Riešo kanalo sindromas

Klinikiniame paveiksle riešo kanalo sindromas pasireiškia parestezija ir skausmu pirštuose. Skausmas dažnai plinta į dilbį, rečiau į petį. Hipestezija apsiriboja pirmojo piršto delniniu paviršiumi, antrojo–ketvirtojo pirštų nugariniu ir delniniu paviršiais. Delninio plaštakos paviršiaus jautrumas nesutrinka, nes odos šaka į vidinę delno pusę nuo vidurinio nervo pagrindinio kamieno atsišakoja šiek tiek aukščiau riešo ir todėl nėra suspausta. Skirtingai nuo apvaliojo pronatoriaus sindromo, suspaudus vidurinį nervą riešo kanale, pirštų lenkiamųjų raumenų parezė nenustatoma. Riešo lygyje nuo vidurinio nervo atsišakoja motorinė šaka, inervuojanti pirmojo piršto tenaro išorinės dalies raumenis – priešingąjį, trumpąjį atitraukiamąjį ir trumpąjį nykščio lenkiamąjį raumenis. Pastarasis raumuo turi dvigubą inervaciją iš vidurinio ir alkūninio nervų, todėl esant riešo kanalo sindromui aiškiai matomas tik opozicijos ir nykščio atitraukimo silpnumas. Dažnai pasireiškia pirmojo piršto iškilimo hipotrofija. Hiperhidrozė rankoje sergant šia liga pasireiškia dažniau nei hipohidrozė. Pagrindiniai diagnostiniai tyrimai yra riešo lenkimo testas ir bakstelėjimo simptomas išilgai vidurinio nervo projekcijos riešo lygyje. Turniketo ir elevacijos testai turi papildomą diagnostinę vertę.

Diferencinė diagnostika įvairių tokių sindromų topografinių variantų išilgai vidurinio nervo grindžiama parestezijos, hipalgezijos, atitinkamų raumenų dalyvavimo (parezė, hipotrofija) zonos nustatymu, duomenimis, gautais baksnojant ir spaudžiant nervą, taip pat elektrofiziologiniais duomenimis. Klinikiniame paveiksle didžiausią dalį užima parestezija distalinėse rankų dalyse.

Ankstyvosiose ligos stadijose pirmiausia pasireiškia naktinės parestezijos, kurios yra labai pastovios ir intensyvios. Pacientai pabunda jausdami tirpimą ir dilgčiojimą daugiausia II-III pirštuose arba visoje rankoje. Pradinėje ligos fazėje parestezijos epizodai pasireiškia 1-2 kartus per naktį ir išnyksta praėjus kelioms minutėms po pabudimo. Vėliau naktinės parestezijos tampa dažnos ir skausmingos, trikdančios miegą. Ilgalaikis, intensyvus rankų darbas dieną ir rankų padėtis ant krūtinės prisideda prie naktinės parestezijos. Jei pacientas, sergantis dvišaliu tuneliniu sindromu, miegodamas apsiverčia ant šono, viršutinės galūnės, gulinčios virš jo, parestezijos atsiranda anksčiau. Parestezijas galima sustabdyti trinant ir purtant ranką, baksnojant ar pakabinant viršutines galūnes per lovos kraštą arba einant supasais judesiais.

Vėlesnėje ligos fazėje prisijungia ir dieninės parestezijos. Dienines parestezijas išprovokuoja intensyvus fizinis darbas, kai ilgai įtempti pirštų lenkiamieji raumenys (melžimas, sunkių daiktų nešiojimas, surinkimo darbai ant konvejerio, rašymas ir kt.), taip pat viršutinių galūnių judesiai pakeltoje padėtyje (dažytojai, elektrikai ir kt.).

Parestezijos priepuolio metu dauguma pacientų taip pat jaučia skausmą atitinkamoje neaiškios lokalizacijos viršutinėje galūnėje, daugiausia jos distalinėje dalyje (pirštuose, plaštakoje, dilbyje). Kartais skausmas plinta proksimaline kryptimi – į peties sąnarį. Skausmas yra bukas, skaudančio pobūdžio ir jaučiamas giliuose audiniuose. Ligai progresuojant, jis stiprėja ir palaipsniui tampa itin ryškus, deginantis.

Ankstyvas tunelio sindromo simptomas yra rytinis rankų tirpimas, kuris atsiranda prieš paresteziją ir skausmą. Po miego pacientai jaučia rankų ir pirštų sustingimą bei patinimą, tačiau nėra aiškiai matomų edemos požymių. Rytinis rankų tirpimas palaipsniui silpnėja ir praeina per 20–60 minučių. Dažniausi jautrumo sutrikimų lokalizacijos variantai yra trečiojo (92 % pacientų) ir antrojo pirštų (71 % pacientų) delninis paviršius. Pusei pacientų pasireiškia ketvirtojo piršto odos hipalgezija, o 40 % – pirmojo piršto.

Riešo kanalo sindromo motorikos sutrikimai pasireiškia vėlyvoje vidurinio nervo šakų pažeidimo stadijoje. Iš pradžių nustatoma atitinkamų raumenų parezė, o po 2-3 savaičių pastebima ir jų atrofija (pirmiausia atrofuojasi tenariniai raumenys). Motorikos sutrikimų klinikinei analizei didelę reikšmę turi individualios tenarinių raumenų inervacijos variantai. Dinamometrijos metu suspaudimo jėga tunelio sindromo pusėje yra 10-25 kg mažesnė nei sveikoje rankoje.

Riešo kanalo sindromo vegetatyviniai sutrikimai yra dažni ir pasireiškia akrocianozė arba blyškumu (pirštų kraujagyslių spazmu), sutrikusiu prakaitavimu (hiper- arba hipohidroze, nustatoma ninhidrino daktilogramomis), odos ir nagų trofizmo pokyčiais (delno raginio sluoksnio hiperkeratozė, nago plokštelės drumstėjimas ir kt.). Vazomotoriniai sutrikimai pasireiškia padidėjusiu jautrumu šalčiui, rankos šalimu parestezijos priepuolių metu ir pirštų odos spalvos pokyčiais. Jei šios apraiškos yra reikšmingos, būtina atlikti diferencinę diagnozę su Raynaud liga. Klinikinių apraiškų susilpnėjimas po vietinių hidrokortizono injekcijų arba po chirurginės riešo kanalo dekompresijos patvirtina jų patogenetinį ryšį su tunelio sindromu.

Dažniausiai riešo kanalo sindromą reikia diferencijuoti nuo gimdos kaklelio osteochondrozės neurologinių apraiškų su diskogeniniais (spondilogeniniais) stuburo šaknų pažeidimais CVI - CVIII. Abiejų tipų neurologinė patologija dažnai aptinkama tose pačiose amžiaus grupėse, ir dažnai įmanoma šių ligų koegzistavimas tame pačiame paciente. Galima nustatyti šiuos diferencinius diagnostinius požymius.

1. Spondilogeninį radikulinį sindromą lydi stuburo simptomai (kaklo lordozės lygumas, ribotas šios stuburo dalies judrumas, paravertebralinių taškų skausmas palpacijos metu, savaiminis kaklo skausmas – cervikalija), paravertebralinių raumenų įtampa. Šių simptomų nėra pacientams, sergantiems riešo kanalo sindromu.
2. Jautrumo sutrikimų lokalizacija ir skausmo bei parestezijos plitimo seka skiriasi. Skausmo ir lytėjimo jautrumo sutrikimai sergant riešo kanalo sindromu stebimi tik pirštų nugarinio paviršiaus distalinių falangų srityje, o esant radikuliniam sindromui, hipestezija plinta į visą plaštaką ir dilbį dermatomo zonoje. Kaklo osteochondrozei būdingas skausmo ir parestezijos atsiradimas iš stuburo ir pečių juostos srities, plintantis distaline kryptimi. Sergant riešo kanalo sindromu, parestezija ir skausmas prasideda distalinėje viršutinės galūnės dalyje. Tik žymiai sustiprėjus intensyviam skausmui, jis plinta proksimaline kryptimi iki alkūnės sąnario, o ne virš peties sąnario.
3. Kaklo radikulinio sindromo motoriniai sutrikimai apima atitinkamo miotomo raumenis (šie raumenys yra ant rankos, dilbio ir peties), sumažėja gilieji refleksai rankoje. Riešo kanalo sindromo atveju nustatoma tik tadano raumenų parezė ir hipotrofija.
4. Testai, sukeliantys paresteziją viršutinėse galūnėse, beveik visada sukelia paresteziją rankoje ir pirštuose riešo kanalo sindrome ir jų nėra esant gimdos kaklelio osteochondrozei.
5. Vietinės hidrokortizono injekcijos į riešo kanalo sritį pašalina skausmą ir paresteziją esant šiam tunelio sindromui. Tokios injekcijos yra neveiksmingos gimdos kaklelio osteochondrozei.

Radiologiniai gimdos kaklelio osteochondrozės požymiai turėtų būti interpretuojami tik atsižvelgiant į klinikinio vaizdo ypatybes, nes Vj pacientams, sergantiems riešo kanalo sindromu, taip pat yra radiologinių degeneracinių-distrofinių kaklo stuburo pokyčių požymių.

Dažnai reikia atskirti riešo kanalo sindromą nuo spondilogeninio skalenos sindromo (Naffzigerio sindromo), kai parestezija ir skausmas plinta į visą viršutinę galūnę, o po nakties miego pastebimas rankos patinimas (pastozė) ir jos cianozė. Giliai įkvėpus ir atliekant Edsono testą, gali sumažėti stipininės arterijos pulsacija. Hipestezija pasireiškia ne tik rankos odoje, bet ir dilbyje bei petyje. Sumažėja lenkiamojo-alkūnės refleksas. Priekinio skalenos raumens palpacija ir įtempimas yra skausmingi. Visų šių simptomų, sergant riešo kanalo sindromu, nėra.

Dvišalio riešo kanalo sindromo atveju reikėtų atmesti polineurito (toksinio, toksiškai infekcinio), endogeninės (dismetabolinės) polineuropatijos (diabetinės, nefrogeninės) ir vibracijos ligos apraiškas.

Vietinis skausmas, plintantis distaline ir proksimaline kryptimis nuo rankos, atsiranda pažeidus raiščius ir sausgyslių makštis. Skausmo apšvitinimas sukuria sudėtingą įspūdį apie visos rankos nervų dalyvavimą procese. Ši ligų grupė yra panaši į riešo kanalo sindromą bendru ligos vystymosi mechanizmu – rankos sausgyslių ir raumenų pervargimu. Dažnai pastebimas raiščių, sausgyslių makštų ir vidurinio nervo pažeidimų derinys. Šiuo atveju būtina atskirti vidurinio nervo šakų pažeidimo komponentą ir sausgyslių bei antkaulio darinių pažeidimo komponentą.

De Quervaino liga (stipinkaulio stiloiditas) yra dažna, skausmas plinta į ranką ir pirmąjį pirštą. Tačiau skausmas lokalizuojasi palei plaštakos ir pirmojo piršto stipininį paviršių, ko nepastebima sergant riešo kanalo sindromu. Sergant de Quervaino liga, skausmas labiausiai ryškus stipinkaulio stipinkaulio ataugos blizgesyje. Ją išprovokuoja plaštakos alkūnkaulio atitraukimas; tokio atitraukimo amplitudė yra ribota. Norint patikrinti de Quervaino ligą, atliekama stipinkaulio ataugos rentgenografija, siekiant nustatyti minkštųjų audinių edemą ir vietinį delno nugarinio raiščio sustorėjimą virš stipinkaulio ataugos. Sergant de Quervaino liga, parestezija yra reta ir susijusi su antriniu stipinkaulio nervo paviršinės šakos pažeidimu. Šiais atvejais hipestezija plinta į plaštakos nugarinį paviršių, ko nepastebima sergant riešo kanalo sindromu.

Pirštų skausmas ir judesių sutrikimai atsiranda sergant pirštų lenkiamųjų raumenų sausgyslių makštų stenozuojančiu ligamentitu. Ligos pradžioje skausmas atsiranda pirštų apačioje, kartais skausmas plinta į plaštakos nugarėlę ir pirmąjį bei antrąjį pirštus, todėl gali susidaryti klaidingas įspūdis apie vidurinio nervo šakų pažeidimą. Diferencinėje diagnostikoje atsižvelgiama į tai, kad skausmas sustiprėja lenkiant ir atlenkiant pirštus. Šios srities palpacija arba spaudimas pirštų apačioje darbo įrankiu taip pat padidina skausmą. Vėlesniame etape sutrinka tarpfalanginių sąnarių judrumas („pirštų spragsėjimas“), diferencinė diagnostika tampa lengvesnė.

Tarpdelpantakalinio kanalo sindromas atsiranda, kai pažeidžiamas bendras piršto nervas (n. digitalis communis) delnakaulių galvų lygyje, kuris yra specialiame tarpdelpantakaliniame kanale. Pakartotinai priverstinai tiesiant pirštus, pagrindiniame falangoje gali išsivystyti šio nervo kompresinis-išeminis pažeidimas. Skausmas lokalizuojasi plaštakos nugarinio paviršiaus srityje ir plinta į tarpdurio zoną. Ūminės fazės metu šie skausmai dažnai plinta proksimaline kryptimi, taip pat į distalines dilbio dalis. Panaši skausmo lokalizacija stebima ir riešo kanalo sindromo paūmėjimo metu, todėl gali būti klaidingai nustatytas vidurinio nervo pažeidimo lygis. Palpuojant tarp delnakaulių galvų, atsiranda projekcinė parestezija ir skausmas vienas į kitą nukreiptų pirštų paviršiuose.

Išplitusioje ligos stadijoje čia taip pat nustatoma hipalgezijos zona. Tokie vietiniai simptomai pacientams, sergantiems riešo kanalo sindromu, nepastebėti.

Priekinio tarpkaulinio nervo sindromas pasireiškia, kai pažeidžiama vidurinio nervo šaka žemiau pronator teres. Tokiais atvejais mažoji distalinė šio nervo šaka pirmiausia yra greta priekinės tarpkaulinės membranos, po to – prie stipinkaulio vidinės dalies antkaulio nugarinio paviršiaus, kur ji suskyla į daugybę plonų šakninių šakų, kurios prasiskverbia pro nugarinį riešo raištį ir riešo sąnarių kapsulę. Priekinis tarpkaulinis nervas iš priekio inervuoja stipinkaulio ir tarpkaulinius sąnarius.

Kai pažeidžiama priekinio tarpkaulinio nervo galinė šaka, riešo srityje atsiranda skausmas. Šiai neuropatijai diagnozuoti galima atlikti novokaino nervo blokadą. Adata įduriama per raumenį – apvalųjį pronatorių – kol ji paliečia kaulą, o tada adatos galiukas šiek tiek patraukiamas link centro tarpkaulinės membranos kryptimi. Po anestezijos skausmas rieše laikinai praeina, pagerėja rankos funkcija. Diagnozei nustatyti taip pat padeda riešo hiperekstenzijos testas.

Pažeidus vidurinio nervo bendrą kamieną, išsivysto visų inervuotų raumenų paralyžius ir atrofija, prarandamas gebėjimas lenkti pirmąjį ir antrąjį pirštus, o pirmąjį pirštą priglausti prie penktojo (penktojo) piršto. Dėl to sunku suimti daiktus. Pakinta pirmojo piršto padėtis, jis atsiduria toje pačioje plokštumoje kaip ir kiti. Dėl delno raumenų atrofijos delnas suplokštėja, o ranka įgauna patologinę formą, primenančią beždžionės leteną („beždžionės ranką“). Jautrumo sutrikimo zona dėl gretimų nervų persidengimo yra mažesnė už skausmo pojūčių teritoriją ir daugiausia lokalizuojasi delninio paviršiaus radialinėje pusėje ir antrojo–trečiojo pirštų distalinių falangų gale. Gilusis jautrumas prarandamas antrojo piršto galiniame tarpfalanginiame sąnaryje. Neretai pasitaiko ryškių vazomotorinių ir trofinių sutrikimų rankos odos ir nagų srityje (paraudimas arba išblyškimas, hiperhidrozė arba anhidrozė, hiperkeratozė arba odos suplonėjimas, nagų drumstėjimas, antrojo piršto nago falangos opos). Esant daliniam vidurinio nervo pažeidimui, atsiranda kauzalginis skausmas ir hipestezija delorosa, susijusi su simpatinių skaidulų buvimu šiame nerve. Esant ryškiam kauzalginiam sindromui, išsivysto refleksinė apsauginė galūnių imobilizacija su antalgine kontraktūra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]