Vaikų osteoporozės diagnostika

Laboratorinė osteoporozės diagnostika vaikams

Biocheminiam kaulų mineralų tankio įvertinimui yra šie tyrimo metodai:

• fosforo ir kalcio apykaitos ypatybės;
• Biocheminių kaulų remodeliacijos žymenų nustatymas.

Vertinant biocheminius parametrus, privalomi įprasti tyrimo metodai – kalcio (jonizuotos frakcijos) ir fosforo kiekio kraujyje nustatymas, kalcio ir fosforo paros išsiskyrimas su šlapimu, taip pat kalcio išsiskyrimas su šlapimu tuščiu skrandžiu, atsižvelgiant į kreatinino koncentraciją toje pačioje šlapimo porcijoje.

Daugybė tyrimų, skirtų osteoporozei vaikystėje, įrodo, kad dažniausiai įprasti fosforo ir kalcio apykaitos biocheminiai parametrai nekinta arba pasikeičia nereikšmingai ir trumpai, net ir esant sunkiai osteoporozei su lūžiu.

Labai specifiški, jautrūs osteoporozės diagnozavimo metodai apima parathormono, kalcitonino ir aktyviųjų vitamino D metabolitų kiekio kraujyje nustatymą. Šie metodai turi griežtas naudojimo indikacijas ir dar nėra plačiai paplitę praktinėje medicinoje. Parathormonas nustatomas, kai įtariama, kad osteoporozės priežastis yra hiperparatiroidizmas (pirminis arba antrinis); aktyvūs vitamino D metabolitai naudojami genetinei osteomalacijai ir nuo vitamino D priklausomam rachitui diagnozuoti.

Norint nustatyti kaulų remodeliacijos būklę, kraujyje ir šlapime tiriami labai jautrūs biocheminiai kaulų metabolizmo žymenys. Patologinėje situacijoje jie atspindi sutrikusio kaulų formavimosi ar kaulų rezorbcijos paplitimą. Kaulų formavimosi žymenys yra bendroji šarminė fosfatazė (daugiausia jos kaulų izofermentas), žmogaus I tipo kolageno propeptidas, osteokalcinas. Pastarasis rodiklis laikomas informatyviausiu. Kaulų rezorbcijos žymenys yra tartratui atspari rūgštinė fosfatazė kraujyje, oksiprolinas, kolageno kryžminės jungtys : piridinolinas ir deoksipiridinolinas nevalgius šlapime; šlapimo H-galinis telopeptidas. Tiksliausi ir svarbiausi kaulų rezorbcijos žymenys yra piridinolinas ir deoksipiridinolinas šlapime.

Biocheminiai kaulų remodeliacijos žymenys

Kaulų formavimosi aktyvumo rodikliai	Kaulų rezorbcijos aktyvumo rodikliai
Šarminės fosfatazės aktyvumas (kraujas): bendra šarminė fosfatazė, kaulų šarminė fosfatazė	Oksiprolinas (šlapimas)
	Kolageno kryžminės jungtys: piridinolinas (šlapimas); deoksipiridinolinas (šlapimas)
Osteokalcinas (kraujas)	H-galinis telopeptidas (šlapimas)
	Atsparus tartratui
Žmogaus kolageno I tipo propeptidas (kraujas)	Rūgštinė fosfatazė (kraujas)

Biocheminių kaulų metabolizmo žymenų nustatymas yra svarbus ne tik apibūdinant kaulų metabolizmą, bet ir parenkant vaistą, didinantį kaulų mineralų tankį, stebint terapijos veiksmingumą ir optimaliai osteoporozės profilaktikai.

Instrumentinė osteoporozės diagnostika vaikams

Prieinamiausias osteoporozės instrumentinės diagnostikos metodas yra vizualinis kaulų rentgenogramų įvertinimas (gliukokortikoidinės osteoporozės atveju – stuburo kaulų).

Būdingi radiologiniai sumažėjusio kaulų mineralų tankio požymiai:

• padidėjęs „skaidrumas“, trabekulinio rašto pokytis (skersinių trabekulų išnykimas, šiurkštus vertikalus trabekulinis ruožas);
• galinių plokštelių retinimas ir padidėjęs kontrastas;
• slankstelių kūnų aukščio sumažėjimas, jų deformacija pagal pleišto formos arba „žuvies formos“ tipą (sunkios osteoporozės formos atveju).

Tačiau analizuojant rentgeno vaizdus plika akimi, beveik neįmanoma kiekybiškai įvertinti kaulinio audinio mineralinio tankio. Rentgeno spinduliais galima nustatyti kaulų demineralizaciją, jei tankis sumažėja bent 30 %. Rentgeno tyrimai yra labai svarbūs vertinant slankstelių deformacijas ir suspaudimo pokyčius.

Tikslesni yra kiekybiniai kaulų masės įvertinimo metodai (densitometrija, iš angliško žodžio „ density “). Densitometrija leidžia nustatyti kaulų retėjimą ankstyvosiose stadijose 2–5 % tikslumu. Yra ultragarsinis, taip pat rentgeno ir izotopų metodai (mono- ir dvigubos energijos densitometrija, mono- ir dvigubos fotonų absorptiometrija, kiekybinė KT).

Rentgeno spindulių kaulų densitometrijos metodai pagrįsti rentgeno spindulių perdavimu iš išorinio šaltinio per kaulą į detektorių. Siauras rentgeno spindulių pluoštas nukreipiamas į matuojamą kaulo sritį. Spindulio, praeinančio per kaulą, intensyvumą fiksuoja detektorių sistema.

Pagrindiniai rodikliai, lemiantys kaulinio audinio mineralinį tankį:

• kaulų mineralų kiekis, išreikštas mineralų gramais tiriamojoje srityje;
• kaulų mineralų tankis, kuris apskaičiuojamas pagal kaulo skersmenį ir išreiškiamas g/ ^cm2;
• Z kriterijus, išreikštas amžiaus ir lyties normos procentine dalimi ir standartinio nuokrypio nuo vidutinės teorinės normos (SD arba sigma) reikšmėmis.

Pirmieji 2 kriterijai yra absoliutūs tiriamosios srities kaulų tankio rodikliai, Z kriterijus yra santykinė vertė. Vaikams ir paaugliams naudojamas tik šis santykinis densitometrijos rodiklis.

Suaugusiems pacientams, be Z kriterijaus, apskaičiuojamas ir T kriterijus, kuris išreiškiamas atitinkamos lyties ir rasės asmenų didžiausios kaulų masės procentine dalimi, kai jie sulaukia 40 metų (kai kaulų mineralinė sudėtis laikoma optimalia), taip pat standartinio nuokrypio vertėmis. Šis rodiklis yra pagrindinis vertinant kaulų demineralizacijos laipsnį pagal PSO kriterijus suaugusiesiems.

Abu kriterijai (Z- ir T-) išreiškiami skaičiais su ženklais (+) arba (-). Sigma vertė nuo -1 iki -2,5 interpretuojama kaip osteopenija, kuriai reikalingas privalomas profilaktinis gydymas ir stebėjimas, nes yra reali lūžių rizika.

Kai kaulų tankis sumažėja iki verčių, viršijančių standartinį nuokrypį daugiau nei 2,5, padidėja lūžių rizika – ši būklė interpretuojama kaip osteoporozė. Esant lūžiui (lūžiams) ir Z kriterijaus pokyčiui, viršijančiam standartinį nuokrypį daugiau nei 2,5 (pavyzdžiui, -2,6; -3,1 ir kt.), diagnozuojama sunki osteoporozė.

Diagnostinės „instrumentinės“ kaulų mineralų tankio mažinimo kategorijos

T balas arba T kriterijus	Diagnozė	Lūžių rizika
Nuo +2,0 iki -0,9	Normalus KMT	Trumpas
Nuo -1,0 iki -2,49	Osteopenija	Vidutinis
Nuo -2,5 ar mažiau be lūžių	Osteoporozė	Aukštas
Nuo -2,5 ar mažiau su lūžiais	Sunki osteoporozė	Labai aukštas

Visi prietaisai apskaičiuoja Z ir T kriterijus procentais ir standartinio nuokrypio reikšmėmis nuo standartinių sigma reikšmių.

Remiantis naujesniais vaikų kaulų mineralinio tankio tyrimais (2003 m.), buvo pasiūlyti ir kiti densitometriniai kaulų tankio vertinimo kriterijai. Būtina nurodyti „mažą kaulų tankį pagal amžių“ arba „mažesnį už laukiamas amžiaus grupės vertes“, jei Z balas yra mažesnis nei -2,0 SD (pvz., -2,1; -2,6 SD ir kt.).

Monofotoniniai ir monoenergetiniai densitometrai yra patogūs atrankiniams tyrimams, gydymo kontrolei, tačiau jais galima nustatyti kaulų mineralų tankį tik periferinėse skeleto dalyse (pavyzdžiui, stipinkaulyje). Naudojant šį metodą, neįmanoma įvertinti kaulų masės proksimaliniame šlaunikaulyje, slanksteliuose. Dviejų fotonų ir dvigubos energijos kaulų densitometrų galimybės yra daug platesnės.

Mono ir dviejų energijos (rentgeno) densitometrai turi pranašumą prieš fotoninius, nes jiems nereikia keisti izotopų šaltinio, jie turi didelę skiriamąją gebą ir mažesnę radiacijos apkrovą.

Kiekybinė KT leidžia nustatyti ir išmatuoti kortikalinį ir kempinės formos kaulo sluoksnius, kad būtų galima nustatyti tikrąjį kaulų tankį. Metodo tikslumas yra didelis, tačiau radiacijos apkrova gerokai viršija aukščiau aprašytų metodų apimtį.

Ultragarsinė kaulų densitometrija pagrįsta ultragarso bangų sklidimo kaule greičio matavimu. Ji daugiausia naudojama kaip atrankos metodas.

Kurią kaulo sritį pediatras turėtų pasirinkti informatyviausiam densitometriniam tyrimui? Griežtų rekomendacijų nėra. Matavimo srities pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių. Kaulų retėjimas vyksta visose skeleto srityse, bet netolygiai. Patartina tirti tuos kaulus, kuriems yra didesnė lūžių rizika. Rentgeno densitometrija dažniausiai atliekama proksimalinių šlaunikaulių ir juosmens slankstelių srityje. Taip yra dėl to, kad kaulų retėjimas yra nevienalytis ir tarp 2 nustatymo taškų yra skirtumų, todėl reikia atlikti 2 tyrimus vienu metu.

Kadangi gliukokortikosteroidų terapija labiau veikia stuburo kaulų mineralinį tankį nei šlaunikaulio ar dilbio, ankstyvai osteoporozės diagnostikai ir jos gydymo efektyvumo įvertinimui patartina taikyti juosmens slankstelių dvigubos energijos rentgeno densitometriją. Nepaisant jos taikymo klinikinėje praktikoje, dilbio kaulų densitometrija nelaikoma visuotinai pripažintu metodu, kurio duomenų pakanka galutinei osteoporozės diagnozei nustatyti.

Densitometrija atskleidžia patikimiausią lūžių rizikos veiksnį – sumažėjusį kaulų mineralinį tankią (KMT). Todėl jo nustatymas turėtų būti įtrauktas į instrumentinių tyrimų sąrašą įtariant osteoporozę, o stuburo kaulams geriau taikyti dvigubos energijos densitometriją.

Remiantis tarptautinėmis rekomendacijomis, visiems suaugusiems pacientams, kuriems planuojama gydyti GC didesne nei 7,5 mg/d. doze ilgiau nei 6 mėnesius, turėtų būti atliekamas BMD (stuburo, proksimalinio šlaunikaulio galo) nustatymas kaulų densitometrijos metodais. Pacientams, kurie negauna osteoporozės gydymo, densitometriją reikia kartoti kas 6 mėnesius, o tiems, kurie gauna šį gydymą – bent kartą per metus. Šios rekomendacijos su tam tikrais pakeitimais gali būti perkeltos į vaikų kontingentą.

Kaupiantis osteoporozės tyrimų medžiagai, paaiškėjo, kad gali pasitaikyti situacijų, kai dėl osteoporozės gydymo padidėja kaulų mineralinis tankis (KMT), tačiau lūžių dažnis išlieka toks pat didelis. Arba, atvirkščiai, KMT nepadidėja nepaisant specifinio gydymo, o lūžių dažnis reikšmingai sumažėja. Manoma, kad tai gali būti dėl kaulo kokybės (mikroarchitektūros) pokyčių, kurių negalima ištirti šiuolaikiniais metodais. Todėl kai kurie autoriai densitometriją vadina „pakaitaliniu“ metodu lūžių rizikos veiksniui nustatyti, nepaisant šio tyrimo specifiškumo ir didelio jautrumo.

Nepaisant to, kaulų densitometrija išlieka vertingiausiu instrumentiniu osteoporozės diagnostikos ir lūžių prevencijos metodu. Dažniausia osteoporozės klasifikacija yra PSO, pagrįsta densitometrinio T kriterijaus (vaikams – Z kriterijaus) įvertinimu.

Kaulų densitometrų programinė įranga apima standartinius įvairių skeleto sričių kaulų tankio rodiklius, priklausančius nuo lyties, amžiaus, rasės, apskaičiuotus remiantis dideliais populiacijos tyrimais. Rusijoje densitometrinės programos skirtos vaikams nuo 5 metų amžiaus tirti. Densitometrijos negalima atlikti vaikui iki 5 metų, o nuo 5 metų amžiaus tai leidžiama tik įrenginyje, turinčiame šią amžiaus programą.

Daugelyje pediatrinių tyrimų ypatingas dėmesys buvo skiriamas KMT rodiklių analizei, atsižvelgiant į kaulų amžių ir brendimo stadiją pagal Tannerį. Vėliau perskaičiavus tyrimo rezultatus atsižvelgiant į minėtus rodiklius, gauti reikšmingi skirtumai. Taip yra dėl dažno neatitikimo tarp vaiko, sergančio osteoporoze, biologinio ir paso amžiaus.

Nėra vieningų rekomendacijų dėl densitometrinių tyrimų vaikams.

Dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbcijos densitometrijos indikacijos vaikystėje gali būti:

• lūžis (-iai), atsiradęs (-ę) dėl kritimo iš stovimos padėties be pagreičio;
• terapija gliukokortikosteroidais ilgiau nei 2 mėnesius;
• osteoporozės vystymosi rizikos veiksnių buvimas;
• osteoporozės gydymo stebėjimas (ne anksčiau kaip po 1 metų nuo gydymo pradžios).

Diferencinė osteoporozės diagnozė vaikams

Vaikų osteoporozės diferencinė diagnostika nesukelia didelių sunkumų. Esant klinikiniams simptomams (žr. aukščiau), osteoporozei patvirtinti būtini instrumentiniai tyrimo metodai (densitometrija, kraštutiniais atvejais – stuburo kaulų rentgeno nuotrauka), kitaip diagnozės patvirtinti negalima. Instrumentiškai nustačius sumažėjusį kaulų mineralinį tankį, osteoporozės diagnozė akivaizdi, tereikia nuspręsti, ar osteoporozė yra sindromas, ar pagrindinė liga.

Mažiems vaikams osteoporozę būtina atskirti nuo osteomalacijos, kuriai būdinga tik kaulų demineralizacija ir suminkštėjimas be ryškaus baltymų sintezės pokyčio matricoje. Osteomalacijos pagrindas yra padidėjęs nemineralizuoto osteoidinio audinio kiekis.

Klasikinis osteomalacijos pavyzdys yra kaulų sistemos pažeidimas sergant mineralų trūkumo rachitu (jo piko metu), daug rečiau – genetinės osteomalacijos grupės liga. Klinikinės rachito apraiškos, priklausomai nuo amžiaus, apima kaukolės formos pokyčius (kraniotabes, kaukolės kaulų suplokštėjimą, kaktos ir parietalinių gumbų buvimą), O formos kojų išlinkimą, raumenų hipotoniją. Įprastiniai laboratoriniai tyrimai rodo fosforo (rečiau kalcio) kiekio sumažėjimą, šarminės fosfatazės kiekio padidėjimą kraujyje. Tokie biocheminiai pokyčiai osteoporozei nebūdingi.

Esant reikšmingam neaiškios kilmės kaulų mineralų tankio sumažėjimui, diferencinėje diagnostikoje didelę reikšmę turi kaulinio audinio biopsija, histologiniai ir histomorfometriniai tyrimai. Tačiau šio metodo taikymas yra ribotas (ypač vaikams Rusijoje) tiek dėl jo invazyvumo ir trauminio pobūdžio, tiek dėl to, kad trūksta patomorfologinių laboratorijų su specialia histomorfometrija įranga.

[ 1 ], [ 2 ]