Skaidulinė osteodisplazija

Kaulų displazija, Lichtenšteino-Braytsevo liga, fibrozinė osteodisplazija – tai tos pačios įgimtos nepaveldimos patologijos pavadinimai, kai kaulinis audinys pakeičiamas pluoštiniu audiniu. Pacientai turi kaulų kreivumą – daugiausia vaikystėje ir paauglystėje. Beveik visi skeleto kaulai gali būti pažeisti, tačiau dažniausiai pažeidžiami kaukolės kaulai, šonkauliai ir ilgi vamzdiniai kaulai (metafizės ir diafizės dalys, nepažeidžiant epifizės). Keli pažeidimai dažnai yra susiję su McCune-Albright sindromu. Klinikiniai simptomai priklauso nuo to, kurie kaulai yra paveikti ir kokiu mastu. Gydymas daugiausia chirurginis.

Epidemiologija

Pluoštinės osteodisplazijos atvejai sudaro maždaug 5% visų gerybinių kaulų patologijų. Tačiau nėra aiškių duomenų apie tikrąjį sergamumą, nes liga dažnai būna besimptomė (apie 40% atvejų pacientai nesiskundžia). Tuo pačiu metu apie lokalizuotą fibrozinę osteodisplaziją kalbama maždaug 78% atvejų.

Skaidulinės osteodisplazijos eiga lėta, progresuojanti, daugiausia pasireiškianti sustiprėjus kaulams augant. Štai kodėl patologija dažniau nustatoma 13-15 metų paaugliams (30 proc. Tirtų pacientų). Tačiau pasitaiko, kad problema pirmą kartą pastebima senatvėje. Jei liga vienu metu pažeidžia kelis kaulus (o tai nutinka apie 23 proc. Atvejų), tuomet anomalija gali būti nustatyta daug anksčiau – ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus pacientams.

Beveik pusė pacientų, kartu su fibrozine osteodisplazija, serga ir kitomis raumenų ir kaulų sistemos ligomis.

Ne visi pacientai turi ryškių ligos simptomų. Patologijos pasireiškimo rizika didėja brendimo metu, moterims - nėštumo metu, taip pat veikiant žalingiems išoriniams ir vidiniams veiksniams.

Tiek patelės, tiek patinai serga vienodai (kitų šaltinių duomenimis, mergaitės serga kiek dažniau, santykiu 1:1,4).

Dažniausiai pastebėti pažeidimai yra šlaunikaulis (47 %), blauzdos kaulai (37 %), peties kaulai (12 %) ir dilbio kaulai (2 %). Skaidulinė osteodisplazija gali atsirasti vienodai dažnai tiek kairėje, tiek dešinėje. Poliostozinis patologijos tipas dažnai apima kaukolės, dubens kaulus, taip pat šonkaulius (25% atvejų).

Priežastys pluoštinė osteodisplazija

Skaidulinė osteodisplazija yra sisteminė skeleto kaulų liga, kuri yra įgimta, bet nepaveldima. Displazijos procesai primena naviko susidarymą, nors nėra tikras naviko procesas. Patologija atsiranda dėl kaulinio audinio pirmtakų - skeleto mezenchimo - vystymosi pažeidimo.

Pirmą kartą fibrozinę osteodisplaziją XX amžiaus pradžioje aprašė rusų gydytojas Braitsovas. Vėliau informaciją apie ligą papildė amerikiečių endokrinologas Albrightas, ortopedas Albrechtas ir kiti specialistai (ypač Lichtenšteinas ir Jaffe).

Medicinoje šios patologijos rūšys skirstomos:

• vienakaulinis (kai pažeidžiamas vienas skeleto kaulas);
• daugiakaulinis (kai pažeidžiami du ar daugiau skeleto kaulų).

Pirmasis patologinis tipas pirmą kartą gali pasireikšti beveik bet kuriame amžiuje, paprastai nesusijęs su hiperpigmentacija ir endokrininės sistemos sutrikimu.

Antrasis patologinis tipas randamas vaikams ir dažniausiai pasireiškia Albrighto sindromo forma.

Dažniausiai specialistai naudoja tokią klinikopatologinę fibrozinės osteodisplazijos klasifikaciją:

• Intrakaulinis pažeidimas, kai kaulo viduje susidaro pavieniai arba daug pluoštinių židinių. Rečiau pažeidžiamas visas kaulas, išsaugomas žievės sluoksnio struktūra ir nėra kreivumo.
• Visiška osteodisplazija, apimanti visus proceso segmentus, įskaitant žievės sluoksnį ir kaulų čiulpų ertmės zoną. Pažeidimą lydi kaulo kreivumas, patologiniai lūžiai. Dažniausiai pažeidžiami ilgi vamzdiniai kaulai.
• Naviko pažeidimui būdingas židininis fibrozės išplitimas. Tokie ataugos dažnai skiriasi ryškiu dydžiu.
• Albrighto sindromas pasireiškia daugybine kaulų patologija endokrininių sutrikimų fone, ankstyvą brendimo pradžią, netinkamas kūno proporcijas, odos hiperpigmentaciją ir ryškų kaulo kreivumą.
• Fibrokemzlinius pažeidimus lydi kremzlės audinio transformacija, kurią dažnai komplikuoja chondrosarkomos išsivystymas.
• Kalcifikuojantis pažeidimas būdingas pluoštinei blauzdikaulio osteodisplazijai.

Rizikos veiksniai

Kadangi fibrozinė osteodisplazija nėra paveldima liga, priežastiniais veiksniais laikomi intrauteriniai audinių, iš kurių išsivysto kaulo skeletas, klojimo sutrikimai.

Galbūt priežastys gali būti įvairios nėštumo patologijos – ypač vitaminų trūkumas, endokrininiai sutrikimai, taip pat aplinkos veiksniai, tokie kaip radiacija, infekcinis poveikis.

Apskritai rizikos veiksniai apibūdinami taip:

• toksikozė moterims pirmoje nėštumo pusėje;
• virusinės ir mikrobinės infekcijos moterims iki 15 nėštumo savaitės;
• nepalanki ekologinė padėtis;
• vitaminų trūkumas (vitaminai B ir E), taip pat geležies, kalcio, jodo trūkumas.

Pathogenesis

Skaidulinė osteodisplazija išsivysto dėl somatinių ląstelių DNR sekos pasikeitimo GNAS1 geno, esančio 20q13.2-13.3 chromosomoje. Šis genas yra atsakingas už aktyvuojančio baltymo G α-subvieneto kodavimą. Dėl mutacijų pakitimų aminorūgštis argininas R201 pakeičiama aminorūgštimi cisteinu>R201C arba histidinu R201H. Nenormalaus tipo baltymo įtakoje G1 ciklinis AMP (adenozino monofosfatas) ir osteoblastų ląstelės suaktyvėja, kad paspartintų DNR gamybą, kuri skiriasi nuo normos. Dėl to susidaro pluoštinis neorganizuotas kaulinis matricos audinys ir primityvus kaulinis audinys, neturintis savybės subrendti į sluoksninę struktūrą. Patologiniai pokyčiai taip pat turi įtakos mineralizacijos procesams. [1]

Skeleto kamieninės ląstelės, turinčios šią mutaciją, turi susilpnėjusį gebėjimą diferencijuotis į subrendusius osteoblastus ir išlaiko į fibroblastus panašų fenotipą. [2]Mutantinės ląstelės  [3] dauginasi ir pakeičia normalius kaulus ir čiulpus, paprastai demineralizuotu ir struktūriškai nesubrendusiu fibro-kauliniu audiniu. [4], [5]

Pagrindinės patogenetinės fibrozinės osteodisplazijos vystymosi ypatybės taip pat apima cistų susidarymą ir augimą dėl vietinio veninio nutekėjimo sutrikimo kaulo metafizėje. Patologinis procesas sukelia intraoszinio slėgio padidėjimą, kraujo ląstelių sudėties pasikeitimą, lizosomų fermentų pašalinimą, kurie veikia kaulinį audinį ir provokuoja jo lizę. Tuo pačiu metu sutrinka krešėjimo procesas, pastebima vietinė fibrinolizė. Kaulinės matricos skilimo produktų kaupimasis padidina onkotinį slėgį cistinės formacijos viduje. Susidaro patologinis abipusio sutrikimų stiprinimo ciklas.

Simptomai pluoštinė osteodisplazija

Skaidulinė osteodisplazija dažnai pasireiškia ankstyvoje vaikystėje ir paauglystėje. Daugiausia pažeidžiamas žastikaulis, alkūnkaulis, stipinkaulis, šlaunikaulis, blauzdikaulis, šeivikaulis.

Pradinė ligos stadija nėra lydima jokių ryškių simptomų, kartais yra nedideli traukiantys skausmai. [6]Daugeliui pacientų pirmasis „  [7] varpelis“ pasireiškia patologiniu lūžiu. Paprastai ankstyvųjų požymių dažnai nėra arba jie nepastebimi.

Zonduojant skausmas dažniausiai nepastebimas: skausmas labiau būdingas dideliam fiziniam krūviui. Jei patologinis procesas pažeidžia proksimalinę šlaunikaulio diafizę, pacientas gali šlubuoti, o esant peties kaulo patologijai, pacientas gali pastebėti diskomfortą staigiai siūbuojant ir keldamas galūnę. [8], [9]

Klinikinis fibrozinės osteodisplazijos vaizdas ne visada randamas vaikams, nes daugeliui pacientų dažniausiai nėra įgimtų anomalijų ir išlinkimų. Tačiau poliosinis patologijos tipas pasireiškia būtent mažiems vaikams. Kaulų sutrikimai derinami su endokrinopatija, odos hiperpigmentacija, širdies ir kraujagyslių aparato sutrikimais. Ligos simptomai gali būti įvairūs ir įvairūs. Šiuo atveju pagrindinis simptomas yra skausmas didėjančios deformacijos fone.

Daugeliui pacientų fibrozinė osteodisplazija diagnozuojama nustačius patologinį lūžį.

Kaulo kreivumo sunkumas priklauso nuo patologinio pažeidimo vietos. Jei pažeidžiami vamzdiniai rankų kaulai, galimas jų klubo formos padidėjimas. Jei pažeidžiamos pirštų falangos, pastebimas jų sutrumpėjimas, „kapojimas“.

Komplikacijos ir pasekmės

Dažniausios fibrozinės osteodisplazijos pasekmės yra skausmas ir didėjančios atskirų kaulų bei galūnių deformacijos, patologiniai lūžiai.

Dėl kūno svorio spaudimo dažnai deformuojasi kojų kaulai, atsiranda tipiški išlinkimai. Ryškiausias yra šlaunikaulio išlinkimas, kuris kai kuriais atvejais sutrumpėja keliais centimetrais. Iškrypus šlaunikaulio kakleliui, žmogus pradeda šlubuoti.

Esant pluoštinei sėdmens ir klubo sąnario osteodisplazijai, dubens žiedas yra sulenktas, o tai sukelia atitinkamas stuburo komplikacijas. Susidaro kifozė arba kifoskoliozė. [10]

Manoma, kad monokaulinė displazija yra palankesnė prognozės požiūriu, nors yra patologinių lūžių rizika.

Piktybinė fibrozinės osteodisplazijos degeneracija yra reta, tačiau jos visiškai atmesti nereikėtų. Gali išsivystyti tokie navikiniai procesai kaip osteosarkoma, fibrosarkoma, chondrosarkoma, piktybinė fibrozinė histiocitoma.

Diagnostika pluoštinė osteodisplazija

Diagnozę atlieka ortopedas, remdamasis klinikinių apraiškų ypatumais ir informacija, gauta atliekant instrumentinę ir laboratorinę diagnostiką.

Neatsitiktinai tiriama traumatologinė ir ortopedinė būklė, išmatuojami pažeistų ir sveikų galūnių matmenys, įvertinama sąnarinių judesių (aktyvių ir pasyvių) amplitudė, minkštųjų audinių struktūrų būklė, kreivumo ir stuburo pakitimų rodikliai. Atkaklus.

Ortopedinis tyrimas susideda iš šių etapų:

• išorinis pažeistos vietos tyrimas, paraudimas, patinimas, raumenų atrofija, odos pažeidimai, opiniai procesai, kreivumas, kaulo sutrumpėjimas;
• pažeistos vietos apčiuopa, plombų nustatymas, audinių minkštėjimas, svyruojantys elementai, palpacijos skausmas, per didelis mobilumas;
• atlikti matavimus, nustatyti latentinę edemą, raumenų atrofiją, keisti kaulo ilgį;
• tūriniai sąnarių judesių matavimai, sąnarių ligų nustatymas.

Išorinės apžiūros dėka gydytojas gali įtarti tam tikrą ligą ar sužalojimą, pastebėti jos lokalizaciją ir paplitimą, aprašyti patologinius požymius. Po to pacientui skiriami laboratoriniai tyrimai.

Analizės gali apimti klinikinius, biocheminius kraujo tyrimus, koagulogramą, šlapimo tyrimą, imuninės būklės įvertinimą. Būtinai nustatoma leukocitų formulė, bendro baltymo, albumino, karbamido, kreatinino, alanino aminotransferazės, aspartato aminotransferazės kiekis, ištiriama kraujo elektrolitinė sudėtis, atliekama biopsijos mėginių ir punctatų histologija. Jei nurodyta, skiriami genetiniai tyrimai.

Instrumentinė diagnostika būtinai atliekama rentgenografija (šoninė ir tiesioginė). Kartais deformacijos charakteristikoms nustatyti papildomai skiriamos įstrižos iškyšos, kurių sukimosi kampas yra nuo 30 iki 40 laipsnių.

Daugeliu atvejų rekomenduojama pažeisto kaulo kompiuterinė tomografija. Tai leidžia nurodyti defektų vietą ir dydį.

Magnetinio rezonanso tomografija padeda įvertinti aplinkinių audinių būklę, o galūnių ultragarsinis tyrimas nustato kraujagyslių sutrikimus.

Radionuklidų technika – dvifazė scintigrafija – būtina norint nustatyti pažeistus pažeidimus, kurie nėra vizualizuojami įprastine rentgenografija, taip pat įvertinti operacijos mastą.

Rentgeno tyrimas yra laikomas privalomu diagnostikos metodu pacientams, kuriems įtariama fibrozinė osteodisplazija, nes ji padeda nustatyti patologijos stadiją. Pavyzdžiui, osteolizės stadijoje paveikslėlyje matoma nestruktūrizuota reta metafizė, liečianti augimo zoną. Diferenciacijos stadijoje paveikslėlyje pavaizduota ląstelių ertmė su tankiomis sienelėmis, atskirta nuo augimo zonos sveiko kaulinio audinio dalimi. Atkūrimo stadijoje paveikslėlyje matoma suspausto kaulinio audinio sritis arba nedidelė liekamoji ertmė. Pacientams, sergantiems fibrozine osteodisplazija, normalų metafizinį vaizdą pakeičia nušvitimo zona: tokia zona lokalizuota išilgai, aštrėja link kaulo centro ir plečiasi link augimo disko. Jam būdingas netolygus, vėduokliškas kaulo pertvarų šešėlis epifizių link.

Rentgeno spinduliai visada atliekami skirtingose projekcijose, o tai būtina norint išsiaiškinti pluoštinių sričių pasiskirstymą.

Nespecifinis radiologinis požymis yra periostealinė reakcija arba periostitas (periostozė). Periosto reakcija esant pluoštinei osteodisplazijai yra periosto reakcija į dirginančio veiksnio veikimą. Rentgeno nuotraukoje periostas neaptinkamas: reakcija pasireiškia tik periosto sluoksnių osifikacijos atveju.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė osteoartikulinių ligų diagnostika yra daugialypė ir gana sudėtinga. Remiantis klinikinėmis ir diagnostinėmis rekomendacijomis, manoma, kad tikslinga taikyti daugialypį metodą, naudojant informaciją, gautą atliekant rentgenografiją, kompiuterinę tomografiją, magnetinio rezonanso tomografiją ir ultragarsą. Jei įmanoma, turi būti naudojami visi galimi radiacinės diagnostikos metodai:

• polipozicinė, lyginamoji rentgenografija;
• kaulų režimas su kompiuterine tomografija ir kt.

Skaidulinė osteodisplazija turėtų būti atskirta nuo tokių patologijų:

• osteofibrinė displazija (kaulėjanti fibroma);
• parostealinė osteosarkoma;
• milžiniškų ląstelių reparacinė kaulų granuloma;
• Pageto liga;
• gerai diferencijuota centrinė osteosarkoma. [11]

Gydymas pluoštinė osteodisplazija

Medicininė terapija pacientams, sergantiems fibrozine osteodisplazija, yra praktiškai neveiksminga. Gana dažnai pastebimi ligos atkryčiai, didėjanti kreivumo dinamika ir kaulų ilgio pokyčiai. [12]

Pastebėtas teigiamas punkcijos terapijos poveikis cistinių darinių vystymuisi, tačiau toks gydymas neišsprendžia bendros problemos, susijusios su sunkiomis deformacijomis ir kaulo ilgio pokyčiais.

Taigi vienintelis patikimas būdas sustabdyti fibrozinę osteodisplaziją yra chirurginė intervencija, kuri rekomenduojama pacientams, sergantiems kanalėlių kaulų displazija ir pagrindinėmis deformacijomis.

Nesant kaulo diafizės deformacijos ir esant 50–70% kaulo skersmens pažeidimo, atliekama intralesioninė rezekcija. Intervencija atliekama atsižvelgiant į informaciją, gautą kompiuterinės tomografijos ir radioizotopinės diagnostikos metu. Defektas pakeičiamas išilgai suskilusiais žievės transplantatais. Esant dideliam kaulo skersmens pažeidimui (daugiau nei 75 proc.), rekomenduojama atlikti radikalų pakitusių audinių šalinimą. [13] Defektas pakeičiamas žievės transplantatais, tuo pačiu metu naudojant įvairių tipų osteosintezę:

• pacientams, kuriems yra šlaunikaulio deformacijos ir patologinio proceso perėjimas prie trochanterio ir segmentinio kaklo, rekomenduojama atlikti metalo osteosintezę, naudojant išorines fiksavimo priemones;
• pacientams, kuriems yra blauzdikaulio kreivumas, rekomenduojama atlikti metalo osteosintezę naudojant tiesias periosto plokšteles.

Osteosintezės operacija yra planuojama ir gali turėti savo kontraindikacijų:

• ūminė infekcinių ir uždegiminių patologijų eiga;
• lėtinių patologijų paūmėjimas;
• dekompensacijos būsenos;
• psichopatologija;
• dermatopatologijos, paveikiančios pluoštinės osteodisplazijos paveiktą sritį.

Chirurginės intervencijos esmė – pilna segmentinė pažeisto kaulinio audinio rezekcija ir kaulo implanto įrengimas. Esant patologiniam lūžiui, naudojamas transkaulinis kompresinis-distrakcijos Ilizarovo aparatas.

Esant poliostoziniam pažeidimui, chirurginę intervenciją rekomenduojama pradėti kuo anksčiau, nelaukiant, kol atsiras pažeistų kaulų išlinkimas. Šioje situacijoje galima kalbėti apie prevencinę (prevencinę) operaciją, kuri yra techniškai paprastesnė, be to, turi ir švelnesnį reabilitacijos laikotarpį.

Žievės transplantatas gali ilgą laiką atsispirti displazijai, o kartu su kaulo fiksavimo priemonėmis padeda išvengti operuotos galūnės pakartotinės deformacijos ir patologinio lūžio.

Operuotiems pacientams, sergantiems fibrozine osteodisplazija, reikalingas sistemingas dinaminis gydytojo ortopedo stebėjimas, nes liga linkusi pakartotinai paūmėti. Išsivysčius osteodisplazijos pasikartojimui, dažniausiai skiriama antra operacija. [14]

Pooperacinis atsigavimo laikotarpis yra ilgas. Tai apima pratimų terapiją, kad būtų išvengta kontraktūrų atsiradimo, taip pat SPA gydymas.

Prevencija

Nėra specifinės fibrozinės displazijos vystymosi prevencijos, kuri yra susijusi su nepakankamai suprantama sutrikimo etiologija.

Prevencinės priemonės – tai tinkamas nėštumo valdymas ir šių rekomendacijų įgyvendinimas:

• moters mitybos optimizavimas per visą gimdymo laikotarpį, užtikrinant reikiamą mikroelementų ir vitaminų suvartojimą;
• alkoholio ir tabako vartojimo atsisakymas;
• teratogeninių medžiagų (sunkiųjų metalų druskų, insekticidų, pesticidų ir kai kurių vaistų) neigiamo poveikio prevencija;
• somatinės moters sveikatos gerinimas (normalaus kūno svorio palaikymas, diabeto prevencija ir kt.);
• intrauterinių infekcijų prevencija.

Gimus vaikui svarbu iš anksto pagalvoti apie tiek fibrozinės osteodisplazijos, tiek apskritai raumenų ir kaulų sistemos patologijų prevenciją. Gydytojai rekomenduoja laikytis šių rekomendacijų:

• stebėti savo svorį;
• būti fiziškai aktyviems ir tuo tarpu neperkrauti raumenų ir kaulų sistemos;
• vengti nuolatinio per didelio kaulų ir sąnarių streso;
• užtikrinti pakankamą vitaminų ir mineralų suvartojimą organizme;
• mesti rūkyti ir piktnaudžiauti alkoholiu.

Be to, dėl raumenų ir kaulų sistemos traumų ir patologijų būtina laiku kreiptis medicininės pagalbos. Sužalojimų valdymas turi būti baigtas, o gydymas neturėtų būti baigtas savarankiškai be gydytojo patarimo. Svarbu reguliariai tikrintis medikus – ypač jei žmogus yra rizikos grupėje arba jaučia diskomfortą kauluose, sąnariuose, stuburo srityje.

Prognozė

Pacientų, sergančių fibrozine osteodisplazija, gyvenimo prognozė yra palanki. Tačiau negydant arba taikant netinkamas terapines priemones (ypač esant poliostoziniams pažeidimams), kyla grėsmė, kad atsiras didelių išlinkimų, dėl kurių atsiranda negalia. Kai kuriems pacientams fibrozinė osteodisplazija lemia tai, kad displaziniai židiniai virsta gerybiniais ir piktybiniais navikų procesais – pavyzdžiui, buvo fiksuoti milžiniškų ląstelių navikų, osteogeninės sarkomos, nekaulėjančios fibromos atvejai.

Skaidulinė osteodisplazija dažnai kartojasi. Todėl labai svarbu, kad pacientas net ir po chirurginės intervencijos būtų nuolat prižiūrimas ortopedų specialistų. Neatmetama naujų patologinių židinių susidarymas, alotransplantatų lizė, patologiniai lūžiai.