Paukščių gripas: gydymas ir plitimo prevencija

Paukščių gripas yra ūminė virusinė paukščių liga, kurią sukelia A tipo gripo virusai su H5 arba H7 paviršiaus antigenu. Pastaraisiais metais labai patogeniškas H5N1 2.3.4.4b klado variantas tapo reikšmingiausiu žmonėms ir žemės ūkiui. Jis sukėlė ilgalaikę epizootiją laukiniams paukščiams ir naminių paukščių pulkams ir pirmą kartą plačiai paveikė galvijus, padidindamas žmonių sąlyčio su virusu tikimybę. Tačiau rizika plačiajai populiacijai vertinama kaip maža, ir nėra įrodymų apie ilgalaikį viruso perdavimą iš žmogaus žmogui. [1]

2025 m. reguliavimo institucijos ir visuomenės sveikatos centrai užregistravo pavienius užsikrėtimo atvejus žmonėms Azijos šalyse, taip pat pavienius atvejus Šiaurės Amerikoje tarp darbuotojų, kurie turėjo kontaktą su užsikrėtusiais gyvūnais. Dauguma infekcijų buvo susijusios su artimu, neapsaugotu kontaktu su paukščiais, žinduoliais ar užteršta aplinka. Kai kuriems pacientams išsivystė sunkus kvėpavimo takų pažeidimas, o kitiems – lengvi simptomai, įskaitant konjunktyvitą. [2]

Tuo pačiu metu tarp naminių paukščių ir tam tikrų žinduolių rūšių išlieka daugybė protrūkių, todėl ūkiuose reikia taikyti biologinio saugumo priemones, stebėti, vakcinuoti naminius paukščius, kai tai pasirodė esanti veiksminga, ir taikyti tikslinę prevenciją rizikos grupei priklausantiems žmonėms. [3]

Pasirengimo pandemijai lygmeniu kaupiamos antigenų ir adjuvantų atsargos, kad būtų galima greitai pristatyti žmonėms skirtas vakcinas, o vakcinų kandidatų virusai atnaujinami, kad būtų atsižvelgta į antigeninius pokyčius cirkuliuojančiose padermėse. Kelios šalys yra sudariusios sutartis dėl ikiepideminių vakcinų tiekimo darbuotojams, kuriems gresia profesinė rizika. [4]

Kas šiandien žinoma apie grėsmes ir perdavimo būdus?

Pagrindiniai žmonių užsikrėtimo būdai yra sąlytis su akių, nosies ir burnos gleivinėmis arba aerozolių įkvėpimas tvarkant sergančius ar negyvus paukščius, galvijus, neapdorotą pieną, mėšlą, patalynę ir kitas medžiagas. Rizika padidėja, jei nėra tinkamų apsaugos priemonių. [5]

2024 m. keliose JAV valstijose pirmą kartą buvo patvirtintas plačiai paplitęs H5N1 virusas tarp pieninių karvių, dėl ko pasikeitė rizikos profilis: žaliame piene buvo aptikta virusinė RNR, o laboratoriniai eksperimentai parodė santykinį viruso išlikimą neperdirbtame piene ir ant paviršių. Dėl to ūkiuose reikėjo griežtesnių pieno tvarkymo taisyklių ir buvo pabrėžtas žalio pieno vartojimo nepriimtinumas. [6]

Pasterizuoti pieno produktai išlieka saugūs: reguliavimo institucijos neaptiko užkrečiamų virusų gatavuose produktuose, o terminis apdorojimas patikimai inaktyvuoja gripo virusą. Rekomenduojama vengti vartoti žalią pieną ir iš jo pagamintus produktus. [7]

Žmonių ir gyvūnų spūstys gyvų paukščių turgavietėse, taip pat didelis paukštynų tankumas padidina tarprūšinio perdavimo riziką ir, aptikus virusą, reikalauja laikinų apribojimų bei kruopštaus dezinfekavimo.[8]

Klinikinis vaizdas žmonėms

Inkubacinis periodas paprastai trunka kelias dienas. Simptomai būna nuo lengvų iki sunkių. Kai kuriems pacientams pasireiškia konjunktyvitas, karščiavimas, mialgija ir kvėpavimo takų simptomai. Sunkiais atvejais išsivysto pneumonija ir kvėpavimo nepakankamumas, galimos komplikacijos, apimančios kitus organus. Mirtingumas istoriškai patvirtintais H5N1 atvejais paprastai yra didelis dėl statistinės sunkių atvejų atrankos ir vėlavimo kreiptis į gydytoją. [9]

Paukštininkystės ir pieno ūkių darbuotojai dažniau serga lengvomis ligos formomis, ypač laiku pradėjus antivirusinį gydymą. Tačiau maža sunkių atvejų dalis šiose kohortose nepaneigia griežtos profilaktikos ir kontaktų stebėjimo poreikio. [10]

Iki šiol nenustatytas ilgalaikis viruso perdavimas iš žmogaus žmogui. Tačiau, atsižvelgiant į gripo virusų evoliucinį potencialą, būtina epidemiologinė simptominių kontaktų stebėsena. [11]

Ligoninėse būtina ankstyva izoliacija, infekcijos kontrolės priemonės ir nedelsiant pradėti antivirusinį gydymą, jei įtariama, nelaukiant galutinio laboratorinių tyrimų patvirtinimo.[12]

Diagnostika

Diagnozė pagrįsta virusinės RNR nustatymu atvirkštinės transkriptazės PGR metodu iš kvėpavimo takų mėginių, o konjunktyvito atveju – iš junginės išgrandų. Mėginiai surenkami kuo anksčiau. Hospitalizacijos atvejais, kai yra į gripą panašus sindromas ir epidemiologiniai ryšiai, rekomenduojama nedelsiant nustatyti H5 tipą. [13]

Kai kurios sveikatos priežiūros sistemos sustiprino testavimo algoritmus, išplėsdamos hospitalizuotų pacientų testavimo indikacijas, kad būtų galima greitai nustatyti galimus infekcijos atvejus. Tai leidžia greičiau įgyvendinti personalo apsaugos priemones ir epidemiologinius tyrimus. [14]

Serologija gali būti naudojama retrospektyviam vertinimui protrūkių metu, tačiau PGR išlieka pagrindiniu klinikinių sprendimų priėmimo metodu. Tvarkant mėginius, taikomi laboratoriniai biologinio saugumo ir transportavimo protokolai. [15]

Be žmonių tyrimų, norint pasirengti didelio masto žmonių vakcinacijai nepalankiu atveju, reikalinga veterinarinė priežiūra ir cirkuliuojančių naminių paukščių bei žinduolių padermių genomo tipizavimas, kartu atnaujinant vakcinos virusų kandidatus [16].

Gydymas: antivirusinis gydymas ir palaikymas

Įtarus H5N1, standartinis gydymas yra nedelsiant skirti oseltamiviro standartine doze du kartus per dieną 5 dienas. Gydymą reikia pradėti kuo greičiau ir ne vėliau kaip po 48 valandų nuo simptomų atsiradimo, ypač sunkiais atvejais arba hospitalizuojant. [17]

Arba galima vartoti intraveninį peramivirą arba inhaliuojamąjį zanamivirą, taip pat baloksavirą. Sunkiais atvejais ir tais atvejais, kai klinikinis bei virologinis atsakas yra lėtas, svarstoma kurso pailginimo arba dozės didinimo galimybė, stebint toksiškumą ir šalutinį poveikį. Adamantano tipo vaistai nerekomenduojami dėl plačiai paplitusio atsparumo. [18]

Tiriami neuraminidazės inhibitorių ir polimerazės inhibitorių deriniai, siekiant sumažinti atsparumo riziką ir pagerinti gydymo rezultatus, tačiau vis dar trūksta aukštos kokybės atsitiktinių imčių klinikinių duomenų apie H5N1 virusą žmonėms. Gydymą visada papildo kvėpavimo takų palaikymas, komplikacijų valdymas ir ligoninėje įgytų infekcijų prevencija. [19]

Didelės rizikos kontaktuojantiems asmenims po ekspozicijos profilaktika oseltamiviru skiriama terapine doze du kartus per dieną, paprastai 5 dienas, jei kontaktas baigėsi, arba ilgiau, jei poveikis tęsiasi. Sprendimas priimamas atsižvelgiant į kontakto pobūdį ir tai, ar paveiktas asmuo turi apsaugos priemonių. [20]

1 lentelė. Antivirusiniai vaistai nuo H5N1 žmonėms

Paruošimas	Klasė	Standartas suaugusiesiems	Svarbiausios pastabos
Oseltamiviras	Neuraminidazės inhibitorius	75 mg du kartus per parą 5 dienas	Pradėkite kuo anksčiau. Sunkiais atvejais galimas gydymo pratęsimas ir dozės koregavimas. [21]
Peramiviras	Neuraminidazės inhibitorius	Į veną, vieną kartą arba pagal nurodytą režimą	Apsvarstykite, ar negalima vartoti per burną. [22]
Zanamiviras	Neuraminidazės inhibitorius	Įkvėpimai pagal instrukcijas	Nenaudoti esant sunkiai bronchų obstrukcijai. [23]
Baloksaviras	Polimerazės inhibitorius	Kartą pagal kūno svorį	Duomenų apie H5N1 yra nedaug, tačiau aktyvumas buvo patvirtintas modeliuose.[24]

2 lentelė. Poekspozicinė profilaktika žmonėms

Situacija	Kam tai skirta?	Schema	Trukmė
Artimas neapsaugotas kontaktas su patvirtintu arba įtariamu H5N1 užsikrėtusiu asmeniu	Ūkio darbuotojai, veterinarijos gydytojai, namų ūkių kontaktai	Oseltamiviras gydomosiomis dozėmis du kartus per dieną	Paprastai praėjus 5 dienoms po paskutinio kontakto, ilgiau, jei poveikis tęsiasi.[25]
Besimptomis asmuo, kuriam PGR patvirtinta H5 infekcija	Bet koks atviras asmuo be apsaugos	Oseltamiviras gydomosiomis dozėmis du kartus per dieną	5 dienas ir stebėkite simptomus. [26]

Prevencija žmonėms: apsaugos priemonės, mityba ir kasdienis gyvenimas

Asmeninė apsauga dirbant su naminiais paukščiais, galvijais, žaliavomis ir užterštoje aplinkoje apima galvos, akių, kvėpavimo takų, rankų, kūno ir avalynės apsaugą. Rekomenduojama dėvėti apsauginius akinius, galvos apdangalą, respiratorių, kurio klasė ne mažesnė kaip N95, vandeniui atsparų kombinezoną su prijuoste (jei reikia), pirštines ir batų apsaugas. Būtinos tinkamos darbo drabužių apsirengimo ir nusirengimo procedūros, mokymai ir priežiūra. [27]

Darbdaviai privalo įvertinti riziką, pateikti darbuotojų saugos ir sveikatos planus, biologinio saugumo mokymus, užtikrinti prieigą prie apsaugos priemonių ir jų utilizavimą, taip pat stebėti darbuotojų sveikatą po incidentų. Asmenims, kurie turėjo kontaktą su sergančiais gyvūnais ar medžiagomis, patariama kreiptis į gydytoją ir atlikti tyrimus, jei atsiranda simptomų. [28]

Mityboje ir namuose reikėtų vengti žalio pieno ir pieno produktų, taip pat nepakankamai termiškai apdorotos mėsos ir kiaušinių. Pasterizuoti pieno produktai yra saugūs, nes terminis apdorojimas inaktyvuoja virusą. Ūkiai griežtina sergančių gyvūnų pieno surinkimo, saugojimo ir šalinimo kontrolę. [29]

Kai kuriuose regionuose protrūkių metu įvedami laikini gyvų paukščių rinkų ir gyvūnų judėjimo apribojimai, privalomas valymas ir dezinfekavimas. Tai sumažina kontakto riziką ir nutraukia perdavimo grandines tarp bandų ir žmonių. [30]

3 lentelė. Asmeninės apsaugos priemonės ir jų taikymo scenarijai

Scenarijus	Minimalus rinkinys	Be to
Skerdimas, utilizavimas, šiukšlių išvežimas	N95 respiratorius, akiniai, pirštinės, kombinezonai, galvos apdangalai, batų užvalkalai	Prijuostė, dvigubos pirštinės, apsauga nuo vandens purslų. [31]
Pieno melžimas ir tvarkymas ūkiuose protrūkio metu	N95 respiratorius, akiniai, pirštinės, vandeniui atsparus chalatas arba kombinezonas	Sustiprinta pieno ir atliekų šalinimo kontrolė. [32]
Gyvūnų apžiūra ir gydymas	Respiratorius, akiniai, pirštinės, chalatas	Mokymai, kaip nuimti apsaugos priemones, personalo simptomų stebėjimas. [33]

Prevencija paukštininkystėje ir gyvulininkystėje

Kontrolės pagrindas išlieka griežtas biologinis saugumas, greitas izoliavimas ir protrūkių likvidavimas, gyvūnų zonavimas ir perkėlimas gavus leidimą, valymas ir dezinfekavimas bei laukinių paukščių stebėjimas. Paukščių vakcinacija gali būti rekomenduojama kaip visapusiškos strategijos dalis, tačiau ji nepakeičia kitų priemonių. [34]

Lauko tyrimų duomenys iš Prancūzijos parodė, kad masinę ančių vakcinaciją lydėjo staigus epizootinio aktyvumo ir protrūkių skaičiaus sumažėjimas. Tai patvirtino ES reguliavimo metodą, pagal kurį buvo leidžiama ir standartizuota naminių paukščių vakcinacija, laikantis stebėsenos ir prekybos reikalavimų. [35]

Reguliavimo institucijos ir moksliniai tinklai remia standartizuotų stebėjimo duomenų rinkimą, o tai leidžia greitai atnaujinti priemones ir nustatyti naujus rūšių perdavimo modelius. Jungtinėse Amerikos Valstijose diskutuojama apie platesnį vakcinacijos naudojimą paukštininkystės ūkiuose ir sustiprintą testavimą bei stebėseną. [36]

Veterinarinės vakcinos ir jų vartojimo grafikai skiriasi priklausomai nuo naminių paukščių rūšies. Praktiškai atsižvelgiama į ūkio technologinius apribojimus, nes daugeliui prieinamų vakcinų reikalingos individualios injekcijos, todėl kai kuriose laikymo sistemose sunku užtikrinti vakcinaciją [37].

4 lentelė. Naminių paukščių vakcinavimas ir reguliavimo metodai

Regionas	Politika	Pagrindinis rezultatas
Prancūzija	Privaloma ančių vakcinacija nuo 2023 m. spalio mėn.	Remiantis stebėjimo ir modelių įverčiais, protrūkių skaičius sumažėjo dešimtimis procentų. [38]
Europos Sąjunga	Vakcinacijos leidimas ir taisyklės nuo 2023 m., ataskaitų teikimo standartizavimas	Priežiūros ir prekybos duomenų suderinamumas. [39]
JAV	Stebėsenos stiprinimas, vakcinacijos planų rengimas, bandomieji projektai	Logistikos ir prekybos poveikio vertinimas. [40]

Žmonių vakcinos: pasirengimas ir tikslinis naudojimas

Daugelyje šalių žmonėms skirtos ikiepideminės vakcinos yra perkamos, skirtos greitam naudojimui didelės rizikos profesinėse grupėse. Sutartyse numatytas dozių tiekimas ir didinimo galimybės. Apsauga nuo konkrečių cirkuliuojančių padermių priklauso nuo antigenų atitikimo, kuris atnaujinamas per vakcinos virusų kandidatų tinklą. [41]

Europos Sąjunga pasirašė susitarimus dėl vakcinos dozių tiekimo paukštininkystės darbuotojams ir veterinarijos gydytojams, su galimybe pratęsti pirkimus keleriems metams. Jungtinės Valstijos turi nacionalines ikiepideminių vakcinų atsargas ir pajėgumus greitai užpildyti gatavus produktus. [42]

Kai kurie kandidatai naudoja ląstelėmis pagrįstas technologijas ir adjuvantus, kurie pagreitina plėtrą ir sustiprina imunogeniškumą. Tuo pačiu metu tęsiamas plataus spektro ir universalių platformų, skirtų kryžminei apsaugai nuo daugelio gripo padermių, kūrimas. [43]

Reikėtų nepamiršti, kad žmonėms skirtos vakcinos yra naudojamos specialiai rizikos grupėms ir kaip pasirengimo priemonė. Masinė gyventojų prevencija nevykdoma, nes dabartinis rizikos vertinimas visai populiacijai išlieka žemas. [44]

5 lentelė. Vakcinos žmonėms: kur ir kam

Parametras	Valstija
Tikslinės grupės	Paukštininkystės ir veterinarijos darbuotojai, personalas, dalyvaujantis protrūkių likvidavime
Prekės ir sutartys	Ilgalaikiai preliminarūs susitarimai su galimybėmis didinti tiekimo apimtis
Antigeninis atitikimas	Atnaujinama, kai keičiasi padermės ir pateikiamos rekomendacijos dėl kandidatų į virusus
Masinis taikymas	Nenurodyta esant dabartinei mažai rizikai bendrajai populiacijai
Šaltiniai	Reguliavimo leidiniai ir sutartys dėl tiekimo iki epidemijos [45]

Mityba ir maisto sauga

Pasterizuotas pienas ir pieno produktai yra saugūs, nes pasterizavimas inaktyvuoja gripo virusą. Reguliavimo institucijos rinkos patikrinimų metu pasterizuotuose produktuose užkrečiamų virusų neaptiko. Žalias pienas ir pieno produktai neturėtų būti vartojami dėl nustatytos biologinės rizikos. [46]

Gaminant paukštieną ir kiaušinius, tinkamos vidaus temperatūros palaikymas ir tinkama virtuvės higiena veiksmingai sumažina riziką. Ūkiuose kilus protrūkiams, dėmesys skiriamas saugiam sergančių gyvūnų pieno surinkimui ir šalinimui bei personalo sąlyčiui su atliekomis. [47]

Regioninės valdžios institucijos, jei reikia, įgyvendina pieno produktų ir žaliavų priežiūros programas, kurios padeda greitai nustatyti ir lokalizuoti riziką. Vartotojų informacija ir ženklinimas palengvina pasterizuotų produktų pasirinkimą. [48]

6 lentelė. Maisto sauga H5N1 protrūkių metu

Produktas	Rizika be gydymo	Rizikos mažinimo priemonės
Žalias pienas	Patvirtinta biologinė rizika	Venkite naudoti, laikykitės atliekų šalinimo taisyklių. [49]
Pasterizuotas pienas	Saugiai	Standartinė pasterizacija ir kokybės kontrolė. [50]
Paukštis ir kiaušiniai	Nepakankamo terminio apdorojimo rizika	Pakankamas terminis apdorojimas, virtuvės higiena. [51]

Dažnai užduodami klausimai

Ar visiems kontaktavusiems asmenims reikalingi profilaktiniai vaistai
? Ne. Sprendimas yra individualus ir priklauso nuo kontakto tipo, apsaugos priemonių prieinamumo ir užsikrėtimo statuso. Esant artimam neapsaugotam kontaktui, oseltamiviras skiriamas terapine doze, paprastai 5 dienas po paskutinio kontakto. [52]

Ar yra plitimas iš žmogaus žmogui?
Nuolatinio perdavimo iš žmogaus žmogui atvejų nenustatyta. Rizika plačiajai populiacijai vertinama kaip maža, tačiau kontaktų stebėjimas yra būtinas. [53]

Kada pradėti gydymą:
Įtarus, nedelsiant, nelaukiant tyrimų rezultatų, ypač sunkiais atvejais ar hospitalizuojant. Kuo anksčiau pradedamas gydymas oseltamiviru, tuo didesnė palankaus rezultato tikimybė. [54]

Ar yra vakcinų žmonėms?
Taip, nemažai šalių kaupia ikiepidemines vakcinas tikslinėms rizikos grupėms ir atnaujina vakcinos virusų kandidatus. Gyventojai nėra skiepijami masiškai. [55]