Mortono neuroma

Dažnas apatinės galūnės tarpkaulių ir metatarsofalangealinių nervų sustorėjimo reiškinys turi daug pavadinimų, vienas iš jų – pėdos Mortono neuroma. Kiti galimi terminai: Mortono liga arba neuralgija, perineurinė plantarinė fibrozė, tarpkaulių neuroma, Mortono metatarsalgijos sindromas ir kt. Visų tipų patologiją lydi stiprus skausmas einant ir judesių apribojimas pėdos srityje. Gydymas gali būti konservatyvus arba chirurginis, priklausomai nuo indikacijų. [ 1 ]

Epidemiologija

Mortono neuroma susijusi su pado piršto nervo pažeidimu metatarsalinio kaulo galvos srityje. Nervų pluoštą gali spausti skersinis tarsalinis raištis.

Dažniausiai pažeidžiamas bendrasis piršto nervas, esantis vienos galūnės trečiojo piršto tarpelyje. Nervas, esantis kituose pėdos pirštų tarpuose, diagnozuojamas rečiau.

Mortono neuroma yra daugiausia „moteriška“ liga. Specialistai šį faktą sieja su reguliariu moterų avimu aukštakulniais batais. Patologiją gydo neurologai ir ortopedai traumatologai. Vidutinis pacientų, kurie kreipiasi į gydytojus dėl Mortono neuromos, amžius yra 45–55 metai.

Terminas „Mortono neuroma“ atsirado dėl gydytojo, kuris pirmasis aprašė skausmingą tarppirščių nervų patologiją ir pavadino ją pėdos neuroma, pavardės. Beje, „neuroma“ šiuo atveju – ne visai teisingas pavadinimas, nes sindromas neturi nieko bendra su gerybiniu naviku. Specialistai atkreipia dėmesį, kad teisingiau būtų šį sindromą vadinti metatarsalgija. Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (TLK 10) Mortono neuroma priskiriama G57.6 kodui kaip pado nervo pažeidimas. [ 2 ]

Priežastys Mortono neuroma.

Labiausiai tikėtina Mortono neuromos priežastis yra per didelis ir reguliarus priekinės pėdos dalies krūvis, kurį savo ruožtu daugiausia lemia kasdienis aukštakulnių batų avėjimas. Retesni „kaltininkai“ yra:

• Nepatogūs, ankšti, netinkamai priglundantys batai;
• Sutrikusi eisena (taip pat dėl kitų patologinių priežasčių);
• Antsvoris (papildoma apkrova pėdai);
• Profesinė veikla, susijusi su ilgu praleidimu ant kojų.

Mortono neuroma dažnai išsivysto pacientams, kurių pėda yra iškrypusi, kenčiantiems nuo plokščiapėdystės, plokščiapėdystės. [ 3 ]

Atliekamas provokuojantis vaidmuo:

• Visų rūšių trauminiai apatinės galūnės distalinės dalies pažeidimai, įskaitant sumušimus, išnirimus, lūžius, taip pat kitus sužalojimus, kuriuos lydi pažeidimas, nervo suspaudimas;
• Infekciniai procesai, tokie kaip pėdos sąnarių tendovaginitas ar bursitas, obliteruojantis endarteritas ar aterosklerozė, bet kokie naviko procesai pėdos srityje.

Rizikos veiksniai

Mortono neuromos vystymasis vyksta veikiant tam tikriems vidiniams ir išoriniams veiksniams. Tokie veiksniai gali būti:

• Antsvoris, kuris sukelia pernelyg didelę apkrovą apatinėms galūnėms ir prisideda prie nuolatinio nervinių skaidulų suspaudimo pėdos srityje.
• Distalinės kojos minkštųjų audinių, kaulų ir sąnarių mechanizmų sužalojimai.
• Infekcijos (ypač lėtinės), veikiančios raumenų ir kaulų sistemą.
• Pėdos iškrypimas, plokščiapėdystė.
• Dažnas nepatogių batų (ankštų, lenktų, aukštakulnių) naudojimas.
• Apatinių galūnių distalinių dalių naviko procesai.
• Per didelis kojų krūvis (sportas, profesinė perkrova, reguliarus ilgas stovėjimas ar vaikščiojimas).

Pathogenesis

Mortono neuromos išsivystymo patogeneziniai mechanizmai yra tik iš dalies ištirti, tačiau ekspertai pateikė keletą labiausiai tikėtinų prielaidų šiuo klausimu. Taigi, morfologinio tyrimo metu nustatyta, kad tam tikru momentu blauzdikaulio nervo tarpšonkaulinėje šakoje susidaro sustorėjimas, kuris iš tikrųjų nėra neuroma, o netikra neuroma, panaši į tą, kuri atsiranda vidurinio nervo kamiene virš suspaudimo srities riešo kanalo sindromo atveju. Patologinis procesas greičiausiai yra išeminės kilmės.

Kitas pradinis veiksnys gali būti pasikartojanti ar daugkartinė mikrotrauma arba nervo tarp trečio ir ketvirto padikaulių suspaudimas. Dėl šių patologinių procesų pėdos skersinis tarpinis raištis patiria nuolatinį spaudimą, delaminuojasi, susidaro edema. Vidurinis plantarinis nervas ir netoliese esantys indai pasislenka, atsiranda išemija.

Tyrimų duomenimis, vidutinis Mortono neuromos dydis yra 0,95–1,45 cm ilgio ir 0,15–0,65 cm pločio. Patologinio elemento konfigūracija yra pailga, verpstės formos. [ 4 ]

Simptomai Mortono neuroma.

Mortono neuroma gali būti besimptomė, tačiau tik tada, kai jos dydis neviršija 5 mm. Patologijai progresuojant, trečiojo ir ketvirtojo pėdos pirštų srityje atsiranda „šaudymo“, tempimo skausmai. Skausmas susijęs su fiziniu poveikiu, dažniausiai derinamas su tirpimu, alodinija. Poilsio laikotarpiu (pvz., naktinio poilsio) simptomų dažniausiai nebūna.

Nesant gydymo šioje Mortono neuromos stadijoje, klinikinis vaizdas palaipsniui blogėja. Skausmas tampa dažnesnis, intensyvesnis, nuo skaudžiančio iki aštraus, deginančio, pradeda varginti ne tik fizinio krūvio metu, bet ir ramybės būsenoje. Dažnai pacientai taip pat kalba apie tokį pojūtį kaip svetimkūnio buvimo bate jausmas. Išoriškai pėda nepasikeičia.

Bandant apčiuopti skaudamą vietą, atsiranda aštrus skausmas. Laikui bėgant, jutimo sutrikimai pablogėja, iki patologinio židinio srities jutimo praradimo.

Pradiniai skausmingi Mortono neuromos požymiai paprastai atsiranda fone arba iškart po fizinio krūvio (vaikščiojimas, bėgimas, ilgalaikis stovėjimas):

• Niežulio pojūtis, taškinis, po ir išsiliejantis skausmas trečiojo ir ketvirtojo pėdos pirštų srityje;
• Dilimo pojūtis pėdų srityje, kuris sustiprėja fizinio krūvio metu;
• Dalinis arba visiškas pirštų jautrumo praradimas;
• Distralinės apatinės galūnės tirpimas, patinimas;
• Aštrus skausmas pėdoje po fizinio krūvio, galintis plisti į kitus pirštus, kulną, čiurną.

Pirmieji simptomai dažnai greitai išnyksta, vėl pasirodydami tik po kelių mėnesių. Problema dažnai išsprendžiama pakeičiant aukštakulnius batus į plokščiapadžius.

Komplikacijos ir pasekmės

Jei ignoruosite Mortono neuromos gydymą, nesikreipsite į gydytojus arba nesilaikysite ortopedų nurodymų, ligos procesas nuolat blogės. Padidės neigiamų pasekmių rizika:

• Skausmo sindromo pablogėjimas, skausmas naktį;
• Šlubavimas, eisenos sutrikimai;
• Poreikis avėti tik specialius batus (ortopedinius batus);
• Stuburo stulpelio kreivumas;
• Kitų sąnarių įtraukimas į patologinį procesą, atsirandantis dėl sąnarių biomechanikos pažeidimo;
• Neurozių, depresijos vystymasis, susijęs su nuolatiniu skausmu ir nesugebėjimu atlikti įprastos kasdienės veiklos.

Laikui bėgant, skausmo sindromas tampa intensyvesnis, o priepuoliai ilgesni ir dažnesni. Apleistose situacijose konservatyvūs gydymo metodai praranda savo veiksmingumą ir reikia taikyti chirurginę intervenciją, po kurios seka gana ilgas reabilitacijos laikotarpis [ 5 ].

Diagnostika Mortono neuroma.

Įtariamos Mortono neuromos diagnostinės priemonės yra gana paprastos ir pirmiausia grindžiamos tipine skausmingo židinio vieta (trečias–ketvirtas pirštas). Palpaciškai spaudžiant trečiąją tarpinę erdvę maždaug po pusės minutės, pacientas jaučia deginimą ir tirpimą. Sąnario funkcija normali. Jutimo sutrikimai rodo nervinio kamieno pažeidimą.

Mortono neuromos tyrimai yra nespecifiniai, tačiau gali būti skiriami kaip bendrųjų klinikinių tyrimų dalis.

Instrumentinė diagnozė daugiausia atliekama radiografija, kai kuriais atvejais leidžianti aptikti kaulinį raštą neuromos suspaudimo srityje.

Nepaisant to, kad ultragarsas – ultragarsinio tyrimo metodas – dažnai ir aktyviai naudojamas minkštųjų audinių būklei įvertinti, jis retai naudojamas periferinių nervų patologijos diagnozei nustatyti.

MRT taip pat ne visada gali patvirtinti Mortono neuromos diagnozę, o kai kuriais atvejais pateikia iškreiptą informaciją. Kompiuterinė tomografija taip pat yra nepakankamai informatyvi dėl mineralinių sankaupų nebuvimo minkštųjų audinių neuromoje.

Terapinė ir diagnostinė Mortono neuromos blokada yra labiausiai paplitęs patikimos diagnostikos metodas. Ją atlikus tarsalinio nervo srityje, skausmo sindromas regresuoja, o tai įrodo neuromos buvimą. [ 6 ]

Diferencialinė diagnostika

Mortono neuromos diferencinė diagnozė atliekama su šiomis patologijomis:

• Metatarsofalangealinis sinovitas;
• Metatarsalinis streso lūžis;
• Metatarsofalangealinis artritas;
• Kaulų navikai;
• Juosmens stuburo patologijos (skausmas gali atsinaujinti tarsalinių tarpų lokalizacijos srityje);
• Metatarsalinės galvos osteonekrozė.

Be instrumentinių diagnostikos metodų, konsultacijoms diferenciacijos metu įtraukiami ir kiti specialistai: neurologas, ortopedas, traumatologas, podologas. Galutinė Mortono neuromos diagnozė nustatoma atlikus visus reikiamus tyrimus ir tik tada parenkama tinkama terapinė taktika.

Gydymas Mortono neuroma.

Dauguma pacientų, sergančių Mortono neuroma, sėkmingai gydomi konservatyviai, o tai daugiausia apima:

• Pėdos iškrovimas;
• Metatarsalinių įdėklų, įdėklų, supinatorių, ortopedinių vidpadžių naudojimas;
• Retrokapitalinės atramos naudojimas (sumažina spaudimą nervui einant).

Įvairūs ortopediniai įtaisai normalizuoja pėdos apkrovą, subalansuoja skersinį lanką, sumažina kaulinio ir raiščių aparato spaudimą pažeistam nervų kamienui, o tai padeda sulėtinti patologinio proceso progresavimą. Tuo pačiu metu atslūgsta uždegiminė reakcija, išnyksta skausmas, atkuriama pėdos funkcija, pagerėja eisena.

Be to, galima naudoti sudėtingus kompresus su vietiniais anestetikais ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, dimeksidu, miorelaksantais. Be to, įtraukiama ir manualinė terapija, kortikosteroidų injekcijos į čiurnos tarpą iš išorinės pėdos dalies. Toks metodas jau padėjo pasveikti kas trečiam pacientui, o kitiems sukelia nuolatinį sveikatos pagerėjimą.

Jei šie metodai neveiksmingi, kreipiamasi į chirurgus. [ 7 ]

Vaistai

Pėdų skausmui malšinti pacientams, sergantiems Mortono neuroma, skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, miorelaksantai, analgetikai, kortikosteroidų injekcijos [ 8 ], [ 9 ], sklerozuojančio etanolio injekcijos [ 10 ]. Šie vaistai sėkmingai malšina skausmą, mažina raumenų spazmus ir palengvina uždegiminės reakcijos eigą. Vaistai gali būti vartojami tablečių, injekcijų, išorinių preparatų (tepalų, gelių), žvakučių pavidalu.

Populiariausios tablečių formos priemonės yra šios:

• Ketorolakas (Ketanov, Ketocam, Ketofril) – vartojamas po 10 mg vieną kartą, o vartojant pakartotinai – po 10 mg iki keturių kartų per dieną, priklausomai nuo skausmo intensyvumo. Didžiausia paros dozė yra 40 mg. Labiausiai tikėtinas šalutinis poveikis: virškinimo organų sutrikimai, hematologinės komplikacijos, inkstų funkcijos sutrikimas.
• Zaldiar (tramadolis su acetaminofenu) – gydytojas skiria pagal indikacijas. Didžiausia paros dozė yra 8 tabletės. Tarpas tarp dozių yra mažiausiai šešios valandos. Šalutinis poveikis: galvos skausmas, nemiga, alergijos, pykinimas, hipoglikeminė būsena.
• Ibuprofenas – gerti po 200–400 mg kas 5 valandas, jei reikia. Negalima gerti daugiau kaip šešių tablečių per dieną. Gydymą reikia baigti per penkias dienas. Ilgai vartojant, galimos virškinimo trakto problemos.
• Diklofenakas – skirti 75–150 mg per parą, padalyti į 2–3 dozes. Ilgai vartojant, gali pasireikšti galvos svaigimas, spengimas ausyse, pykinimas, pilvo pūtimas.

Į raumenis leidžiamas vaistas daugiausia skiriamas:

• Meloksikamas - į raumenis leidžiamas po 15 mg vieną kartą per dieną, vieną arba 2-3 dienas. Ilgai vartojant, gali išsivystyti dispepsija, paūmėti kolitas, gastritas.
• Flexen - leidžiamas į raumenis, prieš tai praskiedus liofilizatą tirpikliu. Dozė yra 100-200 mg per parą. Pašalinus ūminį skausmingą procesą, rekomenduojama pereiti nuo injekcijų prie kapsulių arba žvakučių. Didžiausia paros dozė yra 300 mg.

„Spazgan“, „Baralgin“, „Trigan“ tinka vienkartiniam vartojimui skausmui malšinti.

Išoriniai preparatai tepalų, gelių, kremų pavidalu skiriami tik kartu su kitais sisteminio poveikio vaistais. Savarankiškas tepalų vartojimas yra netinkamas ir neveiksmingas. Išorinių preparatų sąrašas yra maždaug toks:

• Indometacino tepalas tepamas ant pažeistos vietos iki keturių kartų per dieną, švelniai įtrinant. Optimaliausia tepalą tepti kas šešias valandas.
• Ketoprofenas – vartojamas 2–3 kartus per dieną, užtepant ploną sluoksnį ir toliau atsargiai įtrinant. Galima naudoti fonoforezei. Nenaudoti esant padidėjusiam jautrumui ketoprofenui ar kitiems nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo.
• „Finalgon“ – nustačius jautrumą ir nesant alerginės reakcijos, tepkite pažeistą vietą 2–3 kartus per dieną, naudodami specialų aplikatorių. Po naudojimo kruopščiai nusiplaukite rankas.

Jei pacientas laikosi lovos režimo, jam puikiai tinka, pavyzdžiui, tiesiosios žarnos žvakutės su analgeziniu ir priešuždegiminiu poveikiu:

• Voltaren vartojamas prieš miegą, taip pat dienos metu (pagal poreikį) po vieną žvakutę. Optimalus gydymo kursas yra iki 4 dienų.
• Oki (ketoprofenas) yra gydytojo paskirtas vaistas nuo skausmo. Paprastai viena žvakutė (160 mg) dedama kasdien prieš miegą.

Ar masažas padės?

Daugeliu atvejų masažo procedūros gali padėti sumažinti skausmą ir atpalaiduoti spazmuotus raumenis, ypač kai jas atlieka profesionalus masažo terapeutas.

Pacientams, sergantiems Mortono neuroma, pėdos masažuojamos kasdien dvi savaites. Tai leidžia:

• Atpalaiduoti įsitempusius raumenis;
• Sumažinkite skausmą, sumažindami spaudimą paveiktam nervui;
• Sustabdyti uždegiminės reakcijos vystymąsi;
• Pagerins sąnario funkciją.

Masažo metu svarbu per daug nespausti pėdos kaulų galvų. Grubus ir neteisingas (nevienodas) spaudimas dažnai pablogina problemą ir padidina skausmą.

Geras poveikis pastebimas naudojant „šaltą“ masažą. Procedūrai paimkite nedidelį plastikinį buteliuką, supilkite į jį ledo kubelius ir masažuokite (susukite) skausmingą pėdą ant grindų.

Chirurginis gydymas

Yra keletas Mortono neuromos chirurginio gydymo būdų. Dažniausia intervencija, taikant vietinę nejautrą, yra pats patologinio židinio pašalinimas. Kadangi neuroma yra hipertrofuota nervinio laido dalis, ji izoliuojama ir pašalinama. Paprastai ši operacija pašalina skausmo sindromą, tačiau pėdos srityje lieka nedidelė jutimo praradimo sritis. Išsaugomos visos apatinės galūnės ir pėdos funkcijos, atsigavimo procesas trunka apie vieną mėnesį.

Daugelis specialistų mano, kad ši intervencija daugeliu atvejų yra pernelyg radikali, ir dažnai gali pakakti tik išardyti (atlaisvinti) skersinį raištį tarp padikaulių, kuris atlaisvins nervą. Papildomas šios technikos „pliusas“ yra tai, kad nėra likusių jutimo sutrikimų pėdoje. Radikalesni metodai tinka tik tuo atveju, jei atlaisvinimas yra neveiksmingas.

Ketvirtojo padikaulio osteotomija, arba nervo dekompresijos operacija Mortono neuromai gydyti, taikoma gana retai. Nervų dekompresija atliekama po osteotomijos išstumiant ketvirtojo padikaulio galvą. Intervencija atliekama per mažą pjūvį arba audinio dūrį, prižiūrint radiologui. [ 11 ]

Prevencija

Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią Mortono neuromos vystymuisi, yra gana paprastos ir apima šiuos punktus:

• Avėti patogius, ne per siaurus, tinkamo dydžio batus be aukštakulnių;
• Visapusiškas ir savalaikis bet kokios pėdos patologijos gydymas, taikant vaistų terapiją, kineziterapiją, kineziterapiją, fizioterapiją, ortopedinius prietaisus pagal indikacijas;
• Venkite apatinių galūnių perkrovos ir hipotermijos;
• Svorio kontrolė;
• Pėdų ir pirštų išlinkimo prevencija;
• Traumų prevencija.

Jei nepavyko išvengti padidėjusio krūvio pėdoms, rekomenduojama nedelsiant atlikti atpalaiduojantį pirštų ir visos pėdos masažą, pasidaryti kontrastinę pėdų vonią. Žmonėms, kenčiantiems nuo plokščiapėdystės ar kitų pėdos išlinkimų, reikėtų pasikonsultuoti su specialistu dėl ortopedinės avalynės ar specialių priemonių (vidpadžių, korekcinių įdėklų, supinatorių) pasirinkimo.

Prognozė

Prognozė gali būti palanki, jei pacientas laiku kreipiasi į gydytojus – pasireiškus pirmiesiems skausmingiems požymiams, kai dar yra galimybė sustabdyti patologinį procesą ir užkirsti kelią negrįžtamiems audinių pokyčiams.

Vėlesnis gydymas paprastai būna sudėtingesnis. Dažnai reikia kreiptis į chirurgus, kad būtų išvengta plataus neurologinės funkcijos pablogėjimo ir ryškių žmogaus motorinių gebėjimų apribojimų.

Pažengusiais atvejais dėl stipraus skausmo tai gali sukelti nuolatinį motorikos sutrikimą. Pacientas iš tikrųjų tampa neįgalus ir jam reikalinga skubi chirurginė intervencija.

Yra tik viena išvada: Mortono pėdos neuroma sėkmingai gydoma konservatyviai pradinėje stadijoje, todėl, jei atsiranda pirmieji požymiai, nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Apleista liga taip pat gali būti gydoma, tačiau sudėtingesnė ir sudėtingesnė: gali prireikti operacijos.