Pneumonija nėštumo metu

Nėštumo metu pasireiškianti pneumonija yra ūminė infekcinė liga, daugiausia bakterinė, kuriai būdingi židininiai plaučių kvėpavimo takų pažeidimai su intraalveoliniu eksudavimu.

Nėščiųjų ir gimdyvių pneumonija yra patologija, su kuria dažnai susiduriama akušerijos praktikoje ir kelia rimtą pavojų motinai ir vaikui. Net ir pastaraisiais metais ši liga yra viena iš motinų mirtingumo priežasčių Ukrainoje. Nėštumo metu patirta pneumonija padidina priešlaikinių gimdymų dažnį, vaisiaus distresą ir mažo kūno svorio vaikų gimimą.

Pneumonijos atsiradimą, eigą ir baigtį daugiausia lemia du veiksniai – sukėlėjas ir makroorganizmo būsena. Tačiau etiologinio pneumonijos patvirtinimo galimybės, ypač ankstyvosiose ligos stadijose, yra labai ribotos. Tuo pačiu metu, atlikus didelius epidemiologinius tyrimus, nustatyta, kad tam tikromis sąlygomis sergant pneumonija aptinkamas absoliučiai specifinis ir gana ribotas patogenų skaičius. Tai leido sukurti pneumonijų klasifikaciją, atsižvelgiant į infekcijos sąlygas. Jos naudojimas leidžia empiriškai, prieš gaunant bakteriologinių tyrimų rezultatus, atlikti racionalų pradinį antibakterinį gydymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pneumonijos priežastys nėštumo metu

Iš lėtinių gretutinių ligų didžiausią neigiamą poveikį pneumonijos eigai nėštumo metu daro lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, bronchektazė, kifoskoliozė, cukrinis diabetas, sunkūs širdies defektai, stazinis širdies nepakankamumas, imunodeficito ligos/būklės, įskaitant jatrogenines (ilgalaikis gydymas gliukokortikosteroidais, imunosupresantais ir kt.).

Veiksniai, didinantys mikroorganizmų virulentiškumą (dėl ko atsiranda atsparumas antibiotikams), didinantys aspiracijos riziką, patologinę viršutinių kvėpavimo takų kolonizaciją, neigiamai veikiantys organizmo apsaugą, t. y. modifikuojantys veiksniai, yra šie: lovos režimas, ypač gulint, nėštumo ar gimdymo nutraukimas, dubens organų, pilvo ertmės, krūtinės operacijos, ilgalaikis buvimas intensyviosios terapijos skyriuje (ITS), dirbtinė plaučių ventiliacija, tracheostomija, sąmonės sutrikimas, terapija beta laktaminiais ar kitais plataus spektro antibiotikais, atlikta per pastaruosius tris mėnesius, rūkymas, alkoholizmas, psichoemocinis stresas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pneumonijos simptomai nėštumo metu

Klinikiniai plaučių uždegimo nėštumo metu simptomai yra bendri pasireiškimai (silpnumas, silpnumas, sumažėjęs apetitas, karščiavimas), vietiniai kvėpavimo takų požymiai (kosulys, skreplių išsiskyrimas, dusulys, krūtinės skausmas), fiziniai duomenys (perkusinio garso niūrumas ar bukumas, susilpnėjęs ar šiurkštus kvėpavimas, smulkių burbuliuojančių karkalų ir (arba) krepitacijos židiniai). Šių simptomų sunkumas priklauso nuo moters būklės ligos pradžioje, plaučių uždegimo sunkumo, plaučių audinio pažeidimo apimties ir lokalizacijos. Beveik 20 % pacientų plaučių uždegimo simptomai gali skirtis nuo tipinių arba visai nebūti.

Pneumonijai taip pat būdinga leukocitozė (virš 10*109 ^/ l) ir/arba juostos poslinkis (virš 10%). Krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia židininę plaučių audinio infiltraciją.

Nėščiųjų pneumonija neturi esminių skirtumų nei patogeno pobūdyje, nei klinikiniuose požymiuose. Ji gali išsivystyti bet kuriame nėštumo etape ir pogimdyminiu laikotarpiu. Gimdymas pneumonijos fone nesumažina rizikos moters sveikatai. Neišgydyta pneumonija po gimdymo dažnai vyksta itin nepalankiai ir gali sukelti motinos mirtį.

Nėštumo metu pneumonijos klasifikacija

• ne ligoninėje (ambulatorinis, ambulatorinis, namų);
• nosokominis (ligoninės, ligoninės viduje);
• siekis,
• plaučių uždegimas asmenims, turintiems sunkių imunodeficitų (įgimtų)
• imunodeficitas, ŽIV infekcija, jatrogeninė imunosupresija).

Be minėtų pneumonijos formų, pagal klinikinę eigą išskiriamos sunkios ir nesunkios ligos.

Sunkios pneumonijos kriterijai: sutrikusi sąmonė; kvėpavimo dažnis daugiau nei 30 per minutę; hipotermija (iki 35 °C) arba hipertermija (virš 40 °C); tachikardija (daugiau nei 125 per minutę); sunki leukocitozė (daugiau nei 20*109 ^/ l) arba leukopenija (iki 4*109 ^/ l); abipusis arba polisegmentinis plaučių pažeidimas, ertmės, pleuritas (remiantis rentgeno tyrimu); hipoksemija (SAO < 90 % arba PaO2 _< 60 mm Hg); ūminis inkstų nepakankamumas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pneumonijos diagnozė nėštumo metu

Nėščiųjų pneumonijos diagnozei atlikti reikia išsamios anamnezės, įskaitant epidemiologinį, fizinį tyrimą, laboratorinius tyrimus (bendrą kraujo tyrimą su leukocitų formule, kreatinino, šlapalo, elektrolitų, kepenų fermentų kiekio kraujyje nustatymą), koagulogramą, plaučių rentgeno tyrimą, bakterioskopinį ir bakteriologinį skreplių tyrimą. Esant kvėpavimo nepakankamumo simptomams, būtina atlikti pulsoksimetriją arba kitu būdu nustatyti kraujo deguonies įsotinimo rodiklius.

[ 11 ], [ 12 ]

Pneumonijos gydymas nėštumo metu

Pirmąją pagalbą nėščioms moterims, sergančioms plaučių uždegimu, paprastai teikia vietos terapeutai. Sunkiais, sudėtingais atvejais ligos diagnozėje turi dalyvauti labiausiai kvalifikuoti specialistai, įskaitant pulmonologus.

Nėščios moterys, nesergančios lėtinėmis ligomis ir sergančios lengva plaučių uždegimo forma, jei jos gauna tinkamą priežiūrą ir yra kasdien prižiūrimos gydytojo, gali būti gydomos namuose. Visais kitais atvejais, diagnozavus plaučių uždegimą, nėščias moteris reikia stebėti ir gydyti ligoninėje. Pirmoje nėštumo pusėje pacientę patartina hospitalizuoti terapinėje ligoninėje, o po 22 savaitės – tik akušerijos ligoninėje. Moterys, sergančios sunkia plaučių uždegimo forma, turi būti hospitalizuojamos intensyviosios terapijos skyriuje. Nepriklausomai nuo buvimo vietos, pacientę turėtų kartu stebėti terapeutas (pulmonologas) ir akušeris-ginekologas. Be terapinio tyrimo, kurio tikslas – diagnozuoti plaučių uždegimą ir įvertinti moters būklę, būtina stebėti nėštumo eigą ir vaisiaus būklę, tam naudojami bet kokie šiuolaikiniai diagnostikos metodai.

Neišgydyta plaučių uždegimas nėra indikacija nėštumo nutraukimui nei anksčiau, nei vėliau. Priešingai, nėštumo nutraukimas yra kontraindikuotinas, nes tai gali pabloginti nėščiosios būklę. Sunkus plaučių uždegimas nereikalauja ankstyvo gimdymo. Be to, sunki moters būklė, kurią sukėlė plaučių uždegimas, yra kontraindikacija gimdymui dėl plaučių uždegimo eigos pablogėjimo ir infekcijos generalizavimo rizikos.

Sergant nepilna pneumonija, gimdymas, jei įmanoma, turėtų būti atliekamas per natūralų gimdymo kanalą. Sunkiais ligos atvejais, esant kvėpavimo nepakankamumui, rekomenduojama sutrumpinti stūmimą naudojant akušerines žnyples. Cezario pjūvis pneumonijos fone yra potencialiai pavojingas.

Gimdymo metu pacientams reikalingas kruopštus skausmo malšinimas, deguonies terapija, nuolatinis antibakterinis gydymas ir simptominė terapija.

Gimdančioms moterims, sergančioms plaučių uždegimu, reikia atidžiai stebėti terapeuto (pulmonologo) ir akušerio-ginekologo bei gydyti ligoninėje.

Žindymas draudžiamas ligos piko metu dėl motinos būklės sunkumo ir vaiko užsikrėtimo galimybės. Tuo pačiu metu negalima slopinti laktacijos. Motinos būklei normalizuojantis gydant plaučių uždegimą, žindyti galima. Daugelio antibakterinių ir kitų vaistų, vartojamų plaučių uždegimui gydyti, patekimo į pieną ir neigiamo poveikio vaikui rizika yra žymiai mažesnė nei natūralaus maitinimo nauda.

Pagrindinis pneumonijos gydymo nėštumo metu metodas yra antibiotikai.

Empirinis antibakterinis gydymas nėščioms moterims, sergančioms ligoninėje įgyta pneumonija

Pneumonijos ypatybės	Pasirinktas vaistas	Alternatyvūs vaistai
Ankstyva arba vėlyva, lengva eiga, ankstyva, sunki eiga, jei nėra gretutinės lėtinės patologijos ir modifikuojančių veiksnių	Ceftriaksonas arba cefotaksimas Apsaugotas aminopenicilinas	Kiti III-IV kartos cefalosporinai + gentamicinas, aztreonamas + klindamicinas
Ankstyva arba vėlyva, lengva eiga ir esant gretutinei lėtinei patologijai ir (arba) modifikuojantiems veiksniams	Ceftazidimas arba cefoperazonas arba cefepimas arba cefoperazonas/sulbaktamas	Apsaugotas aminopenicilinas + vankomicinas Vankomicinas + klindamicinas Trečiosios kartos cefalosporinas + makrolidas ± rifampicinas
Ankstyva sunki eiga ir gretutinė lėtinė patologija arba modifikuojančių veiksnių buvimas, arba vėlyva sunki eiga	Cefoperazonas / sulbaktamas arba cefepimas + gentamicinas	Karbapenemas Aztreonamas + amikacinas

Etiotropinė terapija atliekama pagal šiuos principus:

1. antibiotikas skiriamas empiriškai iš karto po klinikinės diagnozės nustatymo, nelaukiant, kol bus nustatytas patogenas;
2. antibiotikų terapijos pobūdis ir tūris nustatomi atsižvelgiant į infekcijos ypatybes, ligos sunkumą ir kartu vartojamos ekstragenitalinės patologijos buvimą;
3. antibiotikas parenkamas atsižvelgiant į jo poveikį embrionui, vaisiui ir naujagimiui;
4. antibiotikas skiriamas terapinėmis dozėmis, laikantis reikiamų laiko intervalų;
5. Praėjus 48 valandoms nuo antibiotikų terapijos pradžios, įvertinamas jo klinikinis veiksmingumas: jei pradinis gydymas teigiamas, jis tęsiamas nekeičiant antibiotiko; jei poveikio nėra, antibiotikas keičiamas, o jei paciento būklė sunki, skiriamas antibiotikų derinys;
6. Esant sunkiam plaučių uždegimui, antibiotikas leidžiamas į veną, o po 3–4 dienų pasiekus stabilų rezultatą, pereinama prie geriamojo vartojimo (laipsniška terapija).

Objektyviausios ir visuotinai pasaulyje pripažintos gairės, lemiančios vaistų, įskaitant antibiotikus, vartojimo nėštumo metu galimybę, yra JAV Maisto ir vaistų administracijos (FDA) parengtos rekomendacijos.

Pagal FDA klasifikaciją visi vaistai skirstomi į 5 kategorijas – A, B, C, D, X.

Vaistų priskyrimo tam tikrai grupei pagrindas yra eksperimentinių ir klinikinių stebėjimų rezultatai, nustatantys vaistinio preparato saugumą ar žalą embrionui ir (ar) vaisiui tiek pirmąjį nėštumo trimestrą, tiek vėlesniais etapais.

• Nė vienas antibiotikas nepriklauso A kategorijai, tai yra, saugiems vaistams, kuriuos galima vartoti be apribojimų bet kuriame nėštumo etape, arba X kategorijai – kenksmingiems vaistams, kurie kategoriškai draudžiami nėštumo metu.
• B kategorija (sąlygiškai saugūs vaistai, gali būti vartojami pagal atitinkamas indikacijas) apima visus penicilinus (natūralius ir pusiau sintetinius), pirmos–ketvirtos kartos cefalosporinus, monobaktamus, makrolidus (išskyrus klaritromiciną), karbapenemus, fosfomicino trometamolį ir nifuroksazidą.
• C kategorija (potencialiai pavojinga, ribotas vartojimas, jei neįmanoma rasti tinkamo pakaitalo) apima rifampiciną, imipenemą, gentamiciną, klaritromiciną, vankomiciną, nitrofuranus, sulfonamidus, trimetoprimą, nitroksoliną, metronidazolą, izoniazidą, pirazinamidą, etambutolio.
• D kategorija (pavojinga, vartojama nėštumo metu tik gyvybiškai svarbiomis indikacijomis, negalima vartoti pirmąjį trimestrą) apima aminoglikozidus (išskyrus gentamiciną), tetraciklinus, fluorokvinolonus ir chloramfenikolį.

Žindymo laikotarpiu saugiausi vaistai yra penicilinai, cefalosporinai ir makrolidai. Prireikus vankomicinas, aminoglikozidai, rifampicinai ir kiti antimikobakteriniai vaistai skiriami nenutraukiant laktacijos. Nors imipenemas ir meropenemas nedideliais kiekiais patenka į motinos pieną, šiuo metu nėra pakankamai įrodymų apie jų saugumą. Tetraciklinai, fluorokvinolonai, chloramfenikolis, linkozamidai, metronidazolas, pailginto atpalaidavimo sulfonamidai, spektinomicinai ir polimiksinai draudžiami žindymo metu. Jų vartojimo atveju patartina nutraukti laktaciją.

Lengvais ligos atvejais be gretutinės patologijos ir modifikuojančių veiksnių, pagrindiniai pneumonijos sukėlėjai yra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, taip pat tarpląsteliniai patogenai – Mycoplasma pneumoniae ir Chlamydia pneumoniae (pastarųjų dalis viršija 50 %). Pasirinktas vaistas yra makrolidas (spiramicinas) arba amoksicilinas, vartojami per burną; alternatyvus vaistas yra kitas makrolidas arba amoksicilinas / klavulanatas. Kartu su nurodyta mikroflora, tam tikrą reikšmę ligos genezėje įgyja gramneigiamos enterobakterijos, Staphylococcus aureus, taip pat toks tarpląstelinis patogenas kaip Legionella spp. Pasirinkti vaistai yra amoksicilinas / klavulanatas ir (arba) makrolidas (spiramicinas), vartojami per burną arba parenteraliai. Alternatyvūs vaistai yra I-III kartos makrolidai ir cefalosporinai, vartojami per burną arba parenteraliai.

Sergant sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, sukėlėjai gali būti ekstraląsteliniai gramteigiami ir gramneigiami organizmai, taip pat viduląsteliniai patogenai, ypač Legionella spp. Pasirinkti vaistai yra į veną leidžiami amoksicilinai/klavulanatai ir makrolidai arba antros kartos cefalosporinai ir makrolidai. Alternatyvus gydymas yra į veną leidžiami ketvirtos kartos cefalosporinai + makrolidai arba karbapenemas + makrolidai.

Įtarus Pseudomonas aeruginosa infekciją, gydymas pradedamas ceftazidimu ir gentamicinu; alternatyva – meropenemas ir amikacinas.

Atsižvelgiant į tai, kad tarpląstelinė mikroflora dažnai vaidina svarbų vaidmenį bendruomenėje įgytos pneumonijos vystymesi, makrolidai vaidina ypač svarbų vaidmenį gydant nėščias moteris, sergančias šia patologija. Tai vienintelė antibiotikų grupė, saugi nėščioms moterims (B kategorija), kuri turi antimikrobinį poveikį tiek tarpląsteliniams, tiek tarpląsteliniams patogenams. Tarp makrolidų spiramicinas yra saugiausias vaistas nėščioms moterims, ką patvirtina 50 metų jo vartojimo patirtis.

Dažniausi ligoninės pneumonijos sukėlėjai nėštumo metu yra gramneigiami mikroorganizmai.

Taip pat skiriama ankstyva pneumonija, kuri išsivysto iki 5 dienų buvimo ligoninėje, ir vėlyvoji pneumonija, kuri pasireiškia po 5 dienų buvimo ligoninėje.

Pacientai, sergantys ankstyva ir vėlyva lengva pneumonija, ankstyva sunkia pneumonija ir nesant gretutinių lėtinių patologijų bei modifikuojančių veiksnių, greičiausiai užsikrečia gramneigiamomis Enterobacteriaceae serijos bakterijomis, taip pat Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pacientams, sergantiems ankstyva ir vėlyva pneumonija, turinčia lengvą eigą ir esant modifikuojantiems veiksniams, kartu su minėtais patogenais, žymiai padidėja anaerobinių bakterijų, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, kuriems būdingas didelis padermių, turinčių daugybinį atsparumą antibakteriniams vaistams, dažnis.

Esant sunkiai ankstyvai pneumonijai ir esant modifikuojantiems veiksniams arba sunkiai vėlyvai pneumonijai, kartu su anksčiau išvardytais pagrindiniais mikroorganizmais, tikėtini etiopatogenai gali būti labai atsparios ir virulentiškos Pseudomonas aeruginosa ir Acinetobacter spp.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad plaučių uždegimas diagnozuojamas, jei klinikiniai ir radiologiniai požymiai atsiranda praėjus 48 valandoms po paciento buvimo ligoninėje ir vėliau.

Laiku diagnozuota liga, racionalus diferencijuotas šiuolaikinių antibakterinių vaistų vartojimas, teisingas nėštumo, gimdymo ir pogimdyminio laikotarpio valdymo taktikos pasirinkimas gali žymiai apriboti neigiamas pneumonijos pasekmes motinai ir vaikui.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]