Fibrozinė osteodisplazija

Kaulų displazija, Lichtenšteino-Braicevo liga, fibrozinė osteodisplazija – visa tai tos pačios įgimtos nepaveldimos patologijos, kai kaulinį audinį pakeičia skaidulinis audinys, pavadinimai. Pacientams pasireiškia kaulų iškrypimai – daugiausia vaikystėje ir paauglystėje. Gali būti pažeisti beveik visi skeleto kaulai, tačiau dažniausiai pažeidžiami kaukolės, šonkaulių ir ilgųjų vamzdinių kaulų kaulai (metafizės ir diafizės dalys, nepažeidžiant epifizės). Daugybiniai pažeidimai dažnai derinami su McCune-Albright sindromu. Klinikiniai simptomai priklauso nuo to, kurie kaulai pažeisti ir kokiu mastu. Gydymas daugiausia chirurginis.

Epidemiologija

Fibrozinės osteodisplazijos atvejai sudaro maždaug 5 % visų gerybinių kaulų patologijų. Tačiau nėra aiškių duomenų apie tikrąjį sergamumą, nes liga dažnai yra besimptomė (maždaug 40 % atvejų pacientai nesiskundžia). Tuo pačiu metu lokalizuota fibrozinė osteodisplazija nustatoma maždaug 78 % atvejų.

Fibrozinės osteodisplazijos eiga yra lėta, progresuojanti ir pasireiškia daugiausia padidėjusio kaulų augimo laikotarpiais. Štai kodėl patologija dažniausiai nustatoma 13–15 metų paaugliams (30 % tirtų pacientų). Tačiau pasitaiko, kad problema pirmą kartą aptinkama vyresniame amžiuje. Jei liga vienu metu pažeidžia kelis kaulus (o tai nutinka maždaug 23 % atvejų), anomalija gali būti nustatyta daug anksčiau – ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus pacientams.

Beveik pusė pacientų, kartu su fibrozine osteodisplazija, serga ir kitomis raumenų ir kaulų sistemos ligomis.

Ne visi pacientai turi akivaizdžių ligos simptomų. Patologijos rizika padidėja brendimo metu, moterims – nėštumo metu, taip pat veikiant žalingiems išoriniams ir vidiniams veiksniams.

Moterų ir vyrų lyčių atstovai serga vienodai (kitais duomenimis, merginos serga kiek dažniau, santykiu 1:1,4).

Dažniausiai stebimi šlaunikaulio (47 %), blauzdikaulio (37 %), peties kaulų (12 %) ir dilbio (2 %) pažeidimai. Fibrinė osteodisplazija gali pasireikšti vienodai dažnai tiek kairėje, tiek dešinėje pusėse. Poliostozinis patologijos tipas dažnai plinta į kaukolės, dubens ir šonkaulių kaulus (25 % atvejų).

Priežastys pluoštinė osteodisplazija

Fibrinė osteodisplazija yra sisteminė skeleto kaulų patologija, įgimta, bet nepaveldima. Displazijos procesai primena naviko formavimąsi, nors ir nėra tikras naviko procesas. Patologija atsiranda dėl kaulinio audinio pirmtako – skeletogeninio mezenchimo – vystymosi sutrikimo.

Pirmąjį fibrozinės osteodisplazijos aprašymą XX amžiaus pradžioje pateikė rusų gydytojas Braitsovas. Vėliau informaciją apie šią ligą papildė amerikiečių endokrinologas Albrightas, ortopedas Albrechtas ir kiti specialistai (ypač Lichtenšteinas ir Jaffe).

Medicinoje išskiriami šie patologijos tipai:

• monostotinis (kai pažeidžiamas vienas skeleto kaulas);
• poliostotinis (kai pažeidžiami du ar daugiau skeleto kaulų).

Pirmasis patologinis tipas pirmą kartą gali pasireikšti beveik bet kuriame amžiuje ir paprastai nėra lydimas hiperpigmentacijos ar endokrininės sistemos sutrikimų.

Antrasis patologinis tipas randamas vaikams ir dažniausiai pasireiškia kaip Albrighto sindromas.

Dažniausiai specialistai naudoja tokią klinikinę ir patologinę fibrozinės osteodisplazijos klasifikaciją:

• Intrakaulinis pažeidimas, kai kaulo viduje susidaro pavieniai ar keli skaiduliniai židiniai. Rečiau pažeidžiamas visas kaulas, išlieka žievės struktūra ir nėra išlinkimo.
• Visinė osteodisplazija, kai procese dalyvauja visi segmentai, įskaitant žievinį sluoksnį ir kaulų čiulpų ertmės zoną. Pažeidimą lydi kaulų iškrypimas, patologiniai lūžiai. Daugiausia pažeidžiami ilgi vamzdiniai kaulai.
• Naviko pažeidimui būdingas židininis fibrozės plitimas. Tokie dariniai dažnai išsiskiria ryškiu dydžiu.
• Albrighto sindromui būdingos kelios kaulų patologijos, atsiradusios dėl endokrininių sutrikimų, ankstyvo brendimo, nenormalių kūno proporcijų, odos hiperpigmentacijos ir ryškių kaulų kreivių.
• Fibrokrezlinius pažeidimus lydi kremzlinio audinio transformacija, kurią dažnai apsunkina chondrosarkomos išsivystymas.
• Kalcifikuojantis pažeidimas būdingas blauzdikaulio fibrozinei osteodisplazijai.

Rizikos veiksniai

Kadangi skaidulinė osteodisplazija nėra paveldima liga, gimdos sutrikimai audinių, iš kurių vėliau vystosi skeleto sistema, formavime laikomi priežastiniais veiksniais.

Gali būti, kad priežastys gali būti įvairios nėštumo patologijos, ypač vitaminų trūkumas, endokrininiai sutrikimai, taip pat aplinkos veiksniai, tokie kaip radiacija ir infekcinis poveikis.

Apskritai rizikos veiksniai apibūdinami taip:

• toksikozė moteriai pirmoje nėštumo pusėje;
• virusinės ir mikrobinės infekcijos moterims iki 15 nėštumo savaičių;
• nepalankios aplinkos sąlygos;
• vitaminų trūkumas (vitaminai B ir E), taip pat geležies, kalcio, jodo trūkumas.

Pathogenesis

Fibrozinės osteodisplazijos išsivystymą sukelia somatinių ląstelių DNR sekos pokytis GNAS1 gene, esančiame 20q13.2-13.3 chromosomoje. Šis genas yra atsakingas už aktyvuojančio baltymo G α-subvieneto kodavimą. Dėl mutacijų aminorūgštis argininas R201 pakeičiama aminorūgštimi cisteinu R201C arba histidinu R201H. Veikiant nenormaliam baltymo tipui, aktyvuojamas G1 ciklinis AMP (adenozino monofosfatas) ir osteoblastinės ląstelės pagreitina DNR gamybą, kuri skiriasi nuo normos. Dėl to susidaro skaidulinis, dezorganizuotas kaulinis matricos audinys ir primityvus kaulinis audinys, praradęs brandos į plokštelinę struktūrą savybę. Patologiniai pokyčiai taip pat veikia mineralizacijos procesus. [ 1 ]

Skeleto kamieninės ląstelės, turinčios šią mutaciją, turi sutrikusį gebėjimą diferenciuotis į subrendusius osteoblastus ir vietoj to išlaiko fibroblastams būdingą fenotipą.[ 2 ],[ 3 ] Mutantinės ląstelės proliferuoja ir pakeičia normalų kaulą bei kaulų čiulpus, paprastai demineralizuotu ir struktūriškai nesubrendusiu fibroziniu-kauliniu audiniu.[ 4 ],[ 5 ]

Pagrindinės fibrozinės osteodisplazijos vystymosi patogenetinės savybės taip pat apima cistų susidarymą ir augimą dėl vietinio veninio nutekėjimo sutrikimo kaulų metafizėje. Patologinis procesas lemia intrakaulinio slėgio padidėjimą, kraujo ląstelių sudėties pokyčius, lizosomų fermentų, veikiančių kaulinį audinį ir sukeliančių jo lizę, išsiskyrimą. Tuo pačiu metu sutrinka krešėjimo procesas, stebima vietinė fibrinolizė. Kaulinės matricos irimo produktų kaupimasis sukelia onkotinio slėgio padidėjimą cistinės formacijos viduje. Susidaro patologinis abipusio sutrikimų sustiprėjimo ciklas.

Simptomai pluoštinė osteodisplazija

Fibrozinė osteodisplazija dažniausiai pasireiškia ankstyvoje vaikystėje ir paauglystėje. Daugiausia pažeidžiami žastikaulis, alkūnkaulis, stipinkaulis, šlaunikaulis, blauzdikaulis ir šeivikaulis.

Pradinė ligos stadija nėra lydima jokių ryškių simptomų, kartais pastebimi nedideli, erzinantys skausmai. [ 6 ], [ 7 ] Daugeliui pacientų pirmasis „pavojaus signalas“ yra patologinis lūžis. Paprastai pirmieji požymiai dažnai nebūna arba lieka nepastebimi.

Palpuojant skausmo paprastai nejaučiama: skausmas labiau būdingas esant dideliam fiziniam krūviui. Jei patologinis procesas pažeidžia proksimalinę šlaunikaulio diafizę, pacientas gali jausti šlubavimą, o esant žastikaulio patologijai, pacientas gali jausti diskomfortą staigiai mostelėjus ir keliant galūnę. [ 8 ], [ 9 ]

Klinikinis skaidulinės osteodisplazijos vaizdas ne visada aptinkamas vaikams, nes daugelis pacientų dažniausiai neturi įgimtų anomalijų ir išlinkimų. Tačiau poliostotinis patologijos tipas pasireiškia būtent mažiems vaikams. Kaulų sutrikimai derinami su endokrinopatija, odos hiperpigmentacija ir širdies bei kraujagyslių sutrikimais. Ligos simptomai gali būti įvairūs ir daugialypiai. Šiuo atveju pagrindinis simptomas yra skausmo sindromas didėjančios deformacijos fone.

Daugeliui pacientų fibrozinė displazija diagnozuojama po patologinio lūžio atradimo.

Kaulų iškrypimų sunkumas priklauso nuo patologinio pažeidimo vietos. Jei pažeisti rankų vamzdiniai kaulai, galimas jų klubo formos padidėjimas. Jei pažeisti pirštų falangos, stebimas jų sutrumpėjimas, „nukirtimas“.

Komplikacijos ir pasekmės

Dažniausios fibrozinės osteodisplazijos pasekmės yra skausmas ir didėjančios atskirų kaulų bei galūnių deformacijos, taip pat patologiniai lūžiai.

Kojų kaulai dėl kūno svorio spaudimo dažnai deformuojasi, atsiranda tipiški išlinkimai. Ryškiausias išlinkimas yra šlaunikaulis, kuris kai kuriais atvejais sutrumpėja keliais centimetrais. Kai deformuojasi šlaunikaulio kaklelis, žmogus pradeda šlubčioti.

Esant sėdinkaulio ir klubakaulio fibrozinei osteodisplazijai, dubens žiedas yra išlenktas, o tai sukelia atitinkamas stuburo komplikacijas. Susidaro kifozė arba kifoskoliozė. [ 10 ]

Monostotinė displazija laikoma palankesne prognoze, nors yra patologinių lūžių rizika.

Piktybinis skaidulinės osteodisplazijos degeneravimas yra retas, tačiau jo visiškai atmesti nereikėtų. Galimas tokių navikinių procesų kaip osteosarkoma, fibrosarkoma, chondrosarkoma, piktybinė fibrozinė histiocitoma vystymasis.

Diagnostika pluoštinė osteodisplazija

Diagnozę nustato ortopedas, remdamasis klinikinių apraiškų ypatybėmis ir informacija, gauta atliekant instrumentinę ir laboratorinę diagnostiką.

Būtinai tiriama traumatologinė ir ortopedinė būklė, matuojami pažeistų ir sveikų galūnių dydžiai, įvertinama sąnarių judesių amplitudė (aktyvi ir pasyvi) ir minkštųjų audinių struktūrų būklė, nustatomi kreivumo rodikliai ir randų pokyčiai.

Ortopedo apžiūra susideda iš šių etapų:

• išorinis pažeistos srities tyrimas, paraudimo, patinimo, raumenų atrofijos, odos pažeidimo, opinių procesų, kreivumo, kaulo sutrumpėjimo nustatymas;
• pažeistos srities palpacija, sutankinimų nustatymas, audinių minkštėjimas, svyruojantys elementai, skausmas palpuojant, per didelis judrumas;
• matavimų atlikimas, paslėptos edemos, raumenų atrofijos, kaulų ilgio pokyčių nustatymas;
• Sąnarių judesių tūriniai matavimai, sąnarių ligų nustatymas.

Išorinio tyrimo dėka gydytojas gali įtarti tam tikrą ligą ar traumą, atkreipti dėmesį į jos lokalizaciją ir paplitimą, apibūdinti patologinius požymius. Po to pacientui skiriami laboratoriniai tyrimai.

Tyrimai gali apimti klinikinius ir biocheminius kraujo tyrimus, krešėjimo analizes, šlapimo analizę ir imuninės sistemos būklės įvertinimą. Nustatomas leukocitų skaičius, bendras baltymų kiekis, albuminas, šlapalas, kreatininas, alanino aminotransferazė ir aspartato aminotransferazė, tiriama kraujo elektrolitinė sudėtis, atliekama biopsijų ir punkcijų histologija. Jei reikia, skiriami genetiniai tyrimai.

Instrumentinę diagnostiką būtinai vaizduoja radiografija (šoninė ir tiesioginė). Kartais, norint nustatyti deformacijos charakteristikas, papildomai nustatomos įstrižos iškyšos, kurių sukimosi kampas yra nuo 30 iki 40 laipsnių.

Daugeliu atvejų rekomenduojama atlikti pažeisto kaulo kompiuterinę tomografiją. Tai leidžia tiksliau nustatyti defektų vietą ir dydį.

Magnetinio rezonanso tomografija padeda įvertinti aplinkinių audinių būklę, o ultragarsinis galūnių tyrimas nustato kraujagyslių sutrikimus.

Radionuklidų technika – dviejų fazių scintigrafija – yra būtina norint nustatyti pažeistas zonas, kurių neįžvelgia įprastinė radiografija, taip pat įvertinti operacijos apimtį.

Rentgeno nuotrauka laikoma privalomu diagnostikos metodu pacientams, įtariamiems fibrozinės osteodisplazijos atveju, nes ji padeda nustatyti patologijos stadiją. Pavyzdžiui, osteolizės stadijoje vaizde matoma bestruktūrė, reta metafizė, liečianti augimo zoną. Demarkacijos stadijoje vaizde matoma ląstelinė ertmė su tankiomis sienelėmis, kurią nuo augimo zonos skiria sveiko kaulinio audinio dalis. Atsigavimo stadijoje vaizde matomas sutankinto kaulinio audinio plotas arba nedidelė liekamoji ertmė. Pacientams, sergantiems fibrozinės osteodisplazijos atveju, normalų metafizės vaizdą pakeičia pašviesėjimo zona: tokia zona lokalizuota išilgai, aštrėja kaulo centro link ir plečiasi augimo disko link. Jai būdingas nelygumas, vėduoklės formos šešėliavimas kaulinėmis pertvaromis epifizės link.

Rentgeno nuotraukos visada daromos skirtingose projekcijose, o tai būtina norint išsiaiškinti skaidulinių sričių pasiskirstymą.

Nespecifinis radiologinis požymis yra antkaulio reakcija arba periostitas (periostozė). Antkaulio reakcija sergant fibrozine osteodisplazija yra antkaulio reakcija į dirginančio faktoriaus poveikį. Rentgeno nuotraukoje antkaulis neaptinkamas: reakcija pasireiškia tik antkaulio sluoksnių kaulėjimo atveju.

Diferencialinė diagnostika

Kaulų ir sąnarių ligų diferencinė diagnostika yra daugialypė ir gana sudėtinga. Remiantis klinikinėmis ir diagnostinėmis rekomendacijomis, patartina taikyti daugialypį požiūrį, naudojant informaciją, gautą atliekant radiografiją, kompiuterinę tomografiją, magnetinio rezonanso tomografiją, ultragarsinį tyrimą. Jei įmanoma, reikėtų naudoti visus galimus spindulinės diagnostikos metodus:

• polipozicinė, lyginamoji radiografija;
• kaulų režimas kompiuterinėje tomografijoje ir kt.

Fibrozinę osteodisplaziją reikia atskirti nuo šių patologijų:

• osteofibrozinė displazija (kaulėjanti fibroma);
• parostalinė osteosarkoma;
• milžiniškų ląstelių reparacinė kaulų granuloma;
• Pageto liga;
• gerai diferencijuota centrinė osteosarkoma. [ 11 ]

Gydymas pluoštinė osteodisplazija

Vaistų terapija pacientams, sergantiems fibrozine osteodisplazija, yra praktiškai neefektyvi. Gana dažni ligos recidyvai, didėjanti kreivumo dinamika ir kaulų ilgio pokyčiai. [ 12 ]

Pastebėtas teigiamas punkcijos terapijos poveikis cistinių darinių vystymuisi, tačiau toks gydymas neišsprendžia bendros problemos, kuri yra susijusi su ryškiomis deformacijomis ir kaulų ilgio pokyčiais.

Taigi, vienintelis patikimas būdas sustabdyti fibrozinę osteodisplaziją laikomas chirurginiu įsikišimu, kuris rekomenduojamas pacientams, sergantiems kanalėlių kaulų displazija su foninėmis deformacijomis.

Nesant kaulo diafizės deformacijos ir esant 50–70 % kaulo skerspjūvio pažeidimui, atliekama intrafokalinė rezekcija. Intervencija atliekama atsižvelgiant į informaciją, gautą kompiuterinės tomografijos ir radioizotopinės diagnostikos metu. Defektas pakeičiamas išilgai perskeltais žievės transplantatais. Esant dideliam kaulo skerspjūvio pažeidimui (daugiau nei 75 %), rekomenduojama atlikti operaciją, kurios metu radikaliai pašalinamas pakitęs audinys. [ 13 ] Defektas pakeičiamas žievės transplantatais, vienu metu naudojant skirtingus osteosintezės tipus:

• Metalinė osteosintezė naudojant ekstrakaulinius fiksavimo įtaisus rekomenduojama pacientams, sergantiems šlaunikaulio deformacijomis ir patologinio proceso perėjimu į trochanterinę sritį ir segmentinį kaklą;
• Pacientams, kuriems yra blauzdikaulio išlinkimas, rekomenduojama atlikti metalinę osteosintezę naudojant tiesias antkaulio plokšteles.

Osteosintezės operacija yra planuojama ir gali turėti savo kontraindikacijų:

• ūminė infekcinių ir uždegiminių patologijų eiga;
• lėtinių patologijų paūmėjimas;
• dekompensacijos būsenos;
• psichopatologijos;
• dermatopatologijos, pažeidžiančios fibrozinės osteodisplazijos paveiktą sritį.

Chirurginės intervencijos esmė – visiškas pažeisto kaulinio audinio segmentinis pašalinimas ir kaulinio implanto įrengimas. Esant patologiniam lūžiui, naudojamas Ilizarovo transosseozinis suspaudimo-distrakcijos aparatas.

Poliostozės atveju rekomenduojama pradėti chirurginę intervenciją kuo anksčiau, nelaukiant pažeistų kaulų išlinkimų. Tokioje situacijoje galime kalbėti apie prevencinę (įspėjamąją) operaciją, kuri yra techniškai lengvesnė ir turi švelnesnį reabilitacijos laikotarpį.

Žievės transplantatai ilgą laiką gali atsispirti displazijai, o kartu su kaulų fiksavimo įtaisais padeda išvengti operuotos galūnės pakartotinės deformacijos ir patologinio lūžio atsiradimo.

Pacientams, sergantiems fibrozine osteodisplazija ir kuriems buvo atlikta chirurginė operacija, reikalingas sistemingas dinaminis ortopedo chirurgo stebėjimas, nes liga linkusi atsinaujinti. Jei osteodisplazija atsinaujina, paprastai skiriama antroji operacija. [ 14 ]

Pooperacinis atsigavimo laikotarpis yra ilgas. Tai apima mankštos terapiją kontraktūroms išvengti, taip pat SPA procedūras.

Prevencija

Nėra specifinės fibrozinės displazijos vystymosi prevencijos, kuri yra dėl blogai suprantamos sutrikimo etiologijos.

Prevencinės priemonės apima tinkamą nėštumo valdymą ir šių rekomendacijų laikymąsi:

• moters mitybos optimizavimas per visą reprodukcinį laikotarpį, užtikrinant reikiamą mikroelementų ir vitaminų suvartojimą;
• visiškai atsisakyti alkoholio vartojimo ir rūkymo;
• neigiamo teratogeninių medžiagų (sunkiųjų metalų druskų, insekticidų, pesticidų ir kai kurių vaistų) poveikio prevencija;
• gerinti moterų somatinę sveikatą (palaikyti normalų kūno svorį, užkirsti kelią diabetui ir kt.);
• intrauterininių infekcijų vystymosi prevencija.

Po vaiko gimimo svarbu iš anksto pagalvoti apie fibrozinės osteodisplazijos ir apskritai raumenų ir kaulų sistemos patologijų prevenciją. Gydytojai siūlo naudoti šias rekomendacijas:

• stebėkite savo svorį;
• būti fiziškai aktyviam ir tuo pačiu metu neperkrauti raumenų ir kaulų sistemos;
• vengti nuolatinio per didelio krūvio kaulams ir sąnariams;
• užtikrinti pakankamą vitaminų ir mineralų tiekimą organizmui;
• mesti rūkyti ir piktnaudžiauti alkoholiu.

Be to, būtina nedelsiant kreiptis medicininės pagalbos dėl raumenų ir kaulų sistemos traumų ir patologijų. Traumų gydymas turi būti visapusiškas, ir negalima baigti gydymo savarankiškai, nepasitarus su gydytoju. Svarbu reguliariai atlikti medicininius patikrinimus, ypač jei žmogus yra rizikos grupėje arba jaučia diskomfortą kauluose, sąnariuose ar stubure.

Prognozė

Pacientų, sergančių fibrozine osteodisplazija, gyvenimo prognozė yra palanki. Tačiau nesant gydymo arba taikant netinkamas terapines priemones (ypač esant poliostoziniams pažeidimams), yra rizika susirgti dideliais iškrypimais, dėl kurių gali atsirasti negalia. Kai kuriems pacientams fibrozinė osteodisplazija lemia tai, kad displazijos židiniai virsta gerybiniais ir piktybiniais navikiniais procesais – buvo užfiksuoti gigantinių ląstelių naviko, osteogeninės sarkomos, neosifikuojančios fibromos išsivystymo atvejai.

Fibrozinė osteodisplazija turi tendenciją dažnai atsinaujinti. Todėl labai svarbu, kad pacientas, net ir po chirurginės intervencijos, būtų nuolat stebimas ortopedų specialistų. Neatmetama naujų patologinių židinių susidarymas, alograftų lizė, patologiniai lūžiai.