Metastazavęs prostatos vėžys: gydymas

Pagal apibrėžimą lokaliai išplitusio ir metastazavusio prostatos vėžys negali būti radikaliai gydomas. Istoriškai daugumai pacientų buvo būdinga ši ligos forma. Vis dėlto, atsiradus PSA tyrimo erai, padėtis pasikeitė į geresnę padėtį. Vis dėlto, nepaisant to, visame pasaulyje yra daug vyrų, kuriems diagnozuota liga vėlyvoje stadijoje.

Vietinio progresavimo prostatos vėžys apima platinimą už kapsulės, be to, kad regioninių limfmazgiuose nėra tolimų metastazių ir metastazių. Metastazinis prostatos vėžys reiškia metastazes limfmazgiuose, metastazių kauluose ar metastazių minkštuose audiniuose

Pagrindinis gydymo būdas pacientams, sergantiems lokaliai progresavusia ir metastazavusiomis prostatos vėžiu, yra hormoninis gydymas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Hormoninis prostatos vėžio gydymas

Hormoninis gydymas (operatyvi kastracija ir estrogenų vartojimas) pacientams, sergantiems metastazavusiu prostatos vėžiu, pirmą kartą buvo parodytas 1941 m.

Nuo šio momento hormonų terapija yra vienas iš pagrindinių prostatos vėžio formos pacientų gydymo būdų. Šiuo metu hormonų terapijos naudojimas neapsiriboja vien pacientų grupe, sergančia metastazine ligos forma, ją naudojant kaip monoterapiją arba kaip multimodalinio gydymo dalį, taip pat aptariama nemetastatiniam prostatos vėžiui

Moterų prostatos hormonų kontrolė

Prostatos ląstelių augimas, funkcinis aktyvumas ir proliferacija yra įmanomi, kai yra tinkamai stimuliuojama androgenų. Pagrindinis androgenas, kraujyje kraujyje, testosteronas. Negalima turėti onkogenines savybes, yra būtina auglio ląstelių augimui.

Pagrindinis smegenų vyrų androgenų šaltinis, maždaug 5-10% androgenų sintetinasi antinksčiai. Daugiau nei pusė testosterono yra kraujyje su lytiniu hormonu, apie 40% - su albuminu. Funkcionaliai aktyvus. Nesusijusi testosterono forma yra tik 3%.

Po pasyvaus difuzijos per ląstelės membraną, veikiant fermento 5-a-reduktazei, testosteronas persodinamas dihidrotestosteronui. Nepaisant to, kad testosterono ir dihidrotestosterono fiziologinis poveikis yra panašus, pastarasis turi 13 kartų daugiau aktyvumo. Abiejų medžiagų biologinis poveikis yra susijęs su irrogenų receptoriais, esančiais ląstelių citoplazmoje. Vėliau ligandų receptorių kompleksas juda į ląstelės branduolį, kur jis prisijungia prie konkrečių genų promotorių zonų.

Testosterono sekrecija yra reguliuojamos hipotalaminio-hipofizio-galakto ašies įtaka. Hipotalamino išskiriamas LHRH stimuliuoja LH ir FSH sekreciją priekiniame hipofizyje. LH poveikis yra skirtas stimuliuoti testosterono išmetimą interstitial Leydig ląstelėse sėklides.

Neigiamas grįžtamasis ryšys iš hipotalamino yra ir androgenų ir estrogenų, susidariusių iš androgenų dėl biotransformacijos, cirkuliuojančio kraujyje.

Reguliavimas androgenų sintezės antinksčių įvyksta per ašies "pagumburio (kortikotropiną atpalaiduojantis faktorius), hipofizės (adrenokortikotropinio hormono) - antinksčių (androgenų)" grįžtamojo ryšio mechanizmą. Beveik visi androgenai, išskiriami antinksčių, yra susijęs su albumino statusą, jų funkcinis aktyvumas, palyginti su testosterono ir dihidrotestosterono yra labai mažas. Androgenų lygis. Išskiriama iš antinksčių, po dvišalės orthektomijos lieka to paties lygio.

Androgeno prostatos ląstelių pralaidumas yra užbaigiamas jų apoptoze (programuojama ląstelių mirtis).

Androgeno blokados sukūrimas

Šiuo metu irgirogeno blokadai sukurti naudojami du pagrindiniai principai:

• slegiančių androgenų sekrecijos slopinimas dėl vaisto ar operatyvios kastracijos;
• protinio ląstelių (antiandrogenų) receptorių sąveikos lygyje slopina kraujyje cirkuliuojančio androgeno veikimą.

Šių dviejų principų derinys atsispindi sąvokoje "didžiausia (arba visiškai) androgenų blokada"

[9], [10], [11], [12],

Testosterono koncentracijos kraujyje mažinimas (kastracija)

Dvipusė orchiektomija

Dvipusė orchiektomija per trumpą laiką mažina testosterono kiekį, mažesnį nei 50 ng / dL (remiantis operacijų rezultatais, šis lygis laikomas kastracija). 24 valandas po operacinės kastracijos testosterono koncentracija sumažėja 90%. Atsižvelgiant į tai, dvišalė orchiektomija laikoma "auksiniu" standartu irrogeninės blokados sukūrimui, palyginus su šia operacija, vertinamas visų kitų metodų veiksmingumas.

Galima atlikti šią operaciją ambulatoriškai taikant vietinę nejautrą vienu iš dviejų būdų: pilna orchiektomija ar subkapsulinė orchiektomija su išsaugojimu prielipo ir Tunica vaginalis visceralinių lapų. Subkapsulinė orchiektomija leidžia pacientams išvengti neigiamo psichologinio poveikio "tuščia" kapšelį, tačiau reikiamo dėmesio urologas visiškai pašalinti intratesticular audinį, kuriame Leidigo ląsteles. Techniškai tinkamai veikiant, protezinės ir subkapsulinės orchiektomijos rezultatai yra identiški.

Pastaraisiais metais mes galime pastebėti operacinės kastracijos paplitimo, susijusio su ligos diatonomis ankstyvosiose stadijose, sumažėjimą, taip pat farmakologinių gydymo metodų panaudojimą, lygų kastracijos efektyvumui.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Estrogenai

Estrogenai turi daugiakomponentinį veikimo mechanizmą:

• sumažėjusi LHRH sekrecija dėl grįžtamojo ryšio mechanizmo:
• irrogenų inaktyvacija;
• tiesioginis leidigo ląstelių funkcijos slopinimas:
• tiesioginis citotoksinis poveikis prostatos epiteliui (įrodytas tik in vitro).

Dažniausiai naudojamas estrogenas yra diethylstilbestrol. Naudokite estrogenų yra ribotas dėl aukšto lygio rizika širdžiai ir kraujagyslių komplikacijų (trombino savybių estrogenų metabolitų), net maža doze (1 mg), nors palyginti su veiklos efektyvumo kastracijos.

Šiuo metu susidomėjimas estrogenų terapija yra pagrįstas trimis pozicijomis.

• Lyginant su LHRH receptorių agonistais, estrogenai yra mažesni ir nekelia pavojingo šalutinio poveikio (osteoporozės, pažinimo sutrikimų).
• Estrogenai yra labai veiksmingi pacientams, sergantiems androgeniniu atspariu prostatos vėžiu.
• Šiuo metu buvo atrasti nauji beta klasės estrogenų receptoriai. Tariamai susijęs su onkogeniškumu prostatoje.

Norėdami išvengti estrogenų toksiškumas širdies ir kraujagyslių pasiūlė parenteraliniu administravimo naudoti (kad nesiformuotų toksinių metabolitų dėl pirmosios ištrauka poveikis per kepenis), o taip pat kardioprotekcinių vaistų. Nepaisant to, tyrimai parodė, kad antikoaguliantų ir antitrombocitinių agentų naudojimas jų angioprotektiniam poveikiui iš tikrųjų nesumažina tromemembolinių komplikacijų pavojaus.

[21], [22],

Atleidimo hormono inhibitoriai

Atleidimo hormono receptorių (LHRH) agonistai (buserelinas, goserelinas, leuprorelinas, triptorelmn) yra sintetiniai LHRH analogai. Jų veikimo mechanizmas susideda iš pradinio stimuliavimo hipofizio LHRH receptorių ir LH ir FSH išsiskyrimo, kurie padidina testosterono gamybą Leydig ląstelėmis. Po 2-4 savaičių grįžtamojo ryšio mechanizmas slopina hipofizio LH ir FSH sintezę, dėl kurios prieš kastraciją sumažėja testosterono kiekis kraujyje. Nepaisant to, naudojant LHRH receptorių agonistus tai neleidžia pasiekti maždaug 10% stebėjimų.

Meta-analizė 24 pagrindinių tyrimų, kuriuose dalyvavo maždaug 6600 pacientų, parodė, kad gyvenimo trukmė pacientams, sergantiems prostatos vėžio receptorių agonistų monoterapija LHRH sąlygomis nesiskiria nuo pacientų, kuriems buvo atlikta abi sėklidės.

Pradinis LH koncentracijos ir atitinkamai testosterono koncentracijos kraujyje "protrūkis" prasideda praėjus 2-3 dienoms po šių vaistų injekcijos ir trunka iki 10-20 dienų. Toks "protrūkis" gali sukelti gyvybei pavojingą ligos simptomų pablogėjimą, ypač pacientams, sergantiems įprastomis formomis. Tarp šių simptomų, turėtų būti įtrauktos į kaulų skausmas, ūminis šlapimo susilaikymas, inkstų nepakankamumas, nes obstrukcija šlapimtakių, nugaros smegenų suspaudimo, sunkių komplikacijų, širdies ir kraujagyslių sistemos seodechno tendencija hiperkoaguliaciniais. Yra "klinikinio protrūkio" ir "biocheminio protrūkio" (padidėjusio PSA lygio) reiškinių skirtumai. Labiausiai paveikti pacientai yra pacientai, kuriems yra daug odos pažeidimų, kurie yra simptominiai (apie 4-10% ligonių, sergančių Ml liga).

Naudojant LHRH receptorių agonistus, būtina kartu skirti anandrogeninius vaistus, kurie neleidžia aprašyti nepageidaujamo padidėjusio testosterono lygio. Antiandrogenas naudojamas 21-28 dienoms.

Pacientams, kuriems yra didelė nugaros smegenų suspaudimo rizika, būtina naudoti priemones, kuriomis greitai sumažėja testosterono kiekis kraujyje (operatyvi kastracija, LHRH antagonistai).

Išleisti hormonų receptorių antagonistus

Tikslas LHRH receptoriaus antagonistų (cetroreliksas) veda prie greitai sumažėja testosterono lygių dėl blokados LHRH receptorius hipofizės: Per 24 valandas po vaisto vartojimo LH koncentracijos yra sumažėjimas iki 84%. Atsižvelgiant į tai, nereikia skirti antiandrogeninių vaistų, nes nėra "blykstės" reiškinio.

Monoterapija su LHRH antagonistais yra tokia pati kaip LHRH agonistai kartu su antiandrogenu.

Plačiai vartojamų vaistų vartojimo galimybė šioje grupėje apsunkina daugybę faktų. Dauguma LHRH receptorių antagonistų gali sukelti rimtų histamino sukeltų alerginių reakcijų, taip pat ir po ankstesnio paskyrimo. Atsižvelgiant į tai. Šie vaistiniai preparatai skirti ligoniams, kurie atsisakė operatyvios kastracijos, dėl kurių likusios hormoninio gydymo galimybės nėra įmanomos.

Medicinos darbuotojai per 30 minučių po vaisto vartojimo stebi pacientą dėl didelės alerginių reakcijų rizikos.

Androgeno sintezės inhibitoriai

Ketokonazolas yra geriamasis priešgrybelinis vaistas, slopinantis antidempingo anestezijos ir testosterono sintezę iš Leydig ląstelių. Poveikis pavartojus atsiranda labai greitai, kartais per 4 valandas po vartojimo: Iš ketokonazolo greitai išnykstantis efektas to reikalauja pastovios (400 mg kas 8 valandas) dozavimas išlaikyti testosterono yra žemo lygio.

Ketokonazolas yra gana toleruojamas ir veiksmingas vaistas, jis skiriamas pacientams, kuriems pirmosios eilės gydymas hormonais buvo neveiksmingas.

Nepaisant sparčiai augančios poveikio, ilgalaikis gydymas kartu su ketokonazolu pacientams be kartu hormonų moduliacijos (veiklos, medicininės kastracijos) veda prie laipsniško pakelia testosterono kiekį kraujyje iki normalaus lygio per 5 mėnesius.

Šiuo metu ketokonazolo vartojamas tik pacientams, sergantiems androgeniniu atspariu prostatos vėžiu.
Ketokonazolo gydymo šalutinis poveikis: ginekomastija, mieguistumas, bendras silpnumas, kepenų disfunkcija, regos sutrikimas, pykinimas.
Atsižvelgiant į antinksčių funkcijos slopinimą, ketokonazolas paprastai skiriamas kartu su hidrokortizonu (20 mg du kartus per parą).

Antiandrogenų gydymas

Antiandrogenai blokuoja intracellular receptorių, kurie turi didesnį afinitetą negu testosteronas, taip sukelia prostatos ląstelių apoptozę.

Geriamieji antiandrogenai yra suskirstyti į dvi pagrindines grupes:

• antiandrogenai, turintys steroidų struktūrą (ciproteronas, medroksiprogesteronas);
• nesteroidiniai antiandrogenai (flutamidas, bikalutamidas, nilutamidas).

Steroidiniai antiandrogenų taip pat slopinantį poveikį hipofizės, kuri atsiranda dėl to, kad testosterono kiekis sumažėja, o gydymas nesteroidiniais vaistais testosterono lygis normalus ar šiek tiek padidėjusi.

[23], [24], [25], [26], [27],

Steroidiniai antiandrogenų

Ciproterono vienas iš pirmųjų ir labiausiai žinomų vaisto, panaudojimas antiandrogenus Tiesioginis blokavimas veiksmai androgenų receptorių, taip pat sumažinti testosterono koncentracija kraujyje, susidariusios dėl centrinės (progestogeno savybių) slopinimo grupės. Ciproteronas geriamas per burną, rekomenduojama dozė yra -100 mg 2-3 kartus per dieną.

Monoterapijos režimu ciproterono veiksmingumas yra panašus į flutamidą.

Šalutinis poveikis sukelia ciproterono gipogonadnzmom (sumažėjęs lytinis potraukis, impotencija, nuovargis), iki 10% pacientų gali pasireikšti sunkių komplikacijų, širdies ir kraujagyslių sistemą, kuri riboja šio vaisto vartojimą. Ginekomastija yra mažiau kaip 20% vyrų, vartojančių ciproteroną, šalutinis poveikis. Literatūroje paminėti reti žvalgomojo hepatotoksinio poveikio stebėjimai.

Nesteroidiniai antiandrogenai ("gryni" antiandrogenai)

Dėl antiandrogenų slopinančių androgenų receptorių padidėja LH ir testosterono koncentracija maždaug 1,5 karto, nes teigiamas grįžtamasis ryšys su hipotalamiu yra mechanizmas. Kadangi testosterono koncentracija nesumažėja, galima išvengti hipogonadizmo sukelto šalutinio poveikio: lytinio potraukio netekimo, blogos sveikatos, osteoporozės.

Nors tiesioginis palyginimas iš trijų vartojamų vaistų (bikalutamido, flutamidas, nilutamido) etapas yra atliekamas kaip monoterapija, jie nesiskiria farmakologinių šalutinis poveikis raiškai: ginekomastijos, mastodynia, karščio bangos. Tačiau, palyginti su nilutamidu ir flutamidu, bnalutamilis yra šiek tiek saugesnis.

Ginekomastija, mastodija, karščio pylimas sukelia periferinis testosterono perteklinis aromatizavimas į zestradiolį.
Flutamilį vartojantiems pacientams labiau būdingas toksiškumas virškinimo traktui (daugiausia viduriavimas). Hepatotoksinis (nuo plaučių iki fulminantų formų) tam tikru mastu visi antiandrogenai, todėl būtina periodiškai stebėti kepenų funkciją.

Nepaisant to, kad "grynų" antiandrogenų veikimo mechanizmas nereiškia testosterono sumažinimo, ilgalaikis erekcijos funkcijos išsaugojimas yra įmanomas tik kiekvienam penktam pacientui.

Nilutamidas. Iki šiol nėra duomenų apie šio vaisto vartojimą prostatos vėžio monoterapijai, palyginti su kitais antiandrogenais ar kastracija.

Neseniai atliktas nilutamido, kaip antros eilės vaisto vartojimas pacientams, sergantiems ir šalutiniu ir atleistu prostatos vėžiu, gydymas parodė gerą atsaką į gydymą.

Nefarmakologines šalutinis poveikis neryškus regėjimas nilutamido (nepertraukiamas tamsiai prisitaikymą po akinimo - apie 25% pacientų), 1% pacientų bus galima intersticinė pneumonija (iki plaučių fibrozė), toksinį poveikį kepenims, pykinimas, jautrumas alkoholio.

Nilutamido pusinės eliminacijos laikas yra 56 val. Eliminacija vyksta dalyvaujant kepenų citochromo P450 sistemoje. Rekomenduojama vaisto dozė yra 300 mg vieną kartą per parą 1 mėnesį, tada palaikoma 150 mg dozė vieną kartą per parą.

Flutamidas yra pirmasis "grynųjų" antiandrogenų šeimos vaistas. Flutamidas yra provaistas. Aktyviojo metabolito 2-hidroksiflutemido pusinės eliminacijos laikas yra 5-6 valandos, todėl reikia 3 kartus paros dozavimo režimo (250 mg 3 kartus per parą). 2-hidroksiflutamido išskyrimas atliekamas inkstų. Skirtingai nuo steroidinių antiandrogenų, šalutinis poveikis dėl skysčių susilaikymo organizme ar tromboembolinių komplikacijų nėra

Flutamido kaip monoterapijos, palyginti su orchiectomy ir didžiausia androgeno blokada, vartojimas neturi įtakos prostatos vėžio progresavusių pacientų gyvenimo trukmei.

Neharmakologinis šalutinis poveikis - viduriavimas, hepatotoksinis poveikis (retai - žaibo formos).

Bikalutamidas yra nesteroidinis antiandrogenas, kurio ilgas pusinės eliminacijos laikas (6 dienos). Bikalutamidas yra skiriamas vieną kartą per parą, jam būdinga didelė atitiktis.

Bikalutamidas turi didžiausią aktyvumą ir geriausią "grynųjų" antiandrogenų saugumo profilį. Vaisto farmakokinetika nedaro įtakos amžių, inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumui lengviems ar vidutinio sunkumo laipsniams.

Daugumoje pacientų testosterono kiekis kraujyje išlieka nepakitęs. Bikalutamido 150 mg dozė pacientams, sergantiems lokaliai išsivysčiusiomis ir metastazinėmis ligos formomis, veiksmingai palyginama su chirurginiu arba vaistų kastracija. Tuo pačiu metu jis turi daug geresnę toleranciją seksualinės ir fizinės veiklos požiūriu. Tačiau ginekomastijos (66,2%) ir mastodynijos (72,8%) dažnis šioje pacientų grupėje yra didelis.

Bikalutamido vartojimas nerekomenduojamas pacientams, sergantiems ribotomis ligos formomis, nes jis susijęs su vidutine gyvenimo trukme. Atsakas į hormoninį gydymą

Išrašius narkotines medžiagas, sukeliančias androgenų nepriteklius. Poveikis daugeliui pacientų yra daugiau ar mažiau akivaizdus. Atsižvelgiant į tai, kad hormoninio gydymo tikslas yra androgenams jautrios prostatos ląstelės, neužbaigtas arba ištrinamas poveikis rodo, kad yra ir endogeniškai atsparių ląstelių populiacija. PSA kaip biologinis žymeklis turi tam tikrą prognozuojamą gebėjimą reaguoti į hormoninį gydymą. Pavyzdžiui, pacientams, kurių PSA dinamika mažėja daugiau nei 80% po 1 mėnesio hormoninio gydymo, gyvenimo trukmė yra daug didesnė. Prieš pradedant gydymą, tokie rodikliai kaip ir PSA ir testosterono lygis yra prognozuojami.

Galimybė perorientuoti į androgeninę ugniai atsparią prostatos vėžio formą per 24 mėnesius yra 15 kartų didesnė pacientams, kurių PSA lygis hormoninio gydymo fone nepasiekė neapčiuopiamų verčių kraujyje. Gleasono balų padidėjimas 1 tašku padidina androgenų refrakcijos vėžio atsiradimo tikimybę 70%.

Apskaičiuojant ligos progresavimo tikimybę, būtina atsižvelgti į PSA kiekio augimo dinamiką prieš pradedant gydymą ir sumažinti hormoninį gydymą. Greitas PSA koncentracijos padidėjimas prieš gydymo pradžią ir jo lėtas sumažėjimas yra prognostiškai nepalankūs veiksniai, susiję su pacientų gyvenimo trukme.

Beveik visi pacientai be išimties, kliniškai nebėra reaguojantys gydymas hormonais (pereinamojo į androgenų atsparus forma prostatos vėžio), reikia turėti galimybę androgenų blokadą, likusį ugniai į androgenų nesant, prostatos ląstelės yra jautrūs jų. Pagal kai kurių autorių, gyvenimo trukmės prognozuoti šių pacientų - bendra somatinių būsena, LDH, šarminės fosfatazės aktyvumą ir serumo hemoglobino kiekis kraujyje ir atsako į antros eilės gydymo sunkumas. Taip pat prognozuojami 50% PSA kiekio sumažėjimas, palyginti su chemoterapija, esama arba nėra vidinės ligos, pradinis PSA lygis.

Kombinuotas hormoninis gydymas

[28], [29], [30], [31], [32]

Minimali androgeninė blokada (periferinė androgenų blokada)

Jis numato kartu vartoti 5-a-reduktazės inhibitorių ir nesteroidinį antiandrogeninį vaistą. Šios gydymo schemos privalumai - gyvenimo kokybės ir lytinės funkcijos išsaugojimas priimtinu lygmeniu

Kol bus gauti galutiniai klinikinių tyrimų rezultatai, šio režimo vartoti nerekomenduojama.

Didžiausia androgeno blokada

Turint omenyje, kad po to, kai veiklos arba medicinos kastracija kraujyje yra palaikoma tam tikrą žemo lygio androgenų antinksčių skirta lėšų, maksimalaus androgenų blokados (derinys kastracija ir antandrogenų) koncepcija yra įdomus.

Nepaisant to, klinikinė šio gydymo nauda yra abejotina įprastos klinikinės praktikos kontekste.

Sistemingi atsiliepimai ir metaanalizė neseniai baigė didelės apimties tyrimai parodė, kad 5 metų išgyvenamumas pacientų dėl maksimalaus androgenų blokada didesnis nei pacientų, gydytų monoterapijos (kastracijos) fone yra mažesnis nei 5%.

Didžiausios androgeninės blokados vartojimas pacientams, sergantiems prostatos vėžio progresavusiomis formomis, yra susijęs su dideliu šalutinio poveikio dažnumu ir sunkumu bei žymiai padidėjusia gydymo kaina.

Nuolatinis ar pertraukiamas hormoninis gydymas

Po tam tikro po gydymo prie androgenų deprivacijos terapija pradžios laiką, vėžio ląstelės prostatos yra androgenrefrakterny Būsena: nebeatlieka androgenai sukelti apoptozę tam tikrų ląstelių linijų.

Pertrūkių hormonų gydymo koncepcija pagrįsta prielaida, kad. Kad, nutraukus hormonų terapiją, tolesnis naviko vystymas priklauso nuo androgenų jautrios ląstelių linijos diferencijavimo. Taip leidžiant pakartotinai naudoti androgeno pašalinimo reiškinį. Štai kodėl prostatos vėžys praeina į androgeninį atsparumą ir gali būti atidėtas laiku.

Be to, pertraukiamas hormoninis gydymas gali pagerinti pacientų gyvenimo kokybę tarp terapinių ciklų, taip pat sumažinti gydymo išlaidas.

Daug kartų klinikiniai tyrimai patvirtino pertraukų ir nuolatinį metodų lygiagrečių gydymą pacientams, sergantiems metastazavusiu prostatos vėžiu, taip pat dėl recidyvo po radikalinio gydymo.

Vienu tyrimu, mažesnis PSA, pasiektas praėjus 9 mėnesiams po įvadinio hormoninio gydymo, buvo nepriklausomas pacientų gyvenimo trukmės prog nozavimo veiksnys. Sumažinimas PSA lygio po indukcijos gydymo ciklą yra mažesnis kaip 0,2 ng / ml, mažiau nei 4 ng / ml, 4 ng / ml atitiko vidutinę gyvenimo trukmė pacientams, sergantiems bendrų formų prostatos vėžio 75 mėnesių, 44 ir 13 mėnesių, atitinkamai.

[33], [34], [35], [36]

Nedelsiant arba atidėtas hormoninis gydymas

Šiuo metu nėra aiškios nuomonės dėl hormoninio gydymo pradžios. Anksčiau siūlomi gydymo būdai rodo, kad galima pradėti gydymą tuoj pat po radikaliojo gydymo nesėkmės ir po klinikinių metastazių požymių atsiradimo.

Ši situacija yra susijusi su galimybe ekstrapoliuoti klinikinių tyrimų rezultatus dėl to, kad jiems būdingi kasdienės praktikos apribojimai.

Prostatos vėžio eiga ir hormoninis gydymas yra keletas faktų.

Pirma, net vyrams, nepažeistam hormoniniame plane, prostatos vėžio progresavimas trunka ilgą laiką. Tyrimai rodo, kad po prostatos vėžio pasikartojimo prieš metastazę trunka 8 metus. 5 metai nuo metastazavimo iki paciento mirties.

Antra, 20% vyrų dėl hormoninių gydymo prostatos vėžio mirties priežastis fone nebus susietas su liga, o likusieji mirties priežastis - vėžio hormonams atspariu pereinamojo laikotarpio formos. Pateikiamas vienas perspektyvus, atsitiktinių imčių tyrimas. Kad per 10 metų nuo hormoninio gydymo pradžios pacientų grupėje liko gyvas tik 7%. Vidutinė gyvenimo trukmė po hormoninio gydymo pradžios yra 4,4 metų, po 8 metų apie 4,5% pacientų išlieka gyvi.

Trečia, hormoninis gydymas jokiu būdu nėra nekenksmingas. Neatsižvelgiant į šalutinį gydymo poveikį, vyrai, vartojantys prostatos vėžio gydymą hormonais, senėja daug greičiau, dėl to anksti miršta dėl priežasčių, susijusių su amžiumi.

Atsižvelgiant į tai, reikia protingo požiūrio į hormoninio gydymo pradžią prostatos vėžio pacientams.

Šiuo metu pacientams, sergantiems lokalizuotu prostatos vėžiu, yra aiški pozicija dėl hormoninio gydymo. Šios pacientų grupės hormonų terapijos sąlygomis gyvenimo trukmė yra daug mažesnė nei gydymo atidėjimo metu strategija. Taip yra dėl to. Kad dėl hormoninio gydymo paskyrimo greitai išsivysto tie pacientai, kuriems yra pavojus, kad jie miršta nuo prostatos vėžio, ir toks mažas.

Šioje situacijoje hormoninį gydymą reikia išsamiai aptarti su pacientu.

Prostatos vėžys su metastazėmis regioniniuose limfmazgiuose

Rezultatai nedelsiant ir atidėtojo gydymas hormonų terapija pacientams, sergantiems etapas PNL-H liga (histologinio tyrimo po RP), mokslininkų grupė įvertino Rytų kooperatinės onkologijos Grour (ECOG) ir organizacija Europos mokslinių tyrimų ir gydymo nuo vėžio, šlapimo pūslės.

Pirmasis tyrimas parodė, kad po 7.1 metų stebėjimo laikotarpiu pacientų, kuriems buvo atidėtas gydymas, mirtingumas buvo didesnis nei pacientų, kuriems buvo skiriamas trumpalaikis hormonų gydymas, grupėje. Vėliau atnaujinta informacija apie šį tyrimą parodė, kad vidutinė gyvenimo trukmė, iš karto po gydymo, yra 13,9 metų, o 11,3 metų - pacientams, kuriems pasireiškė lėtinė ligos terapija. Nepaisant to, kad mirtingumas nuo prostatos vėžio priežasčių (55 proc. Ir 11 proc. Atidėtoje gydymo grupėje), neatidėliotinas hormonų gydymas buvo neabejotinas klinikinis pranašumas.

Nepaisant to, aišku, aiškinimas ir objektyvumas šio tyrimo rezultatais yra ribotas dėl mažo pacientų grupės tiriamiesiems (100 vyrai), koreliacijos skaičiavimo gyvenimo trukmė stoka ir diferencijavimo vėžinių ląstelių laipsnį, iš pacientų, kurie vartojo tik gydymas hormonais grupės stoka.

Tyrimai atliekami pagal Europos organizacijos mokslinių tyrimų ir gydymo nuo vėžio, šlapimo pūslės grupėje (302 pacientų etapo pN1-Z liga. M0 be pirmojo gydymo pagrindinės židinys) parodė, kad gyvenimo trukmė pacientų karto gaunančių gydymą hormonais po diagnozės buvo 7,8 palyginti su 6,2 metų pacientų, kuriems buvo atidėtas gydymas, grupėje.

Vietinis ir asimptominis metastazavusis prostatos vėžys

Vieno tyrimo Medicinos tyrimų taryba Prostatos vėžio Darbo partija Tyrėjai grupės (934 pacientai), pradėta 1997 Daugiau Godu (2004 rezultatai vertinami per metus), buvo nustatyta, kad šios grupės pacientams nedelsiant perleidimas gydymo hormonais turi teigiamą poveikį tiek rakovo- specifinė gyvenimo trukmė ir prostatos vėžio simptomų sunkumas. Nepaisant to, atsižvelgiant į pacientų ilgalaikį stebėjimą, bendra gyvenimo trukmė labai nesikeičia, priklausomai nuo hormoninio gydymo pradžios.

Išvados

• Hormoninis gydymas negali būti naudojamas vyrams su lokalizuotu prostatos vėžiu, nes dėl to nepadidėja gyvenimo trukmė, o tik dėl kitų priežasčių mirtingumas padidėja.
• Pacientams, sergantiems mestnorasprostranonnym besimptomis metastazavusiu ir simptominis, bet ne prostatos vėžio stalirovannym naudojimo nedelsiant gydymas hormonais sukelia gerokai padidinti vėžio konkrečių išlikimo, nepaveikiant bendrą išgyvenimą.
• Pacientams, sergantiems prostatos vėžiu N + stadijoje po RP, vidutinė gyvenimo trukmė yra gerokai didesnė, kai pacientai, kuriems nėra pirminio gydymo, yra greitas hormoninis gydymas, gyvenimo trukmė ilgėja nedaug.

Stebėjimas pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, gydomiems hormonais

• Pacientai yra tiriami praėjus 3 ir 6 mėnesiams po gydymo pradžios. Minimalus tyrimo apimtis: PSA lygio nustatymas, skaitmeninis rektalinis tyrimas ir kruopštus simptomų įvertinimas, siekiant gauti įrodymų apie gydymo veiksmingumą ir jo šalutinį poveikį.
• Paciento stebėjimas atliekamas atskirai, atsižvelgiant į simptomus, prognostiką ir nustatytą gydymą.
• Kas šešis mėnesius tiriami pacientai, sergantieji M0 ligos stadija ir geru atsaku į gydymą (simptomų balai, skaitmeniniai tiesiokiniai tyrimai, PSA nustatymas).
• Pacientai, sergantys etapo M1 ligos su geras atsakas į gydymą, yra nagrinėjamas (vertinimas simptomų, skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, PSA, Bendrasis klinikinis kraujo tyrimas, kreatinino, šarminės fosfatazės) kas 3-6 mėnesius.
• Tais atvejais, kai yra ligos progresavimo arba blogo gydymo požymių, reikia taikyti individualų stebėsenos metodą.
• Paprastai instrumentinių tyrimo metodų (ultragarsu, MRT, CT, osteoscintigrafija) naudojimas su stabilia paciento būkle nerekomenduojamas.

Prostatos vėžio hormoninio gydymo komplikacijos

Hormoninį vėžio pacientų gydymo šalutinis poveikis buvo žinomas ilgą laiką (33-19 lentelės). Kai kurie iš jų Kosinezei neigiamai veikia pacientų, ypač jaunų, gyvenimo kokybę, o kiti gali žymiai padidinti sveikatos problemų, susijusių su su amžiumi susijusius pokyčius, riziką.

Hormoninio gydymo šalutinis poveikis

Kastracija
Šalutiniai efektai	Gydymas / prevencija
Sumažėjęs lytinis potraukis	Ne
Impotencija	Fosfodiesterazės-5 inhibitoriai, intracavernos injekcijos, terapija su vietiniu neigiamu slėgiu
Karščio pylimas (55-80% pacientų)	Ciproteronas, klonidinas. Venlafaksinas
Ginekomastija, mastodija (50% maksimali androgenų blokada, 10-20% kastracija)	Prevencinė spindulinė terapija, mamektomija, tamoksifenas, aromatazės inhibitoriai
Svorio padidėjimas	Pratimai
Raumenų silpnumas	Pratimai
Anemija (sunki 13% pacientų, kuriems yra didžiausia androgenų blokada)	Eritropoetinų preparatai
Osteopenija	Pratimai, preparatas kalcio ir vitamino D, bisfosfonatas
Pažinimo sutrikimai	Ne
Širdies ir kraujagyslių sistemos patologija (miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, insultas, giliųjų venų trombozė, plaučių embolija)	Parenterinis vartojimas, antikoaguliantai
Antiandrogenı
steroidas
Farmakologiniai šalutiniai reiškiniai: sumažėjęs lytinis potraukis, impotencija, retai ginekomastija
Ne-farmakologinių
Nesteroidinis
Farmakologiniai šalutiniai poveikiai: mastodynija (40-72%), karščio bangos (9-13%), ginekomastija (49-66%).	Prevencinė spindulinė terapija, mamektomija, tamoksifenas, aromatazės inhibitoriai
Ne-farmakologinių

[37], [38], [39], [40], [41]

Osteoporozė

Kaulų lūžių tikimybė pacientams, kurie gydo prostatos vėžį hormonais, yra daug didesnė nei gyventojų grupėje. Hormoninis gydymas 5 metus padidina lūžių riziką 1,5 karto, per 15 metų - daugiau kaip 2 kartus.

Oteoporozės diagnozė yra rentgeno absorbcijos matavimas, siekiant nustatyti šlaunikaulio kaulų tankį, kurį atlieka visi vyrai, planuojantys hormoninį gydymą.

Pagerinti mineralinis tankis leidžia reguliariai mankštintis, mesti rūkyti, kalcio ir vitamino D vartojimą Norėdami išvengti osteoporozės narkotikų iš bisfosfonatų Bisfosfonatai (pageidautina zoledrono rūgštis), turėtų būti skiriamas visiems žmonėms, kuriems patvirtinta osteoporozės grupei.

Karštas pūtimas

Karščio pylimas yra subjektyvus šilumos pojūtis viršutinėje kūno pusėje ir galvoje. Objektyviai lydi pernelyg prakaitavimas.

Gali būti, kad dėl šios komplikacijos padidėjo tonas adrenerginių centrų pagumburio priežastis, patologinių pokyčių, beta-endorfinų, peptidų, poveikio koncentracijos, kalcitonino genas susijusių, dėl termoreguliacinio centro pagumburio.

Karščio pylimo gydymas turėtų būti atliekamas tik pacientams, kurie nėra toleruojami dėl šio hormoninio gydymo šalutinio poveikio.

Cyproteronas (pradinė 50 mg dozė per parą iki 300 mg paros dozės per dieną) dėl jo progestageninio poveikio žymiai sumažina karščio bangos dažnį.

Efektyvumas (veiksmingumas daugiau kaip 90%) vartojamas estrogenams (dietinei stilbestrolio dozei esant minimaliai dozei arba estradiolio transderminiam formavimui). Nepaisant to, paprastai dėl estrogeno vartojimo sunkios mastodynijos ir tromboembolijos komplikacijos riboja jų vartojimą.

Antidepresantai (ypač selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, venlafaksinas) sumažina karščio bangos dažnį 50%.

Seksualinė funkcija

Apie 20% pacientų, gydančių hormonais, vienaip ar kitaip išlaiko lytinę funkciją. Labiau nukenčia Libido. Tik apie 5% pacientų išlaiko aukštą seksualinį susidomėjimą.

Tam tikroje pacientų grupėje 5 tipo burnos fosfodiesterazės inhibitoriai, intrakavernios alprostadilio injekcijos yra veiksmingos.

Ginekomastija

Ginekomastiją sukelia estrogenų perteklius organizme (estrogenų terapija, periferinė androgenų transformacija į estrogenus antiandrogeninių vaistų gydymui); iki 66% pacientų, vartojančių 150 mg bikalutamido dozę. Jie aptinka ginekomastiją, iš kurių iki 72% rodo skausmą pieno liaukose.

Siekiant išvengti ar pašalinti skausmingą ginekomastiją, buvo ištirta radiacinės terapijos (10 Gy) galimybė, kuri yra neveiksminga, jei ginekomastija jau pasirodė. Liposuction ir mastektomija taip pat naudojamos šiai komplikacijai gydyti. Tam, kad sumažintumėte mastodino sunkumą, naudokite tamoksifeną.

Anemija

Normokrominė, normocitinė anemija aptinkama 90% pacientų, vartojančių prostatos vėžį hormonais. Paprastai pastebėtas maždaug 10% hemoglobino kiekio sumažėjimas. Hemoglobino koncentracija mažėja po 1 mėnesio. Daugumoje vyrų (87%) grįžta į pradines vertes po 24 mėnesių dėl kompensacinių mechanizmų.

Anemijos gydymui, nepriklausomai nuo etiologijos, vartojami rekombinantiniai eritropoetino preparatai. Po hormonų terapijos nutraukimo per metus anemija yra grįžtama.

[42], [43], [44]