Pirminės atviro kampo glaukomos gydymas

Pirminės atviro kampo glaukomos pacientų stebėjimo tikslas – palaikyti arba pagerinti būklę. Gydytojas ir pacientas yra suinteresuoti paciento regos organo funkciniu išsaugojimu visą jo gyvenimą. Norint pradėti arba pakeisti gydymą, būtina įrodyti, ar konkrečiam pacientui yra galimybė išsivystyti funkciniams sutrikimams dėl glaukomos. Tam gydytojas turi žinoti glaukomos stadiją, pokyčių sunkumą toje glaukomos stadijoje ir numatomą glaukomos trukmę. Šiuo tikslu rekomenduojama naudoti glaukomos diagramą.

Glaukomos stadija nustatoma naudojant disko nomogramą. Pažeidimo laipsnis nustatomas remiantis serijiniais anamnezės, regėjimo lauko ir regos nervo disko įvertinimais. Pirminės atvirojo kampo glaukomos padarytos žalos trukmė nustatoma remiantis pagrįsta prielaida apie paciento gyvenimo trukmę.

Glaukomos diagrama ir glaukomos diagramos paaiškinimas, kurį parengė dr. George'as Spechas. Glaukomos diagrama padeda nustatyti ir suprasti kiekvieno paciento klinikinę glaukomos eigą.

Diagramos y ašis rodo glaukomos stadiją, o x ašis – numatomą gyvenimo trukmę. Kiekviena linija turi tam tikrą nuolydį ir išlinkį, ir jie rodomi skirtingais būdais:

• punktyrinės linijos rodo grafikų, gautų atliekant serijinius tyrimus, pvz., pakartotinę metinę optinio disko fotografiją arba pakartotinę perimetrą, nuolydį ir kreivumą;
• ištisinės linijos atspindi klinikinę ligos eigą pagal anamnezės duomenis;
• Punktyrinės linijos rodo numatomus pokyčius ateityje.

Šie hipotetiniai ekstrapoliuoti būsimi gydymo kursai yra pagrįsti ankstesnių kursų pobūdžiu ir žiniomis apie tai, kas pacientui nutiko nuo tam tikro gydymo proceso momento.

Grafike pateikti 7 pacientų, sergančių skirtingomis glaukomos apraiškomis, gydymo kursai.

• Pacientui taške „A“ silpnai išreikšti glaukomos pokyčiai, ir, tikėtina, jam dar laukia trečdalis gyvenimo.
• Pacientui, esančiam „B“ taške, diagnozuota sunki glaukoma, o jam dar liko maždaug trečdalis gyvenimo.
• Pacientui, esančiam „C“ taške, silpnai išreikšti glaukomos pokyčiai ir liko gyventi keleri metai.
• Pacientui „D“ taške diagnozuota sunki glaukoma, jam liko gyventi keleri metai.

Pacientui Nr. 1 taške „A“ dar trečdalis gyvenimo priešakyje, ir jis yra ankstyvoje glaukomos stadijoje. Maždaug prieš trečdalį gyvenimo pacientui buvo padidėjęs akispūdis, todėl buvo paskirtas gydymas. Nutraukus gydymą, regos nervo disko pažeidimo ar regėjimo laukų pablogėjimo nepastebėta. Logiška manyti, kad jei akispūdis išliks normalus, grafikas tęsis pagal Nr. 1 eilutę. Iki gyvenimo pabaigos pacientui glaukomos pažeidimų neatsiras.

2-asis pacientas „A“ taške. Minimalūs glaukomos pokyčiai, liko trečdalis gyvenimo. Šiam pacientui nuolat didėjo akispūdis. Išryškėjo ankstyvas regos nervo disko pažeidimas ir regėjimo lauko sutrikimas. Jei liga tęsis pagal punktyrinę liniją Nr. 2 be gydymo, atsiras akivaizdžių besimptomių pažeidimų. Tačiau pacientas neapaks visą likusį gyvenimą.

3 ir 4 pacientai „B“ taške. Sunki glaukoma, laukia maždaug trečdalis gyvenimo. 3 pacientui pokyčiai progresuoja sparčiai, apakimas ištinka gerokai anksčiau nei gyvenimo pabaiga. 4 pacientas, kuris vaikystėje patyrė akių traumą ir tuo pačiu metu dėl steroidų sukeltos glaukomos susilpnėjo regėjimas, didžiąją gyvenimo dalį turėjo stabilų regėjimą, todėl logiška tikėtis, kad būklė išliks stabili.

Pacientams, esantiems „C“ ir „D“ taškuose, liko gyventi keleri metai, tačiau pacientams, esantiems „C“ taške (kaip ir 1 bei 2 pacientams „A“ taške), glaukomatiniai pokyčiai yra minimalūs, o pacientams, esantiems „D“ taške (kaip ir 4 pacientui „B“ taške), – sunki glaukoma.

5-ojo paciento klinikinė eiga panaši į 3-iojo paciento (ryški glaukoma su sparčiai progresuojančiais pokyčiais), tačiau maždaug gyvenimo viduryje glaukomos proceso eiga tapo ne tokia sunki. Tačiau be veiksmingos intervencijos apakimas ištiktų iki paciento gyvenimo pabaigos. Palyginkime 4-ąjį ir 5-ąjį pacientus, kurių glaukomos pokyčių laipsnis „D“ taške yra toks pat, o numatoma gyvenimo trukmė – tokia pati (ryški glaukoma ir keli metai iki gyvenimo pabaigos). 4-ojo paciento ligos klinikinė eiga yra stabili, todėl gydymo keisti nereikia. 5-ajam pacientui skubiai reikia sumažinti akispūdį.

6-ajam pacientui taip pat liko keleri gyvenimo metai, maždaug po „C“ taško, tačiau glaukomos progresavimas yra šiek tiek lėtesnis nei 2 ir 5 pacientams. 6-ajam pacientui glaukomos pokyčiai yra labai nedideli, todėl, nepaisant ligos progresavimo, gydymo jam nereikia. Reikšmingas glaukomos pažeidimas ar regėjimo praradimas neišsivystys net ir be gydymo, todėl pacientas visą gyvenimą nepatirs jokių funkcinių sutrikimų.

7-ojo paciento gyvenimo trukmė „C“ taške yra keleri metai, tačiau glaukoma progresuoja taip greitai, kad nepaisant trumpos gyvenimo trukmės, apakimas ištinka gerokai prieš mirtį.

Naudojant glaukomos diagramą ligos klinikinei eigai apibrėžti ir aprašyti, tiek priešas, tiek pacientas gali suprasti, kad:

1, 4 ir 6 pacientams gydymo nereikia. 1 pacientui niekada nepatirs pažeidimų, 4 pacientui pažeidimai dideli, bet būklė nepablogėja, o 6 pacientui liga progresuoja taip lėtai, kad pacientas jos nejaus visą likusį gyvenimą.

3, 5 ir 7 pacientams skubiai reikalingas gydymas, kad būtų išvengta apakimo dar gerokai prieš jų gyvenimo pabaigą.

2-ojo paciento gydymo poreikis yra neaiškus. Kadangi šiam pacientui nebus jokių glaukomos apraiškų, gydymas gali būti nereikalingas. Tačiau atsiras tam tikrų pažeidimų, todėl jei pažeidimas yra nepageidaujamas, rekomenduojamas gydymas.

Tinkamas paciento, sergančio pirmine atvirojo kampo glaukoma, gydymas apima skausmo ar funkcijos praradimo be intervencijos rizikos, galimos intervencijos naudos (regos sutrikimo sulėtinimo ar stabilizavimo ir reikšmingo pagerėjimo) ir galimos intervencijos rizikos subalansavimą.

Vienintelis įrodytas veiksmingas pirminės atvirojo kampo glaukomos gydymas yra akispūdžio mažinimas. Yra parengtos gairės, kaip nustatyti, kiek akispūdį reikia sumažinti kiekvienu atveju, kad būtų išvengta pablogėjimo, stabilizuojama būklė arba ji pagerėtų.

Gydymo rizika ir nauda

Rizika, kad nebus įsikišta	Su intervencija susijusi rizika	Intervencijos nauda
Skausmas	Vietinis šalutinis poveikis: skausmas; paraudimas; katarakta; infekcija; kraujavimas; alerginės reakcijos; blyksniai; padidėjusi pigmentacija ir kt.	Regėjimo funkcijų gerinimas
Regėjimo funkcijų praradimas: minimalus; vidutinio sunkumo; pilnas	Sisteminis šalutinis poveikis: Nuovargis; Negalavimas; Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai; Neurologiniai pokyčiai; Psichologiniai pokyčiai; Plaučių pokyčiai ir kt.	Ligos eigos stabilizavimas
-	-	Patologinių procesų vystymosi sulėtėjimas

Funkcijos praradimo rizika be intervencijos

Trumpas

• Regos nerve pokyčių nėra
• Šeimoje nėra aklumo dėl glaukomos atvejų
• Gebėjimas rūpintis savimi
• Kokybiška priežiūra
• Numatoma gyvenimo trukmė yra mažesnė nei 10 metų
• Akispūdis yra mažesnis nei 15 mmHg.
• Pigmento dispersijos sindromui būdingų šveitimo ir pokyčių nebuvimas
• Širdies ir kraujagyslių ligų nebuvimas

Aukštas

• Regos nervo pokyčiai
• Šeimos anamnezėje buvęs aklumas dėl glaukomos arba glaukomos „geno“ nustatymas
• Nesugebėjimas savimi pasirūpinti
• Prieinamos kokybiškos priežiūros trūkumas
• Numatoma gyvenimo trukmė yra daugiau nei 10 metų
• Akispūdis viršija 30 mmHg.
• Eksfoliacinis sindromas
• Širdies ir kraujagyslių ligų buvimas

Numatoma gydymo nauda*

• Didžiausia nauda pasiekiama, kai akispūdis sumažėja daugiau nei 30 %.
• Tikimasi nauda yra įmanoma, kai akispūdis sumažėja 15–30 %.
• Jei akispūdis sumažėja mažiau nei 15 %, nauda nenustatyta.

* Kai kuriais atvejais naudingas laikomas tik akispūdžio stabilizavimas.

Akispūdžio mažinimo veiksmingumas ir šalutinio poveikio rizika

Tipiškas akispūdžio sumažėjimas
Reaguojant į vaistų terapiją	apie 15 % (diapazonas nuo 0 iki 50 %)
Reaguojant į argono lazerinę trabekuloplastiką	apie 20 % (diapazonas nuo 0 iki 50 %)
Reaguojant į operaciją, kuria siekiama padidinti filtravimą	apie 40 % (diapazonas nuo 0 iki 80 %)
Šalutinio poveikio, kurį sukelia gydymas, tikimybė
Vaistų terapija	30%
Argono lazerio trabekuloplastika	beveik nėra
Operacija, kuria siekiama padidinti filtravimą	60 %*

* Kuo mažesnis galutinis akispūdis, tuo didesnė tikimybė, kad atsiras šalutinis operacijos poveikis.

Kai kurie gydytojai rekomenduoja kontroliuoti tikslinį akispūdį (AKS), kuris yra akispūdžio lygis, kuriam esant tolesnė žala neatsiranda. Svarbu atsiminti, kad tikslinis akispūdis yra tik apytikslis gydymo vadovas. Vienintelis veiksmingas būdas stebėti pacientą, sergantį pirmine atviro kampo glaukoma, yra įvertinti regos nervo galvutės, regėjimo laukų arba abiejų stabilumą. Taigi, jei regos nervas ir regėjimo laukas yra stabilūs, nepaisant to, kad AKS yra didesnis už apskaičiuotą tikslinį, slėgio mažinti iki tikslinio AKS netinka. Ir atvirkščiai, jei pasiekiamas tikslinis slėgis, o regos nervo ir regėjimo lauko būklė toliau blogėja, tikslinis slėgis yra per didelis, yra kita pablogėjimo priežastis, nesusijusi su glaukoma, arba neuronų pažeidimas jau yra toks didelis, kad progresavimas tęsiasi nepriklausomai nuo AKS lygio.

Taigi, pirminė atviro kampo glaukoma yra viena iš pagrindinių negrįžtamo aklumo priežasčių visame pasaulyje. Diagnozė pirmiausia apima regos nervo pažeidimo nustatymą. Gydymo tikslas – palaikyti paciento sveikatą minimaliomis intervencijomis, būtinomis regos funkcijų blogėjimui sulėtinti ir palaikyti jas pakankamame lygyje visą paciento gyvenimą. Tam gydantis gydytojas turi žinoti glaukomos stadiją, glaukomos pokyčių lygį ir numatomą paciento gyvenimo trukmę.