Kriptorchizmas

Kriptorchidizmas yra būklė, kai viena ar abi sėklidės nėra nuleistos į kapšelį. Kriptorchidizmas dažnai yra hormoninių ir reprodukcinių sėklidžių disfunkcijos priežastis. Esant normaliam fiziologiniam vystymuisi, jos turėtų būti kapšelyje gimimo metu arba iki pirmųjų gyvenimo metų pabaigos. Tai būtina jų normalios funkcijos sąlyga.

[ 1 ]

Epidemiologija

Kriptorchidizmas yra dažna lytinio vystymosi sutrikimo forma vaikystėje. Literatūros duomenimis, jis pasireiškia 2–4 % naujagimių ir 15–30 % neišnešiotų kūdikių gimimo metu. Su amžiumi jo dažnis mažėja ir vaikams iki 14 metų siekia nuo 0,3 iki 3 %. Pasak Šachbaziano, dešinės pusės kriptorchidizmas pasireiškia 50,8 %, kairės pusės – 35,3 %, o abipusis – 13,9 % pacientų.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys kriptorchizmas

Kriptorchidizmo priežastis galima suskirstyti į 3 grupes.

1. Mechaniniai veiksniai: kirkšnies kanalo siaurumas, pilvaplėvės ir kapšelio makšties ataugos neišsivystymas, sėklinio virželio ir jo kraujagyslių sutrumpėjimas ir neišsivystymas, kreipiamojo raiščio ir jo intraabdominalinių sukibimų nebuvimas, sėklinės arterijos hipoplazija, nepakankamas sėklidžių aprūpinimas krauju, išvarža.
2. Hormoninis nepakankamumas, priklausomai nuo daugelio priežasčių. Sėklidžių nusileidimo proceso pažeidimas priklauso nuo nepakankamo Leidigo ląstelių stimuliavimo motinos chorioniniu gonadotropinu. Gonadotropinės pagumburio-hipofizės sistemos funkcijos pokyčiai lemia diferencijuojančių hormonų trūkumą ir lytinių liaukų disgenezę. Vėliau, postnatalinio vystymosi laikotarpiu, progresuoja displaziniai-distrofiniai reiškiniai nenusileidusioje sėklidėje. Papildomi veiksniai šiuo atveju yra temperatūros režimo pažeidimas ir fermentinių procesų iškrypimas sėklidės audinyje. Nuolatinė traumacija lemia antikūnų kaupimąsi kraujyje ir autoagresijos vystymąsi. Autoimuninis konfliktas pablogina sėklidžių parenchimos pažeidimą.
3. Endogeniniai sėklidžių vystymosi sutrikimai, sumažėjęs jautrumas hormonams. Sėklidžių nusileidimo procesas priklauso ne tik nuo stimuliacijos, bet ir nuo embrioninių Leidigo ląstelių jautrumo motinos gonadotropinui, kaip, pavyzdžiui, esant nepilnai maskulinizacijos sindromui, arba nuo nepakankamo taikinių organų jautrumo androgenams (esant sėklidžių feminizacijos sindromui), taip pat nuo kitų receptorių organų (kreipiamojo raiščio, sėklidės latako ir kt.) būklės.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Eksperimentiškai įrodyta, kad sėklidžių nusileidimą į kapšelį reguliuoja hormonai: motinos chorioninis gonadotropinas stimuliuoja androgenų sekreciją embriono sėklidėse, o embriono Leidigo ląstelių išskiriami androgenai sukelia sėklidės latako ir sėklinių kanalėlių, sėklidės ir kreipiamojo raiščio augimą. Taigi, visą normalų sėklidžių formavimosi ir nusileidimo į kapšelį procesą, pradedant teisingu lytinių liaukų padėjimu, lemia chromosomų rinkinys, vaisiaus lytinių liaukų hormonai, motinos chorioninis gonadotropinas ir vaisiaus liuteinizuojantis hormonas. Visas procesas vyksta nuo 6 mėnesių intrauterininio gyvenimo iki 6 savaitės po gimdymo.

Kaupiantis klinikinei patirčiai, atsiranda vis daugiau duomenų, rodančių, kad kriptorchidizmas gali būti susijęs su įvairiomis ligomis. Šiuo metu žinoma daugiau nei 36 sindromai (pvz., Kallmano sindromas) ir ligos, lydimos kriptorchidizmo. Tik tais atvejais, kai jis (arba sėklidžių ektopija) yra vienintelis vystymosi defektas, kriptorchidizmo, kaip savarankiškos ligos, diagnozė yra pagrįsta.

Pastaraisiais metais pasirodžiusių pranešimų duomenimis, ligai būdinga ne tik nenormali sėklidžių padėtis, bet ir reikšmingi hipofizės-lytinių liaukų komplekso funkcijos sutrikimai.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomai kriptorchizmas

Kriptorchidizmas skirstomas į įgimtą ir įgytą, vienpusį ir dvipusį; pagal sėklidžių vietą – į pilvo ir kirkšnies formas. Tikrąjį kriptorchidizmą visada lydi pusės arba viso kapšelio neišsivystymas. Šį simptomą 1937 m. aprašė Hamiltonas. Sėklidė įstringa leisdamasi žemyn ir gali būti pilvo ertmėje (pilvo kriptorchidizmas) arba, kas dažniau pasitaiko, kirkšnies kanale (kirkšnies kriptorchidizmas). Monorchizmas ir anorchizmas pasitaiko 1–3 % visų sergančiųjų kriptorchidizmu.

Vienpusio kriptorchidizmo atveju reprodukcinę ir hormoninę funkcijas atlieka viena sėklidė, kuri nuleista į kapšelį.

Tikrojo kriptorchizmo kirkšnies formą reikėtų skirti nuo pseudokriptorchizmo (migruojančios sėklidės), kai normaliai nusileidusi sėklidė gali periodiškai būti už kapšelio ribų, veikiama stipriai ją keliančio raumens susitraukimo (stiprus kremasterinis refleksas). Palpuojant tokia sėklidė lengvai nusileidžia į kapšelį. Artima kriptorchizmui būklė yra sėklidės ektopija. Jei nepilna jos migracija veda prie kriptorchizmo, tai nukrypimas nuo nusileidimo kelio sukelia ektopiją, t. y. neįprastą jos vietą. Praėjusi per kirkšnies kanalą, sėklidė nenusileidžia į kapšelį, o yra po oda vienoje iš gretimų sričių.

Šią patologiją palengvina įgimti kreipiamojo raiščio defektai. Skiriama priešfascinė (testis refliuksinė) ir paviršinė kirkšnies ektopija. Šiuo atveju virkštelė yra normalaus ilgio, bet sėklidė pasislinkusi į sritį priešais kirkšnies kanalą. Renkantis gydymo taktiką, svarbi diferencinė kriptorchizmo ir ektopijos diagnostika. Jei pirmajam atvejui taikomas hormoninis gydymas, antrajam atvejui reikalingas tik chirurginis gydymas. Dažnai be chirurginio sėklidės išlaisvinimo neįmanoma diagnozuoti ir atskirti ektopijos nuo tikrojo kriptorchizmo. Tarpinė, šlaunikaulio ir kryžminė ektopijos pasitaiko retai. Taip pat retai pasitaiko, kad abi sėklidės būtų vienoje kapšelio pusėje.

Tiek įgimto, tiek eksperimentinio kriptorchidizmo atvejais gauti rezultatai, rodantys, kad distopinėse sėklidėse vyksta spermatogeninio epitelio degeneracijos procesai, sumažėja kanalėlių skersmuo, spermatogonijų skaičius ir sėklidės masė. Pokyčiai pastebėti visose spermatogenetinės serijos ląstelėse. Didžiausi defektai buvo aukštesnių diferenciacijos stadijų gemalo ląstelėse. Histomorfometrinės analizės pagalba buvo įrodyta, kad sergant kriptorchidizmu, sėklidžių vystymosi sutrikimų neatsiranda iki antrųjų vaiko gyvenimo metų pabaigos. Tačiau nuo šio momento galima pastebėti aiškų spermatogonijų skaičiaus pokytį, taip pat sėklinių kanalėlių susiaurėjimą, palyginti su normaliais dydžiais. Taigi, sergant kriptorchidizmu ir ektopija, sėklidžių pažeidimas atsiranda po 2 vaiko gyvenimo metų.

Normali spermatogenezė vyksta tik tam tikroje temperatūroje, kuri vyrams kapšelyje yra 1,5–2 °C žemesnė už kūno temperatūrą. Gemalinis epitelis yra labai jautrus jai. Padidėjusi sėklidžių temperatūra gali lemti spermatogenezės nutraukimą ir nevaisingumą. Jų pasislinkimas į pilvo ertmę arba kirkšnies kanalą, karštos vonios, karščiavimu sergamos ligos arba labai aukšta aplinkos temperatūra gali sukelti degeneracinius gemalinio epitelio pokyčius vyrams. Optimalios sėklidžių temperatūros palaikymą garantuoja tik jų išsidėstymas kapšelyje, kuris atlieka termoreguliacinę funkciją. Degeneracinių gemalinio epitelio pokyčių laipsnis didėja kartu su perkaitimo trukme.

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, kriptorchidizmo gydymą siūloma pradėti iki antrųjų gyvenimo metų pabaigos. Gera prognozė pastebėta net tais atvejais, kai kriptorchidizmas tęsiasi iki 7-ųjų gyvenimo metų. Mechanizmai, lemiantys gemalinio epitelio gebėjimo daugintis sumažėjimą ar išnykimą, vis dar neaiškūs. Daroma prielaida, kad kartu su žalingu perkaitimo poveikiu spermatogonijų mitoziniam gebėjimui dalytis sėklidėse sergant kriptorchidizmu, autoimunologiniai procesai sukelia degeneracinius epitelio pažeidimus.

A. Attanasio ir kt. tyrimai buvo skirti spermatogenezės hormoninės reguliacijos sutrikimų tyrimui. Buvo tirta sėklidžių hormoninė funkcija prieš brendimą, veikiant hCG (žmogaus chorioniniam gonadotropinui). Buvo palyginta T sekrecija normaliose sėklidėse ir sergant kriptorchidizmu. Nustatyta galimybė stimuliuoti sėklidžių T sekreciją sergant kriptorchidizmu, veikiant hCG. Normali sėklidžių endokrininė funkcija yra jų normalaus nusileidimo sąlyga. Kai patologija buvo pašalinta gydant hCG, sėklidės turėjo geresnį apvaisinimo pajėgumą, palyginti su sėklidėmis, kurių kriptorchidizmas buvo pašalintas chirurginiu būdu. Iki šiol nėra galutinai nustatyta, kiek laiko gali tęstis nenormali vienos ar abiejų sėklidžių padėtis, kol jose neatsiranda negrįžtamų sutrikimų.

Sergant kriptorchidizmu, kyla rizika susirgti daugybe komplikacijų, kurioms reikalinga skubi chirurginė intervencija: išvaržos, lydinčios kriptorchidizmą, pasmaugimas; nenusileidusios sėklidės sukimasis. Ilgalaikė sėklidės distopija ne tik sutrikdo jos funkcijas, bet ir sukelia piktybinį degeneraciją. Kriptorchidizmą dažnai lydi antrinių lytinių požymių neišsivystymas.

Kriptorchidizmo simptomai yra vienos ar dviejų sėklidžių nebuvimas kapšelyje. Aptinkama jų hipoplazija (arba pusė), kremasterinio reflekso nebuvimas. Paaugliams ir vyrams gali pasireikšti hipogonadizmo simptomai, spermatogenezės sutrikimai ir nevaisingumas.

[ 20 ], [ 21 ]

Formos

Priklausomai nuo sėklidžių pokyčių laipsnio, prepubertaliniams berniukams yra 4 nenusileidusių sėklidžių tipai:

• I – su minimaliais pokyčiais; kanalėlių skersmuo atitinka amžių, juose yra normalus spermatogonijų skaičius; Sertoli ląstelių skaičius, jų morfologija ir ultrastruktūra nepakitę, retai stebima lengva kanalėlių hipoplazija; po brendimo atsiranda normali spermatogenezė ir spermiogenezė;
• II tipas - būdingas spermatogonijų skaičiaus sumažėjimas, lengva arba vidutinio sunkumo kanalėlių hipoplazija su normaliu Sertoli ląstelių indeksu (Sertoli ląstelių skaičius vienoje kanalėlių dalyje); po brendimo pirmos ir antros eilės spermatocitų stadijoje stebimas spermatogenezės vėlavimas;
• III tipas – ryški kanalėlių hipoplazija: jų skersmens sumažėjimas iki 140–200 µm, spermatogonijų skaičiaus ir Sertoli ląstelių indekso sumažėjimas; po brendimo kanalėliuose randamos tik subrendusios Sertoli ląstelės;
• IV tipas – būdinga difuzinė Sertoli ląstelių hiperplazija, normalus kanalėlių skersmuo ir nedidelis gemalo ląstelių skaičius; po brendimo gemalo ląstelės nesivysto, o Sertoli ląstelės lieka nediferencijuotos; pamatinė membrana ir vidinė membrana (tunica propria) sustorėja.

Esant vienpusiam kriptorchidizmui, 75 % pacientų priešingos sėklidės struktūra išlieka normali. Kitais atvejais pokyčiai yra tokie patys kaip ir nenusileidusios sėklidės. Jų pobūdis priklauso nuo sėklidės vietos: kuo žemiau ir arčiau kapšelio yra sėklidė, tuo jos struktūra arčiau normalios ir atvirkščiai. Ryškiausi pokyčiai pastebimi įprastoje vietoje esančiose sėklidėse.

Leidigo ląstelių skaičius paprastai padidėja brendimo ir paauglystės amžiaus asmenims. Yra 4 ląstelių tipai:

• I tipas – normalus;
• II tipas – su apvaliais branduoliais, dideliu kiekiu citoplazminių lipidų ir sumažėjusiu GER; sudaro iki 20–40% viso Leidigo ląstelių skaičiaus sėklidėje;
• III tipas – patologiškai diferencijuotos ląstelės su parakristaliniais intarpais ir
• IV tipas – nesubrendusios ląstelės. Paprastai vyrauja I tipo Leidigo ląstelės.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymas kriptorchizmas

Kriptorchidizmo gydymas gonadotropinais, atliekamas iki brendimo, yra 50 % veiksmingas. Reprodukcinės funkcijos prognozė priklauso nuo amžiaus, kada pradedamas gydymas.

1973 m. PSO surengtoje kriptorchidizmo konferencijoje buvo pateikta rekomendacija dėl ankstyvo distopinių sėklidžių gydymo. Jis turėtų būti baigtas iki antrųjų vaiko gyvenimo metų pabaigos. Optimalus gydymo laikotarpis yra nuo 6 iki 24 mėnesių.

Pirmaisiais gyvenimo metais vaikai 5 savaites gauna 250 TV hCG du kartus per savaitę. Antraisiais metais 5 savaites skiriama 500 TV vaisto du kartus per savaitę. Jei ankstyvo gydymo laikas praleidžiamas, terapija tęsiama tomis pačiomis dozėmis iki 6 metų amžiaus. Nuo 7 metų amžiaus hCG skiriama po 1000 TV du kartus per savaitę 5 savaites. Gydymas šiuo vaistu yra kontraindikuotinas, jei atsiranda antrinių lytinių požymių. Pakartotinis hCG gydymo kursas rekomenduojamas tik tuo atveju, jei po pirmojo kurso pastebima akivaizdi, bet nepakankama sėkmė. Jis atliekamas praėjus 8 savaitėms po pirmojo kurso pabaigos. Suaugusiems vyrams skiriama 1500 TV hCG du kartus per savaitę mėnesiniais kursais su mėnesio pertraukomis.

Jei konservatyvus gydymas neveiksmingas, nurodomas chirurginis gydymas. Tam palankiausias laikas yra 18–24 vaiko gyvenimo mėnesiai.

Operacija būtina tais atvejais, kai yra sėklidės ektopija, kartu esant išvaržai ar kriptorchidizmui po herniotomijos. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad distopinės sėklidės piktybinio degeneracijos tikimybė yra 35 kartus didesnė nei esant normaliai jos padėčiai.

Per pastarąjį dešimtmetį tapo įmanoma kriptorchizmą gydyti ankstyvame amžiuje naudojant kriptokurą. Veiklioji kriptokuro medžiaga yra gonadorelinas (gonadotropiną išlaisvinantis hormonas). Tai fiziologinis išlaisvinantis hormonas (sukeliantis abiejų hipofizės gonadotropinų – LH ir FSH – sekreciją). Jis stimuliuoja ne tik LH ir FSH susidarymą hipofizėje, bet ir jų sekreciją. Kasdien vartojant daugkartinį kriptokurą, imituojama jo fiziologinė sekrecija pagumburyje, vyksta reguliuojamas ciklas: pagumburis – hipofizė – lytinės liaukos, specifinis atsižvelgiant į amžių ir lytį, o pusiausvyrą reguliuoja suprahipotalaminiai centrai.

T koncentracija kraujyje išlieka vaikystėje būdingose normos ribose. Gydymą kriptokuru reikia pradėti kuo anksčiau, geriausia nuo 12 iki 24 gyvenimo mėnesio. Terapija gali būti atliekama ir vyresniems vaikams. Tam nėra kontraindikacijų. Vaistas vartojamas į nosį: į kiekvieną šnervę 3 kartus per dieną 4 savaites. Po 3 mėnesių gydymo kursą galima kartoti. Sloga nėra kliūtis vartoti kriptokurą.

1 Cryptocure buteliuke yra 20 mg sintetinio gonadorelino kaip veikliosios medžiagos 10 g vandeninio tirpalo. Buteliuko turinys atitinka maždaug 100 aerozolio dozių (1 dozėje yra 0,2 mg gonadorelino). Kartais gydymo metu vaikams padidėja dirglumas. Gonadorelino ir gonadotropinų ar androgenų negalima vartoti vienu metu.