Herpetinis encefalitas

Užsikrėtimo Herpes simplex virusais (herpes simplex) tikimybė yra labai didelė. Manoma, kad didžioji dauguma suaugusių planetos gyventojų yra seropozityvūs prieš labialinę herpesą. Šio tarpląstelinio parazito klastingumas slypi tame, kad jis ilgą laiką gali išlikti latentinėje būsenoje, o jo vystymuisi palankiomis sąlygomis veikia centrinę nervų sistemą. 

Encefalitas yra smegenų parenchimos uždegimas, turintis neurologinę disfunkciją, kurią gali sukelti infekcinės, poinfekcinės ir neinfekcinės priežastys. [1]Infekcija sudaro maždaug 50% nustatytų atvejų ir yra dažniausia etiologinė encefalito kategorija. [2]

Herpetinis encefalitas yra gana reta ir sunki liga, kurią dažniausiai sukelia būtent pirmojo tipo virusas. Nesant laiku diagnozės ir antivirusinio gydymo kurso, ligą lydi didelis mirštamumas ir daugybė sunkių neurologinių komplikacijų, susijusių su vietiniu įsitraukimu į smegenų limbinės sistemos procesą.

Žodis herpes yra išverstas kaip „šliaužiantis“ arba „šliaužiantis“ ir yra nuoroda į herpetinius odos pažeidimus. Goodpasture [3] ir kt. Įrodė, kad herpetinių lūpų ir lytinių organų pažeidimai pateko į triušių kaktinę rageną arba odą ir sukelia encefalitą. Dešimtajame dešimtmetyje Matthewsono komisija buvo viena iš pirmųjų pranešimų, kad HSV sukėlė encefalitą žmonėms. Pirmoji pediatrinė ataskaita apie HSVE buvo paskelbta 1941 m. [4]Pirmasis suaugusiojo atvejis, kai 25 metų vyras sirgo galva, karščiavo, afazavo ir išsiplėtė kairysis vyzdys, buvo praneštas 1944 m. [5]Atlikus pomirtinį tyrimą, nustatyta daugybė petechijų ir ekchimozių, turinčių perivaskulinę limfocitinę manžetę kairiajame laikiniame skiltyje, vidurinėje smegenyse ir apatinėje nugaros dalyje. Buvo nustatyti vidiniai branduolių inkliuzai ir virusas buvo išskirtas iš paciento smegenų. Nuo šių ankstyvųjų pranešimų pateikimo padaryta didelė pažanga HSVE patobiologijos, diagnozės ir gydymo srityse.

Epidemiologija

Kasmet pasaulyje nuo herpetinio encefalito suserga nuo dviejų iki keturių iš milijono žmonių. Tarp visų įvairių kilmės encefalitų herpeso atvejų yra apie 15 proc., Kiekvienais metais šis skaičius skiriasi šiek tiek didesne ar mažesne kryptimi.

60–90% atvejų pacientams nustatomas HSV-1 herpes virusas. [6] Dauguma ekspertų nepastebi sergamumo ryšio su metų laiku, tačiau kai kurie nurodė, kad herpetinis encefalitas yra labiau paplitęs pavasarį.

Žmogus gali susirgti bet kokia lytimi ir amžiumi, tačiau maždaug trečdaliu atvejų tai įvyksta vaikams ir paaugliams (iki 20 metų), o pusė - pacientams, kurie pergyvena pusę amžiaus.

Nors užsikrėtusių žmonių encefalitas yra retas, HSV-1 yra neabejotinai vienintelė dažniausia sporadinio encefalito priežastis visame pasaulyje. [7],  [8] HSV dažnis pasaulyje, maždaug nuo 2 iki 4 atvejų / 1 mln,  [9] o JAV dažnis yra panašus. Vyksta bimodalinis pasiskirstymas, kurio dažnumas dažniausiai būna vaikams (iki 3 metų) ir vėl suaugusiems vyresniems nei 50 metų, tačiau dažniausiai tai įvyksta vyresniems nei 50 metų žmonėms, nepriklausomai nuo lyties. [10], [11]

Priežastys herpetinis encefalitas

Daugelis ekspertų linkę manyti, kad šios ligos išsivystymas atsiranda dėl latentinio herpes viruso suaktyvinimo, integruojantis į nervinio audinio ląstelių DNR grandines.

Žievės uždegiminio proceso forma gali atsirasti suborteksas, smegenų baltoji medžiaga, pirminė infekcija HSV-1 ar 2 ir būti vienintelis infekcijos pasireiškimas. Tokie atvejai būdingi pirmajam susitikimui su herpeso virusu vaikystėje ir paauglystėje.

Difuzinis herpes simplex viruso pažeidimas, susijęs su visceraliniais organais ir oda, dažnai gali plisti į centrinę nervų sistemą, išsivysčius encefalitui.

Didžiojoje daugumoje pacientų, sergančių herpetiniu smegenų medžiagos uždegimu, nustatomas pirmojo tipo herpes simplex virusas (HSV-1), būtent tas, kuris atsiranda su niežtinčiomis pūslelėmis ant lūpų, daug rečiau - antrasis (HSV-2), vadinamasis lytinis organas. Lėtinio lėto encefalito atvejais - HSV-3 (Zoster herpesas, sukeliantis vėjaraupius / juostinę pūslelinę), HSV-4 (Epstein-Barr virusas, sukeliantis Filatovo ligą ar infekcinę mononukleozę), citomegalo virusas HSV-5, žmogaus herpes virusai HSV-6 ir HSV 7, kurios „pastebimos“ vystantis lėtinio nuovargio sindromui. Kartais viename paciente skirtingų audinių ląsteles paveikia skirtingų audinių ląstelės (mišri forma). Taigi teoriškai visų šių rūšių pralaimėjimas gali sukelti herpetinį encefalitą.

Smegenų uždegimo komplikaciją kartais sukelia vadinamasis herpetinis gerklės skausmas. Griežtai tariant, ši liga neturi nieko bendra su herpes virusu. Todėl encefalitas, atsiradęs jo fone, yra virusinis, bet ne herpetinis. Sukėlėjas yra Coxsackie virusas - tai enterovirusas. Su herpesu jis susijęs dėl jų virusinio pobūdžio - gebėjimo parazituoti ląstelių viduje, įskaitant smegenis. Tas pats pasakytina apie tokią ligą kaip herpetinis stomatitas. Tiesą sakant, vadinamasis herpetinis gerklės skausmas (stomatitas) yra viena ir ta pati liga, tiesiog sergant angina labiau pažeidžiama ryklės gleivinė, ant jos pilamos pūslelinę primenančios pūslelių formacijos (pūslelės). Su stomatitu labiau pažeidžiama burnos ertmės gleivinė. Šiuolaikinė medicina šią patologiją vadina enterovirusiniu vezikuliniu faringitu ar stomatitu, atsižvelgiant į vyraujančią išbėrimo zoną ir su ja susijusį diskomfortą. Iš esmės šios ligos baigiasi gana saugiai, visiškai pasveiksta, tačiau retais atvejais gali išsivystyti virusinio encefalito formos komplikacijos, kurių simptomai yra tokie patys kaip herpeso.

Herpes virusai, kurie užkrečia žmogaus odos ląsteles ar orolabialinės zonos gleivinę, integruojasi į jas, pradeda daugintis ir migruoti per kūną hematogeniniais ir limfogeniniais keliais, pasiekdami nervų ląsteles. Po aktyvios stadijos, kuri išsivysto po infekcijos, slopinimo virusai integruojasi į savo genetinį aparatą ir lieka nervų ląstelių „miego“ būsenoje, nepadaugėja ir neparodo daugumos nešiotojų. Tyrimų metu atlikus herpes simplex viruso DNR pomirtinį oligonukleotidų tyrimą, daugumos mirusiųjų smegenų medžiaga buvo rasta neuronuose, kurių mirties priežastis visiškai nebuvo susijusi su infekcija šiuo mikroorganizmu. Buvo nustatyta, kad herpes viruso patekimas į ląsteles, ypač į nervinius audinius, ne visada lydimas šeimininko ląstelės dauginimosi ir mirties. Paprastai jis slopina svetimą replikaciją, o mikroorganizmas pereina į inkubacijos būseną.

Bet veikiant kai kuriems suveikiantiems veiksniams, herpes virusas suaktyvėja, o latentinė infekcijos eiga pereina į ūmų ar poūmį procesą, o smegenų esmė nebūtinai turės įtakos.

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai, kurie suaktyvina reaktyvacijos procesą, nėra tiksliai nustatyti. Manoma, kad tai gali būti vietiniai veido sužalojimai, stresas, hipotermija ar perkaitimas, imuninės sistemos slopinimas, hormonų svyravimai, dažni skiepai ir neatsargus elgesys po jų. Nesvarbu amžius, rizika susirgti herpetiniu encefalitu yra kūdikiams ir pagyvenusiems žmonėms.

Pathogenesis

Herpetinio encefalito patogenezė nėra vienoda. Manoma, kad pirmą kartą užsikrėtus, pirmojo tipo herpes simplex virusas (vaikystėje ir paauglystėje) patenka į smegenų medžiagos ląsteles iš nosiaryklės gleivinės epitelio. Įveikęs audinio barjerą, neurogeniniu būdu (palei uoslės neuronų neuritus) mikroorganizmas migruoja į uoslės svogūnėlį ir, esant palankioms jo vystymosi sąlygoms, sukelia smegenų medžiagos uždegimą.

Neaiški yra mechanizmai, kuriais HSV įgyja centrinę nervų sistemą (CNS), ir tai lieka diskusijų tema. Labiausiai tikėtina būdas apima susidariusias vežimą uoslės ar trišakio nervo  [12],  [13] ar hematogenous sklaidos. Orbitofrontalinių ir mezotemporalinių skilčių virusinis tropizmas daugeliu atvejų priešinasi hematogeninei plitimui. Tyrimų su gyvūnais duomenys patvirtina pernešimą į centrinę nervų sistemą per vieną ar abu trišakio nervo ir uoslės takus ir leidžia manyti, kad virionai gali išplisti į priešingos pusės laikinę skiltį per priekinę komisiją. [14]

Skirtingai nuo kitų kaukolės nervų, turinčių jutimines funkcijas, uoslės nervų keliai nepraeina pro talamą, o jungiasi tiesiai prie priekinės ir mezotemporalinių skilčių (įskaitant limbinę sistemą). Yra įrodymų, patvirtinančių kvapo plitimą centrinėje nervų sistemoje žmonėms, tačiau tikslių duomenų nėra. [15],  [16] Trišakis nervas inervuoja meningus ir gali plisti išilgai orbitofrontalinės ir mesiotemporalinės skilties. [17] Tačiau kadangi trišakio nervo jutimo branduoliai yra smegenų kamiene, galima tikėtis, kad palyginti retas smegenų kamieno encefalitas, susijęs su HSVE, bus labiau paplitęs, jei daugeliu atvejų tai buvo pagrindinis kelias į centrinę nervų sistemą. [18], [19]

Taip pat ginčijamasi dėl to, ar HSVE yra reaktyvus latentinis virusas ar sukeltas pirminės infekcijos; gali atsitikti abu. Spėjama, kad patogeniniai mechanizmai yra latentinio HSV pakartotinė aktyvacija trišakėse ganglijose, po to infekcija plinta į laikinąją ir priekinę skiltis, pirminė CNS infekcija arba galbūt latentinio viruso reaktyvacija pačioje smegenų parenchimoje. [20],  [21] Bent pusė HSVE viruso štamo, atsakingas už encefalito, skiriasi nuo nurodyto štamo sukelia herpetinį odos pažeidimai tam pačiam pacientui, pastabą, kuri rodo pirminių CNS infekcijų galimybę. [22]

Infekcija HSV sukelia stiprų įgimtos imuninės sistemos atsaką, kol adaptyvus imunitetas gali padėti pašalinti aktyvią infekciją. Imuninio atsako į HSV pradžioje įgimtos imuninės sistemos ląstelėse esantys modelio atpažinimo receptoriai, vadinami Toll tipo receptoriais (TLR), atpažįsta su patogenais susijusius molekulinius modelius ir prie jų prisijungia. [23] Tai sukelia TLR dimerizaciją, kuri vėliau suaktyvina signalizacijos kelius, kurie inicijuoja priešuždegiminių citokinų, tokių kaip interferonai (IFN), naviko nekrozės faktorius, ir įvairius interleukinus, gamybą. [24] IFN prisideda prie šeimininko atsparumo viruso dauginimuisi, suaktyvindami Jak-Stat signalizacijos kelią  [25] ir paskatindami gaminti abu RNazės fermentus, kurie sunaikina ląstelių RNR (ir šeimininką, ir virusą), ir dvigubą grandinę nuo RNR priklausomą baltymų kinazę, kuri sustabdo ląstelių vertimą. [26] Imuninio atsako į HSV trūkumai (pavyzdžiui, TLR-3 kelio defektai, įskaitant patį TLR3, UNC93B1, TIR domeną turintį adapterį sukeliantį IFN-β, faktorių-3, susijusį su naviko nekrozės faktoriaus receptoriais, TANK-rišančią kinazę 1 ar reguliavimo faktorių) IFN-3) palieka šeimininko jautrumą HSVE. [27], [28]

Uždegiminė kaskada sukelia adaptacinį imunitetą, kuris gali sukelti užkrėstų ląstelių nekrozę ir apoptozę. Nors šeimininko imuninis atsakas yra labai svarbus siekiant galimo viruso kontrolės, uždegiminis atsakas, ypač aktyvuotų baltųjų kraujo ląstelių pritraukimas, gali prisidėti prie audinių sunaikinimo ir vėlesnių neurologinių padarinių. [29], [30]

Po pirminės užsikrėtimo virusas nustato latentinę šeimininko gyvenimo būseną ir lieka ramybėje, jei jis nėra suaktyvinamas. [31] Norint nustatyti ir išlaikyti vėlavimą, reikia subalansuoti daugybę sudėtingų procesų. Tai apima lizinės fazės virusinių genų nutildymą, šeimininkų ląstelių gynybos mechanizmų panaikinimą (pvz., Apoptozę) ir šeimininkų imuniteto vengimą, įskaitant įgimtas ir įgytas imunines reakcijas (pvz., Slopinant pagrindinio histokompatibilumo komplekso išraišką)  [32],  [33] HSV specifinį CD8 + T ląstelės įsikuria trigeminaliniuose ganglijuose ir padeda palaikyti virusą latentinėje būsenoje. [34] Reaktyvacijos metu, kaip neseniai buvo manoma, viruso genų ekspresija vyksta laikinai organizuotai. [35] Po pakartotinio aktyvavimo virusas gali užkrėsti kaimyninius neuronus ir judėti į audinius, kuriuos inervuoja užkrėstos nugaros šaknies ganglijos, sukeldamos ligos atkrytį ir išleisdamos infekcines viruso daleles, kurios gali būti perduodamos kitiems.

Ankstyvoje kūdikystėje dažniau nustatomas HSV-2 virusas. Didžioji infekcijų dalis patenka į vaiko pažangą per motinos gimimo kanalą, jei ji šiuo metu turi ūmią ligos stadiją (ant lytinių organų yra bėrimų). Infekcijos tikimybė gimimo metu yra didžiausia, todėl moterims, sergančioms ūmine lytinių organų pūslelinės forma, dažniausiai rekomenduojama gimdyti naudojant cezario pjūvį.

Daug rečiau herpetinis encefalitas naujagimiams gali būti intrauterinės infekcijos padarinys, taip pat - jį gali sukelti kontaktas su sergančiu tėvu ar ligoninės personalo atstovu po gimimo, tačiau tokie atvejai yra daug mažesni.

Suaugusiems pacientams, sergantiems šia neuroinfekcija, praeityje paprastai buvo herpeso išsiveržimai arba, remiantis tyrimo rezultatais, paaiškėjo, kad jie yra seropozityvūs herpes simplex virusams. Encefalitas gali išsivystyti pakartotinai užsikrėtus kitu viruso štamu - tokiu atveju ant burnos ertmės ar ryklės (nosies) gleivinės randamas herpes viruso kamienas, kuris skiriasi nuo to, kuris paveikė smegenų medžiagą. Skirtingi kamienai randami maždaug ketvirtadaliui pacientų, sergančių herpetiniu encefalitu.

Trys ketvirtadaliai likusių atvejų turi orolabial viruso padermes, identiškas smegenų audinyje esančioms. Šiuo atveju tikimasi dviejų scenarijų. Pirmuoju variantu svarstoma hipotezė, kad virusas yra latentinis trišakio nervo ar simpatinių grandinių mazguose ir, reaktyvinęs neurogeniniu keliu (išilgai nervų, kurie inervuoja vidurinę kaukolės fossa), pasiekia smegenų audinį. Antrasis variantas rodo, kad užsikrėtęs virusas jau pasiekė smegenų neuronus ir buvo vėluojantis, kur, esant palankioms sąlygoms, jis vėl suaktyvėjo.

Herpes viruso replikacija vyksta ląstelėje, susidarant intranukleariniams inkliuzams, veikiantiems neuronams, pagalbinėms ląstelėms (glia) ir sunaikinant interneuroninius ryšius.

Kaip perduodamas herpetinis encefalitas?

Artimas kontaktas su pacientu nėra pavojingas tiesioginės infekcijos su herpetiniu encefalitu prasme. Perduodamas tik pats virusas. Dažniau tai įvyksta tiesioginio kontakto su užkrėstu asmeniu ūminėje stadijoje, kai jis turi orolabialinius, lytinius organus, odos bėrimus. Nenuostabu, kad herpesas dar vadinamas „bučinių liga“. Skystos pūslelių sankaupos ant paciento lūpų yra per daug prisotintos virusais, jos seilės ir nosies išskyros taip pat yra apkrėstos patogenais. Infekcija paveikia pažeistą odą (su mikro įtrūkimais, įbrėžimais), kai seilių lašai su mikroorganizmais ar raginobronchų sekretais patenka į paciento kosulį ir čiaudulį, emocinį pokalbį, tiesiogiai liečiant, pavyzdžiui, per bučinį. Mažiems vaikams virusas gali prasiskverbti net per nepažeistą odą. Jis gali būti užkrėstas pakaitomis naudojant vieną rankšluostį, indus, lūpų dažus ir atliekant kitus panašius veiksmus.

Pirmojo ir antrojo tipo ląstelių parazitus galite gauti per oralinius-lytinius lytinius santykius su užkrėstu partneriu. Ir jei pūslelės ant lūpų yra aiškiai matomos, tada dažnai problematiška nustatyti aktyviąją HSV-2 (seksualinę) fazę, nes daugumoje infekuotų žmonių paūmėjimai gali įvykti ištrinta forma, o pats pacientas gali tiesiog to nežinoti.

Latentinėje stadijoje taip pat galite užsikrėsti. Paprastai tai įvyksta dažnai keičiant tiesioginį gleivinės kontaktą arba esant sužalojimams ir mikrotraumoms ant sveiko žmogaus kontaktinių paviršių.

Genitalijų herpesas per nėštumo metu užkrėstą motiną perduodamas kūdikiui vertikaliu (gimdoje) ir kontaktiniu būdu gimdant.

Simptomai herpetinis encefalitas

Pirmieji ligos požymiai yra nespecifiniai ir primena daugelio ūmių infekcinių ligų pasireiškimą. Ankstyvoje stadijoje yra aukšta (39 ℃ ir aukštesnė) temperatūra, blogėjantis kaktos ir šventyklų galvos skausmas, silpnumas, mieguistumas ir apetito stoka. Maždaug pusei pacientų pykinimas ir vėmimas pasireiškia bendros intoksikacijos simptomais per pirmąsias ligos valandas. Gana greitai, ankstyvoje stadijoje, antrą ar trečią dieną, pradeda pasireikšti neurologiniai simptomai, rodantys herpetinio encefalito galimybę.

Pacientas pradeda elgtis netinkamai, o elgesio sutrikimai progresuoja. Atsiranda sumaištis, pacientas praranda erdvinę-laiko orientaciją, kartais nustoja atpažinti artimuosius, pamiršta žodžius, įvykius. Stebimi haliucinacijos - klausos, regos, uoslės, lytėjimo, židinio ir net generalizuotos epileptiformos priepuoliai, rodantys galūnių smegenų dalies pažeidimus. Elgesio sutrikimai gali būti ryškūs, kai kuriems pacientams stebimas delyro būklė - jie hiperjautrūs, agresyvūs, nekontroliuojami. Kai kuriais atvejais (kai virusas užkrečia laikinųjų skilčių tarpuplaučius) pastebimi akių traukuliai - pacientas automatiškai kramto, čiulpia ir rija.

Herpetinį encefalitą mažiems vaikams dažnai lydi miokloniniai traukuliai.

Kontaktas su pacientu jau ankstyvoje stadijoje sukelia tam tikrų sunkumų, susijusių su psichinių reakcijų sulėtėjimu, atminties praradimu, sumišimu ir sąmonės kvailumu.

Ankstyvoji herpetinio encefalito stadija paprastai trunka kelias dienas, kartais iki savaitės, tačiau gali tęstis žaibiškai ir per kelias valandas pereiti į ligos aukščio stadiją, kuriai būdingas sutrikusio sąmoningumo iki stupuro ir komos išsivystymas. Sutrikusios būsenos paciento sąmonės nėra, jis nereaguoja į pasisukimą į save, tačiau motorinės reakcijos į skausmą, šviesą ir klausos dirgiklius išlieka. [36], [37]

Iš 106 HSVE atvejų pagrindinės priežastys, dėl kurių atsirado ligoninėje, buvo traukuliai (32 proc.), Nenormalus elgesys (23 proc.), Sąmonės praradimas (13 proc.) Ir sumišimas ar dezorientacija (13 proc.). [38]

Simptomai, rodantys paciento komos išsivystymą, yra kvėpavimo ritmo sutrikimai su pertraukiamais sustojimais (apnėja), motorinių sutrikimų iš abiejų pusių, atšokimo (smegenų žievės funkcijų išjungimo) simptomai ir sulėtėjimas (priekinių smegenų sutrikimas). Šios pozotoninės reakcijos yra ypač nepalankūs požymiai.

Pozavimas, nurodant pradžią atšilimo standumui - viršutinės galūnės yra sulenktos, o apatinės - nenukeltos. Decerebrinė laikysena - paciento kūnas traukiamas į stygas, visos galūnės nenugarinės, tempimo raumenys įtempti, o galūnės ištiesintos. Smegenų kamieno pažeidimo laipsnis nustatomas pagal sutrikusio sąmonės ir veido bei bulbarinių nervų funkcijos sutrikimo laipsnį.

Nesant tinkamo gydymo, išsivysto smegenų edema, pakeičianti jo kamieno vietą kitų struktūrų atžvilgiu. Būdingas laikinų smegenų dalių pleištas į dešimtinę angą, kurią lydi simptomų triada: sąmonės netekimas, skirtingi akių vyzdžių dydžiai (anizokorija); vienos kūno pusės susilpnėjimas. Taip pat stebimi kiti smegenų ir kaukolės nervų židiniai.

Herpetinio encefalito atvirkštinio vystymosi stadija pasireiškia mėnesio pabaigoje nuo ligos pradžios ir jos trukmę galima apskaičiuoti mėnesiais. Apie penktadalį pacientų visiškai pasveiksta, likusiems žmonėms būna įvairaus sunkumo visą gyvenimą trunkantis neurologinis deficitas. Tai gali būti vietiniai psichomotoriniai sutrikimai arba vegetatyvinė būsena.

Herpetinis encefalitas naujagimiams sunkiausiai toleruojamas neišnešiotiems ir nusilpusiems kūdikiams. Jie dažnai serga fulminantine nekrozine forma arba kvėpavimo nepakankamumu, dėl kurio greitai ištinka koma. Bėrimų paprastai nebūna, tačiau beveik visada būna mėšlungis, paresis, dėl kurių sutrinka rijimo refleksas, o vaikas negali valgyti.

Neišnešiotiems kūdikiams paprastai stebimas švelnesnis kursas. Būklė blogėja palaipsniui - hipertermija, vaikas silpnas ir kaprizingas, nėra apetito. Vėliau gali prisijungti neurologiniai simptomai - traukuliai, mioklonija, parezė.

Lėtinis progresuojantis herpetinis encefalitas naujagimiams pasireiškia simptomais pirmą ar antrą gyvenimo savaitę. Kūdikio temperatūra pakyla, jis tampa mieguistas ir ašarojantis, ant galvos ir kūno atsiranda būdingų vezikulinių pūslelių, vėliau prisijungia epileptiformos simptomatika. Negydant kūdikis gali patekti į komą ir mirti.

Herpetinis encefalitas suaugusiems ir vyresniems vaikams taip pat vystosi įvairaus sunkumo. Aukščiau aprašyta klasikinė ūminė ligos eiga, kurią sukelia pirmojo ir antrojo tipo virusai. Subakutai išsiskiria santykinai mažiau ryškiais intoksikacijos ir neurologinių trūkumų simptomais. Tai nepasiekia komos, tačiau būtina hipertermija, galvos skausmas, fotofobija, pykinimas, karščiavimo priepuoliai, mieguistumas, pažinimo sutrikimai, užmaršumas ir sumišimas.

Be to, yra ir daugiau „švelnesnių“ ligos eigos variantų. Lėtinis lėtas herpetinis encefalitas yra progresuojantis virusinis smegenų pažeidimas, kuriuo dažniau serga vyresni nei 50 metų žmonės. Simptomatologija skiriasi nuo ūmaus laipsnio laipsniškai. Asmuo pastebi nuolatinį padidėjusį nuovargį, progresuojantį silpnumą. Jis gali periodiškai, pavyzdžiui, vakare, temperatūra pakyla iki subfebrilo vertės, todėl gali būti stebima nuolatinė subfebrilo būklė. Padidėjus nerviniam ir fiziniam stresui, stresui, po peršalimo ir gripo, paprastai pastebimas vangaus proceso paūmėjimas. Kūno astenizacija didėja ir galiausiai lemia intelekto potencialo sumažėjimą, darbingumo praradimą ir demenciją.

Viena iš lėto herpetinio encefalito formų yra lėtinio nuovargio sindromas, kurio išsivystymo priežastis dažniausiai yra perduota liga, pasireiškianti panašiais į gripą simptomais. Po to pacientas ilgą laiką (daugiau nei šešis mėnesius) negali pasveikti. Jis jaučia nuolatinį silpnumą, yra pavargęs nuo įprastos kasdienės veiklos, kurios iki ligos nepastebėjo. Visą laiką noriu atsigulti, našumas yra lygus nuliui, dėmesys išsklaidytas, atmintis sutrinka ir pan. Šios būklės priežastis šiuo metu laikoma neurovirusine infekcija, o labiausiai tikėtini etiofaktoriai yra herpes virusai ir ne tik paprasti, bet ir HSV-3 - HSV-7.

Herpetinio encefalito tipai klasifikuojami pagal skirtingus kriterijus. Pagal simptomų sunkumą (žinoma forma) liga skirstoma į ūmią, poūmį ir lėtinę recidyvą.

Pagal smegenų medžiagos pažeidimo laipsnį išskiriamas židinis ir difuzinis uždegiminis procesas.

Pažeidimų lokalizacija atsispindi šioje klasifikacijoje:

• daugiausia smegenų pilkosios medžiagos uždegimas - polioencefalitas;
• daugiausia baltasis - leukoencefalitas;

Generalizuotas procesas, apimantis visus audinius - panencefalitas.

Komplikacijos ir pasekmės

Herpetinis encefalitas yra potencialiai išgydoma liga, tačiau labai svarbu laiku gydyti. Ligos, kurios nėra arba vėlai, dažnai sukelia paciento mirtis ar sunkios neuropsichiatrinės komplikacijos. Sunkiausia herpetinio encefalito pasekmė yra akinetinis mutizmas arba progresuojanti vegetatyvinė būsena. Pacientas visiškai praranda intelekto sugebėjimą, nekalba ir nejuda, visiškai atstatomas miego ir pabudimo ciklas. Be to, išsaugoma kvėpavimo ir kraujotakos funkcija. Visi kiti gyvybiškai svarbūs procesai yra nenormalūs: pacientas nemoka valgyti, gerti, stebi savo kūno higienos, nekontroliuoja žarnyno ir šlapimo pūslės ištuštinimo. Ši būklė yra negrįžtama ir yra didelio masto smegenų audinio pažeidimo rezultatas. Jis vystosi pacientams, išėjus iš užsitęsusios komos.

Daugeliui pacientų, išgyvenusių sunkią herpetinio encefalito eigą, visą gyvenimą išlieka nuolatiniai įvairaus sunkumo neuropsichiniai sutrikimai: hemiparezė, hemiplegija, regos ir klausos sutrikimai (dažnai viena vertus), epileptiforminiai traukuliai. [39]

Diagnostika herpetinis encefalitas

Pirmasis tokios diagnozės pasiūlymas yra neurologinių sutrikimų buvimas - netinkamas elgesys, traukuliniai traukuliai, sumišimas, atsirandantis dėl simptomų, tokių kaip didelis karščiavimas ir stiprus galvos skausmas.

Jei daroma prielaida, kad yra herpetinis encefalitas, skubiai užsakomos analizės (smegenų skysčio mikroskopija ir jos polimerazės grandininė reakcija, siekiant aptikti herpes viruso genotipo fragmentus), taip pat instrumentiniai tyrimai, kurių informatyviausias yra branduolinio magnetinio rezonanso tomografija. Jei tai neįmanoma, atliekama kompiuterinė tomografija ir elektroencefalografija,  [40] kuri gali būti naudinga įvertinant prieštraukulinių vaistų veiksmingumą. Tiesa, ligos klastingumas slypi tame, kad ankstyvosiose vystymosi stadijose diagnostiniai kriterijai gali neviršyti normos. Tuomet tyrimai kartojami pirmąją savaitę.

Cerebrospinalinio skysčio polimerazės grandininė reakcija suteikia aukšto tikslumo rezultatus ir leidžia pakeisti tokį trauminį tyrimą kaip smegenų medžiagos biopsiją. Atskleisti herpeso viruso DNR fragmentai rodo herpetinę encefalito etiologiją, o teigiamas tyrimo rezultatas išlieka savaitę savaitę nuo antivirusinio gydymo pradžios.

Cerebrospinalinės medžiagos mikroskopija atskleidžia limfocitozę, raudonųjų kraujo kūnelių (su hemoragine forma) buvimą, padidėjusį baltymų, mažai ar normalios gliukozės kiekį kraujyje.

Pagrindinis vaizdavimo metodas yra branduolinis MRT. Jis naudojamas dėl kritinių priežasčių. Be to, tai leidžia išsiaiškinti, ar pacientas gali atlikti juosmens punkciją analizei. Herpetinis encefalitas MRT rodo padidėjusį signalą laikinose skiltelėse ar salos smegenų žievės srityje, orbitinės priekinės gipsinės dalies paviršiuje, kuriems būdingi vienpusiai ar dvipusiai pažeidimai, kuriems trūksta simetrijos. Šie rezultatai nėra konkretūs, tačiau daugeliu atvejų kartu su klinikiniais simptomais ir laboratorinių tyrimų duomenimis galima nustatyti tikslią diagnozę. [41]

Ankstyva diagnozė ne visada patvirtina diagnozę: 10% pacientų CSF mikroskopijos ir MRT duomenys, o 5% pacientų PGR rezultatai yra klaidingai neigiami. [42] Nepaisant to, daugumai pacientų bent jau kai kurie tyrimai patvirtina diagnozę, o vėlesnės vizualizacijos atskleidžia akivaizdžius ir progresuojančius pokyčius - edemos ir kraujavimo buvimą, difuzinį pažeidimų plitimą.

Diferencialinė diagnostika

Visų pirma, būtina nustatyti patogeno kilmę, nes pagrindinis gydymas yra nukreiptas į jo neutralizavimą: virusiniam encefalitui reikalinga masinė antivirusinė terapija, bakteriniam - skiriant antibiotikus, parazitiniams - atitinkamiems antiparazitiniams vaistams ir kt. Šiuo atžvilgiu lemiamą vaidmenį vaidina analizės, ypač PGR, rezultatai. [43], [44]

Herpetinį encefalitą reikia atskirti nuo išsėtinės sklerozės, neoplazmos, absceso, smegenų kraujotakos sutrikimo, pavyzdžiui, patyrus insultą vidurinės smegenų arterijos baseine, dažniausiai pažeisti baziniai branduoliai (kaip galima pastebėti MRT), o su herpetiniu encefalitu jie nepakenkti, mielitas - uždegimas. Nugaros smegenys, ypač todėl, kad paskleista neuroinfekcija dažnai plinta į nugaros smegenų sritis (herpetinis encefalomielitas).

HSV-2 virusas dažniau nei HSV-1 sukelia uždegiminį procesą minkštosiose smegenų membranose (herpetinis meningitas), nors tai retai būna ta pati lokalizacija. Uždegimas greitai plinta į smegenų medžiagą - neuronus ir gliaudines ląsteles, išsivysto herpetinis meningoencefalitas. Jei nustatoma patogeno kilmė, tada gydymo principas yra panašus (antivirusinis gydymas). Bet pažeidimo plotas yra didesnis, atitinkamai, komplikacijos ir pasekmės gali būti rimtesnės. Diferencijuojama pagal instrumentinių tyrimų rezultatus.

Gydymas herpetinis encefalitas

Pacientai, kuriems įtariamas ūminis herpes simplex viruso pažeidimas, turi būti paguldyti į ligoninę, be to, į intensyviosios terapijos skyrių arba intensyviosios terapijos skyrių. [45] Taip yra dėl didelės komos, kvėpavimo nepakankamumo, rijimo sutrikimų ir kitų gyvybinių funkcijų sutrikimų, kurių negalima išlaikyti namuose, tikimybės.

Pradiniame etape rekomenduojama vartoti Curantil antitrombozinį vaistą tris kartus per dieną vienkartine 25-50 mg doze. Tai daroma siekiant užkirsti kelią išeminei smegenų kraujotakai.

Pagrindinis iš jų yra etiotropinis gydymas, kuriuo siekiama sumažinti herpes viruso aktyvumą (šiuo metu jo visiškai sunaikinti neįmanoma). Pasirinktas vaistas yra acikloviras ir jo sinonimai, ypač veiksmingi prieš herpeso virusus HSV-1 ir HSV-2. Laiku atliktas antivirusinis gydymas gali žymiai padidinti paciento galimybes gauti palankią ligos baigtį ir išvengti minimalių komplikacijų.

Acikloviras yra vaistas, nukreiptas į vadinamuosius molekulinius taikinius, guanino purino analogas, nukleorūgščių komponentas. Panaši struktūra leidžia aciklovirui prasiskverbti į viruso ląsteles ir, sąveikaujant su jo fermentais, virsti acikloviro trifosfatu, kuris, integruodamasis į viruso DNR grandinę, nutraukia patogeninio mikroorganizmo dauginimosi procesą. Ir svarbiausia - acikloviras nedaro didelės įtakos žmogaus ląstelių genų aparatui ir padeda mobilizuoti imunitetą.

Pacientams, sergantiems sunkiomis herpetinės encefalopatijos formomis ir išsivysčiusia koma, į veną tris kartus per dieną skiriama vienkartinė 10–15 mg acikloviro dozė. Paprastai jis lašinamas, nes reikia švirkšti vaistą į veną labai lėtai. Gydymo kursas yra nuo vienos iki dviejų savaičių. Acikloviro pranašumas HSVE srityje buvo nustatytas atlikus 2 ikoninius klinikinius tyrimus, atliktus devintojo dešimtmečio viduryje. Whitley ir kt. [46]. Šiuolaikinėse rekomendacijose HSV atvejais aciklovirą rekomenduojama vartoti į veną 14–21 dieną. [47]

Esant švelnesnei ligos eigai, jei pacientas gali nuryti vaistą savarankiškai, gali būti paskirta vaisto tabletė.

Acikloviras taip pat parduodamas tabletėmis. Dozę skiria gydytojas, atsižvelgdamas į paciento būklę ir amžių, nes encefalitas gydomas didelėmis vaisto dozėmis. Pacientams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu, dozė koreguojama. Vartokite tabletes medicininiais tikslais iki penkių kartų per dieną.

Jei įmanoma, kartais geriau vartoti valaciklovirą. Tai yra modernesnis vaistas, kurio pranašumas yra tas, kad jis veikia ilgai ir jo negalima vartoti taip dažnai, kaip jo pirmtakas. Organizme veiklioji medžiaga yra suskaidoma į aciklovirą, po kurio atsiranda pagrindinis, antiherpetinis poveikis, ir valinas - alifatinė rūgštis, natūrali baltymų sudedamoji dalis. Sergant herpetiniu encefalitu, šios medžiagos gebėjimas apsaugoti ir regeneruoti nervinių skaidulų mielino apvalkalą yra vertingas. Valinas padidina kūno raumenų raumenų energetinį potencialą, pagerina judesių koordinaciją, stimuliuoja ląstelių sintezę ir skatina audinių atsinaujinimą.

Šie antivirusiniai vaistai yra draudžiami žmonėms, kuriems yra padidėjęs jautrumas aciklovirui. Remiantis gyvybiškai svarbiomis indikacijomis, jie skiriami nėščioms moterims, nes vaisto teratogeniškumas nenustatytas, tačiau visiškas saugumas dar neįrodytas. Valacikloviras nėra skiriamas vaikams. Šalutinis poveikis, atsirandantis dėl išreikšto galvos skausmo, pykinimo, sutrikusios kraujodaros ir inkstų funkcijos.

Naujausi tyrimai nustatė, kad vaistas nuo gripo „Arbidol“ taip pat veikia prieš antrosios rūšies herpes simplex virusą. Be virologinių gebėjimų, jis taip pat stimuliuoja interferono, humoralinio ir ląstelinio imuniteto sintezę.

Gali būti paskirti kiti imunomoduliatoriai, pavyzdžiui, Laferobionas, kuris yra žmogaus interferonas arba levamizolis. Vaistų dozę ir vartojimo trukmę imuninei sistemai stimuliuoti nustato gydytojas. Paprastai jie naudojami trumpą laiką nuo trijų iki penkių dienų. Jie taip pat gali sukelti alergines reakcijas ir nėra pageidautini žmonėms, sergantiems lėtinėmis širdies, kraujagyslių, kepenų ir inkstų ligomis.

Norėdami sumažinti uždegimą ir užkirsti kelią smegenų edemai, skiriami gliukokortikosteroidai (Prednizolonas, Medrol, Deksametazonas). [48] Jų naudingumas sergant encefalitu nepripažįstami visi ekspertai, nes kortikosteroidai turi ir stiprų priešuždegiminį, ir imunomoduliuojantį poveikį, kuris teoriškai gali prisidėti prie viruso dauginimo, nenuostabu, kad nuomonių apie jų naudojimą HSVE yra įvairių  [49],  [50] o šalutinių reiškinių skaičius baugina, todėl jie pulsuoja. Trumpas terapijos kursas. Vartodami juos jokiu būdu neturėtumėte pažeisti dozavimo ir dozavimo režimo. Neatsitiktinis retrospektyvus 45 pacientų, sergančių HSV, tyrimas parodė, kad kortikosteroidų pridėjimas prie acikloviro gali būti susijęs su geresniais rezultatais,  [51] todėl reikia atlikti didesnius klinikinius tyrimus.

B grupės vitaminai skiriami siekiant pagerinti centrinės nervų sistemos darbą, palaikyti normalią medžiagų apykaitą smegenyse ir atkurti mielino apvalkalą. Tiaminas, piridoksinas, ciankobalaminas (B1, B6, B12) yra svarbiausi nervų sistemos veikimui. Tiaminas normalizuoja nervinių impulsų laidumą, piridoksinas stiprina nervinių skaidulų mielino apvalkalą ir neuromediatorių gamybą. Cianokobalaminas papildo visus aukščiau išvardintus reiškinius, be to, stimuliuoja nervinių impulsų laidumą distalinėje nervų sistemoje. Ši vitaminų grupė prisideda prie kraujo susidarymo normalizavimo, kuris yra svarbus tokiai sunkiai ligai ir rimtai vaistų terapijai.

Jie gali būti geriami tabletėmis (Neurorubin, Neurobion) arba dygliuoti - kiekviena atskirai, pakaitomis viena su kita. Laikoma, kad ši parinktis yra geriausia.

Taip pat skiriama askorbo rūgštis, kurios paros dozė turėtų būti bent 1,5 g.

Jei pacientas yra psichomotorinio sujaudinimo būsenoje, jam gali būti skiriami antipsichoziniai vaistai su epileptiformų priepuoliais - taip pat vartojami prieštraukuliniai vaistai, nootropikai, antihipertenziniai vaistai.

Simptominis gydymas, kurio tikslas - stabilizuoti visų organų ir sistemų darbą, atliekamas dehidratacijos terapija (diuretikais), esant stipriems pažeidimo laipsniams - detoksikacijai. Jie palaiko gyvybines kūno funkcijas - kvėpavimą, jei reikia, atlieka dirbtinę plaučių ventiliaciją; normalizuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, kraujo reologines savybes ir sudėtį bei kita.

Gali būti paskirta dezoksiribonukleozė, kartu su antrine bakterine infekcija - antibakterinio gydymo kursu. [52]

Beveik bet kuris vaistas gali sukelti paciento alerginę reakciją, todėl desensibilizuojantys vaistai (difenhidraminas, Suprastinas, Claritinas) būtinai įtraukiami į gydymo schemą.

Atsigavimo laikotarpiu pacientui taip pat gali prireikti medicininės pagalbos ir fizioterapinio gydymo.

Herpetinis encefalitas yra per sunki liga, šiuo atveju nepatartina tikėtis alternatyvaus gydymo. Ligos baigtis tiesiogiai priklauso nuo antivirusinio gydymo pradžios greičio. Anksčiau, prieš atradus antiherpetinius vaistus, mirtingumas buvo nuo 70 iki 100%. Taigi, tikėdamiesi vaistažolių gydymo, galite tik praleisti laiką ir galimybę pasveikti. Tačiau alternatyvios medicinos receptai gali būti naudingi sveikimo laikotarpiu. Vaistinės žolelės gali sustabdyti galvos skausmą, sumažinti nerimą, sumažinti nerimą. Tam tinka moteriška valerija, valerijonas, mėta, bijūnas. Jonažolė yra žinoma kaip natūralus antidepresantas, o ežiuolė - kaip imunomoduliatorius. Tačiau geriau naudoti žolelių gydymą prižiūrint kvalifikuotam fitoterapeutui.

Atsigavimo laikotarpiu homeopatija taip pat gali būti naudinga, jos arsenale yra daugybė priemonių detoksikacijai, nervų sistemos normalizavimui, imuniteto stiprinimui, tačiau ūminio herpetinio encefalito laikotarpiu geriau kreiptis į infekcinių ligų specialistą kuo greičiau.

Chirurginis herpetinio encefalito gydymas nenaudojamas, tačiau, išsivysčius komplikacijoms, pasireiškiančioms židininę farmakoterapinę epilepsiją, gali būti rekomenduojama smegenų operacija, kad būtų pašalintas patologijos židinys. Tokios operacijos atliekamos pagal individualias griežtas instrukcijas.

Prevencija

Pagrindinis prevencinės taktikos tikslas yra išvengti užsikrėtimo herpesu. Tai galima palyginti su bandymu apsisaugoti nuo kvėpavimo takų virusinių infekcijų. Visų pirma, gali padėti geras imunitetas, dėl kurio jums reikia vadovautis sveika gyvensena: maitintis sveikai ir kintamai, derinti fizinę veiklą su atsipalaidavimu, didinti atsparumą stresui, nes šiuolaikiniame pasaulyje niekas negali visiškai išvengti streso, atsisakyti įpročių, darančių žalą sveikata. Praktika rodo, kad herpes virusas yra labai paplitęs, tačiau kai kurie žmonės rodo atsparumą infekcijai, todėl jie turėtų tik padėkoti savo imuninei sistemai.

Nepaisant to, jei matote žmogų, kuriam pasireiškia akivaizdūs labia pūslelinės simptomai, jo stipriai neapkabinkite, pabučiuokite. Jei tai jūsų giminaitis, jis turėtų turėti atskirus indus ir higienos reikmenis, tačiau jie visada turėtų būti individualūs.

Verta prisiminti, kad liga ūminėje stadijoje gali būti perduodama ir oro lašeliais. Todėl, jei įmanoma, verta dezinfekuoti atviras kūno dalis, į kurias galėtų patekti sekrecijos mikrodalelės (veidas, kaklas), skalauti burną.

Barjeriniai kontraceptikai ir lytinių organų antiseptinis gydymas po kontakto iš dalies apsaugo nuo lytinių organų pūslelinės. Tačiau geriausia gynyba būtų atsitiktinių ryšių pašalinimas.

Jei infekcijos išvengti negalima, pasitarkite su gydytoju ir reguliariai vartokite rekomenduojamą antivirusinio gydymo kursą. Galite kreiptis į alternatyvios medicinos metodus, kreiptis į homeopatą. Tokios priemonės padės kontroliuoti herpes virusą ir bus gera jo reaktyvacijos bei rimtų komplikacijų išsivystymo prevencija.

Prognozė

Laiku pradėtas antivirusinis gydymas žymiai padidina palankios prognozės tikimybę net esant sunkioms herpetinio encefalito formoms. Negydomas herpetinis encefalitas daugeliu atvejų sukelia mirtį ar sunkų neįgalumą. Šiuo metu ketvirtas – penktasis smegenų medžiagos uždegimas, kurį sukelia herpes virusas, baigiasi nepalankiomis pasekmėmis. Ypač pavojinga fulminantinė ligos forma, taip pat rimtesnės uždegiminio proceso išplitimo į minkštųjų smegenų membranas pasekmės (meningoencefalitas). 

Mirštamumas nuo negydyto HSV encefalito yra maždaug 70%, o 97% išgyvenusiųjų negrįš į ankstesnį savo funkcijų lygį. [53], [54]

Tarp reikšmingiausių neigiamų prognostinių veiksnių yra senatvė, koma / žemesnis sąmonės lygis manifestacijos metu, ribota difuzija pagal DWI ir atidėtas acikloviro vartojimas. 

Lėtas procesas yra pavojingas latentinio laikotarpio laikotarpiu, dėl to pacientui, ieškančiam pagalbos, jau yra išsivystę ir negrįžtami smegenų struktūrų pažeidimai.