Stuburo skausmas: priežastys, diagnozė, gydymas

Terminas „slankstelių skausmas“ nėra tiksli medicininė diagnozė. Klinikinėje praktikoje jis gali apimti skausmą kaklo, krūtinės ar juosmens stuburo dalyse, nervų šaknelių skausmą, slankstelių lūžius, slankstelių infekcijas, metastazes, uždegimines stuburo ligas ar net skausmą, plintantį iš krūtinės, pilvo ir dubens. Todėl pirmoji gydytojo užduotis yra ne pasirinkti „geriausią skausmą malšinantį vaistą“, o išsiaiškinti, ką tiksliai pacientas vadina „slanksteliais“.

Kodavimo požiūriu šiam skundui taip pat trūksta vieno universalaus kodo. Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, 10-oje redakcijoje, nugaros skausmas priskiriamas M54 grupei, kuriai, be kita ko, priklauso kaklo skausmas, išialgijos nervo uždegimas, juosmens skausmas ir krūtinės ląstos stuburo skausmas. Tai atspindi svarbų praktinį faktą: skausmo vieta ir mechanizmas turėtų būti išaiškinti, o ne pakeisti bendru, kasdien vartojamu terminu. [1]

Realioje ambulatorinėje praktikoje dauguma nugaros skausmą patiriančių žmonių negali patikimai nustatyti vienos konkrečios anatominės struktūros kaip vienintelio jų simptomų šaltinio. Naujausiose apžvalgose pabrėžiama, kad daugumai pacientų tai yra nespecifinis raumenų ir skeleto skausmas, kurio eigai įtakos turi ne tik stuburo audiniai, bet ir fizinis aktyvumas, miegas, stresas, paciento lūkesčiai, gretutinės ligos ir socialiniai veiksniai. [2]

Tai nereiškia, kad skausmas yra „nesunkus“. Priešingai, nugaros skausmas išlieka pagrindine negalios priežastimi visame pasaulyje. Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, 2020 m. juosmens skausmu sirgo 619 milijonų žmonių, o iki 2050 m. šis skaičius turėtų išaugti iki 843 milijonų. Nors ne visi „stuburo skausmai“ apsiriboja apatine nugaros dalimi, būtent juosmens sritis sukelia didžiąją dalį nusiskundimų ir yra įrodymų bazė. [3]

Todėl šiuolaikinis klinikinis požiūris geriausiai grindžiamas ne fraze „skauda slankstelius“, o penkiais klausimais: ar yra pavojingos priežasties požymių? Ar yra neurologinis deficitas? Ar nuotrauka rodo lūžį, infekciją ar naviką? Ar skausmas primena uždegimą? Ar tai nespecifinis raumenų ir skeleto skausmas, kuriam pirmiausia reikia kompetentingos konservatyvios priežiūros? Ši logika yra šiuolaikinių nugaros skausmo ir spondiloartrito gydymo rekomendacijų pagrindas. [4]

1 lentelė. Kas gali slypėti už skundo dėl „slankstelių skausmo“

Klinikinė grupė	Kas paprastai reiškia
Nespecifinis nugaros skausmas	Raumenų, kaulų ir briaunų skausmo sindromas be pavojingos struktūrinės priežasties
Radikulinis skausmas	Nervinės šaknies suspaudimas arba dirginimas su apšvitinimu į ranką ar koją
Slankstelio lūžis	Dažniausiai tai osteoporozinis arba trauminis kompresinis lūžis
Stuburo infekcija	Slankstelių osteomielitas, spondilodiscitas, epidurinis abscesas
Naviko pažeidimas	Stuburo metastazės, nugaros smegenų suspaudimas
Uždegiminė liga	Ašinis spondiloartritas
Nukreiptas skausmas	Šaltinis už stuburo ribų

Lentelės šaltiniai. [5]

Pagrindinės priežastys ir kaip jos paprastai pasireiškia

Dažniausias scenarijus yra nespecifinis nugaros skausmas. Jis gali sustiprėti po nepatogios laikysenos, ilgo sėdėjimo, lenkimosi, sunkaus svorio kilnojimo ar neįprasto fizinio aktyvumo, tačiau pacientas neturi jokių įtikinamų lūžio, infekcijos, vėžio ar reikšmingo neurologinio deficito požymių. Šiuolaikinėse apžvalgose pabrėžiama, kad tokiu atveju bandymas rasti vieną „lūžusį slankstelį“ rentgeno nuotraukoje paprastai yra nenaudingas ir dažnai veda prie perdėtos diagnozės. [6]

Antra dažna priežastis yra radikulinis skausmas. Šiuo atveju pacientas gali apibūdinti ne tik lokalizuotą nugaros skausmą, bet ir duriantį skausmą, tirpimą, dilgčiojimą ar silpnumą rankoje ar kojoje. Įrodymais pagrįstose juosmens skausmo gydymo gairėse šie atvejai nagrinėjami atskirai, nes jose pabrėžiama neurologinio tyrimo svarba, o vaizdinis tyrimas tampa tinkamas, jei simptomai išlieka, liga progresuoja arba svarstoma invazinė terapija. [7]

Jei kalbame apie tikrąjį „slankstelių“ skausmą, viena iš pagrindinių priežasčių yra slankstelių kompresinis lūžis. Tai ypač pasakytina apie vyresnio amžiaus žmones, pacientus, sergančius osteoporoze, ilgai vartojančius gliukokortikosteroidus ir net po nedidelės traumos. Dabartinėse JK nacionalinės osteoporozės grupės gairėse pabrėžiama, kad tokie lūžiai gali sukelti ūminį ir lėtinį skausmą, sumažėjusį ūgį, stuburo deformaciją, sutrikusią funkciją ir pablogėjusią gyvenimo kokybę. [8]

Stuburo infekcija yra retesnė, bet kliniškai sunkesnė. Amerikos infekcinių ligų draugija rekomenduoja įtarti stuburo osteomielitą pacientams, kuriems atsiranda naujas arba pasunkėjęs nugaros ar kaklo skausmas, lydimas karščiavimo, padidėjusio eritrocitų nusėdimo greičio ar C reaktyviojo baltymo, bakteremijos ar infekcinio endokardito. Svarbu tai, kad karščiavimas ne visada pasireiškia, o diagnozės atidėjimas gali sukelti sepsį arba negrįžtamą nugaros smegenų pažeidimą. [9]

Kita svarbi priežastis yra metastazinė stuburo liga ir metastazinė nugaros smegenų suspaudimas. Jungtinės Karalystės Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas stiprų, nuolatinį nugaros skausmą, progresuojantį skausmą, skausmą, kuris sustiprėja kosint, čiaudint ar įsitempus, naktinį skausmą, lokalizuotą jautrumą, taip pat eisenos sutrikimus, silpnumą, tirpimą, radikulinį skausmą ir šlapimo pūslės ar žarnyno disfunkciją priskiria įspėjamiesiems požymiams. Pacientui, sergančiam šiuo metu ar anksčiau sirgusiam vėžiu, šis simptomas reikalauja skubaus siuntimo pas onkologą. [10]

Galiausiai, atskirą grupę sudaro su ašiniu spondilitu susijęs uždegiminis nugaros skausmas. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas rekomenduoja atsižvelgti į šią priežastį, jei skausmas prasidėjo iki 45 metų amžiaus, trunka ilgiau nei 3 mėnesius ir yra susijęs su uždegiminio fenotipo požymiais: pabudimu nakties viduryje, sėdmenų skausmu, pagerėjimu judant, geru atsaku į nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, taip pat psoriazės, entezito, artrito buvimu arba šeimos anamneze. Svarbu prisiminti, kad ši būklė taip pat pasireiškia moterims ir pacientams, kurių žmogaus leukocitų antigeno B27 tyrimo rezultatas neigiamas. [11]

2 lentelė. Dažniausios slankstelių skausmo priežastys ir klinikiniai požymiai

Priežastis	Į ką atkreipti dėmesį
Nespecifinis skausmas	Ryšys su krūviu, judesiu, laikysena, be ryškių sisteminių simptomų
Radikulinis skausmas	Švitinimas, tirpimas, dilgčiojimas, silpnumas
Osteoporozinis lūžis	Amžius, osteoporozė, steroidai, skausmas po nedidelio fizinio krūvio
Stuburo infekcija	Karščiavimas ne visada būna, tačiau svarbūs uždegimo žymenys, bakteremija ir imuniniai rizikos veiksniai.
Metastazės	Vėžio istorija, naktinis skausmas, jo progresavimas, vietinis jautrumas
Nugaros smegenų suspaudimas	Silpnumas, eisenos sutrikimas, dubens sutrikimai, jutimo sutrikimai
Ašinis spondiloartritas	Jaunas amžius, rytinis sustingimas, palengvėjantis judant, naktiniai pabudimai

Lentelės šaltiniai. [12]

Raudonos vėliavėlės ir kada reikia skubios pagalbos

Ne visi nugaros skausmai yra pavojingi, tačiau gydytojas visada pirmiausia turi atmesti nedidelę grupę tikrai grėsmingų būklių. Šiuolaikinės nugaros skausmo gydymo rekomendacijos yra sudarytos būtent taip: pirmiausia atliekamas rizikos vertinimas, tada svarstomas skausmo malšinimas, mankšta ir gyvenimo būdo apribojimai. Vartotojui tai reiškia paprastą taisyklę: vien stiprus skausmas ne visada yra nelaimės požymis, tačiau skausmo derinys su tam tikrais papildomais simptomais reikalauja skubaus arba skubaus įvertinimo. [13]

Viena pavojingiausių situacijų yra arklio uodegos sindromas. Įtarus apatinės nugaros dalies skausmą, jį lydi šlapinimosi sutrikimai, dubens sutrikimai, tarpvietės tirpimas, abipusiai radikuliniai simptomai arba progresuojantis kojų silpnumas. Amerikos radiologijos kolegija šį scenarijų įvardija kaip atskirą skubios pagalbos vaizdinimo galimybę, o dabartinės nacionalinės priežiūros sistemos Jungtinėje Karalystėje reikalauja, kad skubi MRT būtų atlikta kuo greičiau, geriausia per 4 valandas nuo prašymo pateikimo. [14]

Jei asmuo serga arba anksčiau sirgo vėžiu, ypač atidžiai reikia įvertinti naują nugaros skausmą. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas galimų nugaros smegenų metastazių ar suspaudimo požymius klasifikuoja kaip nuolatinį arba progresuojantį skausmą, naktinį skausmą, jautrumą palpuojant, skausmą, kuris sustiprėja kosint ir įsitempus, taip pat silpnumą, tirpimą, eisenos sutrikimus ir šlapimo pūslės ar žarnyno disfunkciją. Jei yra suspaudimo simptomų, tai laikoma onkologine kritine situacija. [15]

Taip pat nereikėtų ignoruoti stuburo infekcijos. Karščiavimas, cukrinis diabetas, imunosupresija, intravaskuliniai kateteriai, neseniai buvusios infekcijos, švirkščiamųjų narkotikų vartojimas, padidėję uždegimo žymenys ir bakteremija didina įtarimą. Pasak Amerikos infekcinių ligų draugijos, naujai atsiradęs arba pasunkėjęs nugaros skausmas šioje situacijoje pateisina tikslinę stuburo osteomielito paiešką. [16]

Lūžio požymiai yra senyvas amžius, osteoporozė, sumažėjęs ūgis, kifozė, gliukokortikosteroidų vartojimas ir staigus skausmas po minimalaus krūvio. Uždegiminio stuburo sutrikimo požymiai yra ankstyvas ligos pradžia, trukmė ilgiau nei 3 mėnesius, pabudimai naktį, sėdmenų skausmas ir pagerėjimas judant. Abiem atvejais pradinio triažo klaida lemia ilgalaikį, netinkamą gydymą. [17]

3 lentelė. Svarbiausi nugaros skausmo „raudonieji signalai“

Ženklas	Apie ką galvoti
Šlapimo susilaikymas, šlapimo nelaikymas, tarpvietės tirpimas	Arklio uodegos sindromas
Kojų silpnumas, eisenos sutrikimas	Nervinių struktūrų arba nugaros smegenų suspaudimas
Nuolatinis skausmas naktį dėl vėžio	Metastazės į stuburą
Karščiavimas, bakteremija, didelis C reaktyviojo baltymo kiekis	Stuburo infekcija
Senatvė, osteoporozė, steroidai, minimali trauma	Kompresinis lūžis
Prasideda iki 45 metų amžiaus, palengvėja judant, pabudus naktį	Ašinis spondiloartritas
Lokalizuotas aštrus skausmas su simptomų progresavimu	Specifinis stuburo pažeidimas

Lentelės šaltiniai. [18]

Diagnostika

Diagnozė pradedama nuo anamnezės surinkimo ir fizinės apžiūros, o ne nuo rentgeno nuotraukos. Gydytojas nurodo konkrečią stuburo sritį, skausmo trukmę, ryšį su judesiais, naktinių pabudimų buvimą, skausmo plitimą į galūnes, tirpimą, silpnumą, traumą, vėžį, karščiavimą, svorio kritimą, psoriazę, uždegiminę žarnyno ligą, akių simptomus ir vaistus, ypač gliukokortikosteroidus. Net ir šiame etape dažnai paaiškėja, ar skausmas yra nespecifinis, ar pacientui reikalingas greitesnis, išsamesnis tyrimas. [19]

Esant tipiškam nekomplikuotam juosmens skausmui, įprastinis ankstyvas vaizdinis tyrimas paprastai nėra būtinas. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas aiškiai nerekomenduoja atlikti įprastinio vaizdinio tyrimo nespecializuoto gydymo metu, o Amerikos radiologijos kolegija ūminį skausmą be „raudonųjų vėliavėlių“ laiko situacija, kai pradinis vaizdinis tyrimas paprastai nėra indikuotinas. Tai vienas iš svarbiausių šiuolaikinės įrodymais pagrįstos medicinos punktų nugaros skausmui gydyti. [20]

Jei simptomai išlieka arba progresuoja, logika pasikeičia. Amerikos radiologijos kolegija nustato atskirą scenarijų pacientui, kenčiančiam nuo poūmio ar lėtinio skausmo, kuris išlieka tinkamu intervencijai po maždaug 6 savaičių optimalaus konservatyvaus gydymo. Šioje situacijoje magnetinio rezonanso tomografija tampa pateisinama, nes jos rezultatai gali pakeisti gydymo strategiją. [21]

Įtarus stuburo infekciją, Amerikos infekcinių ligų draugija rekomenduoja atlikti neurologinį tyrimą, du kraujo pasėlių rinkinius, eritrocitų nusėdimo greičio (ESR) ir C reaktyviojo baltymo (CRB) lygio nustatymą bei stuburo magnetinio rezonanso tomografiją (MRT). Jei MRT negalima atlikti arba yra kontraindikacijų, svarstomi kiti metodai, tačiau tai išlieka pagrindiniu vaizdiniu tyrimu. [22]

Įtarus ašinį spondiloartritą, būtina atlikti atskirą tyrimą. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas rekomenduoja pirmiausia atlikti kryžkaulio ir klubakaulio sąnario rentgeno nuotrauką. Jei ši nuotrauka nepatvirtina kryžkaulio ir klubakaulio sąnario uždegimo arba paciento skeletas yra nesubrendęs, atliekamas magnetinio rezonanso tomografija, naudojant uždegiminio nugaros skausmo protokolą. Neigiamas žmogaus leukocitų antigeno B27 tyrimas ir normalūs uždegimo žymenys savaime diagnozės neatmeta. [23]

4 lentelė. Kokių tyrimų reikia skirtingose situacijose

Scenarijus	Paprastai tinkamiausias žingsnis
Nesudėtingas skausmas be įspėjamųjų ženklų	Apžiūra, rizikos vertinimas be ankstyvo vaizdinio tyrimo
Nuolatiniai arba progresuojantys radikuliniai simptomai	Magnetinio rezonanso tomografija keičiant taktiką
Įtariamas cauda equina sindromas	Skubi magnetinio rezonanso tomografija
Įtariama infekcija	Kraujo kultūros, uždegimo žymenys, magnetinio rezonanso tomografija
Įtariamos metastazės arba nugaros smegenų suspaudimas	Skubus magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas
Įtariamas uždegiminis skausmas	Kryžkaulio ir klubo sąnarių rentgeno nuotrauka, prireikus – magnetinio rezonanso tomografija
Įtariamas lūžis	Rentgeno nuotraukos, kompiuterinė tomografija, jei reikia

Lentelės šaltiniai. [24]

Gydymas

Nugaros skausmo gydymas nėra universalus. Nespecifinio raumenų ir skeleto skausmo atveju šiuolaikinės priežiūros pagrindas išlieka diagnozės paaiškinimas, aktyvumo palaikymas, ilgalaikio lovos režimo vengimas ir laipsniškas konservatyvus gydymas. Lėtinio pirminio juosmens skausmo atveju Pasaulio sveikatos organizacija rekomenduoja edukacines programas, mankštą, tam tikrus fizinius metodus, psichologinius metodus, tokius kaip kognityvinė elgesio terapija, ir, jei reikia, vaistus, įskaitant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, kaip holistinio priežiūros plano dalį. [25]

Jei nespecifiniam juosmens skausmui malšinti reikia vaistų, Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas siūlo apsvarstyti geriamųjų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimą, atsižvelgiant į virškinimo trakto, kepenų, širdies ir kraujagyslių bei inkstų riziką, skiriant juos mažiausia veiksminga doze ir trumpiausią laiką. Vien paracetamolio vartoti nerekomenduojama. Silpni opioidai yra priimtini tik ūminiam skausmui malšinti, jei NVNU yra kontraindikuotini, netoleruojami arba buvo neefektyvūs, o opioidai nerekomenduojami lėtiniam skausmui malšinti. [26]

Taip pat yra ilgas sąrašas dalykų, kurių nereikėtų daryti reguliariai. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas rekomenduoja nenaudoti korsetų ir diržų, tempimo, akupunktūros, ultragarso, transkutaninės elektrinės nervų stimuliacijos, interferencinės terapijos, gabapentinoidų ir vaistų nuo epilepsijos įprastam juosmens skausmui gydyti. Pasaulio sveikatos organizacija konkrečiai įspėja apie įprastinį opioidų, juosmens įtvarų ir tam tikrų pasyvių metodų vartojimą daugumai pacientų, kenčiančių nuo lėtinio pirminio skausmo. [27]

Jei priežastis yra osteoporozinis slankstelio lūžis, požiūris keičiasi. JK nacionalinė osteoporozės grupė rekomenduoja vartoti geriamuosius skausmą malšinančius vaistus, reguliariai peržiūrėti jų veiksmingumą ir šalutinį poveikį, kai tik įmanoma, vengti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vyresnio amžiaus žmonėms, į opioidų terapiją įtraukti vidurius laisvinančių vaistų, anksti pradėti nugaros tiesiamųjų raumenų stiprinimo pratimus ir privalomai taikyti antrinę pasikartojančių lūžių prevenciją. Įprastas vertebroplastikos ir kifoplastikos naudojimas skausmingiems osteoporoziniams lūžiams gydyti nėra palaikomas kaip standartinė priežiūra. [28]

Slankstelinio osteomielito atveju svarbiausia ne skausmo malšinimas, o savalaikis mikrobiologinis patikrinimas ir antibakterinis gydymas. Amerikos infekcinių ligų draugija rekomenduoja, jei įmanoma, nepradėti empirinio gydymo antibiotikais, kol nebus patvirtinta mikrobiologinė diagnozė, nebent pacientui pasireiškia sepsis arba neurologinis pablogėjimas. Daugeliu bakterinių atvejų bendra gydymo trukmė paprastai yra 6 savaitės, o bruceliozės atveju – dažniau 3 mėnesiai. [29]

Stuburo metastazių ir nugaros smegenų suspaudimo atvejais laikas yra labai svarbus. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas (NIH) rekomenduoja skubiai kreiptis į specialistą, atlikti skubų magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) ir greitai priimti sprendimus dėl kortikosteroidų, radioterapijos ir chirurginės dekompresijos arba stabilizavimo, jei reikia. Įtariama suspaudimo būsena su neurologiniais požymiais laikoma onkologine kritine situacija, o chirurginė intervencija, jei tokia yra, turėtų būti skirta kuo anksčiau sustabdyti arba panaikinti neurologinį pablogėjimą. [30]

Jei skausmas yra uždegiminio pobūdžio ir patvirtinamas ašinis spondiloartritas, gydymas vėlgi skiriasi. Tarptautinėse ir Didžiosios Britanijos gairėse mankšta ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo laikomi pagrindiniu pirmuoju žingsniu, o didelio aktyvumo ir nepakankamo atsako atvejais pereinama prie biologinės terapijos, prižiūrint reumatologui. Todėl tokiems pacientams pagrindinis pirminės sveikatos priežiūros tikslas yra ne nesibaigiantys skausmą malšinantys vaistai, o savalaikis siuntimas pas reumatologą. [31]

5 lentelė. Gydymas priklausomai nuo priežasties

Situacija	Pagrindinis požiūris
Nespecifinis skausmas	Paaiškinimas, aktyvumas, mankšta, trumpalaikis simptominis gydymas
Radikulinis skausmas	Konservatyvi terapija; esant sunkiam išialgijos tipui, galimos epidurinės injekcijos; jei nesėkminga ir vaizdai atitinka klinikinį vaizdą, aptariama dekompresija.
Osteoporozinis lūžis	Skausmo malšinimas, ankstyva mobilizacija, mankšta, naujų lūžių prevencija
Stuburo infekcija	Kultūros, magnetinio rezonanso tomografija, antibiotikų terapija, kartais chirurgija
Metastazės ir suspaudimas	Skubus magnetinio rezonanso tomografijos, onkologinis ir neurochirurginis maršrutizavimas
Ašinis spondiloartritas	Mankšta, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, reumatinių ligų gydymas.

Lentelės šaltiniai. [32]

6 lentelė. Ko nereikėtų daryti įprastai esant dažnam nespecifiniam nugaros skausmui

Požiūris	Kodėl tai nelaikoma gera įprasta taktika
Ankstyva vizualizacija be raudonų vėliavėlių	Nepagerina rezultatų ir dažnai veda prie nereikalingų išvadų
Paracetamolis kaip vienintelė priemonė	Efektyvumo stoka
Ilgai veikiantys opioidai	Žalos ir priklausomybės rizika viršija laukiamą naudą
Gabapentinoidai ir vaistai nuo epilepsijos	Nerekomenduojama esant bendram nugaros skausmui
Korsetai ir diržai	Nerekomenduojama reguliariai
Trakcija, akupunktūra, ultragarsas, elektrinė nervų stimuliacija	Nepalaikoma kaip standartinė pagalba
Ilgalaikis lovos režimas	Sulėtina atsigavimą ir palaiko lėtinę formą

Lentelės šaltiniai. [33]

Prevencija ir prognozė

Prognozė pirmiausia priklauso nuo skausmo priežasties. Daugelis pacientų, kenčiančių nuo nespecifinio nugaros skausmo, pagerėja tęsiant fizinį aktyvumą ir taikant tinkamą konservatyvų gydymą, tačiau atkryčiai yra dažni. Naujausiose apžvalgose pabrėžiama, kad pagrindinė klaida yra ne skausmo atsiradimas, o pernelyg agresyvus ir neefektyvus paciento ir sveikatos priežiūros sistemos gydymas [34].

Geriausia pasikartojančių dažno juosmens skausmo epizodų prevencija apima fizinio aktyvumo palaikymą, svorio kontrolę, rūkymo metimą, miego palaikymą ir laipsnišką grįžimą prie įprastos veiklos po paūmėjimo. Pasaulio sveikatos organizacija savirūpos mokymus ir mankštą laiko svarbia ilgalaikio lėtinio pirminio juosmens skausmo gydymo dalimi. [35]

Jei slankstelio lūžis jau įvyko, prevencija turėtų būti antrinė ir aktyvi. JK nacionalinė osteoporozės grupė pabrėžia, kad neseniai įvykęs slankstelio lūžis reiškia didelę tiesioginę tolesnių lūžių riziką, todėl paciento negalima palikti vien tik skausmą malšinančių vaistų. Būtinas rizikos vertinimas, osteoporozės gydymas pagal indikacijas ir tolesnis stebėjimas, teikiant lūžių prevencijos paslaugas. [36]

Infekcijų ir metastazių atveju prognozė priklauso nuo atpažinimo greičio. Amerikos infekcinių ligų draugija aiškiai teigia, kad pavėluota stuburo osteomielito diagnozė gali sukelti sepsį ir negrįžtamą nugaros smegenų pažeidimą. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas taip pat pabrėžia, kad ankstyva metastazavusio nugaros smegenų suspaudimo diagnozė yra būtina siekiant išvengti neurologinių pažeidimų ir pagerinti gydymo rezultatus. [37]

Esant lėtiniam skausmui, šiuolaikinę prognozę lemia ne tik vaizdiniai tyrimai, bet ir priežiūros vientisumas. Pasaulio sveikatos organizacija pabrėžia, kad priežiūra turėtų būti individualizuota, nestigmatizuojanti, koordinuota ir atsižvelgianti į fizinius, psichologinius bei socialinius veiksnius. Pacientui tai reiškia, kad geras ilgalaikis rezultatas dažnai pasiekiamas ne viena injekcija ar procedūra, o gerai parengta priežiūros programa. [38]

Dažnai užduodami klausimai

Ar „slankstelio skausmas“ visada reiškia, kad skauda kaulą?
Ne. Dažniausiai pacientai taip apibūdina nespecifinį nugaros skausmą, kai neįmanoma patikimai įrodyti, kad šaltinis yra būtent slankstelyje. Tačiau lūžio, infekcijos ar metastazių atveju skausmas iš tiesų gali būti susijęs su slanksteliu kaip struktūra.

Ar MRT reikėtų atlikti nedelsiant?
Paprastai ne, nebent yra įspėjamųjų ženklų. Įprastas ankstyvas vaizdinis tyrimas dėl reto juosmens skausmo be įspėjamųjų požymių nerekomenduojamas. Išimtys apima įtariamą arklio uodegos sindromą, infekciją, metastazę, nugaros smegenų suspaudimą ir tam tikras kitas specifines situacijas. [39]

Kokie simptomai yra ypač pavojingi?
Labiausiai nerimą kelia šlapimo ar žarnyno disfunkcija, tarpvietės tirpimas, kojų silpnumas, eisenos sutrikimai, aukšta temperatūra, vėžio istorija, nuolatinis skausmas naktį ir greitas simptomų progresavimas. Šis derinys reikalauja skubios apžiūros. [40]

Ar gydymui galima naudoti vien skausmą malšinančius vaistus?
Įprasto, nespecifinio skausmo atveju vien vaistai retai kada visiškai išsprendžia problemą. Dabartinės rekomendacijos pabrėžia fizinį aktyvumą, mankštą ir išsilavinimą, o tik tada – ribotą vaistų vartojimą. Lūžio, infekcijos, naviko ar uždegiminės ligos atveju vien skausmą malšinantys vaistai yra dar nepakankamesni. [41]

Ar korsetai, akupunktūra ir elektroterapija padeda visiems?
Ne. Įprastam juosmens skausmui gydyti tokie metodai dabartinėse gairėse nėra įprastai rekomenduojami. Tam tikrais individualiais atvejais galimos išimtys, tačiau jie nelaikomi pirmos eilės standartiniu gydymu. [42]

Kada reikėtų įtarti uždegiminę stuburo ligą?
Kai skausmas prasideda jauname amžiuje, trunka ilgiau nei 3 mėnesius, pažadina naktį, palengvėja judant ir gerai reaguoja į nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, ypač jei sergate psoriaze, uveitu, entezitu arba jei šeimoje yra tokių atvejų. Tokiu atveju reikalingas reumatologinis požiūris, o ne vien skausmo malšinimas. [43]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Christopheris Maheris, Sidnėjaus universiteto Visuomenės sveikatos mokyklos profesorius ir Skeleto ir raumenų sistemos sveikatos instituto direktorius, nuolat pabrėžia pagrindinę šiuolaikinę nugaros skausmo temą: pacientams per dažnai skiriama netinkama priežiūra, įskaitant perteklinį vaizdinimą, opioidus, injekcijas ir chirurgiją, o esant nespecifiniam skausmui, pirmenybė turėtų būti teikiama aktyviai reabilitacijai ir intervencijoms, kurių nauda įrodyta. Jo pozicija gerai atitinka „The Lancet“ apžvalgą apie mažos vertės juosmens skausmo gydymą. [44]

Rachel Buchbinder, reumatologė, klinikinė epidemiologė, vyresnioji vyriausioji tyrėja ir Monašo universiteto profesorė, pabrėžia, kad pagrindinė šiuolaikinio nugaros skausmo gydymo problema yra ne tik simptomų paplitimas, bet ir pernelyg dažno diagnozavimo bei pernelyg dažno gydymo epidemija. Jos darbas ir pozicija tarptautinėse apžvalgose pabrėžia mažos vertės priežiūros mažinimą ir perėjimą prie įrodymais pagrįstų, laipsniškų ir ekonomiškai efektyvių metodų. [45]

Eli Berbary, medicinos mokslų daktaras, infekcinių ligų specialistas, Minesotos Mayo klinikos infekcinių ligų skyriaus vedėjas ir vienas iš pagrindinių Amerikos infekcinių ligų draugijos slankstelinio osteomielito gairių autorių, pabrėžia svarbų dalyką apie stuburo skausmą: nuolatinis ar stiprėjantis nugaros skausmas, lydimas karščiavimo, padidėjusių uždegimo žymenų ar bakteremijos, neturėtų būti automatiškai atmestas kaip paprastas nugaros skausmas. Šioje srityje pavėluotos diagnozės kaina yra ypač didelė. [46]

Sofia Ramiro, reumatologė, atnaujintų tarptautinių ašinio spondiloartrito gairių bendraautorė ir kviestinė profesorė Nova medicinos mokykloje Lisabonoje, pateikia dar vieną svarbų aspektą: uždegiminis nugaros skausmas turi būti atpažįstamas anksti, nes „įprastas nugaros skausmas“ kartais maskuoja lėtinę uždegiminę ligą, kuriai reikalingi visiškai kitokie diagnostiniai ir terapiniai sprendimai nei mechaniniam skausmui. [47]

Išvada

„Stuburo skausmas“ nėra viena liga, o nusiskundimas, kuris dažniausiai maskuoja nespecifinį raumenų ir skeleto skausmą, tačiau jį taip pat gali sukelti lūžis, infekcija, metastazė, nugaros smegenų suspaudimas arba uždegiminė stuburo liga. Šiuolaikinis, tinkamas požiūris prasideda nuo klinikinio rizikos triažo, o ne automatiškai užsako vaizdinius tyrimus ar procedūras. Įprastas vaizdinis tyrimas be įspėjamųjų ženklų paprastai nereikalingas, o neurologiniai deficitai, vėžys, karščiavimas, dubens sutrikimai ir progresuojantis naktinis skausmas reikalauja skubaus įvertinimo. Gydymas turėtų būti nustatomas atsižvelgiant į priežastį: nespecifinio skausmo atveju dėmesys skiriamas aktyvumui ir konservatyviam gydymui; lūžių atveju svarbi antrinė prevencija; infekcijos atveju reikalingas mikrobiologinis patikrinimas ir antibiotikai; metastazių atveju – skubus siuntimas pas onkologą; o uždegiminio skausmo atveju – reumatologinis įvertinimas. [48]