimą Kocherio metodu, išskiriami keturi iš eilės einantys etapai. 1 etapas: chirurgas viena ranka iš užpakalio suima alkūnės sąnario sritį, o kita ranka – dilbį riešo srityje. Sulenkęs ranką 90° kampu ties alkūnės sąnariu, jis atlieka tempimą išilgai pažeistos galūnės peties ašies ir pritraukia petį prie kūno. Gydytojo asistentas turi fiksuoti nukentėjusiojo kūną ir atlikti kontratrakciją. II etapas: nenutraukdamas tempimo išilgai ašies, gydytojas pasuka petį į išorę taip, kad dilbio vidinis paviršius sutaptų su priekiniu kūno paviršiumi. III etapas: neatleisdamas tempimo, chirurgas lėtai pritraukia alkūnę link kūno vidurio linijos, tuo pačiu metu sukant ranką į išorę, o tai dažnai koreguoja išnirimą.

Jei sumažėjimas neįvyksta, pereikite prie IV etapo: nesusilpninant traukos, dilbis ir petys greitai pasukami į vidų ir staigiai metami atgal į sveikąją pusę, kad ranka atsidurtų ant sveiko peties sąnario.

Išnirimo sumažėjimą lydi spragtelėjimas, ir tampa įmanomi peties sąnario judesiai. Pacientui gulint, prieš išeinant iš anestezijos, gydytojas ir padėjėjai pažastų srityje uždeda minkštą Desault tvarstį mažu voleliu.

Mažinant peties išnirimą Mota-Mukhinos metodu, pažeistas petys uždengiamas rankšluosčiu arba sulankstyta paklode taip, kad galai būtų nukreipti į sveikąją pusę. Vienas asistentas rankšluosčio galus traukia link sveikojo peties, o antrasis sulenkia ranką per alkūnę stačiu kampu ir abiem rankomis laiko dilbį.

Traukimas priešingomis kryptimis atliekamas palaipsniui, vengiant kratymo. Gydytojas apčiuopia pasislinkusią žastikaulio galvą pažastyje ir fiksuoja ją pirštais. Gydytojo nurodymu asistentas atlieka sukamuosius judesius petimi, nenutraukdamas tempimo. Tada gydytojas pirštais arba kumščiu spaudžia žastikaulio galvą viršutinės-vidinės krypties kryptimi – paprastai tai sumažina išnirimą.

Hipokrato metodas naudojamas išnirimams mažinti vyresnio amžiaus pacientams ir tais atvejais, kai išnirimas derinamas su žastikaulio kaklo lūžiu.

Gydytojas abiem rankomis laiko dilbį ir sklandžiai ištiesia galūnę. Pėdos kulnu jis spaudžia išstumtą žastikaulio galvą. Tuo pačiu metu sklandžiai padidina rankos tiesimą ir apkrovą galvai. Išnirimui sumažinti reikia visiškai atpalaiduoti raumenis, o tai pasiekiama taikant bendrąją nejautrą.

Koreguojant trauminį išnirimą, reikia laikytis šių taisyklių.

• Manipuliacija atliekama naudojant vietinę arba bendrąją nejautrą, nes tik tokiu atveju galima pasiekti visišką raumenų atsipalaidavimą.
• Išniręs segmentas perkeliamas kuo švelniau, be trūkčiojimo ar jėgos.
• Ištaisius išnirimą, galūnė imobilizuojama gipso įtvaru.
• Nuėmus fiksavimo tvarstį, atliekamas reabilitacinio gydymo kursas (gydomieji pratimai, kineziterapija, hidroterapija, mechanoterapija, skirta skausmui malšinti, kraujotakai normalizuoti, minkštųjų audinių elastingumui didinti).

Senų ir (ypač) lėtinių išnirimų gydymas sprendžiamas individualiai, nes prognozė ne visada palanki.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Chirurginis gydymas

Pacientai, kuriems pasireiškia įprastiniai išnirimai, turėtų būti siunčiami į ligoninę chirurginiam išnirimo gydymui.