Kai kurie infekcinių komplikacijų vystymosi aspektai artroplastijoje

Blauzdos sąnario endoprotezavimas užėmė svarbią vietą chirurginio klubo sąnario patologijos formų gydymui. Ši operacija panaikina arba žymiai sumažina skausmą, atstato judesio Jungtiniame, suteikia oporosposobnosti galūnes, padeda pagerinti eisena, todėl žymiai pagerina paciento gyvenimo kokybę. Tačiau ne paslaptis, kad bet koks chirurginis gydymas gali sukelti daugybę komplikacijų, iš kurių viena yra infekcija. Pasak Literatūroje ortopedijos centras, susijusius endoprosthesis stambiųjų sąnarių ir atlieka ne mažiau kaip 100 operacijų per metus, pirmaisiais metais gali gauti infekcinių komplikacijų skaičių - 17% antraisiais metais šis skaičius sumažėjo 5% trečioje 3%, o vidutinis gali būti 4%.

Nepaisant aktyvios antibiotikų profilaktikos ir šiuolaikinių chirurginių antiseptikų metodų, problema yra didelių sąnarių endoprotezavimo infekcinių komplikacijų problema. Taip yra dėl to, kad vis daugiau įstaigų praktikuoja artroplastiją, sunku nustatyti infekcijos sukėlėją, gydymo sudėtingumą ir pasekmių sunkumą. Visa tai ilgainiui sumažina intervencijos rezultatus, padidina pacientų pooperacinės reabilitacijos sąnaudas ir laiką.

Problema kyla dėl bendro būklės, ypač vyresnio amžiaus paciento, kurioje organizmui labai sunku kovoti su infekcija. Imunosupresinis būklė sukelia sukeltos antrinės imunodeficito vysokotravmatichnogo po ilgo chirurginės intervencijos ir patekti į kraujo audinių irimas produktų, taip pat amžiaus ypatybes imuninei sistemai senyviems pacientams.

Padaugėjo arthroplasties kartu su aukštos reabilitacijos potencialą lydimas užsikrėtimo giliai operuojamos vietos, sudarantys padidėjimas, atsižvelgiant į vidaus ir užsienio autorių nuo 0,3% iki 1% pirminės intervencijos ir auditui - iki 40% ar daugiau. Tokių infekcinių komplikacijų gydymas yra ilgas procesas, reikalaujantis naudoti brangus vaistus ir medžiagas. Kai buvo laikoma visiškai nepriimtina implantuoti endoprotezą infekcijos paveiktoje teritorijoje. Tačiau plėtoti infekcijų, susijusių su implantais, taip pat pažangos chirurginių metodų patofiziologija supratimą jau tapo įmanoma sėkmingai sąnario šiomis sąlygomis.

Daugelis chirurgų sutinka, kad endoprotezės komponentų pašalinimas ir žaizdos chirurginis gydymas yra svarbus pradinis paciento gydymo etapas. Tačiau vis dar nėra vieningo požiūrio į metodus, kurie gali atkurti sąveikos funkcinę būklę be skausmo ir su minimalia infekcijos pasikartojimo rizika.

[1], [2], [3]

Biofilmų susidarymo etapai

1 etapas. Grįžtamasis tvirtinimas prie paviršiaus. Dažniausiai mikroorganizmai egzistuoja laisvai plaukiojančiose masėse arba vienoje (pvz., Planktoninėje) kolonijose. Tačiau normaliomis sąlygomis dauguma mikroorganizmų linkę susimaišyti su paviršiumi ir galiausiai formuoja biofilmus.

2 etapas. Nuolatinis sukibimas su paviršiumi. Bakterijoms daugintis, jie tvirtai laikosi paviršiaus, diferencijuoja, keičia genus, kurie užtikrina jų išlikimą.

3 etapas. Gleivinės apsauginės matricos / biofilmo susidarymas. Kai tvirtai pritvirtinama, bakterijos pradeda formuotis eksopolisacharidą aplinkinę matricą, vadinamą ekstraląstelinę polimerinę medžiagą. Tai apsauginė matrica arba "lydinys" (EPS matrica). Mažos bakterijų kolonijos formuoja originalią biofilmą. Matricos gleivių sudėtis priklauso nuo to, kokie yra mikroorganizmai, bet daugiausia jie apima polisacharidus, baltymus, glikolipidus ir bakterijų DNR. Daugelis baltymų ir fermentų prisideda prie ilgesnio biofilmų sukibimo su žaizdos lova. Pilnai suformuotas (brandus) bioplėvelė nuolat prarasti Planktoninė bakterijų microcolonies ir fragmentus, kurie gali išsklaidyti ir laikytis kitų dalių žaizdos lova arba paviršių kitų žaizdų, formuojant naują biologinę plėvelę koloniją.

Kaip greitai susidaro biofilmas?

Eksperimentiniai laboratoriniai tyrimai parodė, kad planktono bakterijos, pavyzdžiui, stafilokokai, streptokokai, pseudomonas, E. Coli, paprastai yra:

1. prisijungti prie vienos kitos per kelias minutes;
2. formu tvirtai pritvirtintas mikrokolonijas 2-4 valandoms;
3. gamina neteisingus polisacharidus ir tampa daug tolerantiškesni biocidams, pavyzdžiui, antibiotikams, antiseptikams ir dezinfekcijai, 6-12 valandų;
4. dalyvauja visose biocidų kolonijose, kurios yra labai atsparios biocidams ir praranda planktono bakterijas per 2-4 dienas, priklausomai nuo bakterijų rūšių ir augimo sąlygų;
5. greitai atsigauna po mechaninio gedimo ir dar 24 valandas sukuria subrendusią biofilmą. Šie faktai rodo, kad turintys keletą iš eilės gryninimai žaizdos gali duoti trumpą laiką, pvz, mažiau nei 24 valandas, kurio metu antimikrobinis gydymas yra efektyviausias prieš pat planktonas mikroorganizmų ir patogenas vnutribioplenochnyh ląstelių žaizdos.

Ar galiu pamatyti mikrobų biofilmą?

Biofilmai yra mikroskopinės struktūros. Tačiau tam tikromis aplinkybėmis, kai jiems suteikiama galimybė netrukdomai augti ilgą laiką, jie tampa tokie tankūs, kad juos galima matyti plika akimi. Pavyzdžiui, plokštelė gali kauptis ir tampa aiškiai matoma visą dieną. Kai kurios fenotipo bakterijos gamina pigmentus, kurie gali palengvinti vizualinį viso biofilmo aptikimą. Pavyzdžiui, P. Aeruginosa, esanti biofilmų fenotipoje, "kvorumo jutimo" sistemoje gamina žalią molekulinę piocianiną. Tačiau net ir šiuo atveju žalio žaizdų dažymas ne visada rodo, kad yra Pseudomonas sp. Susidariusio biopliemo.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Ar biofilmus galima rasti šašlyte?

Žaizdos lavonas yra apibūdinamas kaip storas geltonas, santykinai tamsus žaizdos sluoksnio sluoksnis, o žaizdose rastos biofilmos atrodė labiau želė ir lengvesnės. Nepaisant to, gali būti ryšys tarp biofilmų ir kopūstais. Biofilmai stimuliuoja uždegimą, kuris padidina kraujagyslių pralaidumą, formuoja žaizdų eksudatą ir formuoja fibrino šaką. Taigi, krūvos buvimas gali parodyti, kad žaizdoje yra biofilmas. Tačiau tokį ryšį tarp pleiskanų ir biofilmo lėtinėmis žaizdomis reikėtų išsamiau išnagrinėti.

Šiuo metu labiausiai patikimas būdas patvirtinti mikrobų biofilmą yra speciali mikroskopija, pvz., Mikrofoninė mikrofoninė koncerinė lazerinė skenavimas.

[11], [12], [13], [14]

Klasifikacija

Veiksmingo klasifikavimo naudojimas yra svarbus pasirinkus racionalų gydymo būdą ir jo rezultatų palyginimą. Kadangi siūlomų klasifikavimo sistemų įvairovė nėra paranodoprozės infekcijos diagnozavimo ir tolesnio gydymo tarptautiniu mastu, t. Y. Infekcinių komplikacijų gydymas po endoprotezavimo nėra standartizuotas.

Dažniausias yra gilios infekcijos klasifikavimas po visiško klubo sąnarių antroplastijos, atlikto MB Coventry (1975 m.) - RH Fitzgerald (1977). Pagrindinis klasifikavimo kriterijus yra infekcijos pasireiškimo laikas (laiko intervalas tarp operacijos ir pirmojo infekcinio proceso pasireiškimo). Remiantis šiuo kriterijumi, autoriai pasiūlė tris pagrindines gilios infekcijos klinikines rūšis. 1996 m. DT Tsukayama ir jo bendraautoriai šią klasifikaciją papildė IV tipo, apibrėžiamu kaip teigiama intraoperacinė kultūra. Pagal šį infekcijos rūšį yra skirtas paraendoproteznoy Asimptominės bakterijų kolonizavimo implanto paviršiaus, kuris pasireiškiantis teigiamų intraoperacinių kultūrų du ar daugiau mėginių su izoliacijos tos pačios patogeninio organizmo forma. Pozityvios kultūros 2-5 intraoperaciniai egzemplioriai. Priklausomai nuo infekcijos tipo, autoriai rekomendavo tam tikrą terapinę taktiką.

Gilios infekcijos klasifikacija po pilnos klubo sąnarių plastos (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Ūminė pooperacinė infekcija - per pirmąjį mėnesį
2. Vėlyvoji lėtinė infekcija - nuo vieno mėnesio
3. Ūminė hematogeninė infekcija - iki vienerių metų
4. Teigiama intraoperacinė kultūra - metus ar daugiau vėliau

Taigi, infekcijos I tipo atveju yra tikslinga patikrinti nekrektomiey, pakeisti polietileno pamušalu ir išsaugoti kitus endoprotezo komponentus. II tipo infekcijos atveju, peržiūros metu atliekant privalomą nekrozektomiją reikia pašalinti edentulinį protezą, o pacientams, sergantiems III tipo parado- endoprotezine infekcija, galima bandyti išsaugoti endoprotezą. Savo ruožtu, diagnozuojant teigiamą intraoperacinę kultūrą, gydymas šešių savaičių metu gali būti konservatyvus, slopinantis parenteralinis antibiotikų gydymas.
Paraendoprozės infekcijos patogenezės ypatumai.

Paradendoprotezinė infekcija yra ypatingas atvejis, kai implantuojama infekcija, ir nepriklausomai nuo ligos sukėlėjų, vystymosi laikas ir klinikinių apraiškų sunkumas būdingas endoprotektams. Svarbiausias vaidmuo plėtojant infekcinį procesą yra skiriamas mikroorganizmams, jų gebėjimui kolonizuoti biogeninius ir abiogeninius paviršius.

Mikroorganizmai gali egzistuoti keliose fenotipo narių: prilipusios - forma bioplėvelės bakterijų (bioplėvelės), laisvos gyvenamasis - Planktonas forma (tirpale suspensijos), latentinis - ginčą. Mikroelementų, kurie sukelia paro-endoprotezines infekcijas, patogeniškumo pagrindas yra jų sugebėjimas formuoti specialius biofilmus (biofilmus) ant implantų paviršių. Suprasti šį faktą yra labai svarbus racionalios terapijos taktikos nustatymui.

Implanto bakterinė kolonizacija gali būti vykdoma dviem alternatyviais mechanizmais. Tiesioginių nespecifinio sąveikos tarp bakterijos, o ne, kuriems baltymų "master" dirbtinio paviršiaus elektrostatinio lauko jėgų, paviršiaus įtempimui jėgų, verčia Vaander-Vilsa, hidrofobinių ir vandenilinius ryšius (pirmoji mechanizmas). Buvo įrodyta, kad implantuose yra selektyvi mikrobų sukibimas, priklausomai nuo medžiagos, iš kurios ji pagaminta. Šv. Adhesionas epidermidis geriau atsiranda dėl endoprotezavimo polimero dalių, o St. Aureus - į metalą.

Antrame mechanizme medžiaga, iš kurios yra implantas, yra padengta baltymų šeimininku, kurie veikia kaip receptoriai ir ligandai, kurie jungia svetimkūnį ir mikroorganizmą. Reikėtų pažymėti, kad visi implantai yra vadinami fiziologiniais pokyčiais, dėl kurių beveik momentinė implanto danga susidaro su plazmos baltymų, daugiausia albumino.

[15], [16]

Kaip biofilmai trukdo gijimo procesui?

Ruožo paviršiaus išlaisvinimas iš biofilmo paskatina lėtinį uždegiminį atsaką. Ši reakcija sukelia didelį neutrofilų ir makrofagų pasirodymą aplink biofilmą. Šie uždegiminiai ląstelės sudaro daug reaktyviųjų oksidantų ir proteazių (matricos metaloproteinazės ir elastozės). Proteazės prisideda prie biologinių plėvelių prisirišimo prie audinių sutrikimo, pašalinant jį nuo žaizdos. Tačiau šie reaktyvūs oksidatoriai ir proteazės taip pat sunaikina sveikuosius ir gydomus audinius, baltymus ir imunines ląsteles, o tai blogina gydymo kokybę.

Lėtinis uždegiminis atsakas ne visada padeda sėkmingai pašalinti biologinę plėvelę ir yra hipotezė, kad toks atsakas yra "naudingas" biofilmui. Skatinančius neefektyvus uždegiminį atsaką apsaugo bioplėvelės formavimo mikroorganizmų ir dėl to padidėja skysčio, kuris, savo ruožtu, yra elektros energijos šaltinis ir būdas išsaugoti bioplėvelę priemonės gamybą.

Ar yra sąlygų, kurios skatina biokuro formavimą žaizdoje?

Nežinoma, ar egzistuoja sąlygos, skatinančios žaizdos biofilmų susidarymą. Tačiau, pagrindinės sąlygos, kurių susilpninti imuninę sistemą arba sumažinti antibiotikų veiksmų, gali skatinti biologinę plėvelę, susidarymą žaizdoms (pvz, išemiją arba nekrozę audinio, netinkamos mitybos).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Kokie yra biofilmų valdymo principai?

Net jei yra didelė tikimybė, kad žaizda turi biofilmą, nėra vienkartinio gydymo. Optimali galima naudoti kombinuotą strategiją, pagrįstą žaizdos lovos paruošimo elementais, ir pašalinti biologinių plėvelių masę, užkertant kelią biofilmų rekonstrukcijai. Šis metodas kartais vadinamas "biofilmų pagrindu veikiančia žaizdų priežiūra" (žaizdų apdorojimas biofilmais).

Kaip sužinoti, ar biofilmas buvo pašalintas?

Nesant stiprių simptomų ir gerai nustatytų laboratorijų metodų nustatant mikrobų bendruomenes, mums neleidžiama nurodyti momento, kai žaizdos išsiskiria iš biofilmo. Labiausiai atskleidžia progresuojantis žaizdos gijimas, pasižymintis eksudato eksudacijos sumažėjimu ir šunų atmetimu. Iki tol, kol bus parengtos tikslios rekomendacijos, gydytojams bus paprašyta nuspręsti, kaip kiekvienu atveju gydyti žaizdas biofilmais. Pavyzdžiui, kai gydymas yra sėkmingas, gali tekti pakeisti gydymo metodą ar dažnį, ar nuspręsti, ar reikia naudoti vietines antimikrobines medžiagas. Reikėtų spręsti papildomų būtinų priemonių, skatinančių žaizdų gijimo procesą, problemas, atsižvelgiant į paciento sveikatos būklę ir būti nukreipta remti jo imuninę sistemą. Taigi, biofilmai veikia lėtinių uždegiminių ligų eigą, o naujausi duomenys rodo, kad jie taip pat atlieka svarbų vaidmenį trukdydami lėtinių žaizdų gijimo procesams. Biofilmai turi aukštą toleranciją antikūnams, antibiotikams, antiseptikams, dezinfekcijai ir fagocitams. Šiuo metu naudojami metodai gydant žaizdas biofilms apima privalomus dažnai valyti žaizdos kartu su žaizdos tvarsčių ir antimikrobinių medžiagų prevencijos ir slopinti pakartotinio užkrėtimo žaizdos biofilms reformuoti.

Kalbėdamas apie žaizdos infekcijos etiopatogenezę, reikia turėti omenyje, kad bet koks vietinis infekcinis dėmesys mikrobiologiniu požiūriu turėtų būti laikomas patologine biocenoze. Tai reiškia, kad bet kokios esančių židinio microbiotas, gali aktyviai dalyvauti infekcinio proceso tik tiek, kiek rasti optimalų sąlyga egzistuoti ir pasireiškimo autonominis funkcijų, įskaitant maksimalią realizavimo jo patogeniškumu už šeimininko organizmą. Savo ruožtu šios nuostatos pripažinimas yra tolesnių išvadų pagrindas. Jei originalas patogenai yra gana didelis, ir fiziniai mechanizmai Antibakterinė priimančiosios gynybos nepakankama arba sutrikusi bet fono patologinio proceso, patologinės biotopo formavimas gali būti palaipsniui plėtoti infekcinių proceso pasekmė.

Kandidatas medicinos mokslų Garilulov Gamil Gakilievich. Kai kurie infekcinių komplikacijų vystymosi aspektai artroplastikoje // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. Gruodis / 1 tomas