Mortono neuroma

Dažnas nervo sustorėjimo reiškinys apatinių galūnių tarpuplaučio ir metatarsofalanginėje srityje turi daug pavadinimų, vienas iš jų yra Mortono pėdos neuroma. Tarp kitų galimų terminų: Mortono liga arba neuralgija, tarpvietės padų fibrozė, tarptaurinė neuroma, Mortono metatarsalgijos sindromas ir tt Visų tipų patologijas lydi stiprus skausmas vaikštant ir judesių apribojimas pėdos srityje. Priklausomai nuo indikacijų, gydymas yra konservatyvus ir chirurginis.[1]

Epidemiologija

Mortono neuroma yra susijusi su pado piršto nervo pažeidimu padikaulio galvos srityje. Nervų pluoštas gali būti spaudžiamas iš skersinio tarsalinio raiščio.

Daugeliu atvejų pažeidžiamas bendras piršto nervas, esantis vienos galūnės trečiojo piršto erdvėje. Rečiau diagnozuojamas nervas kitose pėdos pirštų erdvėse.

Mortono neuroma dažniausiai yra „moteriška“ liga. Specialistai šį faktą sieja su nuolatiniu moterų aukštakulnių batų naudojimu. Patologiją gydo neurologai ir ortopedai traumatologai. Pacientų, besikreipiančių į gydytojus dėl Mortono neuromos, amžiaus vidurkis – 45–55 metai.

Terminas „Mortono neuroma“ atsirado dėl gydytojo, kuris pirmasis apibūdino skausmingą tarppirštinių nervų patologiją ir pavadino ją pėdos neuroma, pavardės. Beje, "neuroma" šiuo atveju yra ne visai teisingas pavadinimas, nes sindromas neturi nieko bendra su gerybiniu naviku. Specialistai atkreipia dėmesį, kad teisingiau būtų šį sindromą vadinti metatarsalgija. Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (TLK 10) Mortono neuroma yra įtraukta į G57.6 sąrašą kaip padų nervo pažeidimas.[2]

Priežastys Mortono neuroma.

Labiausiai tikėtina Mortono neuromos priežastis yra per didelis ir reguliarus priekinės pėdos apkrovimas, kurį savo ruožtu daugiausia sukelia kasdienis aukštakulnių batų naudojimas. Mažiau paplitę „kaltininkai“ yra:

• nepatogūs, ankšti, netinkamai prigludę batai;
• pablogėjusi eisena (taip pat ir dėl kitų patologinių priežasčių);
• antsvoris (papildoma apkrova pėdai);
• profesinė veikla, kuri apima ilgą laiką stovint ant kojų.

Mortono neuroma dažnai išsivysto pacientams, turintiems pėdos išlinkimą, kenčiantiems nuo plokščiapėdystės, plokščios-valgus deformacijos.[3]

Atliekamas provokuojantis vaidmuo:

• visų rūšių trauminiai apatinės galūnės distalinės dalies pažeidimai, įskaitant sumušimus, išnirimus, lūžius, taip pat kitus sužalojimus, kuriuos lydi pažeidimai, nervo suspaudimas;
• infekciniai procesai, tokie kaip tendovaginitas ar pėdos sąnarių bursitas, obliteruojantis endarteritas ar aterosklerozė, bet kokie navikiniai procesai pėdos srityje.

Rizikos veiksniai

Mortono neuroma vystosi veikiant tam tikriems vidiniams ir išoriniams veiksniams. Tokie veiksniai gali būti:

• Antsvoris, kuris pernelyg apkrauna apatines galūnes ir prisideda prie nuolatinio nervinių skaidulų suspaudimo pėdos srityje.
• Distalinės kojos minkštųjų audinių ir kaulų bei sąnarių mechanizmų pažeidimai.
• Infekcijos (ypač lėtinės), pažeidžiančios raumenų ir kaulų sistemą.
• Pėdos kreivumas, plokščios pėdos.
• Dažnas nepatogių batų naudojimas (aptempti, lenkti, aukštakulniai).
• Apatinių galūnių distalinių dalių navikiniai procesai.
• Pernelyg didelis kojų apkrovimas (sportas, profesinė perkrova, reguliarus ilgalaikis stovėjimas ar vaikščiojimas).

Pathogenesis

Mortono neuromos vystymosi patogenetiniai mechanizmai yra ištirti tik iš dalies, tačiau ekspertai pateikė keletą labiausiai tikėtinų prielaidų šiuo klausimu. Taigi morfologinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad tam tikru momentu ant blauzdikaulio nervo tarptarsalinės šakos susidaro sustorėjimas, kuris iš tikrųjų nėra neuroma, o netikra neuroma, panaši į tą, kuri atsiranda kamiene. Vidurinio nervo virš suspaudimo srities esant riešo kanalo sindromui. Patologinis procesas greičiausiai yra išeminės kilmės.

Kitas pradinis veiksnys gali būti kartotinė arba daugybinė mikrotrauma arba nervo suspaudimas tarp trečiojo ir ketvirtojo padikaulio kaulų. Dėl šių patologinių procesų pėdos skersinis tarptarsalinis raištis patiria nuolatinį spaudimą, delaminuojasi, formuojasi edema. Vidurinis padų nervas ir šalia esantys kraujagyslės pasislenka ir atsiranda išemija.

Remiantis tyrimais, vidutinis Mortono neuromos dydis yra 0,95-1,45 cm ilgio ir 0,15-0,65 cm pločio. Patologinio elemento konfigūracija yra pailgos, verpstės formos.[4]

Simptomai Mortono neuroma.

Mortono neuroma gali būti besimptomė, bet tik tada, kai jos dydis neviršija 5 mm. Patologijai progresuojant atsiranda „šaudymo“, traukimo skausmai trečiojo ir ketvirto pėdos pirštų srityje. Skausmas yra susijęs su fiziniu poveikiu, dažniausiai kartu su tirpimu, alodinija. Poilsio laikotarpiu (pvz., nakties poilsis) simptomatikos dažniausiai nėra.

Jei šioje Mortono neuromos stadijoje negydoma, klinikinis vaizdas palaipsniui blogėja. Skausmas dažnesnis, intensyvesnis, nuo skausmingo iki aštraus, deginantis, pradeda varginti ne tik fizinis krūvis, bet ir ramybėje. Dažnai pacientai kalba ir apie tokį pojūtį kaip svetimos dalelės buvimo bate jausmas. Išoriškai pėda nekeičiama.

Bandant palpuoti skaudamą vietą atsiranda aštrus skausmas. Laikui bėgant, jutimo sutrikimai paūmėja iki jutimo praradimo patologinio židinio srityje.

Pirmieji skausmingi Mortono neuromos požymiai dažniausiai atsiranda fone arba iškart po fizinės veiklos (vaikščiojimo, bėgimo, ilgo stovėjimo):

• niežėjimo pojūtis, tiksliai nustatytas ir po bei besiliejantis skausmas trečiojo ir ketvirto pėdos piršto srityje;
• dilgčiojimo diskomfortas pėdos srityje, kuris didėja fizinio krūvio metu;
• dalinis arba visiškas pėdos pirštų jutimo praradimas;
• tirpimas, distalinės apatinės galūnės patinimas;
• aštrus pėdos skausmas po krūvio, galimas kitų pirštų, kulno, kulkšnies apšvitinimas.

Pirmieji simptomai dažnai greitai išnyksta, vėl atsiranda tik po kelių mėnesių. Dažnai problema pašalinama aukštakulnius pakeitus batus plokščiapadžiais.

Komplikacijos ir pasekmės

Jei nekreipsite dėmesio į Mortono neuromos gydymą, nesikreipsite į gydytojus arba nevykdysite ortopedijos receptų, ligos eiga nuolat pablogės. Padidės nepalankių pasekmių rizika:

• stiprėjantis skausmo sindromas, naktinis skausmas;
• šlubavimas, eisenos sutrikimai;
• poreikis dėvėti tik specialius batus (ortopedinius batus);
• stuburo kreivumas;
• Kitų sąnarių įtraukimas į patologinį procesą, atsirandantis dėl sąnarių biomechanikos pažeidimo;
• neurozių išsivystymas, depresija, kuri yra susijusi su nuolatiniu skausmu ir nesugebėjimu atlikti įprastos kasdienės veiklos.

Laikui bėgant skausmo sindromas stiprėja, priepuoliai tampa ilgesni ir dažnesni. Apleistose situacijose konservatyvūs gydymo metodai praranda veiksmingumą ir tenka taikyti chirurginę intervenciją, o vėliau – gana ilgą reabilitacijos laikotarpį.[5]

Diagnostika Mortono neuroma.

Įtariamos Mortono neuromos diagnostikos priemonės yra gana paprastos ir visų pirma pagrįstos tipine skausmingo židinio vieta (trečias–ketvirtas pirštas). Apčiuopiamai suspaudžiant trečiąjį tarptarsalinį tarpą maždaug po pusės minutės pacientas pajunta deginimą ir tirpimą. Sąnarių funkcija normali. Jutimo sutrikimai rodo nervų kamieno pažeidimą.

Mortono neuromos tyrimai yra nespecifiniai, bet gali būti užsakyti kaip bendrųjų klinikinių tyrimų dalis.

Instrumentinė diagnozė daugiausia atliekama rentgenografija, kai kuriais atvejais leidžianti aptikti kaulinį modelį neuromos suspaudimo srityje.

Nepaisant to, kad echoskopija – ultragarsinio tyrimo metodas – plačiai ir aktyviai naudojamas minkštųjų audinių būklei įvertinti, periferinių nervų patologijų diagnostikoje jis taikomas retai.

MRT taip pat ne visada gali patvirtinti Mortono neuromos diagnozę, o kai kuriais atvejais suteikia iškreiptą informaciją. Kompiuterinė tomografija taip pat yra nepakankamai informatyvi, nes minkštųjų audinių neuromoje nėra mineralinių nuosėdų.

Mortono neuromos terapinė ir diagnostinė blokada yra labiausiai paplitęs patikimos diagnozės metodas. Po to, kai tai atliekama tarsalinio nervo srityje, skausmo sindromas regresuoja, o tai įrodo neuromos buvimą.[6]

Diferencialinė diagnostika

Mortono neuromos diferencinė diagnostika atliekama su šiomis patologijomis:

• metatarsofalanginis sinovitas;
• metatarsalinio streso lūžis;
• metatarsofalanginis artritas;
• kaulų neoplazmos;
• Juosmeninės stuburo dalies patologijos (skausmas gali atšokti tarsalinių tarpų lokalizacijos srityje);
• metatarsalinės galvos osteonekrozė.

Be instrumentinės diagnostikos metodų, diferenciacijos metu konsultacijai dalyvauja ir kiti subspecialistai: neurologas, ortopedas, traumatologas, podologas. Galutinė Mortono neuromos diagnozė nustatoma atlikus visus reikiamus tyrimus ir tik tada parenkama tinkama gydymo taktika.

Gydymas Mortono neuroma.

Dauguma pacientų, sergančių Mortono neuroma, sėkmingai gydomi konservatyviai, o tai visų pirma apima:

• pėdos iškrovimas;
• metatarsalinių pagalvėlių, įdėklų, supinatorių, ortopedinių vidpadžių naudojimas;
• retrokapitalinio sustojimo naudojimas (sumažina nervo spaudimą vaikštant).

Įvairūs ortopediniai prietaisai normalizuoja pėdos apkrovą, subalansuoja skersinį lanką, sumažina kaulo ir raiščių aparato spaudimą pažeistam nerviniam kamienui, o tai padeda sulėtinti patologinio proceso progresavimą. Kartu atslūgsta uždegiminė reakcija, išnyksta skausmas, atsistato pėdos funkcija, pagerėja eisena.

Be to, galima naudoti kompleksinius kompresus su vietiniais anestetikais ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, Dimeksidu, miorelaksantais. Be to, įtraukta ir manualinė terapija, kortikosteroidų injekcijos į tarsalinį tarpą iš išorinės pėdos dalies. Toks požiūris jau padėjo pasveikti kas trečiam pacientui, o kitų – nuolatinis sveikatos pagerėjimas.

Jei šie metodai neveiksmingi, kreipiamasi į chirurgus.[7]

Vaistai

Pėdų skausmui malšinti pacientams, sergantiems Mortono neuroma, skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, miorelaksantai, analgetikai, kortikosteroidų injekcijos, [8], [9]sklerozuojančios etanolio injekcijos. [10]Šie vaistai sėkmingai malšina skausmą, raumenų spazmus ir palengvina uždegiminio atsako eigą. Vaistai gali būti naudojami tablečių, injekcijų, išorinių preparatų (tepalų, gelių), žvakučių pavidalu.

Populiariausios tabletės yra šios:

• Ketorolakas (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - vartojamas vienkartine 10 mg doze, o pakartotinai vartojant - 10 mg iki keturių kartų per dieną, priklausomai nuo skausmo intensyvumo. Didžiausia paros dozė yra 40 mg. Labiausiai tikėtini šalutiniai poveikiai: virškinimo organų problemos, hematologinės komplikacijos, inkstų funkcijos sutrikimas.
• Zaldiar (tramadolis su acetaminofenu) - pagal indikacijas skiria gydytojas. Didžiausia paros dozė yra 8 tabletės. Intervalas tarp dozių yra mažiausiai šešios valandos. Šalutinis poveikis: galvos skausmas, nemiga, alergijos, pykinimas, hipoglikeminė būklė.
• Ibuprofenas – vartokite 200-400 mg kas 5 valandas, jei reikia. Nevartokite daugiau nei šešių tablečių per dieną. Gydymas turi būti baigtas per penkias dienas. Ilgai vartojant, galimi virškinimo trakto sutrikimai.
• Diklofenakas - skirkite 75-150 mg per parą, padalijus į 2-3 dozes. Ilgai vartojant, gali atsirasti galvos svaigimas, spengimas ausyse, pykinimas, pilvo pūtimas.

Skiriant į raumenis, jis skiriamas daugiausia:

• Meloksikamas - švirkščiamas į raumenis 15 mg vieną kartą per parą, vieną kartą arba 2-3 dienas. Ilgai vartojant, gali išsivystyti dispepsija, paūmėti kolitas, gastritas.
• Flexen - švirkščiamas į raumenis, prieš tai liofilizatą praskiedus tirpikliu. Dozė yra 100-200 mg per parą. Pašalinus ūminį skausmingą procesą, rekomenduojama nuo injekcijų pereiti prie kapsulių ar žvakučių. Didžiausia paros dozė yra 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan tinka vienkartiniam vartojimui skausmui malšinti.

Išoriniai agentai tepalų, gelių, kremų pavidalu skiriami tik kartu su kitais sisteminio poveikio vaistais. Savarankiškas tepalų naudojimas yra netinkamas ir neveiksmingas. Išorinių preparatų sąrašas yra maždaug toks:

• Indometacino tepalas lokaliai tepamas ant pažeistos vietos iki keturių kartų per dieną, švelniai trinant. Tepalą geriausia tepti kas šešias valandas.
• Ketoprofenas - naudojamas 2-3 kartus per dieną, tepant plonu sluoksniu, toliau atsargiai trinant. Galima naudoti fonoforezei. Nenaudoti esant padidėjusiam jautrumui ketoprofenui ar kitiems nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo.
• Finalgon - nustačius jautrumą ir nesant alerginės reakcijos tepti ant pažeistos vietos 2-3 kartus per dieną, naudojant specialų aplikatorių. Po užtepimo rankas reikia kruopščiai nuplauti.

Jei pacientas laikosi lovos režimo, jam puikiai tinka, pavyzdžiui, rektalinės žvakutės, turinčios analgetinį ir priešuždegiminį poveikį:

• Voltaren vartojamas prieš miegą, taip pat per dieną (pagal poreikį), viena žvakutė. Optimalus gydymo kursas yra iki 4 dienų.
• Oki (ketoprofenas) skiria gydytojas ir vartojamas kaip skausmą malšinantis vaistas. Paprastai kasdien prieš miegą dedama viena žvakutė (160 mg).

Ar masažas padės?

Daugeliu atvejų masažo procedūros gali padėti sumažinti skausmą ir atpalaiduoti spazmuotus raumenis – ypač kai jas atlieka profesionalus masažuotojas.

Pacientams, sergantiems Mortono neuroma, pėdos masažuojamos kasdien dvi savaites. Tai leidžia:

• atpalaiduoti įsitempusius raumenis;
• sumažinti skausmą sumažinant spaudimą paveiktam nervui;
• sustabdyti uždegiminio atsako vystymąsi;
• pagerins sąnarių funkciją.

Svarbu masažo metu per daug nespausti pėdos kaulų galvučių. Šiurkštus ir neteisingas (nenuoseklus) spaudimas dažnai pablogina problemą ir padidina skausmą.

Geras poveikis pastebimas naudojant „šaltą“ masažą. Procedūrai paimkite nedidelį plastikinį buteliuką, į jį suberkite ledo kubelius ir pamasažuokite (vyniokite) skausmingą pėdą ant grindų.

Chirurginis gydymas

Yra keletas Mortono neuromos chirurginio gydymo galimybių. Dažniausia intervencija naudojant vietinę anesteziją yra tikrasis patologinio židinio pašalinimas. Kadangi neuroma yra hipertrofuota nervinio laido dalis, ji izoliuojama ir išpjaunama. Paprastai ši operacija pašalina skausmo sindromą, tačiau pėdos srityje išlieka nedidelis jutimo praradimo plotas. Išsaugomos visos apatinės galūnės ir pėdos funkcijos, sveikimo procesas trunka apie mėnesį.

Daugelis specialistų mano, kad ši intervencija daugeliu atvejų yra per daug radikali, todėl dažnai gali pakakti išpjauti (atlaisvinti) skersinį raištį tarp padikaulio kaulų, kurie išlaisvins nervą. Papildomas šios technikos „pliusas“ yra liekamųjų jutimo sutrikimų pėdoje nebuvimas. Radikalesni metodai yra tinkami tik tuo atveju, jei išleidimas yra neveiksmingas.

Ketvirtojo padikaulio kaulo osteotomija arba nervo dekompresinė operacija dėl Mortono neuromos taikoma gana retai. Nervų dekompresija pasiekiama perstumiant ketvirtojo padikaulio kaulo galvą po osteotomijos. Intervencija atliekama per mažą pjūvį arba audinių punkciją, prižiūrint radiologui.[11]

Prevencija

Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią Mortono neuromos vystymuisi, yra gana paprastos ir apima šiuos dalykus:

• avėti patogius batus, ne per siaurus, tinkamo dydžio, be aukštakulnių;
• Visapusiškas ir savalaikis bet kokios pėdos patologijos gydymas, naudojant vaistų terapiją, fizioterapiją, kineziterapiją, kineziterapiją, ortopedines priemones pagal indikacijas;
• išvengti apatinių galūnių perkrovos ir hipotermijos;
• svorio kontrolė;
• pėdų ir kojų pirštų kreivumo prevencija;
• traumų prevencija.

Jei nepavyko išvengti padidėjusio pėdų streso, rekomenduojama nedelsiant atlikti kojų pirštų ir visos pėdos atpalaiduojantį masažą, pasidaryti kontrastinę pėdų vonelę. Žmonėms, kenčiantiems nuo plokščiapėdystės ar kitokių pėdos išlinkimų, reikėtų pasikonsultuoti su specialistu dėl ortopedinės avalynės ar specialių priemonių (vidpadžių, korekcinių įdėklų, supinatorių) parinkimo.

Prognozė

Prognozė gali būti palanki, jei pacientas laiku kreipiasi į gydytojus – pajutus pirmuosius skausmingus požymius, kai dar yra galimybė sustabdyti patologinį procesą ir užkirsti kelią negrįžtamiems audinių pakitimams.

Vėlesnis gydymas paprastai būna sudėtingesnis. Dažnai reikia kreiptis pagalbos į chirurgus, kad būtų išvengta plačiai paplitusio neurologinių funkcijų pablogėjimo ir ryškių asmens motorinių gebėjimų apribojimų.

Pažengusiais atvejais tai gali sukelti nuolatinį motorikos sutrikimą dėl stipraus skausmo. Iš tikrųjų pacientas tampa neįgalus ir jam reikia skubios chirurginės intervencijos.

Išvada tik viena: Mortono pėdos neuroma pradinėje stadijoje sėkmingai gydoma konservatyviai, todėl pasirodžius pirmiesiems požymiams nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Užleista liga taip pat gali būti gydoma, tačiau sudėtingesnė ir sudėtingesnė: gali prireikti operacijos.