Kraujo netekimo korekcija chirurgijos metu

Kraujavimas operacijos metu yra neišvengiamas chirurginės intervencijos aspektas. Šiuo atveju svarbi ne tik chirurginės intervencijos vieta, bet ir dydis, diagnozė, gretutinių patologijų buvimas bei pradinė kraujo parametrų būsena. Todėl būtina numatyti numatomą kraujo netekimo kiekį, kraujavimo riziką ir organizmo kompensacines galimybes. Visa tai turi įtakos konkretaus paciento ligos prognozei ir baigčiai. Todėl labai svarbi savalaikės ir tikslios kraujo būklės korekcijos strategija perioperaciniu laikotarpiu.

Padidėjęs kraujo netekimas būdingas daugeliui chirurgijos sričių. Visų pirma, tai neurochirurgija, širdies chirurgija, onkologija, urologija, akušerija ir traumatologija. Todėl kompensuojant ir koreguojant kraujo homeostazę chirurginių intervencijų metu, reikia atsižvelgti į tam tikrus aspektus.

Sėkmingą šios užduoties sprendimą lemia poreikis sutelkti dėmesį į keletą pagrindinių pozicijų, šioje situacijoje – tai savalaikis kraujo netekimo kompensavimas laikantis fiziologinio plazmos ir susiformavusios kraujo ląstelinės sudėties santykio, siekiant išlaikyti onkotinę pusiausvyrą tarp kraujagyslių ir ekstravaskulinio sluoksnio tūrio, užkirsti kelią kraujagyslių sienelių pažeidimams, užkirsti kelią ir gydyti krešėjimo sutrikimus. Kiekvienas nozologinis vienetas turi savo ypatybes ir pažeidimo mechanizmus, į kuriuos reikia atsižvelgti renkantis transfuziologo taktiką.

Viena iš labiausiai prieinamų ir plačiai paplitusių procedūrų yra užšaldytų autogeninių eritrocitų naudojimas. Ilgalaikio kriokonservuotų autogeninių eritrocitų saugojimo galimybė gali pagerinti planinių chirurginių intervencijų rezultatus pacientams, kuriems keliami padidėję reikalavimai perpylimo terpės kokybei. Transfuzijos terapijos komponentinis principas yra gana gerai taikomas autogeninėms transfuzijoms. Paruošto autokraujo frakcionavimas, siekiant gauti autogeninę eritrocitų masę (auto EM) ir šviežiai užšaldytą autoplazmą (auto FFP), žymiai sustiprina jų naudojimo terapinį poveikį papildant chirurginį kraujo netekimą. Šviežiai užšaldytos autoplazmos paruošimas medicinos įstaigos kraujo perpylimo skyriuje (arba kabinete) plazmaferezės metodu leidžia ją sukaupti reikiamu kiekiu ir panaudoti tiek intravaskuliniam tūriui kompensuoti, tiek plazmos krešėjimo faktorių trūkumui papildyti. 1–3 autogeninės šviežiai užšaldytos plazmos dozės suteikia papildomų galimybių koreguoti ūminius krešėjimo sutrikimus, kai netenkama daug kraujo operacijos metu ir (arba) eritrocitai vėl grįžta operacijos metu. Atšildyti ir nuplauti eritrocitai yra areaktogeniniai, juose trūksta plazmos baltymų, leukocitų ir trombocitų, todėl jų perpylimai ypač skirti reaktyviems, aloimunizuotiems pacientams.

ESMO (Europos medicininės onkologijos draugijos) rekomendacijos dėl eritrocitų perpylimo: hemoglobino sumažėjimas iki mažiau nei 80 g/l, ASCO (Amerikos klinikinės onkologijos draugija) – klinikinių širdies anemijos požymių (tachikardijos) buvimas, prisitaikant prie mažo hemoglobino kiekio (80 g/l) tachikardijos gali nebūti, čia vertinamos ne nustatytos referencinės vertės, o pacientų būklė.

Klinikinis eritropoetino naudojimas atvedė naują kraujo perpylimo medicinos erą, įtraukus farmakologinius preparatus į kraujo išsaugojimo strategijas. Rekombinantinis žmogaus eritropoetinas gali atlikti svarbų vaidmenį atliekant planines operacijas, kurių metu netenkama daug kraujo, įskaitant sudėtingą reviziją ir dvišalį sąnarių endoprotezavimą. Priešoperacinis eritropoetino (epoetino alfa) vartojimas padidina priešoperacinio autologinio kraujo paėmimo ir perioperacinės raudonųjų kraujo kūnelių masės susidarymo tikimybę.

Klinikinės rekomendacijos dirbant su eritropoetinais rodo jų vartojimo pranašumus, kai hemoglobino lygis yra nuo 90 iki 110 g/l, esant mažesnėms vertėms, būtina atlikti išankstinę eritrocitų masės perpylimą ir vėliau skirti eritropoetinų, nes kartu su eritrocitų mase įvedami eritrocitai sunaikinami ir pacientas vėl grįžta į anemiją. Yra ankstyvos intervencijos taktika, tai yra, kuo anksčiau (kai hemoglobino lygis yra 90–110 g/l) pradedamas eritropoetinų įvedimas, tuo geriau, nelaukiant, kol hemoglobino rodiklis sumažės iki 80–90 g/l, ypač esant širdies ir kraujagyslių patologijai arba esant širdies anemijos simptomams (tachikardijai). Eritropoetinų skyrimas į veną ne tik padeda padidinti anemijos gydymo veiksmingumą, bet ir sumažina trombozės dažnį. Yra ryšys tarp trombozės ir anemijos. Organų hipoksija padidina trombozės dažnį. Tačiau gydymas vien eritropoetinais yra trombozės išsivystymo veiksnys. 7–10-ąją eritropoetinų gydymo dieną būtina prijungti intraveninius geležies preparatus, nes geležis nespėja pasišalinti iš depo į kraują, o paciento kraujyje esanti geležis jau sunaudota, todėl atsiranda funkcinis geležies trūkumas. Susidaro plynaukštė – hemoglobinas tarsi užšąla, o tai laikoma gydymo eritropoetinais neefektyvumu, todėl terapija nutraukiama. Pagrindinis eritropoetinų tikslas – ne atkurti hemoglobino kiekį, o pašalinti kitas galimas anemijos priežastis. Jei endogeninio eritropoetino kiekis pasiekia 1 TV, jo įvedimas iš išorės problemos neišsprendžia, o esant jo trūkumui, tai yra absoliuti indikacija jį skirti. Anemijos problema yra ne tik hemoglobino kiekio sumažėjimo, bet ir raudonųjų kraujo kūnelių išgyvenamumo problema. Tai ypač aktualu sergantiems vėžiu. Galimas susirūpinimas, kad eritropoetinai yra proonkogenai, yra nepagrįstas, nes eritropoetinuose trūksta šio substrato substrato ir raiškos receptorių.

Taigi, pagrindžiami trys perioperacinio kraujo netekimo gydymo apologetai: raudonųjų kraujo kūnelių masė, eritropoetinai ir intraveninė geležis.

Tačiau vienas iš lengviausiai įgyvendinamų, pigiausių ir efektyviausių kraujo taupymo metodų yra ūminė izovoleminė hemodilucija (ŪŠH). Izovoleminės hemodilucijos metodas šiuo metu plačiai ir sėkmingai taikomas įvairiose chirurgijos srityse, įskaitant neurochirurgiją, kur reikšmingas kraujo netekimas prognozuojamas remiantis klinikinių ir radiologinių duomenų rinkiniu – dideliu naviko tūriu, artumu prie didelių kraujagyslių, ryškiu kontrastinės medžiagos kaupimusi (kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija), paties naviko kraujagyslių tinklo buvimu (smegenų angiografija), intraventrikuliniais navikais, taip pat pacientams, kuriems atlikta didelė kranioplastinė rekonstrukcija. Šis metodas leidžia žymiai sumažinti faktinio chirurginio kraujo netekimo tūrį ir atitinkamai reikalingą perpylimo krūvį pacientui.

Ši problema ypač aktuali atliekant neurochirurgines intervencijas vaikams – mažos absoliučios BCC vertės ir tolerancija kraujo netekimui, sparčiai vystosi kraujotakos dekompensacija, yra sisteminių hemodinamikos ir medžiagų apykaitos sutrikimų. Vaikams dėl didelio kraujo netekimo buvo taikomas izovoleminės hemodilucijos ir autoeritrocitų aparatinės reinfuzijos metodo (Cell Saver Fresenius CATS) derinys. Šis metodas leidžia žymiai sumažinti faktinio chirurginio kraujo netekimo tūrį ir atitinkamai reikalingą perpylimo krūvį pacientui.

Hemotransfuzija išlieka vienu pagrindinių ūminio kraujo netekimo gydymo metodų šiandien, nes tai vienintelė transfuzijos terpė, kurioje yra hemoglobino.

Iš keturių pagrindinių kraujo perpylimo tipų (konservuoto kraujo perpylimas, tiesioginė perpylimas, reinfuzija ir autohemotransfuzija) tiesioginė kraujo perpylimas šiuo metu yra draudžiamas pagal Rusijos sveikatos ministerijos įsakymą Nr. 363. Kraujo reinfuzija sumažina kraujo perpylimo komplikacijų riziką, pašalina paciento užsikrėtimo per kraują plintančiomis infekcijomis riziką ir išplečia galimybes atlikti dideles chirurgines intervencijas. Pastaraisiais metais akušerijos praktikoje vis labiau pripažįstama autohemotransfuzija arba atvirkštinė anksčiau paruošto kraujo perpylimas. Tai apima tiek autologinės plazmos gavimą (surinkimas paprastai pradedamas 1–2 mėnesius prieš gimdymą pilve, naudojant plazmaferezę), tiek eritrocitų kriokonservavimą, sukuriant autologinį kraujo banką prieš nėštumą.

Natūralūs kraujo dujų nešiotojai yra eritrocitų masė ir eritrocitų suspensija: viena donorinių eritrocitų dozė padidina hemoglobino kiekį 10 g/l, o hematokrito kiekį – 3–4 %. Šios hemogramos vertės rodo tinkamai papildytą cirkuliuojančių eritrocitų tūrį, užtikrinantį efektyvų deguonies pernešimą: hematokritas – 27 %, hemoglobinas – 80 g/l.

Šiuo metu pirmenybė teikiama eritrocitų suspensijai, nes naudojant eritromasę ūminiam kraujo netekimui gydyti, 2,3-difosfoglicerato kiekis joje smarkiai sumažėja iki 2–3 laikymo dienos; esant generalizuotam endotelio pažeidimui, kuris atsiranda dekompensuoto šoko metu, jis labai greitai atsiranda intersticinėje erdvėje; ūminio plaučių pažeidimo sindromo (ALIS) išsivystymo rizika, kai ją vartojate esant dideliam kraujo netekimui, padidės 2–3 kartus, palyginti su visu krauju.

Plazma ir albuminas atlieka ypatingą vaidmenį papildant BCC. Plazmos privalumai yra tai, kad ji yra universalus hemokoaguliacijos korektorius. Neigiamas aspektas yra paciento plazmos užteršimas mikrokrešuliais, kraujo ląstelių agregatais ir jų fragmentais, kurie padidina mikrocirkuliacijos blokadą ir tikslinių organų disfunkciją; krešėjimą aktyvių fosfolipidų matricų koncentracijos padidėjimas plazmoje, kurios palaiko hiperkoaguliaciją net ir intensyvios antikoaguliantų terapijos fone; taip pat antiplazmino ir audinių plazminogeno aktyvatoriaus lygio padidėjimas.

Albuminas pasižymi dideliu onkotiniu aktyvumu, gerai palaiko koloidinį-osmosinį slėgį, o tai lemia didelį vaisto hemodinaminį poveikį. Vaisto gebėjimas jungtis su įvairiomis medžiagomis, įskaitant bilirubiną (šiuo atžvilgiu ypač efektyvus yra albuminas su padidinta sorbcijos talpa), lemia jo transportavimo funkciją ir daro jį nepakeičiamą pašalinių medžiagų ir skilimo produktų pašalinimui, o 100 ml 20% albumino tirpalo poveikis atitinka maždaug 400 ml plazmos onkotinį poveikį. Reikėtų nepamiršti, kad albumino vartojimas esant smarkiai sutrikusiam kraujagyslių pralaidumui dėl atspindžio kampo pokyčio dėl sunkios hipoproteinemijos gali sukelti plaučių edemą ir pabloginti hipovolemiją dėl skysčių migracijos į intersticį.

Iš kraujo pakaitalų-deguonies nešiklių svarbiausi yra hemoglobino tirpalai be stromos (erigemas) ir fluorokarbonai (perftoranas, perfukolis). Jų naudojimą vis dar riboja tokie praktiniai trūkumai kaip maža deguonies talpa, trumpas kraujotakos laikas organizme ir reaktogeniškumas. Vis didėjant AIDS grėsmei, taip pat esant daugybei išsaugoto kraujo trūkumų, transfuziologijos ateitis priklauso deguonies nešikliams.

Gydant hipovolemiją koloidais arba kristaloidais, patartina laikytis šios taisyklės: koloidiniai tirpalai turi sudaryti ne mažiau kaip 25% infuzinio tūrio.

Papildoma hemodinaminė ir inotropinė parama adrenomimetiniais vaistais dopaminu ir dopaminu teigiamai veikia inkstų kraujotaką ir sumažina mikrocirkuliacijos sutrikimus; taip pat būtina įtraukti trumpą gliukokortikoidų kursą ir, jei nurodyta, fibrinolizės inhibitorius, rekombinantinius kraujo krešėjimo faktorius (Novoseven).

Svarbu atsižvelgti į tai, kad pacientui operacijos metu reikia tikslaus individualaus optimalių anemijos gydymo metodų derinio, kuris susideda iš gebėjimo nuolat dinamiškai reaguoti. Taigi, kraujo netekimo korekcija perioperaciniu laikotarpiu yra gana subtilus uždavinys įgudusiose kraujo perpylimo specialisto rankose, kurio vaidmuo dažniausiai tampa anesteziologu-gaivintoju, išlaikant klasikinio kraujo perpylimo konstantas, kurios netrukdo, o organiškai dera su kūrybinių eksperimentų laisve.

Medicinos mokslų daktaras, profesorius Ziyatdinovas Kamilas Šagarovičius. Kraujavimo korekcija chirurgijoje // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. gruodis / 1 tomas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]