Sepsis: priežastys ir patogenezė

Sepsio priežastys

Pagrindiniai patogenai sepsio sergantiems pacientams yra labai virulentiškos gramneigiamosios ir anaerobinės bakterijos, rečiau gramatinės teigiamos floros.

Ypač sepsyje izoliuojami E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae ir privalomieji anaerobai.

[1], [2], [3], [4]

Sepsio patogenezė

Po įvado į klinikinę praktiką terminų ir sąvokų, kuriuos R. Bonas ir jo bendraautoriai pasiūlė Taikinimo konferencijoje 1991 m., Pasirodė naujas sepsio tyrimo etapas, jo patogenezė, diagnozavimo ir gydymo principai. Buvo apibrėžtas vienas klinikinių požymių susitelkusių terminų ir sąvokų rinkinys. Atsižvelgiant į juos, dabar yra gana konkrečių idėjų apie apibendrintų uždegiminių reakcijų patogenezę. Pagrindinės sąvokos buvo "uždegimas", "infekcija", "sepsis".

Plėtros sisteminio uždegiminio atsako sindromas, susijęs su sutrikusia (prasiveržimo) otgranichitelnoy funkcija vietos uždegimas ir paspauskite uždegiminius citokinus ir uždegimo mediatorių į sisteminę kraujotaką. Šiems mechanizmams būdingas klinikinis vaizdas yra gana tipiškas (temperatūros reakcija, leukocitozė (leukopenija arba leukocitų formulės keitimas į kairę), tachikardija ir tachypnėja). Tokie simptomai yra panašūs į simptomus, kurie būdingi hipererginiam sepsio tipui daugumoje pacientų. Gydymo režimai, sukurti pagal eksperimentų rezultatus, paprastai yra labai geri preliminariuose testų etapuose. Tuo pačiu metu galite rasti daugybės publikacijų apie nesėkmes, kurios, atrodo, puikiai atitiko savo idėją apie narkotikus (pavyzdžiui, antikitokino monokloninius antikūnus) atliekant klinikinius tyrimus. Visa tai leidžia daryti išvadą, kad hipererginė reakcija nėra vienintelis būdas suprasti sisteminį uždegimą.

Iki šiol žinomos kelios mediatorių grupės, atliekančios uždegiminio proceso stimuliatorių funkciją ir priešuždegiminę apsaugą. Lentelėje. 23-2 yra keletas iš jų.

Hipotezė R. Bon ir kt. (1997) dėl įstatymų, reglamentuojančių sepsio plėtrą, priimtą šiuo metu kaip švino, remiantis tyrimų, kurie rodo, kad chemoattractant ir priešuždegiminiais citokinų kaip induktoriais uždegimo aktyvavimo rezultatus stimuliuoja sandorio spaudai - uždegiminių citokinų, kurių pagrindinė funkcija yra sumažinti uždegiminio atsako sunkumą.

Šis procesas, taip iš karto po to, kai uždegimo ričių aktyvavimo, vadinamas "anti-uždegiminių kompensacinės reakcijos", originalo transkripcija - «kompensuojamasis priešuždegiminių atsako sindromas (Automobiliai)». Išreikšdamas, priešuždegiminė kompensacinė reakcija gali ne tik pasiekti uždegiminės reakcijos laipsnį, bet ir ją viršyti. Deja, praktiškai neįmanoma nustatyti akivaizdžių klinikinių požymių apie vieną ar kitą šių sistemų aktyvumą. Tai yra ypač sunku tai padaryti ankstyvose proceso stadijose, atsižvelgiant į tebevykstančias "uždegimo tarpininkų sprogimo" neurohumorines pasekmes, kurios būdingos sisteminio uždegiminio kūno reakcijos požymiams. Manoma, kad ši sąlyga vadinama mišrios antagonistinės reakcijos sindromu originalioje transkripcijoje - "mišrių antagonistų atsako sindromas (MARS)".

Trūksta akivaizdžių klinikinių požymių skeptikų teigia, kai iš bet tokios reakcijos paskirstymo tikslingumo klausimas. Tačiau, praleistas studijuoja tam tikrų Pro-uždegiminių ir anti-uždegiminių citokinų aktyvumo dinamika dėl cirkuliuojantis periferinio kraujo monocituose leidžiama apibrėžti staigus padidėjimas IL-4 aktyvumas su riboto aktyvumo interferono-y ir IL-2 paviršiaus. Įrodyta, kad svarbiausi kriterijai uždegiminių kompensacinės reakcijos laisvų laboratoriniams nustatymu, gali būti: sumažintas ŽLA-DR išraiška lygį nuo monocitų paviršiaus ir 30% arba mažesnis, ir sumažinta makrofagų gebėjimą sintetinti Pro-uždegiminių citokinų TNF-a ir IL-6.

Atsižvelgiant į tai, šiandien mes siūlome diagnostinius kriterijus:

• kompensacinė anti-uždegiminio atsako sindromas - HLA-DR ekspresijos lygio mažinimo dėl monocitų paviršiaus ir 30% arba mažesnis, ir sumažinti Suves- gebėjimą TNF-a iš Pro-uždegiminių citokinų, ir IL-6;
• dėl mišrios antagonistinės reakcijos sindromo - sisteminės uždegiminės reakcijos klinikiniai požymiai pacientams, turintiems priešuždegiminių kompensacinių reakcijų sindromo imunologinius kriterijus.

Yra žinoma, kad, nustatant laisvai cirkuliuojančių citokinų tikimybė klaidų yra toks didelis (be citokinų dėl ląstelių paviršiaus), kad šis kriterijus negali būti naudojamas kaip diagnostikos ir kompensacinės anti-uždegiminio atsako sindromas.

Vertinant septinio proceso klinikinį eigą, galima išskirti keturias pacientų grupes:

1. Pacientai, turintys sunkių sužalojimų, nudegimų, žarnų ligų, kuriose nėra klinikinių sisteminės uždegiminės reakcijos sindromo požymių ir pagrindinės patologijos sunkumo, lemia ligos eigą ir prognozę.
2. Pacientams, sergantiems sepsiu ar sunkiomis ligomis (trauma), kurie išsivysto vidutinio sunkumo sisteminės uždegiminės reakcijos sindromo, yra vieno ar dviejų organų disfunkcija, greitai rekonstruota tinkamu gydymu.
3. Pacientai, kurie greitai vystosi sunkią sisteminės uždegiminės reakcijos sindromą, kuris yra sunkus sepsis ar sepsinis šokas. Šioje pacientų grupėje mirtingumas yra didžiausias.
4. Pacientai, kurie uždegiminę reakciją pirminės žala yra ne tiek daug, išreikšta, tačiau po kelių dienų po to, kai simptomai infekcinių proceso išvaizdos progresuoja organų nepakankamumas (pvz dinamiką uždegiminio proceso, kuris turi dviejų viršūnių (dviejų AT) formą, tai vadinama "dvigubo kuprotas kreivė") . Šios pacientų grupės mirštamumas taip pat yra gana didelis.

Kiekvienas gydytojas, turintis patirties dirbant su sunkia chirurginės infekcijos forma sergančiais pacientais, gali apsvarstyti tokią idėją apie sepsio srauto tipus. Klinikinėje praktikoje dažniausiai susiduriama su bet kuriuo iš šių infekcinio proceso eigos variantų. Tačiau ar galima paaiškinti tokius reikšmingus sepsio klinikinio progreso variantų skirtumus su prouždegiminių tarpininkų veikla? Atsakymas į šį klausimą pateiktas R. Bonno ir kt. Pasiūlyto septinio proceso patogenezės hipotezės. Atsižvelgiant į tai, išskiriami penki sepsio etapai:

1. Vietinė reakcija į sužeidimus ar infekciją. Pirminis mechaninis pažeidimas sukelia uždegiminių mediatorių aktyvavimą, kuris skiriasi daugybe sutampančių tarpusavyje sąveikos padarinių. Pagrindinė šio atsakymo biologinė reikšmė yra objektyvus pažeidimo apimties nustatymas, jo vietinis apribojimas, sąlygų sudarymas vėlesniems palankiems rezultatams.

Biologinis reikšmė priešuždegiminį atsaką, atsiranda netrukus po aktyvavimo kompensuojamojo pradžioje, yra užtikrinti, uždegimas ribų uždegiminės reakcijos mechanizmus buvo kūrybinis, o ne destruktyvus. Priešuždegiminiai tarpininkai apima IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, tirpių TNF-a, receptorių antagonistų IL-1 ir kitų medžiagų receptorius. Jie sumažina monocitinių pagrindinių histocompatibiškumo kompleksų II klasės ekspresiją, sustabdo antigenų pateikimą, mažina ląstelių gebėjimą gaminti uždegiminius citokinus.

2. Pirminė sisteminė reakcija. Esant dideliam pirminės žalos laipsniui, uždegiminiai ir vėliau priešuždegiminiai tarpininkai patenka į sisteminę kraujotaką. Biologinė reikšmė, kad vaistų uždegimas yra sisteminė kraujotaka, yra mobilizuoti kūno gynybines sistemas ne tik vietos, bet ir sisteminiu lygmeniu. Reikia pažymėti, kad šis procesas yra įprasto uždegiminio kūno reakcijos dalis. Prouždegiminių tarpininkai užtikrina dalyvavimą polimorfonuklearinių leukocitų, T ir B limfocitų, trombocitų, krešėjimo faktorių uždegiminio kaskado lokalizuoti žalos svetainėse. Kompensacinis priešuždegiminis atsakas greitai pagreitina uždegiminės reakcijos sunkumą. Per šį laikotarpį organų sutrikimai dėl uždegiminių mediatorių įplaukimo į sisteminę kraują dažniausiai yra laikini ir greitai pašalinami.
3. Masinis sisteminis uždegimas. Uždegiminio atsako reguliavimo veiksmingumo sumažėjimas sukelia ryškų sisteminį atsaką, kliniškai pasireiškiantis kaip sisteminio uždegiminio atsako sindromo požymiai. Šių apraiškų pagrindu gali būti šie patofiziologiniai pokyčiai:
   • progresuojanti endotelio disfunkcija, dėl kurios padidėja mikrovamzdžio pralaidumas;
   • trombocitų stazė ir agregacija, dėl kurios užgrunta mikrocirkuliacinė lova, kraujo tėkmės perskirstymas ir po išemijos - pooperfuzijos sutrikimai;
   • krešėjimo sistemos įjungimas;
   • gilios vazodilatacijos, skysčio transudacijos į tarpstelinę erdvę, kartu su kraujo tekėjimo perskirstymu ir šoko išsivystymu. Pradinė pasekmė yra organų disfunkcija, kuri virsta organų gedimu.
4. Per didelis imuninės sistemos slopinimas. Pernelyg aktyvuota priešuždegiminė sistema nėra neįprasta. Vietiniuose leidiniuose ji vadinama hipoergija ar anergija. Užsienio literatūroje ši būklė vadinama imunopatomis arba "liga imunodeficituje". R. Bonas ir jo bendraautoriai pasiūlė šią būklę apibūdinti kaip priešuždegiminės kompensacinės reakcijos sindromą, suteikdami plačią reikšmę reikšmę, o ne imuninę sistemą. Priešuždegiminių citokinų dominavimas neleidžia susidaryti pernelyg didelio patologinio uždegimo, taip pat įprasto uždegiminio proceso, kuris yra būtinas žaizdos procesui užbaigti. Tai yra tokia kūno reakcija - ilgalaikių gydomųjų žaizdų sukelta daugybė patologinių granulations. Šiuo atveju atrodo, kad atkūrimo procesas sustabdytas.

Atlikti tyrimai tyrimas ekpressii ŽLA-DR ant monocitų paviršiaus pacientams, kuriems buvo atlikta sunkiųjų nudegimo parodė, kad pacientų, kai nėra HLA-DR išraiška lygis buvo mažesnis nei 30%, ir dėl panaudotų interferono-Y gydymo, buvo gautos padrąsinantys rezultatai grupė: statusas pacientai žymiai pagerėjo, ir imunologiniai tyrimai parodė atsigavimo ekspresijos lygį HLA-DR ir monocitų gebėjimas į TNF-a ir IL-6 išraiška. Rezultatai rodo, kad imunologinės pusiausvyrą tarp sisteminio uždegiminio atsako sindromas ir sindromas kompensacinio priešuždegiminį atsaką atkūrimą.

5. Imunologinis disonansas. Paskutinis daugelio organų nemokumo etapas vadinamas "imunologinio disonanso faze". Šiuo laikotarpiu gali pasireikšti progresuojantis uždegimas, o priešinga būsena - gilus priešuždegiminių kompensacinių reakcijų sindromas.

Stabilios pusiausvyros nebuvimas yra labiausiai būdingas šio etapo bruožas. Per 24 valandas galite pastebėti gana greitą pirmaujančių sindromų (uždegiminių ir kompensacinių) pakeitimą, o tai reiškia, kad mechanizmai, kurie yra atsakingi už šių sistemų lygybę, išeina. Tai neabejotinai sukelia disbalansą ne tik priešuždegiminių ir priešuždegiminių mechanizmų, bet ir organų bei organų sistemų dalyvavimo funkcijų.

Anksčiau minėtų hipotezių autorių nuomone, vienos iš trijų atvejų pusiausvyra tarp uždegiminės ir priešuždegiminės sistemos gali būti pažeista:

• kai infekcija, sunki trauma, kraujavimas ir kt. Toks stiprus, kad yra pakankamai masyvi šio proceso apibendrinimas, sisteminės uždegiminės reakcijos sindromas, daugelio organų nepakankamumas;
• kai dėl anksčiau sunkios ligos ar traumos pacientai jau yra "pasiruošę" sisteminės uždegiminės reakcijos ir daugelio organų nepakankamumo sindromo vystymuisi;
• kai anksčiau buvusi (fone) paciento būklė glaudžiai susijusi su citokinų patologiniu lygiu.

Tuo pačiu metu "pasirengimas" sisteminės uždegiminės reakcijos ar daugelio organų nepakankamumo sindromo vystymuisi reiškia, kad pacientas yra traumos, kraujavimo, ūminio pankreatito ir tt metu. Jau turi reikšmingą patologinį komponentą "anamnezėje" ir todėl negali būti laikomas iš pradžių sveiku pacientu.

Apibendrinant modernių koncepcijų nuo sepsio patogenezės diskusiją, būtina peržiūrėti pagrindines sąvokas problemos siekiant išvengti dviprasmiškų interpretacijų dažnai vyksta ir aiškiau apibrėžti vaidmenį ir vietą kiekvieno iš sąvokų teorinės koncepcijos bendrųjų formų infekcijos ir klinikinės praktikos gydyti juos.

Visų pirma, mes kalbame apie sisteminę uždegiminę reakciją. Leidiniuose jis vadinamas sisteminiu uždegiminiu atsaku arba sisteminiu uždegiminiu atsaku sindromu. Priklausomai nuo naudojimo tikslų ir diskusijos konteksto, į šias užrašus įtraukiamos skirtingos reikšmės. Sisteminio uždegiminio atsako sindromas, arba Ponai, - atrankos kategoriją leidžia pasirinkite asmenis iš gyventojų grupės, kurioje eksponuoti trijų ar keturių žinomų funkcija statuso nustatymo kriterijų (arba atitinkamai SIRSIII SIRSIV). Tai yra klaida papildyti atrankos kriterijus skirtingais laboratoriniais, funkciniais ar kitais rodikliais. Neteisingai taip pat priešinasi du siūlomus P. Bonhomme et al koncepcijos, - į sisteminio uždegiminio atsako sindromas (SUAS) ir kompensacinės anti-uždegiminio atsako sindromas (automobiliams). Pastarasis yra sudėtingesnis ir sudėtingesnis semantinis turinys. Kaip natūralus "atsvaras", ši reakcija kontroliuoja pernelyg didelį sisteminį uždegiminį atsaką, jo giliausia esmė yra daugiafaktorinis, kaip antroji. Ji negali būti trumpai ir aiškiai išreikšta kaip sindromas, todėl ji neturėtų būti naudojama kaip alternatyva sisteminės uždegiminės reakcijos (SIRS) sindromui. Sindromas kompensacinės priešuždegiminių atsakas (automobiliams) pasireiškia netiesiogiai per koreliacija su Daugiafaktorialus mechanizmų sisteminio uždegimo ir per vieną pasirinkto etapo (formos) ir generalizuotos uždegiminio atsako į infekciją.

Pagal autorių samprata patogenezės klinikinių apraiškų priklauso nuo pro-uždegiminių kaskados santykis (už sisteminio uždegimo) ir anti-uždegiminių mediatorių (už priešuždegiminių kompensacinių atsakymų). Klinikinės daugiafaktorinės sąveikos formos forma yra kelių organų sutrikimo sunkumo laipsnis, nustatytas pagal vieną iš tarptautiniu mastu suderintų skalių (APACHE, SOFA ir kt.). Atsižvelgiant į tai, išskiriami trys sepsio sunkumo laipsniai: sepsis, sunkus sepsis, sepsinis šokas.

Taigi, kiekviena iš siūlomų šiuolaikinių sepsiškumo sąvokų sistemoje pateiktų žymenų turi konkretų tikslą bendroje koncepcijoje.