Onchocerkozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Onchocerciozė yra užkrečiama biohelmintozė. Suaugę individai gyvena laisvai žmogaus poodiniame audinyje arba kapsulės (mazgo) viduje. Mikrofilarijos kaupiasi odoje, limfmazgiuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onchocerciazės vystymosi ciklas

Onkocercioze užsikrečiama, kai žmogų įkanda mašalas Simuhum. Galutinis šeimininkas yra žmogus, tarpinis šeimininkas (vektorius) – kraujasiurbiai mašalai iš Simulium genties, gyvenantys slenksčių, švarių, sraunių upių ir upelių pakrantėse. Pakrančių augmenija yra mašalų buveinė dieną. Mašalai puola žmones dienos metu, vėsiausiu paros metu: nuo 6 iki 10 val. ir nuo 16 iki 18 val. Jie kandžiojasi daugiausia apatines galūnes. Dieną, kai oro temperatūra aukščiausia, mašalai būna mažiau aktyvūs.

Onchocerkozės gyvenimo ciklas yra panašus į kitų filarijų gyvenimo ciklus. Kai žmogus įkanda, sergantis onchocerkozė, į mašalo virškinamąjį traktą patenka mikrofilarijos, kurios po 6–12 dienų tampa invazinės ir migruoja į jo burnos organus. Kai žmogus įkanda, lervos aktyviai perplėšia mašalo apatinės lūpos membraną, išnyksta ant odos ir prasiskverbia į ją, migruoja į limfinę sistemą, tada į poodinius riebalus, kur pasiekia lytinę brandą. Suaugę helmintai išsidėstę po oda esančiuose mazguose (onchocerkomose), kurių dydis svyruoja nuo žirnio iki balandžio kiaušinio. Onchocerkomos yra mazgeliai, padengti jungiamojo audinio kapsule, kuriuose yra gyvų ir negyvų lytiškai subrendusių helmintų. Dažniausiai mazgai išsidėstę pažastyje, prie sąnarių (kelio, klubo), ant šonkaulių, prie stuburo. Kiekviename mazge yra kelios patelės ir patinėliai, susipynę į kamuolį. Patelė per metus išleidžia iki 1 milijono lervų. Pirmosios mikrofilarijos išsivysto praėjus 10–15 mėnesių po užsikrėtimo. Lervų gyvenimo trukmė yra nuo 6 iki 30 mėnesių. Mikrofilarijos išsidėsčiusios palei mazgų pakraštį. Jos gali aktyviai prasiskverbti į paviršinius odos sluoksnius, limfmazgius ir akis. Suaugę helmintai gyvena 10–15 metų.

Onchocerciozės epidemiologija

Endeminiai onchocerciazės židiniai yra Afrikos šalyse (Angoloje, Benine, Dramblio Kaulo Krante, Gabone, Gambijoje, Ganoje, Gvinėjoje, Zaire, Jemene, Kamerūne, Konge, Kenijoje, Liberijoje, Malyje, Nigeryje, Nigerijoje, Senegale, Sudane, Siera Leonėje, Tanzanijoje, Toge, Ugandoje, Čade, Etiopijoje), Lotynų Amerikoje (Venesueloje, Gvatemaloje, Kolumbijoje, Meksikoje, Ekvadore). Pasak PSO, 34 endeminėse šalyse onchocercioze serga apie 18 milijonų žmonių, 326 tūkstančiai dėl šios ligos prarado regėjimą.

Onchocerciozės židiniai dažniausiai susidaro gyvenvietėse, esančiose netoli upių, todėl ši liga vadinama upiniu aklumu. Nuo veisimosi vietos mašalai gali nuskristi 2–15 km atstumu. Į gyvenamąsias patalpas mašalai neskrenda.

Invazijos plitimo šaltinis yra užsikrėtę žmonės. Vakarų Afrikos endeminėse onchocerciazės srityse liga daugiausia paveikia kaimo gyventojus. Paprastai serga visi kaimo gyventojai – nuo mažų vaikų iki pagyvenusių žmonių. Afrikoje yra dviejų tipų židiniai: miškų ir savanų. Miškų židiniai yra difuziškai pasiskirstę šioje vietovėje. Mašalų užkrėtimo indeksas neviršija 1,5 %. Užkrėsta populiacija šiuose židiniuose yra 20–50 %, tarp jų aklųjų dalis yra 1–5 %.

Savanos tipo židiniai yra intensyvesni. Jie užima teritorijas, besiribojančias su srauniomis upėmis uolėtose plynaukštėse. Intensyviausi onchocerciozės židiniai pasaulyje yra Vakarų Afrikos savanose, Voltos upės baseine. Mašalų užsikrėtimo rodiklis siekia 6 %. Onchocerciozės paplitimas populiacijoje yra 80–90 %. Aklųjų dalis tarp suaugusiųjų svyruoja nuo 30 iki 50 %. Miško tipo židiniai dėl miškų kirtimo gali virsti savanomis.

Amerikoje onchocerciozės protrūkiai reti ir ne tokie intensyvūs kaip Afrikoje. Jie pasitaiko kalvotose vietovėse 600–1200 m aukštyje virš jūros lygio, kur šias teritorijas užima kavos plantacijos. Dažniausiai onchocerciozė paveikia šių plantacijų darbuotojus. Akių pažeidimų dažnis yra mažesnis nei Afrikoje.

Onchocercioze serga apie 50 milijonų žmonių visame pasaulyje. Onchocerciozės socialinė ir ekonominė reikšmė yra didelė: žmonės palieka endemines teritorijas su derlingomis žemėmis, bijodami užsikrėsti onchocercioze.

Ukrainoje yra pavienių importuotų onchocerciozės atvejų.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kas sukelia onchocerciozę?

Onchocerciozę sukelia Onchocerca volvulus – balta siūlelio formos nematoda. Patelių ilgis yra 350–700 mm, o plotis – 0,27–35 mm, o patinų – 19–42 mm ir 0,13–0,21 mm. Lervos (mikrofilarijos) yra 0,2–0,3 mm ilgio ir 0,006–0,009 mm pločio, jos neturi makšties.

Onchocerciazės patogenezė

Patogeninis poveikis susijęs su žmogaus organizmo jautrinimu parazitų metabolizmo ir irimo produktais. Kūnas reaguoja alerginėmis reakcijomis į parazitų išskiriamas medžiagas. Ryškiausi odos ir akių pažeidimai atsiranda reaguojant į negyvas, o ne gyvas mikrofilarijas. Aplink suaugusius parazitus susidaro skaidulinė kapsulė, apsupta eozinofilų, limfocitų ir neutrofilų. Helmintai palaipsniui žūsta, todėl invazijos intensyvumas mažėja.

Subrendusių patelių gimusios mikrofilarijos migruoja į jungiamąjį audinį, odą, limfmazgius ir akis. Ligos apraiškos yra susijusios su parazitų lokalizacija. Helmintų parazitizmas odoje sukelia onchocerkalinio dermatito vystymąsi, dėl kurio atsiranda hiper- ir depigmentuotų dėmių, oda suplonėja ir atrofuojasi, susidaro onchocerkomos. Lervoms prasiskverbus į akis, pažeidžiama akies kraujagyslių membrana, tinklainė ir regos nervas, dėl to gali sumažėti regėjimas.

Onchocerciazės simptomai

Onchocerciozės inkubacinis periodas trunka apie 12 mėnesių, kai kuriais atvejais iki 20–27 mėnesių. Kartais pirmieji ligos požymiai gali pasireikšti praėjus 1,5–2 mėnesiams po užsikrėtimo.

Onchocerciozės simptomai priklauso nuo paciento užsikrėtimo laipsnio. Asmenims, kurių užsikrėtimo laipsnis žemas, vienintelis ligos požymis gali būti odos niežėjimas. Šiuo laikotarpiu gali pasireikšti subfebrilinė temperatūra ir eozinofilija kraujyje. Ankstyvas onchocerciozės simptomas yra odos hiperpigmentacija. Dėmių skersmuo yra nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų.

Niežulys intensyvus šlaunyse ir blauzdose, sustiprėja naktį („filarinis niežai“). Jį sukelia helmintų lervų antigenų patekimas į odos audinį joms šėriant, ir jis gali būti toks stiprus, kad žmonės nusižudo. Be niežulio, onchocerciazės simptomai yra papulinis bėrimas. Papulės gali išopėti, lėtai gyti ir sudaryti randus. Dažnai pasitaiko antrinė infekcija. Oda sustorėja, pasidengia raukšlėmis ir primena apelsino žievelę. Kai kuriems pacientams išsivysto progresuojanti odos hipertrofija, prarandanti jos elastingumą („krokodilo oda“ arba „dramblio oda“). Dažnai pasireiškia kseroderma – odos sausumas ir lupimasis su mozaikiniu raštu („driežo oda“).

Su ilgalaikiu dermatitu atsiranda nuolatinė dėmėta odos depigmentacija („leopardo oda“). Šis simptomas dažniausiai pastebimas apatinėse galūnėse, lytiniuose organuose, kirkšnyse ir pažastyse.

Vėlesnėse dermatito stadijose atsiranda odos atrofija. Kai kurios sritys primena suglamžytą popierių („suplokštėjusi popierinė oda“, senatvinis dermatitas). Plaukų folikulai ir prakaito liaukos visiškai atrofuojasi. Atsiranda didelės odos raukšlės, primenančios kabančius maišus. Jauni pacientai, kuriems pasireiškia tokie odos pokyčiai, atrodo kaip suglebę seni vyrai. Kai pažeidimai lokalizuojasi veido srityje, jis įgauna būdingą išvaizdą, primenančią raupsuoto liūto snukį („liūto veidas“).

Vėlyvoje onchodermatito stadijoje, kai pasireiškia odos atrofija, išsivysto pseudoadenocistos. Jos pasitaiko vyrams ir yra dideli kabantys maišeliai, kuriuose yra poodinio audinio ir limfmazgių. Vietos gyventojai jas vadina „Hotentotų prijuoste“ arba „kabanti kirkšnimi“, o kai lokalizuojasi pažastų srityje – „kabanti pažastis“. Dažnai išsivysto kirkšnies ir šlaunies išvaržos, kurios labai dažnos Afrikos regionuose, kur onchocerciozė endeminė.

Limfinės sistemos pažeidimai pasireiškia limfostaze ir odos limfine edema. Limfmazgiai padidėja, sutankinami ir neskausmingi. Gali išsivystyti limfangitas, limfadenitas, sėklidės uždegimas ir hidrocelė.

Centrinėje Amerikoje ir Meksikoje pacientams iki 20 metų išsivysto sunki onchocerciazės dermatito forma, kuri pasireiškia kaip pasikartojanti erysipelas. Ant galvos, kaklo, krūtinės ir viršutinių galūnių atsiranda tamsiai bordo spalvos, sutankintos ir tinstančios odos sritys. Dermoje išsivysto dideli deformaciniai procesai, lydimi niežulio, vokų edemos, fotofobijos, konjunktyvito, irito, bendro apsinuodijimo ir karščiavimo.

Onkocerciozei būdingas onchocerkomų – tankių, neskausmingų, apvalių arba ovalių darinių, matomų akimi arba nustatomų tik palpuojant, atsiradimas. Jų dydžiai svyruoja nuo 0,5 iki 10 cm.

Afrikiečiams onchocerkomos dažniausiai būna dubens srityje, ypač virš klubakaulio keteros, aplink klubus, virš uodegikaulio ir kryžkaulio, aplink kelio sąnarį ir ant šoninės krūtinės sienelės.

Centrinėje Amerikoje onchocerkomos dažniausiai stebimos viršutinėje kūno pusėje, šalia alkūnės sąnarių, o daugiau nei 50 % atvejų – ir ant galvos. Kai onchocerkomos lokalizuojasi sąnario srityje, gali išsivystyti artritas ir tendovaginitas.

Onkocerkomos susidaro tik endeminių vietovių vietiniams gyventojams, kurie jau yra išvystę imuninio atsako į parazitų antigenus mechanizmą. Neimunizuotiems asmenims, sergantiems ilga ligos eiga, aptinkami suaugę onchocerkai, laisvai gulintys poodiniame audinyje.

Pavojingiausia vieta mikrofilarijos patekti yra akis. Jos gali prasiskverbti pro visas jos membranas ir aplinką. Toksinis-alerginis ir mechaninis poveikis sukelia ašarojimą, akių dirginimą, fotofobiją, hiperemiją, edemą ir junginės pigmentaciją. Būdingiausias pažeidimas stebimas priekinėje akies kameroje. Pažeidimo sunkumas yra tiesiogiai proporcingas mikrofilarijų skaičiui ragenoje. Ankstyvas ragenos pažeidimas pasireiškia taškiniu keratitu, vadinamuoju sniego debesiavimu, dėl savo panašumo į snaiges. Keratitas plinta iš periferijos į centrą, o po kurio laiko visa apatinė ragenos pusė yra visiškai padengta kraujagyslių tinklu – „skleroziniu konjunktyvitu“. Sergant onchocercioze, viršutinis ragenos segmentas išlieka skaidrus iki paskutinės ligos stadijos. Ant ragenos susidaro opos ir cistos. Dėl uždegiminės reakcijos aplink mirštančių mikrofilarijos susidarantys sąaugos pakeičia vyzdžio formą, kuris tampa kriaušės formos. Lęšiukas tampa drumstas. Patologiniai procesai akyje vystosi daugelį metų ir lemia regėjimo aštrumo sumažėjimą, o kartais ir visišką aklumą.

Dėl gilaus akių pažeidimo ligos prognozė yra rimta.

Onchocerciazės komplikacijos

Onchocerciozė gali turėti rimtų komplikacijų: kataraktą, glaukomą, chorioretinitą, regos nervo atrofiją, aklumą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Onchocerciazės diagnozė

Diferencinė onchocerciozės diagnostika atliekama su raupsais, grybelinėmis odos ligomis, A ir B hipovitaminoze bei kitomis filariazėmis. Atvežtiniai onchocerciozės atvejai į neendeminius regionus nustatomi vėliau. Laikotarpis nuo grįžimo iš tropikų iki diagnozės nustatymo gali būti 2 metai ar daugiau.

Diagnozė nustatoma remiantis klinikinių simptomų ir epidemiologinės istorijos kompleksu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Onchocerkozės laboratorinė diagnostika

Patikimas diagnostikos metodas yra mikrofilarijų aptikimas bekraujėse odos atraižose ir suaugusių formų aptikimas pašalintose onchocerkomose. Mazzotti reakcija gali diagnozuoti onchocerciozę tais atvejais, kai kiti metodai pasirodė esą neveiksmingi.

Onchocerciazės gydymas

Onchocerciozės gydymas apima ivermektino, dietilarbamazino ir antripolio vartojimą. Ivermektinas (mektisanas) suaugusiesiems skiriamas vieną kartą 0,2 mg/kg dozėje. Atsinaujinus filarijos reprodukcinei funkcijai, gydymas kartojamas po 3-4 savaičių. Vartojant vaistą, stebimas šalutinis poveikis: galvos skausmas, silpnumas, karščiavimas, pilvo skausmas, mialgija, artralgija, niežulys, edema.

Dietilkarbamazinas (DEC) skiriamas pirmąją dieną 0,5–1 mg/kg doze vieną kartą. Per kitas 7 dienas – 2–3 mg/kg tris kartus per dieną. Didžiausia paros dozė yra 400 mg. Vaistas veikia tik lervas (mikrofilarijas).

Suaugusiems helmintams sunaikinti po DEC kurso reikia skirti antripolį. Šviežiai paruoštas 10% šio vaisto tirpalas lėtai leidžiamas į veną. Kitos 5-6 injekcijos atliekamos kas savaitę, po 1 g vaisto (10 ml 10% tirpalo). Po 3-4 savaičių antrasis DEC gydymo kursas skiriamas pagal tą pačią schemą kaip ir pirmasis.

Alerginių reakcijų atveju skiriami antihistamininiai vaistai, sunkių reakcijų atveju – kortikosteroidai. Onchocerciazės mazgai pašalinami chirurginiu būdu.

Kaip išvengti onchocerciozės?

Siekiant sumažinti onchocerciozės protrūkių intensyvumą, larvicidai naudojami mašalų lervoms naikinti jų veisimosi vietose. Vandens apdorojimas insekticidais 20–30 minučių lemia lervų žūtį daugiau nei 200 km atstumu pasroviui nuo jų įvedimo vietos. Apdorojimas kartojamas kas 7 dienas. Asmeninę apsaugą užtikrina drabužiai, kuriuos reikia apdoroti repelentais.

Jei būtina gyventi endeminiuose židiniuose, reikėtų vengti buvimo už gyvenamosios vietovės ar gyvenamųjų patalpų ribų ankstyvo ryto ir vakaro valandomis. Onchocerciozės galima išvengti taikant chemoprofilaktiką, kai ivermektinas skiriamas per burną 0,2 mg/kg kartą per 6 mėnesius.