Juvenilinis ankilozinis spondilitas: simptomai

Šiuolaikinėje pediatrijoje jaunatvinis ankilozinis spondilitas laikomas jaunatvinio spondilito spektro dalimi: tai uždegiminė sąnarių ir sausgyslių prisitvirtinimo vietų liga, kuri laikui bėgant kai kuriems vaikams pradeda paveikti kryžkaulio sąnarius ir stuburą. Vaikystėje dažnesnis variantas, prasidedantis periferiškai, o ašiniai simptomai išsivysto vėliau. [1]

Būdingas vaikystės pradžios bruožas yra tas, kad pirmieji nusiskundimai dažnai susiję ne su nugara, o su kojomis: kelio ar čiurnos patinimas, skausmas kulne ar pėdos viduryje ir eisenos pokyčiai. Dėl šios priežasties simptomai ilgą laiką gali būti suvokiami kaip sporto, netinkamos avalynės ar „per didelio krūvio“ pasekmės. [2]

Terminas „ankilozinis spondilitas“ reikalauja svarbios išlygos: vaikams sunkūs stuburo kaulų pokyčiai paprastai nėra ankstyvas reiškinys. Vaikų praktikoje diagnozė dažnai nustatoma remiantis klinikiniais požymiais ir sąnarių bei entezių uždegimo požymiais, o ašinio pažeidimo patvirtinimui reikalingi vaizdiniai tyrimai, ypač kai kalbama apie sakroileitą. [3]

Tipinė simptomų „grandinė“ atrodo taip: pasikartojantys kojų sąnarių uždegimo ir entezito epizodai su pagerėjimo periodais, po kurių kai kuriems vaikams seka sėdmenų ir apatinės nugaros dalies skausmas, susijęs su uždegiminiu ritmu ir sustingimu. Todėl simptomus naudinga vertinti ne pagal vieną epizodą, o pagal jų pasikartojimą ir ryšį su rytiniu laiku bei judėjimu. [4]

1 lentelė. Kuo vaikystėje ir suaugusiaisiais pasireiškiantys simptomai paprastai skiriasi

Ženklas	Dažniau pasitaiko vaikams	Dažniau pasitaiko suaugusiesiems
Kur tai prasideda?	Periferinis artritas ir entezitas	Ašinis skausmas, uždegiminis nugaros skausmas
Kurios zonos pirmauja?	Kelio, čiurnos, pėdos vidurio, klubo, kulno	Sakroiliacinė sritis ir stuburas
Kada atsiranda sakroiliitas?	Dažnai praėjus keleriems metams po artrito pradžios.	Gali būti ankstyvas pasireiškimas
Tipinės „kaukės“	„Trauma“, „perkrova“, „augimo skausmai“	Lėtinis nugaros skausmas
Akių simptomų vaidmuo	Galimi ūminio uveito priepuoliai	Taip pat įmanoma, dažnai pasikartojanti

[5]

Periferinis artritas: kaip pasireiškia sąnarių uždegimas vaikui

Vaikų periferinis artritas dažnai pasireiškia kaip oligoartritas, tai yra, uždegimas, apimantis iki keturių sąnarių, daugiausia apatinių galūnių. Tėvai paprastai pastebi patinimą, lokalizuotus „šiltesnio nei įprastai“ pojūčius, ribotus judesius ir vaiko polinkį saikingai naudoti koją. [6]

Dažniausiai pažeidžiami kelio ir čiurnos sąnariai, tačiau dažnai pažeidžiama ir pėdos vidurinė dalis bei klubas. Sergant klubo sąnario variantu, išorinio patinimo gali ir nebūti, tačiau gali pasireikšti skausmas kirkšnyje ar sėdmenyje, šlubavimas, ribota klubo rotacija į vidų ir pasipriešinimas bėgimui bei šokinėjimui. [7]

Vaikai linkę į kintamumą: šiandien gali būti uždegęs vienas sąnarys, po kelių savaičių gali būti pažeistas kitas, o tada gali įvykti ilgalaikis pagerėjimas. Šis „svyravimas“ kartais gali sudaryti klaidingą įspūdį, kad problema visiškai išsisprendė, nors uždegimas gali atsinaujinti [8].

Ryškus pediatrinis „vizitinis ženklas“ yra pėdos čiurnos sąnarių ir gretimų minkštųjų audinių uždegimas, sukeliantis stiprų skausmą, patinimą pėdos viduryje ir pastebimą eisenos sutrikimą. Pediatrijos literatūroje pabrėžiama, kad pėdos pažeidimas ir kulno skausmas yra ypač būdingi jaunatviniam spondiloartritui. [9]

Kartais pasireiškia daktilitas, kai visas pirštas uždegamas ir atrodo kaip „dešrelės formos pirštas“. Taip yra dėl tenosinovitas ir mažųjų sąnarių uždegimas, ir šis simptomas padidina spondiloartrito spektro sutrikimo tikimybę. [10]

2 lentelė. Periferinis artritas: ką paprastai jaučia vaikas ir ką pastebi tėvai

Lokalizavimas	Kaip tai dažniausiai atrodo?	Tipiniai skundai
Kelio sąnarys	Patinimas, ribotas išplitimas, šlubavimas	Skausmas einant ir lipant laiptais, „koja neišsitiesia“
Kulkšnis	Patinimas aplink kulkšnis, skausmas	Skausmas nešiojant svorį, „negaliu žengti žingsnio“
Vidurinė pėdos dalis	Patinimas ir skausmas čiurnos srityje, eisenos pokyčiai	Skausmas pėdos viduryje, atsisakymas ilgai vaikščioti.
Klubo sąnarys	Išoriškai gali nebūti patinimo, judesiai riboti.	Skausmas kirkšnyje ar sėdmenyje, šlubavimas, bėgimo sutrikimai
Maži pėdos sąnariai	Rečiau pasitaiko, dažniausiai kartu su kitu pažeidimu	Skausmas pirštuose, diskomfortas batuose

[11]

Entezitas: skausmas kulne ir sausgyslių prisitvirtinimo vietose

Entezitas yra entezės, vietos, kur sausgyslė ar raištis prisitvirtina prie kaulo, uždegimas. Entezitas laikomas viena iš dažniausių ir ankstyviausių jaunatvinio spondilito apraiškų, kartais pasireiškianti net prieš pastebimą artritą. [12]

Dažniausios sritys yra kulnas, pėdos vidurys ir sritis aplink girnelę. Vaikas gali skųstis „skausmu užlipant ant kulno“, „skausmu už kelio“ arba „skausmu pėdoje po miego“, o apžiūros metu nustatomas lokalizuotas jautrumas, kai spaudžiama. [13]

Entezitas dažnai paūmėja po poilsio ir pagerėja po „pasivaikščiojimo“, todėl rytas ir pirmieji žingsniai po atsisėdimo gali būti nemaloniausi. Tai svarbi detalė, skirianti uždegiminį entezitą nuo kai kurių tipų per didelio krūvio skausmo, nors praktikoje skirtumas ne visada aiškus neįvertinus visos situacijos. [14]

Užsitęsus uždegimui, kulno srityje gali atsirasti kaulų auglių, kurie prisideda prie lėtinio skausmo. Vaikams tai nereiškia, kad būklė yra negrįžtama, tačiau tai paaiškina, kodėl kulno skausmas gali išlikti net ir patinimui atslūgus. [15]

3 lentelė. Entezitas: kur dažniausiai skauda ir kaip jis pasireiškia

Zona	Tipinis simptomų aprašymas	Kas pastebima kasdieniame gyvenime
Kulnas	Skausmas žengiant pirmuosius žingsnius, skausmas šokinėjant	Vaikas vaikšto ant pirštų galų arba vengia atramos
Padų sritis ties kulnu	Skausmas apatinėje kulno dalyje, sustiprėjęs ryte	Skundai dėl „vinio į kulną“ po miego
Vidurinė pėdos dalis	Patinimas ir skausmas pėdos viduryje	Sunku avėti įprastus batus, keičiasi eisena
Sritis aplink girnelę	Skausmas kelio priekyje, jautrumas spaudžiant	Skausmas pritūpiant ir lipant laiptais
Achilo sausgyslė	Skausmas už kulno, diskomfortas bėgant	Vaikas vengia sporto ir po fizinio krūvio šlubčioja.

[16]

Ašiniai simptomai: kryžkaulio-kaulio sąnario uždegimas, skausmas sėdmenyse ir stubure.

Sakroiliitas yra kryžkaulio ir klubakaulio sąnarių uždegimas. Vaikystėje tai retai pasireiškia pirmą kartą, tačiau nemažai daliai pacientų jis išsivysto stebėjimo metu. Dideliame pediatriniame tyrime sakroiliitas pasireiškė retai, tačiau vėlesniais metais išsivystė daugeliui vaikų. [17]

Būdingiausias kryžkaulio-kaulio sąnario uždegimo nusiskundimas yra pakaitomis pasireiškiantis skausmas sėdmenyse, kartais su „gilaus“ skausmo pojūčiu dubenyje. Kai kuriems vaikams tai pasireiškia ne kaip ūminis skausmas, o kaip nemalonus sustingimas ir įtampa, ypač ryte, pagerėja po judesio. [18]

Iš pradžių stuburo pažeidimas būna retas, bet vėliau gali išsivystyti. Naktinis skausmas, rytinis sustingimas ir sumažėjęs judrumas yra būdingi uždegiminiam ritmui; kartais pridedamas kaklo skausmas, rečiau – krūtinės skausmas giliai įkvėpus dėl šonkaulių sąnarių pažeidimo. [19]

Vaikams svarbu atsižvelgti į tai, kad ašiniai simptomai gali būti „netiesioginiai“: vaikas mažiau juda, vengia lenktis ir suktis, skundžiasi nugaros raumenų nuovargiu ir miglotai apibūdina konkretų skausmo tašką. Todėl ašinių pažeidimų vertinimas dažnai reikalauja aktyvių klausimų apie rytinę rutiną, miegą, fizinį aktyvumą ir tai, kas vyksta po mankštos. [20]

Atskira praktinė detalė: kai kuriems vaikams ašinis uždegimas magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimu nustatomas anksčiau nei pagal aiškius nusiskundimus, nes ankstyvas uždegimas gali sukelti nedaug simptomų. Todėl stipraus nugaros skausmo nebuvimas ne visada rodo ašinio proceso nebuvimą. [21]

4 lentelė. Ašiniai simptomai: tipinės vaikų ir paauglių nusiskundimų formuluotės

Simptomas	Kaip dažnai vaikas apibūdina	Kas kelia nerimą?
Kintantis skausmas sėdmenyse	"Skauda labai stipriai, kartais dešinėje, kartais kairėje."	Kartojimas, ryšys su rytu ir ramybė
Rytinis sustingimas	"Ryte sunku atsitiesti"	Standumas išlieka pastebimą laiką ir sumažėja po judesio.
Naktinis skausmas	"Aš pabundu su skausmu nugaroje ar sėdmenyse."	Naktis ir ankstyvas rytas yra blogesni už dieną
Sumažėjęs mobilumas	"Nebegaliu pasilenkti kaip anksčiau."	Laipsniškas apribojimas, judesių vengimas
Krūtinės skausmas įkvėpus	"Man skauda šonkaulius, kai giliai įkvepiu."	Pasikartojimas kartu su kitais uždegimo požymiais

[22]

Ekstraartikuliariniai simptomai: akys, oda, žarnynas ir „bendrieji“ požymiai

Ūminis priekinis uveitas yra viena iš svarbiausių nesąnarinių apraiškų. Paprastai jis prasideda staiga ir pasireiškia akių skausmu, paraudimu, fotofobija ir neryškiu matymu. Dažniausiai jis pažeidžia vieną akį, tačiau yra linkęs kartotis. Bet kokiems tokiems simptomams reikia skubios oftalmologo apžiūros, nes delsimas padidina komplikacijų riziką. [23]

Odos apraiškos yra retesnės, tačiau kai kuriems vaikams laikui bėgant atsiranda psoriazės požymių. Tai svarbu kaip simptomas: nuolatinių plokštelių atsiradimas ant galvos odos, alkūnių, kelių arba nagų pokyčiai gali rodyti to paties spektro psoriazės variantą, kai sąnarių simptomai yra panašūs, bet diagnozė kitokia. [24]

Žarnyno komponentas gali pasireikšti dviem formomis. Pirmoji yra akivaizdi, kai vaikas serga uždegimine žarnyno liga, pasireiškiančia pilvo skausmu, viduriavimu ir svorio kritimu. Antroji yra latentinė, kai žarnyno uždegimas yra besimptomis, o sąnarių apraiškos yra ryškesnės nei virškinimo trakto sutrikimai. [25]

Dažniausi simptomai yra nuovargis, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas, kartais nedidelis karščiavimas ir apetito praradimas. Šie požymiai yra nespecifiniai, tačiau derinami su uždegiminiais sąnarių sutrikimais, jie padeda atskirti lėtinį uždegimą nuo grynai mechaninio skausmo. [26]

Paaugliams svarbūs, bet dažnai nepakankamai įvertinami nusiskundimai yra psichologinis nuovargis dėl lėtinio skausmo, miego sutrikimai dėl naktinių simptomų, fizinio krūvio ir socialinių apribojimų vengimas. Norint įvertinti simptomus, naudinga užfiksuoti, kiek laiko užtrunka „vaikščioti“ ryte, kiek kartų per savaitę būna naktinių pabudimų ir kurie sąnariai labiausiai pažeidžiami [27].

5 lentelė. Nesąnariniai simptomai: į ką atkreipti dėmesį ir kodėl tai svarbu

Organų zona	Simptomas	Kodėl tai svarbu?
Akys	Skausmas, paraudimas, fotofobija, neryškus matymas	Gali pasireikšti ūminis priekinis uveitas, todėl reikalingas skubus įvertinimas.
Oda	Nuolatinės apnašos, lupimasis, nagų pokyčiai	Užuomina apie psoriazės spektro variantą
Žarnos	Lėtinis viduriavimas, pilvo skausmas, kraujas išmatose, svorio kritimas	Galimas ryšys su uždegimine žarnyno liga
Bendra būklė	Nuovargis, prastas miegas, sumažėjęs aktyvumas	Dažnai atspindi lėtinį uždegiminį aktyvumą
Šonkaulių narvas	Skausmas įkvėpus, sandarumo jausmas	Gali rodyti šonkaulių sąnarių pažeidimą

[28]

Kaip simptomai keičiasi laikui bėgant ir kokie požymiai reikalauja skubios pagalbos

Ligos progresavimo spektras platus: kai kuriems vaikams liga yra gana lengva, su ilgais pagerėjimo laikotarpiais, o kitiems ji tampa patvaresnė, ašiniams simptomams palaipsniui stiprėjant. Todėl pagrindiniai veiksniai, lemiantys prognozę, yra ne atskiri skausmo epizodai, o uždegimo užsitęsimas, klubo sąnario pažeidimas, kryžkaulio ir stuburo simptomų atsiradimas. [29]

Svarbus simptomų ir amžiaus ryšys: vėlyvesniam paauglystės laikotarpiui pasireiškus, ašiniai nusiskundimai gali pasireikšti anksčiau nei jaunesnio amžiaus. Vaikų duomenys konkrečiai pabrėžia, kad kryžkaulio sąnario uždegimas dažniausiai išsivysto praėjus 5–10 metų nuo artrito pradžios, tačiau galimi individualūs skirtumai [30].

Yra simptomų, rodančių, kad laukti pavojinga. Svarbiausias yra akių blokada: staigus akių skausmas ir fotofobija. Kita blokada yra sąnarių blokada: aukšta temperatūra ir smarkiai skausmingas, patinęs sąnarys, dėl kurio vaikas negali pakelti svorio, o tai gali rodyti sąnario infekciją ir reikalauja skubaus įvertinimo, net jei vaikui jau diagnozuotas uždegiminis artritas. [31]

Paprastas simptomų dienoraštis padeda įvertinti simptomus namuose: kurie sąnariai buvo skausmingi, kiek laiko truko rytinis sustingimas, ar buvo naktinių pabudimų, ar buvo skausmas kulne ar sėdmenyse ir ar buvo akių ar žarnyno sutrikimų. Toks įrašas padeda nustatyti modelius ir atskirti vieną per didelio krūvio epizodą nuo pasikartojančio uždegimo modelio. [32]

6 lentelė. Įspėjamieji simptomai: kada reikalingas skubus įvertinimas

Simptomas	Galima rizika	Ką daryti
Staigus akių skausmas, paraudimas, fotofobija, neryškus matymas	Ūminis priekinis uveitas	Tą pačią dieną nedelsdami kreipkitės į oftalmologą
Aukšta temperatūra ir smarkiai skausmingas patinęs sąnarys	Infekcinis artritas	Skubi medicininė apžiūra
Staigus negalėjimas atsistoti ant kojos, stiprus klubo sąnario skausmas	Sunkus uždegimas, galimos komplikacijos	Skubus įvertinimas, ypač dėl nuolatinio šlubavimo
Kraujas išmatose, greitas svorio kritimas, užsitęsęs viduriavimas	Uždegiminė žarnyno liga	Greita konsultacija su gydytoju specialistu
Dažnas naktinis skausmas ir didėjantis rytinis sustingimas	Aktyvus ašinis uždegimas	Planinis, bet pagreitintas vaikų reumatologo įvertinimas

[33]