Ilgalaikis suspaudimo sindromas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Sutraiškymo sindromas (sinonimai: trauminė toksikozė, sutraiškymo sindromas, sutraiškymo sindromas, miorenalinis sindromas, „išsilaisvinimo“ sindromas, Bywaters sindromas) yra specifinis sužalojimo tipas, susijęs su dideliu ilgalaikiu minkštųjų audinių sutraiškymu arba pagrindinių galūnių kraujagyslių kamienų suspaudimu, kuriam būdinga sunki klinikinė eiga ir didelis mirtingumas.

TLK-10 kodas

• T79.5 Trauminė anurija.
• T79.6 Trauminė raumenų išemija.

Suspaudimo sindromo epidemiologija

Jie pasitaiko 20–30 % pastatų avarinio sunaikinimo atvejų, žemės drebėjimų, uolų griūties ir kasyklose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia sutraiškymo sindromą?

Pagrindiniai sutraiškymo sindromo patogenezės veiksniai yra trauminė toksemija, plazmos netekimas ir skausmo dirginimas. Pirmasis veiksnys atsiranda dėl pažeistų ląstelių skilimo produktų patekimo į kraują, dėl ko sutrinka kraujo krešėjimas kraujagyslėje. Plazmos netekimas yra reikšmingo galūnių patinimo pasekmė. Skausmo faktorius sutrikdo sužadinimo ir slopinimo procesų koordinaciją centrinėje nervų sistemoje.

Ilgalaikis suspaudimas sukelia visos galūnės ar jos segmento išemiją ir veninę stagnaciją. Pažeidžiami nervų kamienai. Vyksta mechaninis audinių irimas, susidarant daugybei toksiškų ląstelių metabolizmo produktų, pirmiausia mioglobino. Metabolinė acidozė kartu su mioglobinu sukelia intravaskulinę kraujo krešėjimą, o inkstų filtracijos pajėgumas yra blokuojamas. Paskutinė šio proceso stadija yra ūminis inkstų nepakankamumas, kuris skirtingais ligos laikotarpiais pasireiškia skirtingai. Toksemiją sunkina hiperkalemija (iki 7–12 mmol/l), taip pat histaminas, baltymų skilimo produktai, kreatininas, fosforas, adenilio rūgštis ir kt., išsiskiriantys iš pažeistų raumenų.

Dėl plazmos netekimo tirštėja kraujas, atsiranda masyvios pažeistų audinių edemos. Plazmos netekimas gali siekti 30% cirkuliuojančio kraujo tūrio.

Suspaudimo sindromo simptomai

Suspaudimo sindromo eigą galima suskirstyti į tris laikotarpius.

I laikotarpis (pradinis arba ankstyvas), pirmosios 2 dienos po atleidimo nuo suspaudimo. Šis laikas apibūdinamas kaip vietinių pokyčių ir endogeninės intoksikacijos laikotarpis. Klinikiniame vaizde vyrauja trauminio šoko apraiškos: stiprus skausmo sindromas, psichoemocinis stresas, hemodinaminis nestabilumas, hemokoncentracija, kreatinemija; šlapime - proteinurija ir cilindrurija. Po konservatyvaus ir chirurginio gydymo paciento būklė stabilizuojasi trumpo skaidraus intervalo forma,
po kurio paciento būklė pablogėja - išsivysto kitas laikotarpis.

II laikotarpis yra ūminio inkstų nepakankamumo laikotarpis. Jis trunka nuo 3 iki 8–12 dienos. Padidėja pažeistos galūnės edema, odoje atsiranda pūslių ir kraujavimų. Hemokoncentraciją pakeičia hemodilucija, padidėja anemija, diurezė smarkiai sumažėja iki anurijos. Didžiausia hiperkalemija ir hiperkreatinemija. Nepaisant intensyvios terapijos, mirtingumas siekia 35%.

III laikotarpis – atsigavimas, prasideda nuo 3–4 savaitės. Normalizuojasi inkstų funkcija, baltymų kiekis ir elektrolitų kiekis kraujyje. Išryškėja infekcinės komplikacijos, gali išsivystyti sepsis.

Apibendrinant Armėnijos žemės drebėjimo aukų stebėjimo patirtį, klinicistai priėjo prie išvados, kad užsitęsusio sutraiškymo sindromo klinikinių apraiškų sunkumas pirmiausia priklauso nuo suspaudimo laipsnio, pažeidimo ploto ir gretutinių traumų buvimo. Trumpalaikio galūnės suspaudimo derinys su kaulų lūžiais, kaukolės ir smegenų trauma bei vidaus organų pažeidimais smarkiai pablogina trauminės ligos eigą ir pablogina prognozę.

Suspaudimo sindromo klasifikacija

Pagal suspaudimo tipus skiriamas suspaudimas (pozicinis arba tiesioginis) ir gniuždymas.

Pagal pažeidimo lokalizaciją: galva (krūtinė, pilvas, dubuo, galūnės).

Dėl minkštųjų audinių pažeidimų derinio:

• su vidaus organų pažeidimais;
• su kaulų ir sąnarių pažeidimais;
• su pagrindinių kraujagyslių ir nervų kamienų pažeidimais.

Pagal būklės sunkumą:

• lengvas laipsnis - suspaudimas iki 4 valandų;
• vidutinio laipsnio - vystosi suspaudžiant iki 6 valandų;
• sunki forma - atsiranda, kai visa galūnė suspaudžiama 7-8 valandas; būdingi ūminio inkstų nepakankamumo ir hemodinaminių sutrikimų požymiai;
• itin sunki forma – vienos ar abiejų galūnių suspaudimas, kurio poveikis trunka ilgiau nei 8 valandas.

Pagal klinikinio kurso laikotarpius:

• suspaudimo laikotarpis;
• po suspaudimo laikotarpis: ankstyvasis (1–3 dienos), tarpinis (4–18 dienų) ir vėlyvasis.

Pagal derinį:

• su nudegimais, nušalimais;
• su ūmine radiacijos liga;
• su cheminio ginklo medžiagų padaryta žala.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Suspaudimo sindromo komplikacijos

Dažniausiai išsivysto šios komplikacijos:

• iš organų ir kūno sistemų - miokardo infarktas, pneumonija, plaučių edema, peritonitas, neuritas, psichopatologinės reakcijos ir kt.;
• negrįžtama galūnių išemija;
• pūlingos-septinės komplikacijos;
• tromboembolinių komplikacijų.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Suspaudimo sindromo diagnozė

Anamnezė

Pradiniu laikotarpiu – skundai skausmu pažeidimo vietoje, silpnumas, pykinimas. Sunkiais atvejais – vėmimas, stiprus galvos skausmas, galima depresija, euforija, suvokimo sutrikimai ir kt.

Toksinis laikotarpis. Skundai išlieka tie patys, pridedamas skausmas juosmens srityje.

Vėlyvų komplikacijų laikotarpis. Skundai priklauso nuo išsivysčiusių komplikacijų.

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Pradiniu laikotarpiu oda blyški, sunkiais atvejais – pilka. Paprastai sumažėja kraujospūdis ir centrinis veninis slėgis, kartais gerokai (kraujospūdis – 60/30 mm Hg, centrinio veninio slėgio rodikliai neigiami). Nustatoma tachikardija, aritmija, gali išsivystyti asistolija. Jei pažeista galūnė atleidžiama prieš tai neuždėjus žnyplės, paciento būklė smarkiai pablogėja, sumažėja kraujospūdis, prarandama sąmonė, atsiranda nevalingas šlapinimasis ir tuštinimasis. Ant odos lokaliai matomi įbrėžimai ir pūslės su seroziniu ir hemoraginiu turiniu. Galūnė šalta ir melsva.

Toksinis periodas. Paciento veikla slopinama, sunkiais atvejais prarandama sąmonė. Išsivysto ryški edema ir anasarka. Kūno temperatūra pakyla iki 40 °C, išsivysčius endotoksininiam šokui, gali sumažėti iki 35 °C. Hemodinamika nestabili, dažnai sumažėja kraujospūdis, žymiai padidėja centrinis veninis slėgis (iki 20 cm H2O), būdinga tachikardija (iki 140 per minutę). Išsivysto aritmijos (dėl sunkios hiperkalemijos), toksinis miokarditas ir plaučių edema. Vystosi viduriavimas arba paralyžinis žarnų nepraeinamumas. Dėl inkstų kanalėlių nekrozės – ryški oligurija, iki anurijos. Lokaliai – nekrozės židiniai suspaudimo vietose, žaizdų ir erozinių paviršių pūliavimas.

Vėlyvųjų komplikacijų laikotarpis. Tinkamai ir laiku gydant, žymiai sumažėja intoksikacijos, ūminio inkstų nepakankamumo, širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo simptomai. Pagrindinės problemos yra įvairios komplikacijos (pvz., imunodeficitas, sepsis ir kt.) ir vietiniai pokyčiai (pvz., žaizdų pūliavimas, gyvybingų galūnių raumenų atrofija, kontraktūros).

Laboratorinė ir instrumentinė sutraiškymo sindromo diagnostika

Laboratorinių tyrimų rezultatai priklauso nuo sutraiškymo sindromo trukmės.

• Pradinis laikotarpis – hiperkalemija, metabolinė acidozė.
• Toksinis periodas. Kraujyje matoma anemija, leukocitozė su reikšmingu leukocitų formulės poslinkiu į kairę, hipoproteinemija, hiperkalemija (iki 20 mmol/l), kreatininas iki 800 μmol/l, šlapalas iki 40 mmol/l, bilirubinas iki 65 μmol/l, transferazių aktyvumas padidėjęs 3 ar daugiau kartų, mioglobinas, bakteriniai toksinai (iš pažeistos vietos ir žarnyno), kraujo krešėjimo sutrikimas (iki DIC išsivystymo). Šlapimas lako raudonumo arba rudas (didelis mioglobino ir Hb kiekis), ryškus albumino ir kreatinino kiekis.
• Vėlyvų komplikacijų laikotarpis. Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenys priklauso nuo išsivysčiusių komplikacijų tipo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Suspaudimo sindromo gydymas

Indikacijos hospitalizacijai

Visos aukos hospitalizuojamos.

Pirmoji pagalba

Pašalinus suspaudimą, galūnė užrišama tvarsčiu, imobilizuojama, duodamas šaltis, skiriami skausmą malšinantys ir raminamieji vaistai. Jei galūnė suspaudžiama ilgiau nei 10 valandų ir abejojama jos gyvybingumu, suspaudimo lygyje reikia uždėti turniketą.

Pirmoji pagalba

Pirmoji pagalba apima korekciją ar manipuliacijas, neatliktas pirmame etape, ir infuzinės terapijos pradėjimą (nepriklausomai nuo hemodinaminių parametrų). Infuzijai pageidautina dekstranas [mol. masė 30 000–40 000], 5 % dekstrozės tirpalas ir 4 % natrio bikarbonato tirpalas.

Konservatyvus suspaudimo sindromo gydymas

Užsitęsusio sutraiškymo sindromo gydymas yra sudėtingas. Jo požymiai priklauso nuo ligos laikotarpio. Tačiau galima išskirti bendruosius konservatyvaus gydymo principus.

• Infuzinė terapija, kurios metu į parą įleidžiama šviežiai šaldytos plazmos, dekstranas [mol. masė 30 000–40 000], detoksikuojančios medžiagos (natrio bikarbonatas, natrio acetatas + natrio chloridas). Plazmaferezė, kurios metu vienos procedūros metu paimama iki 1,5 l plazmos.
• Hiperbarinė deguonies terapija, skirta sumažinti periferinių audinių hipoksiją.
• Ankstyvas arterioveninio šunto taikymas, hemodializė, hemofiltracija – kasdien ūminio inkstų nepakankamumo metu.
• Sorbcijos terapija – povidonas per burną, lokaliai po operacijos – anglies audinys AG-M.
• Griežtas asepsio ir antisepsijos laikymasis.
• Mitybos režimas - vandens ribojimas ir vaisių neįtraukimas ūminio inkstų nepakankamumo metu.

Konkretus kiekvieno paciento sutraiškymo sindromo gydymas priklauso nuo priežiūros stadijos ir klinikinio sutraiškymo sindromo laikotarpio.

I laikotarpis.

Didelės venos kateterizacija, kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas. Infuzinė-transfuzinė terapija ne mažiau kaip 2000 ml/parą: šviežiai šaldyta plazma 500–700 ml, 5 % dekstrozės tirpalas iki 1000 ml su askorbo rūgštimi, B grupės vitaminais, 5–10 % albumino – 200 ml, 4 % natrio bikarbonato tirpalas – 400 ml, dekstrozeprokaino mišinys – 400 ml. Transfuzijos medžiagų kiekis ir tipas nustatomi atsižvelgiant į paciento būklę, laboratorinius parametrus ir diurezę. Būtina griežta išskiriamo šlapimo apskaita.

HBO terapijos seansai – 1–2 kartus per dieną.

Plazmaferezė nurodoma esant akivaizdiems intoksikacijos požymiams, ilgiau nei 4 valandas trunkančiam suspaudimui ir ryškiems vietiniams pažeistos galūnės pokyčiams.

Vaistai nuo suspaudimo sindromo:

• furozemidas iki 80 mg/d., aminofilinas 2,4% 10 ml (diurezės stimuliavimas);
• natrio heparinas 2,5 tūkst. po pilvo oda 4 kartus per dieną;
• dipiridamolis arba pentoksifilinas, nandrolonas kartą per 4 dienas;
• širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai, antibiotikai (atlikus mikrofloros pasėlį, siekiant nustatyti jautrumą antibiotikams).

Po chirurginio sutraiškymo sindromo gydymo (jei atliekamas), infuzinės terapijos tūris per parą padidėja iki 3000–4000 ml, įskaitant iki 1000 ml šviežiai šaldytos plazmos, 500 ml 10 % albumino. HBO terapija – 2–3 kartus per dieną. Detoksikacija – natrio bikarbonato infuzija iki 400 ml, povidono ir aktyvuotos anglies vartojimas. Vietiškai naudojamas AUG-M anglies audinys.

II laikotarpis. Ribojamas skysčių vartojimas. Hemodializė skiriama, kai diurezė sumažėja iki 600 ml per parą. Skubios pagalbos indikacijos yra anurija, hiperkalemija daugiau nei 6 mmol/l, plaučių ar smegenų edema. Esant sunkiai hiperhidratacijai, hemofiltracija atliekama 4–5 valandas, kai skysčių deficitas yra 1–2 l.

Tarpdializės laikotarpiu infuzinė terapija atliekama tais pačiais vaistais kaip ir pirmuoju laikotarpiu, kurių bendras tūris yra 1,2–1,5 l/parą, o esant chirurginėms intervencijoms – iki 2 l/parą.

Laiku ir tinkamai gydant, inkstų nepakankamumas palengvėja 10–12 dieną.

III laikotarpis. Gydymas susideda iš lokalių užsitęsusio sutraiškymo sindromo apraiškų, pūlingų komplikacijų gydymo ir sepsio prevencijos. Infekcinių komplikacijų gydymas atliekamas pagal bendruosius pūlingos chirurgijos dėsnius.

Chirurginis sutraiškymo sindromo gydymas

Bendrieji chirurginio gydymo principai yra griežtas asepsio ir antisepsijos laikymasis, fasciotomija („lampas pjūviai“), nekrektomija, amputacija (pagal griežtas indikacijas).

Chirurginis sutraiškymo sindromo gydymas priklauso nuo pažeistos galūnės būklės ir išemijos laipsnio.

• I laipsnis – nedidelė indukcinė edema. Oda blyški, suspaudimo krašte pakilusi virš sveikos odos. Konservatyvus gydymas yra veiksmingas, todėl chirurginės intervencijos nereikia.
• II laipsnis – vidutinio sunkumo audinių patinimas ir tempimas. Oda blyški, su cianozės sritimis. Gali būti pūslelių su skaidriai gelsvu turiniu, o apačioje – drėgnas rausvas paviršius.
• III laipsnis – ryški indukcinė edema ir audinių įtempimas. Oda cianotiška arba „marmurinė“, jos temperatūra sumažėjusi. Po 12–24 valandų atsiranda pūslelių su hemoraginiu turiniu, po jomis – drėgnas tamsiai raudonas paviršius. Mikrocirkuliacijos sutrikimo požymiai palaipsniui stiprėja. Konservatyvi terapija neefektyvi, veda prie nekrozės. Indikuojami lempų pjūviai su fascinių makščių išpjovimu.
• IV laipsnis – vidutinio stiprumo edema, audiniai smarkiai įsitempę. Oda melsvai violetinė, šalta. Pūslės su hemoraginiu turiniu, po jomis – melsvai juodas sausas paviršius. Vėliau edema nedidėja, o tai rodo gilius kraujotakos sutrikimus. Konservatyvus gydymas neefektyvus. Plati fasciotomija užtikrina maksimalų įmanomą kraujotakos atkūrimą, leidžia apriboti nekrozinį procesą distalinėse dalyse, sumažina toksinių produktų absorbcijos intensyvumą. Vėlesnės amputacijos atveju jos lygis bus žymiai mažesnis.

Numatomas negalios laikotarpis ir prognozė

Negalios laikotarpis ir prognozė priklauso nuo suteiktos pagalbos savalaikiškumo, pažeidimo masto, sutraiškymo sindromo eigos ypatybių ir kiekvieno konkretaus paciento individualių savybių (pavyzdžiui, amžiaus, sunkių lėtinių ligų).