Nuodingų gyvatės įkandimų gydymas: priešnuodis

Bendras požiūris į nuodingų gyvačių įkandimų gydymą

Iškart po įkandimo auka turėtų pasitraukti nuo gyvatės saugiu atstumu arba būti perkelta į tokį atstumą. Auka turėtų vengti įtampos, nusiraminti, sušilti ir greitai nugabenti į artimiausią medicinos įstaigą. Įkąsta galūnė turėtų būti imobilizuota funkcinėje padėtyje žemiau širdies lygio, nusiimti visus žiedus, laikrodžius ir aptemptus drabužius. Siekiant išvengti nuodų plitimo imobilizacijos metu, galūnę reikia suspausti (pavyzdžiui, spaudžiamuoju žiediniu tvarsčiu); tai gali būti naudojama koralinių gyvačių įkandimams, tačiau nerekomenduojama Jungtinėse Valstijose, kur dauguma įkandimų yra duobinių angių įkandimai. Galūnės suspaudimas šiuo atveju gali sukelti arterinę išemiją ir nekrozę. Pirmosios pagalbos teikėjai turėtų palaikyti viršutinių kvėpavimo takų praeinamumą ir kvėpavimą, duoti deguonies _, užtikrinti intraveninę prieigą prie nepažeistos galūnės, kartu pasirūpindami, kad auka būtų kuo greičiau nugabenta į artimiausią medicinos įstaigą. Bet kokių kitų ikiligoninių intervencijų (pvz., turniketų, nuodų išsiurbimo per burną su pjūviu ar be jo, krioterapijos, elektros šoko) nauda nėra įrodyta ir gali pakenkti bei atidėti būtiną gydymą. Tačiau jau uždėti turniketai, jei nėra galūnės išemijos pavojaus, gali būti palikti vietoje, kol pacientas gabenamas į ligoninę, kol bus atmesta apsinuodijimo galimybė arba pradėtas galutinis gydymas.

Skubios pagalbos skyriuje dėmesys turėtų būti sutelktas į kvėpavimo takų praeinamumą, kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos būklę. Galūnių apimtis turėtų būti matuojama atvykus ir kas 15–20 minučių po to, kol padidėjimas sustos; naudinga pažymėti vietinio patinimo ribas permanentiniu žymekliu, kad būtų galima įvertinti vietinių nuodų apraiškų progresavimą. Visiems ne trivialiniams barškuolių įkandimams reikalingas bendras kraujo tyrimas (įskaitant trombocitus), krešėjimo profilis (pvz., protrombino laikas, dalinis tromboplastino laikas, fibrinogenas), fibrino skaidymo produktai, šlapimo tyrimas ir elektrolitų serume, šlapalo azoto ir kreatinino kiekio nustatymas. Esant vidutinio sunkumo ar sunkiam nuodų įkandimui, pacientams turėtų būti atliekamas kraujo grupės ir kryžminis suderinamumo tyrimas, EKG, krūtinės ląstos rentgenograma ir KFK tyrimas, paprastai kas 4 valandas pirmąsias 12 valandų, o vėliau kasdien arba pagal poreikį. Įkandus koralinei gyvatei su neurotoksiniais nuodais, būtina stebėti kraujo įsotinimą deguonimi, nustatyti pradinius funkcinių plaučių tyrimų parametrus ir dinamiką (pvz., didžiausią kraujotaką, plaučių gyvybinę talpą).

Visiems barškuolių įkandimo aukų reikia atidžiai stebėti gydytoją mažiausiai 8 valandas po įkandimo. Pacientus, kuriems nėra akivaizdžių apsinuodijimo požymių, galima išleisti namo per 8 valandas, tinkamai pasirūpinus žaizdomis. Koralinių gyvačių įkandimo aukas reikia stebėti mažiausiai 12 valandų, atkreipiant ypatingą dėmesį į kvėpavimo paralyžiaus galimybę. Apsinuodijimas, iš pradžių įvertintas kaip vidutinio sunkumo, per kelias valandas gali tapti sunkus. Be nuolatinio stebėjimo ir tinkamo gydymo pacientas gali mirti.

Gydymas gali apimti kvėpavimo palaikymą, benzodiazepinus sujaudinimui gydyti, opioidinius analgetikus skausmui malšinti, skysčių papildymą ir vazopresorius šokui gydyti. Dauguma krešėjimo sutrikimų reaguoja į pakankamą neutralizuojančių priešnuodžių kiekį. Gali prireikti kraujo perpylimų (pvz., nuplautų raudonųjų kraujo kūnelių, šviežiai šaldytos plazmos, krioprecipitato, trombocitų), tačiau jų negalima atlikti, kol pacientas negaus pakankamo priešnuodžio. Tracheostomija indikuotina, jei atsiranda trismusas, laringospazmas arba per didelis seilėtekis.

Priešnuodis

Vidutinio ir sunkaus apsinuodijimo atveju, be agresyvaus simptominio gydymo, svarbų vaidmenį atlieka teisingas priešnuodžio pasirinkimas.

Gydant barškuolių nuodus, arklių priešnuodis buvo pakeistas avių polivalenčiu imuniniu FAb priešnuodžiu duobinės angies nuodams (išgryninti FAb IgG fragmentai imami iš avių, imunizuotų barškuolių nuodais). Arklių priešnuodžio veiksmingumas priklauso nuo laiko ir dozės; jis veiksmingiausias per 4 valandas po įkandimo, o jo veiksmingumas sumažėja po 12 valandų, nors jis gali užkirsti kelią koagulopatijai, kai vartojamas po 24 valandų. Remiantis naujausiais duomenimis, polivalentinio imuninio FAb priešnuodžio duobinės angies nuodams veikimas nepriklauso nei nuo laiko, nei nuo dozės ir jis gali būti veiksmingas net po 24 valandų nuo įkandimo. Jis taip pat yra saugesnis už arklių priešnuodį. Tačiau jis vis tiek gali sukelti ankstyvas reakcijas (odos ar anafilaksines) ir vėlyvas padidėjusio jautrumo reakcijas (seruminę ligą). Seruminė liga išsivysto 16 % pacientų per 1–3 savaites po FAb priešnuodžio vartojimo. Dozė – 4–6 buteliukai atkurto polivalentinio imuninio FAb priešnuodžio nuo angių šeimos nuodų, ištirpinto 250 ml 0,9 % natrio chlorido tirpalo, lėtai suleidžiama 20–50 ml/val. greičiu per pirmąsias 10 minučių. Jei nepasireiškia nepageidaujamų reakcijų, likusi dozė skiriama per kitą valandą; prireikus tą pačią dozę galima pakartoti krešėjimo sutrikimams gydyti arba fiziologiniams parametrams koreguoti. Vaikams dozė nemažinama (t. y. dozė nekoreguojama pagal kūno svorį ar ūgį). Išmatavus pažeistos galūnės apimtį 3 taškuose proksimaliai įkandimo vietai ir kas 15–30 minučių matuojant besiplečiančią edemos ribą, galima nuspręsti, ar reikia skirti papildomas dozes. Kai tik edema nustoja didėti, po 6, 12 ir 18 valandų suleidžiamas 2 buteliukų turinys, ištirpintas 250 ml 0,9 % natrio chlorido tirpalo, siekiant išvengti galūnių edemos ir kito nuodų poveikio.

Įkandus vandens gyvatei, dozę galima sumažinti. Įkandus vario formos gyvatėms ir nykštukinėms barškuolėms, priešnuodžių paprastai nereikia, išskyrus vaikus, pagyvenusius žmones ir pacientus, sergančius tam tikromis ligomis (pvz., diabetu, išemine širdies liga).

Įkandus koralinėms gyvatėms, arklių priešnuodis skiriamas 5 buteliukų doze, jei įtariamas apsinuodijimas, ir dar 10–15 buteliukų, jei atsiranda apsinuodijimo požymių. Dozė suaugusiesiems ir vaikams yra tokia pati.

Tais atvejais, kai reikalingas arklių priešnuodis, jautrumo arklių serumui nustatymas odos testu yra abejotinas. Odos testas neturi prognozinės vertės greitų padidėjusio jautrumo reakcijų atsiradimui, o neigiamas odos testas visiškai neatmeta tokios reakcijos galimybės. Tačiau jei odos testas yra teigiamas ir apsinuodijimas kelia pavojų galūnėms ar gyvybei, prieš vartojant priešnuodį intensyviosios terapijos skyriuje, paruoštame anafilaksinio šoko gydymui, skiriami H1 ir H2 receptorių antagonistai. Ankstyvosios pseudoanafilaksinės reakcijos į priešnuodį yra dažnos, dažniausiai dėl per greito vartojimo. Infuzija laikinai sustabdoma ir, atsižvelgiant į reakcijos sunkumą, skiriama adrenalino, H2 ir H3 receptorių antagonistų bei skysčių į veną. Priešnuodis paprastai atnaujinamas mažesne koncentracija praskiedžiant ir lėčiau. Seruminė liga gali pasireikšti praėjus 7–21 dienai po gydymo ir pasireiškia karščiavimu, bėrimu, negalavimu, dilgėline, artralgija ir padidėjusiais limfmazgiais. Seruminė liga gydoma H1 receptorių blokatoriais ir sutrumpintu geriamųjų gliukokortikoidų kursu.

[ 1 ], [ 2 ]

Papildomos priemonės

Pacientams reikalinga stabligės profilaktika, atsižvelgiant į jų imunologinę anamnezę. Gyvatės įkandimo vietų infekcija pasitaiko retai, todėl antibiotikai naudojami tik tada, kai atsiranda klinikinių požymių. Prireikus skiriami pirmos kartos cefalosporinai (pvz., geriamasis cefaleksinas, į veną leidžiamas cefazolinas) arba plataus spektro penicilinai (pvz., geriamasis amoksicilinas + [klavulano rūgštis], į veną leidžiamas ampicilinas + [sulbaktamas]). Vėlesnis antibiotikų pasirinkimas turėtų būti pagrįstas žaizdų pasėlio rezultatais.

Įkandimo žaizdas reikia gydyti kaip ir visas kitas žaizdas, išvalyti, o įkandimo vietą uždengti aseptiniu tvarsčiu. Įkandus galūnei, ji imobilizuojama funkcinėje padėtyje, uždedamas įtvaras ir pakeliama. Žaizda kasdien apžiūrima, dezinfekuojama, keičiamas tvarstis. 3–10 dieną atliekamas chirurginis pūslių, kraujo burbuliukų ar paviršinės nekrozės pašalinimas (gali prireikti kelių etapų). Žaizdų valymui gali būti skiriamos sterilios sūkurinės vonios ir kitos fizioterapinės procedūros. Fasciotomija dėl kompartmento sindromo retai reikalinga, tačiau ji taikoma, kai slėgis tarpfazinėje erdvėje per valandą viršija 30 mm Hg, sukelia kraujagyslių sutrikimus ir nemažėja keičiant galūnės padėtį, leidžiant į veną manitolio 1–2 g/kg doze arba vartojant priešnuodį. Motorinį aktyvumą, raumenų jėgą, jutimus ir galūnės skersmenį reikia stebėti 2 dienas po įkandimo. Siekiant išvengti kontraktūrų, imobilizacija dažnai pertraukiama lengvų fizinių krūvių periodais, pereinant nuo pasyvių prie aktyvių judesių.

Jungtinėse Valstijose regioniniai apsinuodijimų kontrolės centrai ir zoologijos sodai yra puikūs informacijos šaltiniai apie gyvatės įkandimo atvejus, net jei gyvatė nėra endeminė toje vietovėje. Šios įstaigos tvarko gydytojų, apmokytų gydyti gyvačių įkandimus, sąrašą, o Amerikos zoologijos sodų ir akvariumų asociacijos bei Amerikos apsinuodijimų kontrolės centrų asociacijos leidžiamame ir periodiškai atnaujinamame kataloge nurodoma visų žinomų ir prieinamų nuodingų gyvačių, taip pat egzotiškesnių rūšių, priešnuodžių buteliukų vieta ir kiekis.

[ 3 ]