Herpetinis encefalitas

Tikimybė užsikrėsti Herpes simplex virusais yra labai didelė. Manoma, kad didžioji dauguma suaugusių planetos gyventojų yra serologiškai teigiami lūpų pūslelinei. Šio tarpląstelinio parazito klastingumas yra tas, kad jis gali ilgai išlikti latentinėje formoje, o palankiomis sąlygomis jam vystytis gali paveikti centrinę nervų sistemą.

Encefalitas yra smegenų parenchimos uždegimas su neurologine disfunkcija, kurį gali sukelti infekcinės, poinfekcinės ir neinfekcinės priežastys.[ 1 ] Infekcija sudaro maždaug 50 % nustatomų atvejų ir yra dažniausia encefalito etiologinė kategorija.[ 2 ]

Herpetinis encefalitas yra gana reta ir sunki liga, kurios daugumą atvejų sukelia pirmojo tipo virusas. Laiku nenustačius diagnozės ir nepradėjus antivirusinio gydymo, ligai būdingas didelis mirtingumas ir daugybė sunkių neurologinių komplikacijų, susijusių su vietiniu smegenų limbinės sistemos pažeidimu.

Žodis herpes verčiamas kaip „šliaužiantis“ arba „šliaužiantis“ ir yra nuoroda į herpetinius odos pažeidimus. Goodpasture [ 3 ] ir kiti įrodė, kad herpetinių lūpų ir lytinių organų pažeidimų medžiaga, paskiepyta į randuotą triušių rageną ar odą, sukėlė encefalitą. 1920-aisiais Mathewsono komisija buvo viena pirmųjų, pranešusių, kad HSV sukėlė encefalitą žmonėms. Pirmoji pediatrinė HSVE ataskaita buvo paskelbta 1941 m. [ 4 ] Pirmasis suaugusiojo atvejis, 25 metų vyras, kuriam pasireiškė galvos skausmas, karščiavimas, afazija ir kairiojo vyzdžio išsiplėtimas, buvo praneštas 1944 m. [ 5 ] Pomirtinės patologijos metu nustatyta daugybė petechijų ir ekchimozių su perivaskuliniu limfocitiniu susiaurėjimu kairiojoje smilkininėje skiltyje, vidurinėse smegenyse ir juosmens slanksteliuose. Buvo nustatyti intranukleariniai intarpai ir virusas buvo išskirtas iš paciento smegenų. Nuo šių ankstyvųjų pranešimų padaryta didelė pažanga HSVE patobiologijoje, diagnostikoje ir gydyme.

Epidemiologija

Herpetinis encefalitas kasmet paveikia nuo dviejų iki keturių žmonių iš milijono visame pasaulyje. Iš visų įvairios kilmės encefalitų herpetiniai atvejai sudaro apie 15 %, šis skaičius kiekvienais metais svyruoja šiek tiek didesne arba mažesne kryptimi.

60–90 % atvejų pacientams aptinkamas herpeso virusas HSV-1. [ 6 ] Dauguma ekspertų nepastebi ryšio tarp ligos paplitimo ir metų laiko, tačiau kai kurie nurodė, kad herpeso encefalitas dažniau pasireiškia pavasarį.

Susirgti gali bet kurios lyties ir amžiaus žmogus, tačiau maždaug trečdalis atvejų pasitaiko vaikystėje ir paauglystėje (iki 20 metų), o pusė – pacientams, peržengusiems pusės amžiaus ribą.

Nors encefalitas užsikrėtusiems asmenims yra retas, HSV-1 nuolat yra dažniausia sporadinio encefalito priežastis visame pasaulyje.[ 7 ],[ 8 ] HSV paplitimas visame pasaulyje yra nuo 2 iki 4 atvejų 1 000 000 gyventojų,[ 9 ] o Jungtinėse Amerikos Valstijose paplitimas yra panašus. Pastebimas bimodalinis pasiskirstymas, didžiausias paplitimas yra vaikams (<3 metų) ir vėl suaugusiesiems, vyresniems nei 50 metų, tačiau dauguma atvejų pasireiškia vyresniems nei 50 metų asmenims, nepriklausomai nuo lyties.[ 10 ],[ 11 ]

Priežastys herpetinis encefalitas

Dauguma ekspertų linkę manyti, kad ši liga išsivysto dėl herpeso virusų, kurie egzistuoja latentiškai ir yra integruoti į nervinių audinių ląstelių DNR grandines, aktyvacijos.

Pirminė HSV-1 arba 2 infekcija gali pasireikšti uždegiminio proceso forma smegenų žievėje, požievėje ir baltojoje medžiagoje ir būti vienintele infekcijos apraiška. Tokie atvejai būdingi pirmajam susidūrimui su herpeso virusu vaikystėje ir paauglystėje.

Difuzinė herpes simplex viruso infekcija, kai procese dalyvauja visceraliniai organai ir oda, dažnai gali išplisti į centrinę nervų sistemą, išsivystant encefalitui.

Didžioji dauguma pacientų, sergančių herpetiniu smegenų medžiagos uždegimu, aptinkami pirmojo tipo herpes simplex virusu (HSV-1), kuris pasireiškia niežtinčiomis pūslelėmis ant lūpų, daug rečiau – antruoju (HSV-2), vadinamuoju genitalijų virusu. Lėtinio vangaus encefalito atvejais aptinkami HSV-3 (juostinė pūslelinė, sukelianti vėjaraupius/juostinę), HSV-4 (Epšteino-Baro virusas, sukeliantis Filatovo ligą arba infekcinę mononukleozę), citomegalovirusas HSV-5, žmogaus herpesvirusai HSV-6 ir HSV-7, kurie „pastebimi“ vystantis lėtinio nuovargio sindromui. Kartais vienam pacientui skirtingų audinių ląsteles pažeidžia skirtingų atmainų virusai (mišri forma). Taigi, teoriškai visų šių tipų pažeidimas gali sukelti herpetinį encefalitą.

Kartais smegenų uždegimo komplikaciją sukelia vadinamoji herpetinė angina. Griežtai kalbant, ši liga neturi nieko bendra su herpeso virusu. Todėl encefalitas, atsirandantis jo fone, yra virusinis, bet ne herpetinis. Sukėlėjas yra Coxsackie virusas – enterovirusas. Tai, kas jį sieja su herpesu, yra jų virusinis pobūdis – gebėjimas parazituoti ląstelių viduje, įskaitant smegenis. Tas pats pasakytina ir apie tokią ligą kaip herpetinis stomatitas. Iš tiesų, vadinamoji herpetinė angina (stomatitas) yra ta pati liga, tik sergant angina labiau pažeidžiama ryklės gleivinė, ant jos atsiranda pūslelių, primenančių herpesą. Sergant stomatitu, labiau pažeidžiama burnos ertmės gleivinė. Šiuolaikinė medicina šią patologiją vadina enterovirusiniu vezikuliniu faringitu arba stomatitu, priklausomai nuo vyraujančio bėrimo ploto ir su juo susijusio diskomforto. Šios ligos paprastai baigiasi gana gerai, visiškai pasveikstama, tačiau retais atvejais gali išsivystyti komplikacijos virusinio encefalito pavidalu, kurio simptomai yra identiški herpeso simptomams.

Jose įsitvirtina herpeso virusai, pažeidžiantys žmogaus odos ląsteles arba orolabinės zonos gleivines, pradeda daugintis ir migruoti po visą kūną hematogeniniu ir limfogeniniu būdu, pasiekdami nervines ląsteles. Nuslopinus aktyviąją stadiją, kuri išsivysto po infekcijos, virusai įsitvirtina savo genetiniame aparate ir lieka nervinėse ląstelėse „ramybės“ būsenoje, nesidaugina ir nepasireiškia daugumos nešiotojų organizme. Tyrimų su pomirtiniu oligonukleotidų zondavimu metu herpeso viruso DNR buvo rasta daugumos mirusiųjų smegenų audinio neuronuose, kurių mirties priežastis absoliučiai nebuvo susijusi su užsikrėtimu šiuo mikroorganizmu. Nustatyta, kad herpeso viruso patekimas į ląsteles, ypač į nervinį audinį, ne visada lydimas jo dauginimosi ir šeimininkės ląstelės mirties. Paprastai jis slopina svetimkūnio replikaciją, o mikroorganizmas pereina į inkubacijos būseną.

Tačiau veikiant tam tikriems sukeliantiems veiksniams, herpeso virusas suaktyvėja, o latentinė infekcijos eiga virsta ūminiu arba subakučiu procesu, o smegenų audinys nebūtinai bus paveiktas.

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai, sukeliantys reaktyvacijos procesą, nėra tiksliai nustatyti. Manoma, kad tai gali būti vietiniai veido sužalojimai, stresas, hipotermija arba perkaitimas, imunosupresija, hormonų svyravimai, dažnos vakcinacijos ir neatsargus elgesys po jų. Svarbus yra amžius, kūdikiams ir pagyvenusiems žmonėms yra didžiausia rizika susirgti herpiniu encefalitu.

Pathogenesis

Herpes encefalito patogenezė nėra vienoda. Manoma, kad pirmą kartą užsikrėtusiems asmenims 1 tipo herpes simplex virusas (vaikystėje ir paauglystėje) patenka į smegenų medžiagos ląsteles iš nosiaryklės gleivinės epitelio. Įveikęs audinių barjerą, mikroorganizmas neurogeniniu būdu (išilgai uoslės neuronų neuritų) migruoja į uoslės svogūnėlį ir, susidarius palankioms vystymosi sąlygoms, sukelia smegenų medžiagos uždegimą.

Mechanizmai, kuriais HSV patenka į centrinę nervų sistemą (CNS) žmonėms, nėra aiškūs ir tebėra diskusijų objektas. Labiausiai tikėtini keliai yra retrogradinis pernašos kelias per uoslės arba trišakį nervą [ 12 ], [ 13 ] arba hematogeninis plitimas. Viruso tropizmas orbitofrontalinėse ir mezotemporalinėse skiltyse daugeliu atvejų prieštarauja hematogeniniam plitimui. Eksperimentiniai duomenys su gyvūnais patvirtina perdavimą į CNS per vieną arba abu trišakio ir uoslės kelius ir rodo, kad virionai gali plisti į priešingą smilkininę skiltį per priekinę komisiją [ 14 ].

Skirtingai nuo kitų galvinių nervų, atliekančių jutimo funkcijas, uoslės nervo takai nepraeina per talamą, bet tiesiogiai jungiasi su kaktine ir mezotemporaline skiltimis (įskaitant limbinę sistemą). Yra tam tikrų įrodymų, patvirtinančių, kad uoslės funkcija išplinta į CNS žmonėms, tačiau tikslių duomenų trūksta.[ 15 ],[ 16 ] Trišakis nervas inervuoja smegenų dangalus ir gali tęstis į orbitofrontalinę ir mezotemporalines skiltis.[ 17 ] Tačiau, kadangi trišakio nervo sensoriniai branduoliai yra smegenų kamiene, galima tikėtis, kad gana retas su HSVE susijęs smegenų kamieno encefalitas yra dažnesnis, jei daugeliu atvejų tai buvo pagrindinis patekimo į CNS kelias.[ 18 ],[ 19 ]

Ar HSVE yra latentinio viruso reaktyvacija, ar ją sukelia pirminė infekcija, taip pat diskutuotinas klausimas; gali pasireikšti abu variantai. Siūlomi patogeniniai mechanizmai apima latentinio HSV reaktyvaciją trišakio nervo ganglijose, po kurios infekcija išplinta į smilkininę ir kaktinę skiltis, pirminę CNS infekciją arba galimą latentinio viruso reaktyvaciją pačioje smegenų parenchimoje.[ 20 ],[ 21 ] Bent puse HSVE atvejų už encefalitą atsakingas viruso štamas skiriasi nuo štamo, sukeliančio herpetinius odos pažeidimus tam pačiam pacientui, o tai rodo pirminės CNS infekcijos galimybę.[ 22 ]

HSV infekcija sukelia stiprų įgimtos imuninės sistemos atsaką, kol adaptyvioji imuninė sistema gali padėti eliminuoti aktyvią infekciją. Ankstyvosiose imuninio atsako į HSV stadijose įgimtos imuninės sistemos ląstelėse esantys šablonų atpažinimo receptoriai, vadinami Toll tipo receptoriais (TLR), atpažįsta ir jungiasi prie patogeno sukeltų molekulinių struktūrų. [ 23 ] Tai sukelia TLR dimerizaciją, kuri vėliau aktyvuoja signalizacijos kelius, kurie inicijuoja uždegimą skatinančių citokinų, tokių kaip interferonai (IFN), naviko nekrozės faktorius ir įvairūs interleukinai, gamybą. [ 24 ] IFN prisideda prie šeimininko atsparumo virusų proliferacijai aktyvuodami Jak-Stat signalizacijos kelią [ 25 ] ir sukeldami tiek RNazės fermentų, kurie skaido ląstelinę RNR (tiek šeimininko, tiek virusinę), tiek dvigrandio RNR priklausomos proteino kinazės, kuri sustabdo ląstelinę transliaciją, gamybą. [ 26 ] Imuninio atsako į HSV trūkumai (pvz., TLR-3 kelio defektai, įskaitant patį TLR3, UNC93B1, TIR domeną turintį adaptorių indukuojantį IFN-β, naviko nekrozės faktoriaus receptorių susijusį faktorių-3, TANK surišančią kinazę 1 arba IFN reguliacinį faktorių-3) daro šeimininką jautrų HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Uždegiminė kaskada sukelia adaptyvų imunitetą, kuris gali sukelti užkrėstų ląstelių nekrozę ir apoptozę. Nors šeimininko imuninis atsakas yra labai svarbus galutinei viruso kontrolei, uždegiminė reakcija, ypač aktyvuotų leukocitų pritraukimas, gali prisidėti prie audinių irimo ir vėlesnių neurologinių pasekmių.[ 29 ],[ 30 ]

Po pirminės infekcijos virusas pereina į latentinę būseną visam šeimininko gyvenimui ir išlieka neveiklus, nebent būtų pakartotinai aktyvuojamas.[ 31 ] Norint sukurti ir palaikyti latentinį laikotarpį, reikia subalansuoti daug sudėtingų procesų. Tai apima lizinės fazės virusinių genų nutildymą, šeimininko ląstelių gynybos mechanizmų (pvz., apoptozės) panaikinimą ir šeimininko imuniteto, įskaitant įgimtą ir adaptyvų imuninį atsaką (pvz., pagrindinio audinių suderinamumo komplekso raiškos sumažinimą), vengimą.[ 32 ],[ 33 ] HSV specifinės CD8+ T ląstelės yra trišakio nervo ganglijose ir prisideda prie viruso latentinio laikotarpio palaikymo.[ 34 ] Reaktyvacijos metu virusinių genų raiška vyksta laikinai organizuotu būdu, kaip neseniai apžvelgta.[ 35 ] Po reaktyvacijos virusas gali užkrėsti gretimus neuronus ir patekti į audinius, kuriuos inervuoja užkrėsti nugaros šaknelių ganglijai, sukeldamas ligos atkrytį ir išskirdamas infekcines virusines daleles, kurios gali būti perduodamos kitiems.

Ankstyvoje kūdikystėje dažniausiai aptinkamas HSV-2 virusas. Dauguma infekcijų įvyksta vaikui praeinant per motinos gimdymo takus, jei ji šiuo metu yra ūminėje ligos stadijoje (yra bėrimų ant lytinių organų). Užsikrėtimo tikimybė gimdymo metu yra didžiausia, todėl moterims, sergančioms ūmine lytinių organų pūsleline, paprastai rekomenduojama gimdyti atliekant cezario pjūvį.

Daug rečiau naujagimių herpinis encefalitas gali būti intrauterininės infekcijos pasekmė, jį taip pat gali sukelti kontaktas su sergančiu tėvu ar motinystės ligoninės personalo atstovu po gimimo, tačiau tokie atvejai yra daug retesni.

Suaugusiems pacientams, sergantiems šia neuroinfekcija, anksčiau dažniausiai pasireiškė herpeso bėrimai arba, remiantis tyrimų rezultatais, jie buvo seropozityvūs herpes simplex virusams. Encefalitas gali išsivystyti pakartotinai užsikrėtus kita viruso paderme – tokiu atveju burnos ertmės arba ryklės (nosies) gleivinėje randama kitokia herpeso viruso padermė nei ta, kuri paveikė smegenų audinį. Skirtingos padermės aptinkamos maždaug ketvirtadaliui pacientų, sergančių herpeso encefalitu.

Trims ketvirtadaliams likusių pacientų aptinkamos orolabinės viruso padermės, identiškos toms, kurios randamos smegenų audinyje. Šiuo atveju daromi du scenarijai. Pirmasis variantas remiasi hipoteze, kad virusas yra latentinis trišakio nervo arba simpatinių grandinių mazguose ir, neurogeniškai (išilgai nervų, inervuojančių vidurinę kaukolės duobę), vėl aktyvuojamas pasiekia smegenų audinį. Antrasis variantas daro prielaidą, kad virusas, užsikrėtęs, jau pasiekė smegenų neuronus ir buvo ten latentinės būsenos, kur, palankiomis sąlygomis, vėl aktyvavosi.

Herpes viruso replikacija vyksta ląstelės viduje, susidarant intranukleariniams intarpams, kurie paveikia neuronus, pagalbines ląsteles (glia) ir naikina tarpneuroninius ryšius.

Kaip perduodamas herpesinis encefalitas?

Artimas kontaktas su pacientu nekelia pavojaus užsikrėsti herpiniu encefalitu. Perduodamas tik pats virusas. Dažniausiai tai įvyksta tiesioginio kontakto su užsikrėtusiu asmeniu metu ūminėje stadijoje, kai jam pasireiškia burnos ir lūpų, lytinių organų, odos bėrimai. Ne veltui herpesas dar vadinamas „bučinių liga“. Skystos išskyros, susidarančios susikaupus pūslelėms ant paciento lūpų, tiesiog persotinamos virusais, jo seilės ir nosies išskyros taip pat būna užkrėstos patogenais. Infekcija pažeidžia pažeistą odą (su mikroįtrūkimais, įbrėžimais), kai į odą patenka mikroorganizmais ar rinobronchiniu sekretu užkrėstų seilių lašelių, kai pacientas kosėja ir čiaudėja, emocingo pokalbio metu arba tiesioginio kontakto metu, pavyzdžiui, bučiuojantis. Mažiems vaikams virusas gali prasiskverbti net per nepažeistą odą. Užsikrėsti galima pakaitomis naudojant tą patį rankšluostį, indus, lūpų dažus ir atliekant kitus panašius veiksmus.

Pirmojo ir antrojo tipo ląsteliniu parazitu galite užsikrėsti oralinio ir genitalinio sekso metu su užsikrėtusiu partneriu. O jei pūslelės ant lūpų yra aiškiai matomos, dažnai sunku nustatyti aktyviąją HSV-2 fazę (seksualinę), nes dauguma užsikrėtusių žmonių gali turėti latentinę paūmėjimo formą, o pats pacientas gali to tiesiog neįtarti.

Taip pat galima užsikrėsti latentinėje stadijoje.Tai paprastai įvyksta dažnai tiesiogiai liečiantis gleivinėms arba esant sužalojimams ir mikropažeidimams ant sveiko žmogaus kūno kontaktinių paviršių.

Genitalijų herpes perduodamas iš nėštumo metu užsikrėtusios motinos vaikui vertikaliai (gimdoje) ir kontaktiniu būdu gimdymo metu.

Simptomai herpetinis encefalitas

Pirmieji ligos požymiai yra nespecifiniai ir primena daugelio ūminių infekcinių ligų pasireiškimus. Ankstyvojoje stadijoje pastebima aukšta temperatūra (39 ℃ ir daugiau), stiprėjantis galvos skausmas kaktoje ir smilkiniuose, silpnumas, mieguistumas ir apetito praradimas. Pykinimas ir vėmimas maždaug pusei sergančiųjų pirmosiomis ligos valandomis prisijungia prie bendros intoksikacijos simptomų. Gana greitai ankstyvoje stadijoje, antrą ar trečią dieną, pradeda ryškėti neurologiniai simptomai, rodantys herpinio encefalito galimybę.

Pacientas pradeda elgtis netinkamai, progresuoja elgesio sutrikimai. Atsiranda sąmonės sumišimas, pacientas praranda erdvės-laiko orientaciją, kartais nustoja atpažinti artimus žmones, pamiršta žodžius, įvykius. Stebimos haliucinacijos – klausos, regos, uoslės, lytėjimo, židininiai ir net generalizuoti epileptiforminiai priepuoliai, rodantys limbinės smegenų dalies pažeidimą. Elgesio sutrikimai gali būti ryškūs, kai kuriems pacientams pasireiškia delyro būsena – jie yra pernelyg jaudrūs, agresyvūs, nekontroliuojami. Kai kuriais atvejais (virusui pažeidus smilkininių skilčių medialinius pamatinius plotus) stebimi operaciniai priepuoliai – pacientas atlieka automatinius kramtymo, čiulpimo, rijimo judesius.

Herpes encefalitas mažiems vaikams dažnai lydimas miokloninių traukulių.

Jau ankstyvoje stadijoje kontaktas su pacientu kelia tam tikrų sunkumų, susijusių su psichinių reakcijų sulėtėjimu, atminties praradimu, sumišimu ir sąmonės nuobodumu.

Ankstyva herpetinio encefalito stadija paprastai trunka kelias dienas, kartais iki savaitės, tačiau gali greitai progresuoti ir per kelias valandas pasiekti ligos piko stadiją, kuriai būdingi sąmonės sutrikimai iki soporiaus ir komos išsivystymo. Soporiaus būsenoje pacientas praranda sąmonės būseną, nereaguoja į kreipimąsi, tačiau motorinės reakcijos į skausmą, šviesą ir klausos dirgiklius išlieka. [ 36 ], [ 37 ]

106 HSVE atvejų serijoje pagrindinės hospitalizacijos priežastys buvo traukuliai (32 %), nenormalus elgesys (23 %), sąmonės praradimas (13 %) ir sumišimas ar dezorientacija (13 %). [ 38 ]

Simptomai, rodantys paciento komos išsivystymą, yra kvėpavimo ritmo sutrikimai su periodinėmis pauzėmis (apnėja), abiejų pusių motorikos sutrikimai, dekortikacijos (smegenų žievės funkcijų sutrikimo) ir decerebracijos (priekinės smegenų dalies sutrikimo) simptomai. Šios laikysenos reakcijos yra itin nepalankūs požymiai.

Poza, rodanti dekortikato rigidiškumo pradžią, yra sulenktos viršutinės galūnės, o apatinės – ištiestos. Decerebracijos poza – paciento kūnas įtemptas į virvelę, visos galūnės ištiestos, tiesiamieji raumenys įtempti, galūnės ištiestos. Smegenų kamieno pažeidimo lygis nustatomas pagal sąmonės sutrikimo laipsnį ir veido bei bulbarinių nervų disfunkciją.

Nesant tinkamo gydymo, išsivysto smegenų edema, kurios metu kamienas pasikeičia kitų struktūrų atžvilgiu. Paprastai smegenų smilkininės sritys įstringa tentorinėje angoje, o tai lydi simptomų triada: sąmonės netekimas, skirtingas vyzdžių dydis (anizokorija); vienos kūno pusės susilpnėjimas. Taip pat stebimi kiti židininiai smegenų ir galvinių nervų pažeidimai.

Herpetinio encefalito regresijos stadija pasireiškia iki mėnesio pabaigos nuo ligos pradžios, o jos trukmė gali būti skaičiuojama mėnesiais. Maždaug penktadalis pacientų visiškai pasveiksta, likusieji turi visą gyvenimą trunkantį įvairaus sunkumo neurologinį deficitą. Tai gali būti vietiniai psichomotoriniai sutrikimai arba vegetacinė būsena.

Herpetinį encefalitą naujagimiams sunkiausiai toleruoja neišnešioti ir nusilpę vaikai. Jiems liga dažnai pasireiškia žaibine nekrozine forma arba greitai išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, dėl kurio ištinka koma. Paprastai bėrimų nebūna, tačiau beveik visada pasireiškia traukuliai, parezė, dėl kurios sutrinka rijimo refleksas, vaikas negali valgyti.

Išnešiotiems kūdikiams paprastai būna lengvesnė eiga. Būklė blogėja palaipsniui – atsiranda hipertermija, vaikas silpnas ir kaprizingas, nėra apetito. Vėliau gali prisijungti neurologiniai simptomai – traukuliai, mioklonija, parezė.

Lėtinis progresuojantis herpetinis encefalitas naujagimiams pasireiškia simptomais pirmąją arba antrąją gyvenimo savaitę. Kūdikiui pakyla temperatūra, jis tampa vangus ir verkšlenantis, ant galvos ir kūno atsiranda būdingų pūslelių, vėliau prisijungia epileptiforminiai simptomai. Negydomas kūdikis gali patekti į komą ir mirti.

Herpetinis encefalitas suaugusiesiems ir vyresniems vaikams taip pat pasireiškia įvairaus sunkumo laipsniu. Klasikinė ūminė ligos, kurią sukelia pirmojo ir antrojo tipų virusai, eiga aprašyta aukščiau. Poūmis pasižymi santykinai mažiau ryškiais intoksikacijos ir neurologinio deficito simptomais. Jis nepasiekia komos būsenos, tačiau visada pasireiškia hipertermija, galvos skausmas, fotofobija, pykinimas, karščiavimo traukuliai, mieguistumas, kognityviniai sutrikimai, užmaršumas, sumišimas.

Be to, yra ir „lengvesnių“ ligos variantų. Lėtinis vangus herpetinis encefalitas yra progresuojantis virusinis smegenų pažeidimas, kuris dažniausiai paveikia vyresnius nei 50 metų žmones. Simptomai nuo ūminės eigos skiriasi laipsnišku didėjimu. Žmogus pastebi nuolatinį padidėjusį nuovargį, progresuojantį silpnumą. Jo temperatūra gali periodiškai, pavyzdžiui, vakare, pakilti iki subfebrilinių verčių arba gali būti nuolatinė subfebrilinė temperatūra. Padidėjus nerviniam ir fiziniam stresui, stresui, po peršalimo ir gripo, paprastai stebimas vangaus proceso paūmėjimas. Sustiprėja organizmo astenija ir galiausiai sumažėja intelektinis potencialas, sumažėja darbingumas ir išsivysto demencija.

Viena iš vangaus herpetinio encefalito formų yra lėtinio nuovargio sindromas, kurio išsivystymo priežastis paprastai yra ankstesnė liga su į gripą panašiais simptomais. Po to pacientas ilgą laiką (daugiau nei šešis mėnesius) negali atsigauti. Jis jaučia nuolatinį silpnumą, pavargsta nuo įprastų kasdienių krūvių, kurių nepastebėjo prieš ligą. Visą laiką jis nori atsigulti, jo darbingumas lygus nuliui, dėmesys išsibarstęs, atmintis prastėja ir pan. Šiuo metu šios būklės priežastimi laikoma neurovirusinė infekcija, o labiausiai tikėtini etiologiniai veiksniai vadinami herpeso virusais ir ne tik paprastosios herpeso, bet ir HSV-3 - HSV-7.

Herpetinio encefalito tipai klasifikuojami pagal skirtingus kriterijus. Pagal simptomų sunkumą (eigos formą) liga skirstoma į ūminę, poūmę ir lėtinę pasikartojančią.

Priklausomai nuo smegenų audinio pažeidimo laipsnio, išskiriamas židininis ir difuzinis uždegiminis procesas.

Pažeidimų lokalizacija atsispindi šioje klasifikacijoje:

• daugiausia pilkosios smegenų medžiagos uždegimas - polioencefalitas;
• daugiausia baltas - leukoencefalitas;

Panencefalitas yra generalizuotas procesas, paveikiantis visus audinius.

Komplikacijos ir pasekmės

Herpetinis encefalitas yra potencialiai išgydoma liga, tačiau laiku pradėtas gydymas yra labai svarbus. Jo nesant arba prasidėjus vėlai, liga dažnai sukelia paciento mirtį arba sunkias neuropsichiatrines komplikacijas. Sunkiausia herpetinio encefalito pasekmė yra akinetinis mutizmas arba progresuojanti vegetacinė būsena. Pacientas visiškai praranda gebėjimą atlikti intelektinę veiklą, nekalba ir nejuda, visiškai atsistato tik miego ir pabudimo ciklas. Be to, išsaugoma kvėpavimo ir kraujotakos funkcija. Visi kiti gyvybiniai procesai vyksta neįprastai: pacientas negali valgyti, gerti, laikytis asmeninės higienos, nekontroliuoja žarnyno ir šlapimo pūslės ištuštinimo. Ši būklė yra negrįžtama ir yra didelio masto smegenų audinio pažeidimo pasekmė. Ji išsivysto pacientams, pabudusiems iš ilgos komos.

Daugelis pacientų, išgyvenusių sunkią herpinio encefalito eigą, kenčia nuo visą gyvenimą trunkančių įvairaus sunkumo neuropsichiatrinių sutrikimų: hemiparezės, hemiplegijos, regos ir klausos sutrikimų (dažnai vienos pusės), epileptiforminių priepuolių. [ 39 ]

Diagnostika herpetinis encefalitas

Tokios diagnozės idėją pirmiausia rodo neurologinių sutrikimų buvimas – netinkamas elgesys, traukuliai, sumišimas, pasireiškiantys tokiais simptomais kaip aukšta temperatūra ir stiprus galvos skausmas.

Įtarus herpinį encefalitą, skubiai skiriami tyrimai (mikroskopinis smegenų skysčio tyrimas ir jo polimerazės grandininė reakcija herpeso viruso genotipo fragmentams nustatyti), taip pat instrumentiniai tyrimai, iš kurių informatyviausias yra branduolinio magnetinio rezonanso tomografija. Jei tai neįmanoma, atliekama kompiuterinė tomografija ir elektroencefalografija [ 40 ], kurios gali būti naudingos vertinant prieštraukulinių vaistų veiksmingumą. Tačiau ligos klastingumas yra tas, kad ankstyvosiose vystymosi stadijose diagnostiniai kriterijai gali neperžengti normos ribų. Tuomet tyrimai kartojami pirmąją savaitę.

Smegenų skysčio polimerazės grandininė reakcija duoda didelio tikslumo rezultatus ir leidžia pakeisti tokį trauminį tyrimą kaip smegenų medžiagos biopsija. Aptikti herpeso viruso DNR fragmentai rodo herpetinę encefalito etiologiją, o teigiamas tyrimo rezultatas išlieka savaitę po antivirusinio gydymo pradžios.

Nugaros smegenų medžiagos mikroskopija atskleidžia limfocitozę, eritrocitų buvimą (hemoraginėje formoje), padidėjusį baltymų kiekį ir sumažėjusį arba normalų gliukozės kiekį.

Pagrindinis vaizdinimo metodas yra branduolinis MRT. Jis naudojamas skubios pagalbos atvejais. Be to, jis leidžia išsiaiškinti, ar pacientui galima atlikti juosmeninę punkciją analizei. Herpes encefalito atveju MRT rodo padidėjusius signalus smegenų žievės smilkininėse skiltyse arba salos srityje, orbitos kaktos vingių paviršiuje, kuriems būdingas vienpusis arba dvipusis pažeidimas be simetrijos. Šiems rezultatams trūksta specifiškumo, tačiau kartu su klinikiniais simptomais ir laboratoriniais duomenimis daugeliu atvejų jie leidžia tiksliai diagnozuoti. [ 41 ]

Ankstyva diagnostika ne visada patvirtina diagnozę: 10 % pacientų smegenų skysčio mikroskopijos ir MRT duomenys, o 5 % – PGR rezultatai yra klaidingai neigiami. [ 42 ] Tačiau daugumai pacientų bent jau kai kurie tyrimai patvirtina diagnozę, o vėlesnės vizualizacijos atskleidžia akivaizdžius ir progresuojančius pokyčius – edemos ir kraujavimo buvimą, difuzinį pažeidimų plitimą.

Diferencialinė diagnostika

Visų pirma, būtina nustatyti patogeno kilmę, nes pagrindinis gydymas yra skirtas jį neutralizuoti: virusiniam encefalitui reikia masinio antivirusinio gydymo, bakteriniam encefalitui – antibiotikų, parazitiniam encefalitui – tinkamų antiparazitinių vaistų ir kt. Šiuo atveju lemiamą vaidmenį atlieka tyrimų, ypač PGR, rezultatai [ 43 ], [ 44 ].

Herpetinį encefalitą reikia skirti nuo išsėtinės sklerozės, navikų, abscesų, smegenų kraujotakos sutrikimų, pavyzdžiui, ištikus insultui vidurinės smegenų arterijos baseine, dažniausiai pažeidžiami pamatiniai ganglijai (tai matoma MRT nuotraukoje), o herpetinio encefalito atveju jie nepažeidžiami, mielito – nugaros smegenų uždegimo, juolab kad išplitusi neuroinfekcija dažnai išplinta į nugaros smegenų sritis (herpetinis encefalomielitas).

HSV-2 virusas dažniau nei HSV-1 sukelia minkštųjų smegenų membranų uždegimą (herpetinį meningitą), nors jis retai būna lokalizuotas. Uždegimas greitai išplinta į smegenų medžiagą – neuronus ir glijos ląsteles, ir išsivysto herpetinis meningoencefalitas. Nustačius sukėlėjo kilmę, gydymo principas yra panašus (antivirusinis gydymas). Tačiau pažeista sritis yra didesnė, o komplikacijos ir pasekmės gali būti rimtesnės. Diferencijuojama remiantis instrumentinių tyrimų rezultatais.

Gydymas herpetinis encefalitas

Pacientai, kuriems įtariamas ūminis smegenų pažeidimas, kurį sukėlė herpes simplex virusas, būtinai hospitalizuojami ir gydomi intensyviosios terapijos skyriuje. [ 45 ] Taip yra dėl didelės komos, kvėpavimo nepakankamumo, rijimo sutrikimo ir kitų gyvybinių funkcijų sutrikimų, kurių negalima palaikyti namuose, tikimybės.

Pradiniame etape rekomenduojama skirti antitrombozinį vaistą Curantil tris kartus per dieną po vieną 25-50 mg dozę. Tai daroma siekiant išvengti išeminių smegenų kraujotakos sutrikimų.

Pagrindinis gydymas yra etiotropinis, skirtas sumažinti herpeso viruso aktyvumą (šiuo metu jo visiškai sunaikinti neįmanoma). Pasirinktas vaistas yra acikloviras ir jo sinonimai, kurie ypač veiksmingi prieš herpeso virusus HSV-1 ir HSV-2. Laiku pradėtas antivirusinis gydymas gali padidinti paciento galimybes palankiai ligos baigčiai ir minimalioms komplikacijoms.

Acikloviras yra vaistas, veikiantis vadinamuosius molekulinius taikinius – purino analogą guaninui, kuris yra nukleorūgščių komponentas. Panaši struktūra leidžia aciklovirui prasiskverbti į viruso ląstelę ir, sąveikaujant su jos fermentais, virsti acikloviro trifosfatu, kuris, integravęsis į viruso DNR grandinę, nutraukia patogeninio mikroorganizmo dauginimosi procesą. Ir svarbiausia, kad acikloviras neturi reikšmingo poveikio žmogaus ląstelių genetiniam aparatui ir skatina imuniteto mobilizaciją.

Pacientams, sergantiems sunkiomis herpinės encefalopatijos formomis, išvystančioms komą, skiriama acikloviro vienkartinė 10–15 mg/kg paciento svorio dozė tris kartus per parą į veną. Paprastai jis lašinamas, nes vaistas turi būti leidžiamas į veną labai lėtai. Gydymo kursas trunka nuo vienos iki dviejų savaičių. Acikloviro pranašumas gydant HSVE buvo nustatytas dviem svarbiais klinikiniais tyrimais, atliktais devintojo dešimtmečio viduryje. Whitley ir kt. [ 46 ]. Dabartinėse gairėse rekomenduojama HSV atvejais aciklovirą leisti į veną 14–21 dieną. [ 47 ]

Lengvesniais ligos atvejais, jei pacientas gali pats nuryti vaistus, gali būti skiriama vaisto tabletės forma.

Acikloviras taip pat tiekiamas tabletėmis. Dozę skiria gydytojas, atsižvelgdamas į paciento būklę ir amžių, nes encefalitas gydomas didelėmis vaisto dozėmis. Pacientams, sergantiems sunkia inkstų nepakankamumo forma, dozė koreguojama. Tabletės geriamos terapiniais tikslais iki penkių kartų per dieną.

Jei įmanoma, kartais pirmenybė teikiama valaciklovirui. Tai modernesnis vaistas, kurio privalumas yra tas, kad jis veikia ilgiau ir gali būti vartojamas rečiau nei jo pirmtakas. Organizme veiklioji medžiaga suskaidoma į aciklovirą, kuris turi pagrindinį, antiherpetinį poveikį, ir valiną – alifatinę rūgštį, natūralią baltymų sudedamąją dalį. Sergant herpetiniu encefalitu, vertingas šios medžiagos gebėjimas apsaugoti ir regeneruoti nervinių skaidulų mielino dangalą. Valinas padidina organizmo raumenų ląstelių energetinį potencialą, gerina judesių koordinaciją, stimuliuoja ląstelių sintezę ir skatina audinių atsinaujinimą.

Šie antivirusiniai vaistai draudžiami žmonėms, kuriems yra padidėjęs jautrumas aciklovirui. Gyvybiškai svarbiomis indikacijomis jie skiriami nėščioms moterims, nes vaisto teratogeniškumas nenustatytas, tačiau visiškas saugumas dar neįrodytas. Valacikloviras neskiriamas vaikams. Šalutinis poveikis vartojant šį vaistą yra galvos skausmas, pykinimas, kraujodaros sutrikimai ir inkstų išsiskyrimo funkcija.

Naujausi tyrimai parodė, kad vaistas nuo gripo Arbidol taip pat veikia prieš 2 tipo herpes simplex virusą. Be virusinio statinio gebėjimo, jis taip pat stimuliuoja interferono sintezę, humoralinį ir ląstelinį imunitetą.

Gali būti skiriami ir kiti imunomoduliatoriai, pavyzdžiui, Laferobionas, kuris yra žmogaus interferonas, arba levamizolis. Vaistų, stimuliuojančių imuninę sistemą, dozę ir vartojimo trukmę nustato gydytojas. Paprastai jie vartojami trumpą laiką – nuo trijų iki penkių dienų. Jie taip pat gali sukelti alergines reakcijas ir nerekomenduojami žmonėms, sergantiems lėtinėmis širdies, kraujagyslių, kepenų ir inkstų ligomis.

Uždegimui mažinti ir smegenų edemai išvengti skiriami gliukokortikosteroidai (prednizolonas, Medrol, deksametazonas). [ 48 ] Jų naudingumą sergant encefalitu pripažįsta ne visi specialistai, nes kortikosteroidai pasižymi stipriu priešuždegiminiu ir imunosupresiniu poveikiu, kuris teoriškai gali skatinti viruso replikaciją. Nenuostabu, kad dėl jų vartojimo sergant HSVE yra skirtingų nuomonių [ 49 ], [ 50 ], o šalutinių poveikių skaičius gąsdina, todėl pulsinė terapija atliekama trumpu kursu. Vartojant juos, jokiomis aplinkybėmis negalima pažeisti dozės ir režimo. Neatsitiktinės atrankos būdu atliktas retrospektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 45 HSV sergantys pacientai, parodė, kad kortikosteroidų pridėjimas prie acikloviro gali būti susijęs su geresniais rezultatais [ 51 ], o tai skatina didesnio masto klinikinius tyrimus.

B grupės vitaminai skiriami centrinės nervų sistemos veiklai gerinti, normaliai smegenų medžiagų apykaitai palaikyti ir nervinių skaidulų mielino dangalams atkurti. Svarbiausi nervų sistemos veiklai yra tiaminas, piridoksinas ir cianokobalaminas (B1, B6, B12). Tiaminas normalizuoja nervinių impulsų laidumą, piridoksinas stiprina nervinių skaidulų mielino dangalą ir neurotransmiterių gamybą. Cianokobalaminas papildo visus aukščiau išvardintus efektus, taip pat stimuliuoja nervinių impulsų laidumą į distalines nervų sistemos dalis. Ši vitaminų grupė padeda normalizuoti kraujodarą, o tai svarbu sergant tokia sunkia liga ir taikant rimtą vaistų terapiją.

Jie gali būti vartojami tabletėmis (Neurorubinas, Neurobionas) arba švirkščiami – kiekvienas atskirai, pakaitomis vienas su kitu. Ši parinktis laikoma pageidautina.

Taip pat skiriama askorbo rūgštis, kurios paros dozė turi būti ne mažesnė kaip 1,5 g.

Jei pacientas yra psichomotorinio sujaudinimo būsenoje, jam gali būti skiriami antipsichoziniai vaistai, epileptiforminių priepuolių atveju – taip pat vartojami antikonvulsantai, nootropikai ir antihipertenziniai vaistai.

Gydymas yra simptominis, skirtas stabilizuoti visų organų ir sistemų darbą – atliekama dehidratacijos terapija (diuretikai), sunkiais atvejais – detoksikacija. Palaikomos gyvybinės organizmo funkcijos – kvėpavimas, prireikus atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija; normalizuojama vandens ir elektrolitų pusiausvyra, kraujo reologinės savybės ir sudėtis ir kt.

Gali būti paskirta deoksiribonukleazė, o antrinės bakterinės infekcijos atveju – antibakterinio gydymo kursas. [ 52 ]

Beveik bet kuris vaistas gali sukelti alerginę reakciją pacientui, todėl desensibilizuojantys vaistai (difenhidraminas, Suprastinas, Claritinas) būtinai įtraukiami į gydymo režimą.

Atsigavimo laikotarpiu pacientui taip pat gali prireikti vaistų palaikymo ir kineziterapijos.

Herpetinis encefalitas yra pernelyg rimta liga, ir šiuo atveju nepatartina pasikliauti liaudišku gydymu. Ligos baigtis tiesiogiai priklauso nuo antivirusinio gydymo pradžios greičio. Anksčiau, prieš atrandant antiherpetinius vaistus, mirtingumas siekė nuo 70 iki 100 %. Taigi, tikėdamiesi gydymo vaistažolėmis, galite tik praleisti laiką ir galimybę pasveikti. Tačiau liaudies medicinos receptai gali būti naudingi sveikimo laikotarpiu. Vaistinės žolelės gali palengvinti galvos skausmą, sumažinti nerimą ir sumažinti neramumą. Tam tinka sukatžolė, valerijonas, mėta, bijūnas. Jonažolė žinoma kaip natūralus antidepresantas, o ežiuolė – imunomoduliatorius. Tačiau gydymą vaistažolėmis geriau taikyti prižiūrint kvalifikuotam žolininkui.

Homeopatija taip pat gali būti naudinga atsigavimo laikotarpiu; ji turi daug priemonių detoksikacijai, nervų sistemos normalizavimui ir imuninės sistemos stiprinimui, tačiau ūminio herpinio encefalito metu geriau kuo greičiau kreiptis į infekcinių ligų specialistą.

Herpetinio encefalito chirurginis gydymas netaikomas, tačiau jei atsiranda komplikacijų, tokių kaip židininė vaistams atspari epilepsija, gali būti rekomenduojama smegenų operacija, siekiant pašalinti patologijos šaltinį.Tokios operacijos atliekamos pagal individualias griežtas indikacijas.

Prevencija

Pagrindinis prevencinės taktikos tikslas – išvengti herpeso infekcijos. Tai galima palyginti su bandymais apsisaugoti nuo kvėpavimo takų virusinių infekcijų. Visų pirma, gali padėti geras imunitetas, kuriam reikia gyventi sveikai: valgyti sveiką ir įvairų maistą, derinti įmanomą fizinį aktyvumą su poilsiu, didinti atsparumą stresui, nes šiuolaikiniame pasaulyje streso visiškai išvengti neįmanoma, atsisakyti sveikatai kenksmingų įpročių. Praktika rodo, kad herpeso virusas yra labai paplitęs, tačiau kai kurie žmonės yra atsparūs infekcijai, ir už tai jie turėtų dėkoti tik savo imuninei sistemai.

Tačiau, jei matote žmogų, kuriam pasireiškia akivaizdūs lūpų pūslelinės simptomai, neturėtumėte jo stipriai apkabinti ar bučiuoti. Jei tai jūsų giminaitis, jam turėtų būti atskiri indai ir higienos priemonės, tačiau jos visada turėtų būti individualios.

Verta prisiminti, kad ūmioje stadijoje liga gali būti perduodama ir oro lašeliniu būdu. Todėl, jei įmanoma, verta dezinfekuoti atviras kūno vietas, kurios galėjo būti užterštos sekreto mikrodalelėmis (veido, kaklo), ir praskalauti burną.

Barjerinės kontracepcijos ir lytinių organų gydymas antiseptiku po kontakto iš dalies apsaugo nuo lytinių organų pūslelinės. Tačiau geriausia apsauga – vengti atsitiktinių lytinių santykių.

Jei infekcijos išvengti nepavyko, kreipkitės į gydytoją ir reguliariai atlikite rekomenduojamo antivirusinio gydymo kursą. Galite pasinaudoti tradicinės medicinos metodais, pasikonsultuoti su homeopatu. Tokios priemonės padės kontroliuoti herpeso virusą ir bus gera jo pakartotinio aktyvavimo bei rimtų komplikacijų išsivystymo prevencija.

Prognozė

Laiku pradėtas antivirusinis gydymas žymiai padidina palankios prognozės tikimybę net ir esant sunkioms herpinio encefalito formoms. Negydomas herpinis encefalitas daugeliu atvejų sukelia mirtį arba sunkią negalią. Šiuo metu ketvirtadalis–penktadalis herpinio viruso sukeltų smegenų audinio uždegimų baigiasi nepalankia baigtimi. Ypač pavojinga žaibiška ligos forma, o uždegiminio proceso išplitimas į minkštąsias smegenų membranas (meningoencefalitas) palieka sunkesnes pasekmes.

Mirtingumas nuo negydyto HSV encefalito yra maždaug 70 %, o 97 % išgyvenusiųjų neatgauna ankstesnio funkcinio lygio.[ 53 ],[ 54 ]

Tarp reikšmingiausių neigiamų prognostinių veiksnių yra vyresnis amžius, koma / žemesnis sąmonės lygis atvykimo metu, ribota difuzija DWI metu ir acikloviro vartojimo atidėjimas.

Lėtas procesas yra pavojingas dėl latentinio laikotarpio trukmės, dėl kurios pacientui kreipiantis pagalbos jau būna didelių ir negrįžtamų smegenų struktūrų pažeidimų.