Simptominis išsėtinės sklerozės gydymas

Šiame straipsnyje trumpai apžvelgiami dažniausiai pasitaikantys išsėtinės sklerozės simptomai ir jų farmakologinis gydymas. Sergant išsėtine skleroze, esant bet kokios kilmės karščiavimui, gali pasireikšti pseudopaūmėjimai, kuriuos lemia grįžtami temperatūros priklausomi demielinizuotų aksonų laidumo pokyčiai. Metilprednizolono negalima skirti negydomai infekcijai, nes ji gali būti simptomų sustiprėjimo priežastis. Pažengusioje ligos stadijoje daugelis pacientų simptomams palengvinti vartoja kelių vaistų derinį. Svarbu atsiminti, kad šalutinio poveikio (pvz., kognityvinės disfunkcijos vartojant anticholinerginius vaistus) tikimybė padidėja kartu vartojant kelis vaistus, pavyzdžiui, vaistus šlapimo funkciją normalizuojančius vaistus, GABAerginius antispazminius vaistus, prieštraukulinius vaistus ir triciklinius antidepresantus skausmui ir depresijai gydyti. Dažnai sunku nuspręsti, ar naujus simptomus, tokius kaip nuovargis ar raumenų silpnumas, sukelia vaistai, ar pati liga.

Pacientams, sergantiems išsėtine skleroze, gali prireikti bendrosios medicininės priežiūros, tačiau jiems taip pat gali prireikti specialios įrangos, skirtos jų motorikos sutrikimams (pvz., specialaus tyrimo stalo). Tačiau pacientams, sergantiems išsėtine skleroze, retai pasitaiko kontraindikacijų procedūroms ar vaistams, reikalingiems kitoms ligoms gydyti. Jiems taip pat nėra kontraindikacijų bendrajai ar regioninei anestezijai, nėštumui, gimdymui ar imunizacijai. Kruopštūs tyrimai neparodė neigiamo gripo vakcinacijos poveikio paūmėjimų dažnumui ar ligos progresavimo greičiui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spazmiškumas

Spazmiškumas atsiranda dėl centrinių motorinių neuronų pažeidimo ir jų slopinamojo poveikio nugaros smegenų segmentiniam aparatui, per kurį užsidaro reflekso lankai, panaikinimo. Paprastai jį sukelia nusileidžiančiųjų piramidinių takų pažeidimas. Piramidinių takų pažeidimas yra dažniausia judėjimo sutrikimų priežastis sergant išsėtine skleroze. Jis pasireiškia galūnių silpnumu, padidėjusiu raumenų tonusu, raumenų spazmais viršutinėse ir ypač apatinėse galūnėse. Esant vidutinio sunkumo spazmiškumui, sąnarių judesiai yra sunkūs. Dažniausiai stebimi tiesimo spazmai, lydimi šlaunies keturgalvio raumens susitraukimo ir blauzdos tiesimo. Lenkimo spazmai, lenkiant kelio sąnarį, paprastai yra skausmingi ir ypač sunkiai gydomi. Esant sunkiam galūnių judesių sutrikimui, gali išsivystyti sąnarių kontraktūros. Spazmiškumas gali sustiprėti karščiuojant, esant šlapimo takų infekcijai, o kai kuriais atvejais ir gydant INFbeta.

Baklofenas. Baklofenas yra gama aminosviesto rūgšties (GASR), kuri yra pagrindinis slopinamasis neuromediatorius nugaros smegenyse ir galvos smegenyse, analogas. Baklofenas slopina tiek monosinapsinius, tiek polisinapsinius stuburo refleksus ir taip pat gali turėti tam tikrą poveikį supraspinalinėms struktūroms. Jo dozę daugiausia riboja slopinamasis poveikis centrinei nervų sistemai, kuris gali pasireikšti mieguistumu ar sumišimu. Vaisto dozę taip pat riboja kitas šalutinis poveikis, pvz., vidurių užkietėjimas ir šlapimo susilaikymas. Išgėrus, vaisto koncentracija kraujyje pasiekia didžiausią reikšmę per 2–3 valandas, pusinės eliminacijos periodas yra 2,5–4 valandos. 70–80 % vaisto išsiskiria su šlapimu nepakitusio vaisto pavidalu. Gydymas pradedamas 5–10 mg doze naktį, o vėliau ji palaipsniui didinama, pereinant prie 3–4 kartų vartojimo. Kai kuriais atvejais veiksminga dozė yra 100–120 mg ar daugiau. Sunkiais atvejais, kai maksimalios geriamosios dozės nesukelia pakankamo poveikio, baklofeną galima vartoti intratekaliai (endolumbaliai) naudojant implantuotą pompą, kuri leidžia kontroliuoti vaisto tiekimo greitį.

Kiti GABA agonistai. Baklofeno poveikiui sustiprinti, ypač naktiniams raumenų spazmams mažinti, gali būti vartojamas diazepamas arba klonazepamas, nors jie pasižymi ryškesniu CNS slopinamuoju poveikiu nei baklofenas. Klonazepamas veikia ilgiausią laiką (iki 12 valandų) ir gali būti vartojamas 0,5–1,0 mg doze 1–2 kartus per dieną. Diazepamas skiriamas 2 ir 10 mg doze iki 3 kartų per dieną.

Tizanidinas. Tizanidinas yra alfa2 adrenerginių receptorių agonistas, kuris pirmiausia veikia polisinapsinius (bet ne monosinapsinius) stuburo refleksus. Išgėrus, vaisto koncentracija serume pasiekia didžiausią reikšmę po 1,5 valandos, o pusinės eliminacijos laikas yra 2,5 valandos. Vartojant per burną, biologinis prieinamumas yra 40% (dėl pirmojo prasiskverbimo į kepenis metabolizmo). Nors tizanidino hipotenzinis aktyvumas yra 10–15 kartų mažesnis nei klonipino, jis gali pasireikšti išgėrus 8 mg vaisto. Dėl galimo hepatotoksinio poveikio rekomenduojama tirti aminotransferazių kiekį praėjus 1, 3, 6 mėnesiams nuo gydymo pradžios ir vėliau reguliariais intervalais. Tizanidiną reikia vartoti atsargiai senyvo amžiaus žmonėms ir pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, dėl sumažėjusio vaisto klirenso. Gydymas pradedamas nuo 4 mg dozės, vėliau dozę didinant iki 24 mg per parą.

Kiti vaistai, vartojami spazmiškumui gydyti. Dantrolenas skirtas pacientams, sergantiems sunkiu spazmiškumu, kai kiti vaistai nepadeda. Sunkaus kepenų pažeidimo ir kitokio šalutinio poveikio galimybė riboja jo vartojimą sergant išsėtine skleroze. Viršutinių ir apatinių galūnių paroksizminius spazmus galima palengvinti antikonvulsantais, įskaitant karbamazepiną, fenitoiną arba valproinę rūgštį. Šie vaistai taip pat gali būti veiksmingi gydant kitų tipų paroksizminius simptomus, įskaitant skausmą (pvz., trišakio nervo neuralgiją), mioklonusą arba disfoniją. Vietinė botulino toksino injekcija į raumenis taip pat naudojama spazmiškumui gydyti sergant išsėtine skleroze.

Dubens organų disfunkcija

Šlapinimosi sutrikimas yra vienas iš dažniausių išsėtinės sklerozės simptomų. Kartais sunkus šlapinimosi sutrikimas stebimas tais atvejais, kai kitos ligos apraiškos yra lengvos. Hiperrefleksinei šlapimo pūslei būdingas funkcinio pajėgumo sumažėjimas dėl neslopinamų detrusoriaus susitraukimų. Šiuo atveju veiksmingi anticholinerginiai vaistai, atpalaiduojantys šlapimo pūslės raumenis, pavyzdžiui, oksibutininas, tolteradinas arba tricikliai antidepresantai, tokie kaip imipraminas arba amitriptilinas. Oksibutinino hidrochloridas skiriamas po 5–10 mg 2–4 kartus per dieną, tolteradino – po 1–2 mg 2 kartus per dieną, tricikliai antidepresantai iš pradžių vartojami po 25–50 mg nakčiai, vėliau dozė palaipsniui didinama, kol pasiekiamas norimas poveikis.

Hiosciamino sulfatas yra belladonna alkaloidas, pasižymintis cholinolitiniu aktyvumu. Jis skiriamas po 0,125 mg kas 4 valandas. Hiosciaminas taip pat tiekiamas pailginto atpalaidavimo dozavimo forma, kuri skiriama po 0,375 mg 2 kartus per dieną.

Alternatyva arba papildas anticholinerginiams vaistams gali būti vazopresinas, kuris taip pat padeda nuo dažno šlapinimosi. Jis vartojamas nosies purškalo pavidalu, kuris skiriamas vieną kartą per dieną – vakare arba ryte. Taip pat vartojamas propantelino bromidas arba diciklomino hidrochloridas.

Sutrikusi šlapimo pūslės ištuštinimo funkcija gali būti silpnų detrusoriaus susitraukimų arba detrusoriaus susitraukimų, vykstančių esant uždaram išoriniam sfinkteriui (detrusoriaus-išorinio sfinkterio disinergija), pasekmė. Esant detrusoriaus silpnumui, veiksmingiausia periodiškai atlikti kateterizaciją, kad nesusikauptų didelis likusio šlapimo kiekis, tačiau gali būti naudingi ir cholinerginiai vaistai, tokie kaip betanecholis. Disinergijai gydyti gali būti naudojami alfa2 adrenerginių receptorių antagonistai (pvz., terazosinas ir fenoksibenzaminas), kurie atpalaiduoja sfinkterį. Taip pat gali būti vartojamas klonidinas, alfa2 adrenerginių receptorių agonistas.

Žarnyno disfunkcija gali pasireikšti vidurių užkietėjimu, viduriavimu ar šlapimo nelaikymu. Anticholinerginiai vaistai, vartojami spazmiškumui, šlapinimosi sutrikimams ar depresijai gydyti, gali sustiprinti esamą polinkį į vidurių užkietėjimą. Vidurių užkietėjimui rekomenduojama laikytis daug skaidulų turinčios dietos ir vartoti vidurius laisvinančius vaistus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nuovargis

Išsėtinės sklerozės metu pasireiškiančio padidėjusio nuovargio fiziologiniai mechanizmai nebuvo pakankamai ištirti. Kai kuriais atvejais nuovargis greičiausiai susijęs su didelėmis energijos sąnaudomis spazmiškumui įveikti atliekant kasdienę veiklą. Tačiau sergant išsėtine skleroze nuovargis gali būti ryškus ir netgi gali būti pagrindinis simptomas pacientams, turintiems minimalų motorikos sutrikimą, ir net tiems, kurie neturi jokių motorikos sutrikimų. Pacientams, sergantiems išsėtine skleroze ir praradus jėgą, reikėtų atmesti depresiją. Patologiniam nuovargiui, pasireiškiančiam išsėtine skleroze, gydyti dažniausiai vartojami du vaistai: amantadinas – netiesioginis dopamino receptorių agonistas, ir pemolinas – amfetamino tipo vaistas. Amantadinas, skiriamas po 100 mg du kartus per parą, paprastai toleruojamas gerai, tačiau nuovargiui daro tik vidutinį poveikį. Kartais jis sukelia odos paburkimą (livedo reticularis). Pemolinas skiriamas po 18,75–37,5 mg vieną kartą per parą. Dėl galimos tachifilaksijos, susijusios su antiasteniniu pemolino poveikiu, rekomenduojama daryti 1–2 dienų per savaitę pertraukas vartojant vaistą.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Skausmas

Skausmas kartais pasireiškia pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimus. Jis paprastai lokalizuojasi taip pat, kaip ir jutimo sutrikimai, ir pacientų apibūdinamas kaip deginantis, panašus į paresteziją, arba, atvirkščiai, kaip gilus. Skausmui mažinti vartojami tricikliai antidepresantai ir prieštraukuliniai vaistai, įskaitant vaistus, turinčius GABAerginį poveikį – gabapentiną, diazepamą arba klonazepamą. Šiais atvejais gali būti naudingas ir baklofenas.