Osteoporozės diagnozė vaikams

Osteoporozės vaikų diagnozė

Kaulų mineralų tankio biocheminio įvertinimo srityje yra šie tyrimo metodai:

• fosforo ir kalcio metabolizmas;
• kaulų rekonstravimo biocheminių žymenų apibrėžimas.

Vertinant biocheminių parametrus, kaip reikalaujama įprastinius metodus tyrimo - Kalcio kiekio nustatymas (jonizuotas dalelės) ir kraujo fosforo kasdien išsiskyrimą kalcio ir fosforo šlapime ir šlapimo kalcio išsiskyrimo palyginti su nevalgius koncentracijos kreatinino toje pačioje šlapimo mėginyje.

Daug tyrimų osteoporozės vaikų, rodo, kad dauguma eilinių biocheminių parametrų kalcio-fosforo apykaitos nekeičia ar pakeisti tik šiek tiek ir trumpai, net pacientams, sergantiems sunkia osteoporoze su lūžių.

Labai konkretūs, jautrūs osteoporozės diagnozavimo metodai yra parathormono, kalcitonino ir aktyvių vitamino D metabolitų kraujyje nustatymas. Šie metodai turi griežtas jų naudojimo nuorodas, o praktinėje medicinoje dar nėra plačiai naudojami. Parathormonas yra diagnozuotas dėl įtariamo hiperparatiroidizmo (pirminio ar antrinio), kaip osteoporozės priežasties; aktyvūs vitamino D metabolitai, skirti genetinei osteomalacijui diagnozuoti, priklausomai nuo vitamino D priklausomo rachito.

Nustatyti kaulų rekonstrukcijos būklę kraujyje ir šlapime, tirti labai jautrius kaulų metabolizmo biocheminius žymenis. Patologinėje situacijoje jie atspindi vyraujančią kaulų susidarymo ar kaulų rezorbcijos sutrikimą. Kaulų žymekliai apima bendrą šarminę fosfatazę (daugiausia kaulo izofermentą), žmogaus tipo I kolageno propeptidą, osteokalciną. Paskutinis rodiklis laikomas labiausiai informatyviu. Kaulų rezorbcijos žymenys - tartrato-atsparus rūgšties fosfatazės kiekis kraujyje, hidroksiprolino, kolageno kryžminio grupė {kryžminės nuorodos): piridinolino ir deoksipiridinolino į tuščią skrandį šlapime; H-terminis šlapimo telopeptidas. Labiausiai tikslūs ir svarbūs kaulų rezorbcijos žymenys yra piridinolinas ir deoksipiridinolino šlapimas.

Biocheminiai kaulų remodeliavimo žymenys

Kaulų susidarymo aktyvumo rodikliai	Kaulų rezorbcijos aktyvumo rodikliai
Šarminės fosfatazės (kraujo) aktyvumas: bendra šarminės fosfatazės, kaulų šarminės fosfatazės	Oxiproline (šlapimas)
	Kolageno skerspjūviai: piridinolinas (šlapimas); dezoksipiridinolinas (šlapimas)
Osteokalcinas (kraujas)	H-galinis telopeptidas (šlapimas)
	Atsparus tartratui
Žmogaus tipo I kolageno (kraujo) propeptidas	Acid fosfatazė (kraujas)

Kaulų metabolizmo biocheminių žymenų nustatymas yra svarbus ne tik apibūdinant kaulų metabolizmą, bet ir pasirinkus vaistą, didinantį kaulų mineralų tankį, stebint gydymo veiksmingumą, optimali osteoporozės prevencija.

Vaikų osteoporozės instrumentinė diagnozė

Labiausiai prieinamas osteoporozės instrumentinės diagnostikos metodas yra vizualinis kaulų rentgenogramų (su gliukokortikoidine osteoporozė - stuburo kaulais) įvertinimas.

Būdingi radiologiniai kaulų mineralų tankio sumažėjimo požymiai:

• "skaidrumo" padidėjimas, trabekulinio modelio pasikeitimas (skersinių trabekulių išnykimas, šiurkščiavilnių vertikalių trabekulių šnypštimas);
• retinimas ir didesnis galinių plokštelių kontrastas;
• stuburo kūno aukščio sumažėjimas, jo deformacija kaip pleišto formos ar "žuvies" (su sunkiomis osteoporozės formomis).

Tačiau, analizuojant rentgenografinius vaizdus plika akimi, praktiškai neįmanoma kiekybiškai įvertinti kaulų audinio mineralinio tankio. Kaulų demineralizaciją galima aptikti rentgenograma, kai tankis sumažėja ne mažiau kaip 30%. Radiografiniai tyrimai yra labai svarbūs vertinant deformacijas ir slankstelių suspaudimo pokyčius.

Kiekybiniai kaulų masės vertinimo metodai yra tikslesni (densitometrija, iš anglų kalbos žodžio tankio - "tankis"). Densitometrija ankstyvose stadijose gali nustatyti kaulų praradimą, kurio tikslumas 2-5%. Yra ultragarsiniai, taip pat rentgeno ir izotopų metodai (mono- ir dvigubos energijos tankitometrija, mono- ir dviejų fotonų absorbcija, kiekybinė CT).

Rentgeno kaulų densitometrijos metodai yra pagrįsti rentgeno perdavimu iš išorinio šaltinio per kaulą į detektorių. Siauras rentgeno spindulys yra siunčiamas į išmatuotą kaulo plotą. Srauto intensyvumas, perduodamas per kaulą, užregistruojamas detektoriaus sistema.

Pagrindiniai kaulų mineralų tankio nustatymo rodikliai:

• mineralinis kiekis kauluose, išreikštas mineralų gramais tyrimo zonoje;
• kaulų mineralinis tankis, apskaičiuotas pagal kaulų diametrą ir išreikštas g / cm ²;
• Z testus, išreikštas procentais nuo standartinio amžių ir lytį, ir standartinis nuokrypis (standartinis nuokrypis) žiniasklaidos ne teorinių standartus (SD, ar Sigma).

Pirmieji du kriterijai yra absoliutinės tyrimo srities kaulų tankio vertės, Z-kriterijus yra santykinė vertė. Vaikai ir paaugliai naudoja tik šį santykinį densitometrijos rodiklį.

Suaugusiems pacientams, kartu su Z-Grafas kriterijaus T-balas, kuris išreiškiamas kaip piko kaulų masę procentais asmenims atitinkamu lytį ir rasę būdamas 40 metų (kai yra laikomas kaulų mineralų kiekis optimalus), taip pat standartinis nuokrypis vertybių amžiaus. Šis rodiklis - pagrindas dėl kaulų demineralizacijos sunkumo pagal PSO kriterijus suaugusiems vertinimą.

Abu kriterijai (Z- ir T-) išreiškiami skaičiais su žymenimis (+) arba (-). Sigmos vertė nuo -1 iki -2,5 interpretuojama kaip osteopenija, kuri reikalauja privalomo profilaktinio gydymo ir stebėjimo, nes yra tikroji lūžių rizika.

Kaulų tankio sumažėjimas, kai vertės viršija standartinį nuokrypį daugiau kaip 2,5, padidėja lūžių rizika - būklė vertinama kaip osteoporozė. Jei lūžis (lūžis) ir Z testas viršija standartinį nuokrypį daugiau kaip 2,5 (pvz., -2,6, -3,1 ir tt), pastebima sunki osteoporozė.

Diagnostinės "instrumentinės" kategorijos kaulų mineralų tankio mažinimui

T-balas ar T-bandymas	Diagnozė	Lūžių rizika
Nuo +2,0 iki -0,9	Normalus KMT	Žemas
Nuo-1,0 iki -2,49	Osteopenija	Vidutiniškai
-2,5 ar mažiau be lūžių	Osteoporozė	Aukštas
-2,5 ar mažiau su lūžiumi	Sunki osteoporozė	Labai didelis

Visi prietaisai apskaičiuoja Z ir T kriterijus procentais ir standartinių nuokrypių vertėmis iš standartinių sigma parametrų.

Remiantis naujausiais KMT tyrimais su vaikais (2003 m.), Buvo pasiūlyti kiti densitometriniai kaulų tankio įvertinimo kriterijai. Jei norite nustatyti "mažą kaulų tankį pagal amžių" arba "žemiau numatomų amžiaus grupių parametrų", Z kriterijai turėtų būti mažesni nei -2,0 SD (pvz., -2,1, -2,6 SD ir tt).

Monofotoniniai ir monoenergetiški densitometrai yra tinkami atrankiniams tyrimams, gydymo kontrolei, tačiau jie gali nustatyti mineralinių kaulų tankį tik skeleto periferinėse dalyse (pavyzdžiui, spindulys kauluose). Naudojant šį metodą neįmanoma įvertinti kaulų masės proksimalinėje šlaunikaulio dalyje, slankstelių. Dviejų fotonų ir dvigubos kaulų densitometrų galimybės yra daug platesnės.

Vieno ir dviejų energijos (rentgeno) tankio matuokliai turi pranašumą prieš fotoninius, nes jiems nereikia keisti izotopų šaltinio, turėti didelę skiriamąją galią ir turėti mažesnę spinduliavimo apkrovą.

Kiekybinė CT leidžia mums nustatyti ir išmatuoti kukurūzų ir spongytą kaulų sluoksnius, kad pateiktų tikrąjį kaulų tankį. Metodo tikslumas yra didelis, tačiau radialinė apkrova gerokai viršija pirmiau minėtų metodų.

Ultragarsinė kaulų densitometrija pagrįsta ultragarso bangos sklaidos kauluose greičiu. Iš esmės jis naudojamas kaip atrankos metodas.

Koks kaulų plotas, kurį pediatras pasirinktų labiausiai informatyviam densitometriniam tyrimui? Griežtos rekomendacijos neegzistuoja. Matavimo vietos parinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių. Kaulų masės praradimas įvyksta visose skeleto dalyse, tačiau jis yra netolygus. Patartina ištirti tuos kaulus, kuriems yra didesnė lūžių rizika. Dažniau rentgeno densitometrija atliekama proksimalinių šlaunikaulių ir juosmeninės dalies stuburo srityje. Taip yra dėl to, kad kaulų praradimas yra nevienodas, ir tarp dviejų apibrėžties taškų skiriasi, todėl tuo pačiu metu reikia dviejų tyrimų.

Nuo gliukokortikosteroidu terapija turi didesnę įtaką stuburo KMT, nei klubų ar dilbio, ankstyvo diagnozavimo osteoporozės ir vertinti jos gydymo veiksmingumą patartina naudoti rentgeno densitometrija dvuhenerge-Matic juosmens slankstelius. Nepaisant klinikinėje praktikoje naudoti, kaulų densitometrija dilbio nelaikomas visuotinai priimta metodą, duomenų pakanka galutinėje ataskaitoje dėl osteoporozės diagnozę.

Densitometrija atskleidžia labiausiai patikimą lūžių rizikos veiksnį - sumažina KMT. Štai kodėl jo apibrėžimas turėtų būti įtrauktas į instrumentinių tyrimų, įtarusių osteoporozę, sąrašą, ir geriau naudoti dvigubos energijos dedeklometriją iš stuburo kaulų.

Pagal tarptautines gaires, nustato KMT (stuburo, proksimalinės šlaunikaulio) naudojant techniką kaulų densitometrija turėtų būti visi suaugę pacientai, kurie planuoja HA gydymo 7,5 mg / per dieną dozės daugiau kaip 6 mėnesius. Pacientams, kurie nevartoja osteoporozės gydymo, densitometrą reikia pakartoti kas 6 mėnesius, o gydymą gaunantiems asmenims - bent kartą per metus. Kai kuriais pakeitimais šios rekomendacijos gali būti perduotos vaikų kontingentui.

Su osteoporozės tyrimo medžiagos kaupimu paaiškėjo, kad yra situacijų, kai dėl osteoporozės gydymo KMT padidėja, tačiau lūžių dažnis išlieka toks pats. Arba atvirkščiai, KMT netaikomas, nepaisant specifinio gydymo, o lūžių dažnis ženkliai mažėja. Manoma, kad tai gali būti dėl kaulų kokybės (mikroarchitektonikos) pokyčių, kurių negalima išbandyti šiuolaikinėmis technologijomis. Štai kodėl kai kurie autoriai, nepaisant šio tyrimo specifiškumo ir jautrumo, vadina densitometrą "pakaitiniu" metodu, skirtu lūžių rizikos veiksniui nustatyti.

Nepaisant to, kaulų densitometrija išlieka vertingiausia priemonė osteoporozės diagnostikai ir lūžių prevencijai. Dažniausia osteoporozės klasifikacija PSO, remiantis densitometrinio T testo (vaikams - Z testas) vertinimu.

Kaulų densitometrų programinė įranga apima norminius kaulų audinio tankio skirtingų skeleto dalių indeksus, priklausomai nuo lyties ir amžiaus bei rasių, apskaičiuotų remiantis dideliais gyventojų skaičiaus tyrimais. Rusijoje densitometrinės programos yra skirtos vaikams nuo 5 metų. Vaikams iki 5 metų neįmanoma atlikti densitometrijos, o nuo 5 metų amžiaus leidžiama tik aparatūra, turinti šią amžiaus programą.

Daugelyje pediatrinių tyrimų ypatingas dėmesys buvo skiriamas KMT parametrų analizei atsižvelgiant į kaulų amžių ir brendimo laikotarpį pagal Tannerą. Vėlesni tyrimo rezultatų perskaičiavimas, atsižvelgiant į pirmiau minėtus rodiklius, buvo labai skiriasi. Taip yra dėl to, kad dažnai pasireiškia osteoporozės vaiko biologinio ir paso amžiaus sutrikimas.

Nėra vieningų rekomendacijų dėl densitometrinių tyrimų vaikams.

Dvigubos energijos rentgeno absorbcijos densitometrijos indikacijos vaikystėje gali būti tokios:

• lūžis (lūžis), kuris įvyko kritimo iš aukščio be pagreičio;
• gydymas gliukokortikosteroidais su vaistiniais preparatais ilgiau kaip 2 mėnesius;
• osteoporozės rizikos veiksnių buvimas;
• Osteoporozės gydymo kontrolė (ne anksčiau kaip 1 metai nuo gydymo pradžios).

Diferencialinė osteoporozės diagnozė vaikams

Diferencialinė osteoporozės diagnozė vaikams nėra labai sunki. Klinikinių simptomų buvimą (Žr. Aukščiau), kad patvirtintumėte Osteoporozė būtinų instrumentinius metodus (Densitometry, kraštutiniais atvejais - rentgeno stuburo kaulų), nes kitaip neįmanoma patvirtinti diagnozę. Kardializuoto KMT aptikimo instrumentu, osteoporozės diagnozė yra akivaizdi, reikia tik nuspręsti, ar osteoporozė yra sindromas ar pagrindinė liga.

Mažiems vaikams osteoporozė turi būti diferencijuota su osteomalacija, kuri būdinga tik demineralizacijai ir kaulų minkštėjimui be ryškių baltymų sintezės pokyčių matricoje. Osteomalacijos pagrindas yra padidėjęs nemineralizuoto osteoidinio audinio kiekis.

Klasikinis osteomalacijos pavyzdys yra kaulų sistemos pažeidimas su mineralinių trūkumų rachitu (aukščio metu), daug rečiau - su genetinių osteomalacijų grupe esančia liga. Į rachito klinikinių apraiškų apima, priklausomai nuo į formos kaukolės kaitos amžiaus (craniotabes, plokštėjanti iš kaukolės kaulų, priekines ir pakauškaulio pauguraines buvimas), O-formos kreivės kojos, raumenų hipotonijos. Įprasti laboratoriniai tyrimai rodo, kad sumažėja fosforo kiekis (rečiau kalcio), padidėja šarminės fosfatazės kiekis kraujyje. Dėl osteoporozės tokie biocheminiai pokyčiai nėra būdingi.

Esant reikšmingam nežinomos kilmės kaulų mineralinio tankio sumažėjimui, diferencinė diagnozė yra labai svarbi kaulinio audinio biopsija, histologiniai ir histomorfometriniai tyrimai. Tačiau šio metodo naudojimas yra ribotas (ypač vaikams rusų kalba), tiek dėl invazijos ir traumų, taip pat dėl nepakankamo patologinių laboratorijos speciali įranga histomorfometrijos.

[1], [2]