Šlaunikaulio MRT: ką jis rodo, kada jis skiriamas, kaip jis atliekamas

Šlaunikaulio magnetinio rezonanso tomografija – tai tyrimas, padedantis vizualizuoti ne tik išorinį kaulo kontūrą, bet ir kaulų čiulpus, trabekulinę struktūrą, antkaulį, gretimus raumenis, sausgysles, kraujagyslių ir uždegiminius pokyčius. Dėl to jis ypač naudingas, kai įprastinė radiografija dar neatskleidė nieko įtikinamo, tačiau jau yra skausmas, ribotas svorio laikymas arba įtarimas dėl rimtos patologijos. Kaulų čiulpams magnetinio rezonanso tomografija laikoma pasirinkimo metodu, nes ji jautrus ankstyviems audinių sudėties ir infiltracijos pokyčiams. [1]

Praktiškai šis tyrimas gali turėti tris skirtingus tikslus. Pirmasis – ištirti proksimalinį šlaunikaulį, t. y. galvą, kaklą ir gūbrį, kur dažniausiai ieškoma streso sukeltų traumų, osteonekrozės ir paslėptų lūžių. Antrasis – įvertinti diafizę, kai įtariamas navikas, metastazė, infekcija ar kaulų čiulpų pokyčiai. Trečiasis – ištirti distalinį šlaunikaulį prie kelio sąnario, kur svarbi kaulų čiulpų edema, subchondriniai pažeidimai ir navikiniai procesai. [2]

Pagrindinis šio metodo privalumas yra tas, kad jis atskleidžia ankstyvą patologiją, kol ji netampa akivaizdi radiografijoje. Tai ypač svarbu esant stresiniams lūžiams, šlaunikaulio galvos osteonekrozei, osteomielitui, kaulų čiulpų infiltracijai ir daugeliui navikinių procesų. Amerikos radiologijos kolegijos gairėse magnetinio rezonanso tomografija paprastai laikoma tinkamu kitu žingsniu, jei radiografija yra neigiama arba neaiški ir išlieka klinikinis įtarimas dėl stresinio lūžio ar kaulų patologijos. [3]

Kita priežastis, kodėl šis tyrimas dažnai skiriamas, yra jonizuojančiosios spinduliuotės nebuvimas. Dėl to šis metodas patogus pakartotiniams tyrimams, dinaminiam stebėjimui ir gydymo atsako vertinimui, ypač jauniems pacientams, sportininkams ir vėžiu sergantiems pacientams, kuriems reikalingi pakartotiniai tyrimai. Dabartinėse Europos kaulų čiulpų vaizdinimo gairėse magnetinio rezonanso tomografija aiškiai nurodoma kaip pirmos eilės metodas įtariamoms kaulų metastazėms, atsirandančioms dėl solidinių navikų ir daugybinės mielomos. [4]

Tačiau svarbu nedelsiant išsklaidyti dažną klaidingą nuomonę: šlaunikaulio magnetinio rezonanso tomografija nėra universalus visų kitų metodų pakaitalas. Žievinių lūžių linijoms, kaulų pažeidimo mastui, pooperaciniam metalui ar labai specifinėms priešoperacinėms problemoms nustatyti KT gali būti naudingesnė. O jei reikia ląstelinės diagnostikos, pavyzdžiui, įtariama sarkoma, limfoma ar specifinė infekcija, net ir labai aiškus vaizdas vaizduose nepakeičia biopsijos. [5]

Žemiau pateikiama trumpa lentelė, kurioje išvardytos situacijos, kai tyrimai yra ypač naudingi. [6]

Klinikinė situacija	Kaip padeda magnetinio rezonanso tomografija?
Klubo skausmas su normaliomis arba neaiškiomis rentgeno nuotraukomis	Ieškoma paslėpto lūžio, stresinės traumos, kaulų čiulpų edemos
Įtariama šlaunikaulio galvos osteonekrozė	Aptinka ankstyvus išeminius pokyčius
Įtariamas navikas	Rodo kaulų čiulpus, minkštųjų audinių komponentą, paplitimą
Įtariamos metastazės	Aptinka kaulų čiulpų infiltraciją prieš įvykstant dideliam pažeidimui
Įtariama infekcija	Įvertina kaulų čiulpus ir aplinkinius minkštuosius audinius
Gydymo kontrolė	Padeda suprasti, ar proceso aktyvumas mažėja

Kokias ligas ir traumas geriausiai rodo magnetinio rezonanso tomografija?

Viena iš svarbiausių užduočių – aptikti paslėptus lūžius ir įtempimo traumas. Šlaunikaulio atveju tai ypač pasakytina apie šlaunikaulio kaklelį, kur dėl vėlavimų lūžis gali pasislinkti, sutrikti kraujo tiekimas į šlaunikaulio galvą ir prireikti sudėtingesnio gydymo. Amerikos radiologijos kolegija rekomenduoja, kad įtarus įtempimo lūžį ir radiografijai esant neigiamai arba neaiškiai, kitas žingsnis būtų magnetinio rezonanso tomografija, o „RadiologyInfo“ pabrėžia, kad ji padeda nustatyti lūžius, kai radiografija neaiški. [7]

Antra svarbi sritis – šlaunikaulio galvos osteonekrozė. Šiuo atveju magnetinio rezonanso tomografija laikoma jautriausiu ir specifiškiausiu metodu, o Amerikos radiologijos kolegijos gairėse nurodoma, kad jautrumas ir specifiškumas siekia beveik 100 %. Tai labai svarbu, nes ankstyva osteonekrozės diagnostika turi įtakos strategijos pasirinkimui ir sąnario išsaugojimo iki subchondrinio kaulo kolapso tikimybei. [8]

Trečia pagrindinė sritis yra kaulų čiulpų edema ir kaulų čiulpų edemos sindromas. Vaizduojant tai pasireiškia kaip sumažėjęs signalas T1 svertiniuose vaizduose ir padidėjęs signalas T2 svertinėse sekose su riebalų slopinimu. Tačiau pati kaulų čiulpų edema nėra galutinė diagnozė, o radiologinis požymis, kuris gali pasireikšti perkrovos, traumos, infekcijos, naviko, osteonekrozės ir trumpalaikės klubo osteoporozės atveju. „StatPearls“ apžvalgose ir medžiagoje pabrėžiama, kad kaulų čiulpų edemos sindromas yra išskyrimo diagnozė, o magnetinio rezonanso tomografija (MRT) gali aptikti šią edemą jau po dviejų dienų nuo simptomų atsiradimo. [9]

Ketvirtoji būklių grupė apima navikus ir metastazes. Pirminių kaulų navikų atveju, dominančio regiono magnetinio rezonanso tomografija, su kontrastine medžiaga arba be jos, paprastai laikoma tinkamu žingsniu po radiografijos, ypač jei pažeidimas atrodo neaiškus arba agresyvus. Metastazių ir mielomos atveju metodo vertė yra dar didesnė, nes jis vizualizuoja pačius kaulų čiulpus, o ne tik vėlyvas jų irimo pasekmes. Štai kodėl dabartinėse Europos gairėse, įtarus kaulų čiulpų naviko pažeidimą, jis teikiamas pirmenybei prieš radiografiją, scintigrafiją ir kompiuterinę tomografiją. [10]

Penkta, labai svarbi sritis yra infekcija, ypač osteomielitas. Dabartinės suaugusiųjų infekcinių ligų vaizdinimo apžvalgos rodo, kad magnetinio rezonanso tomografija pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu, nes vienu metu vaizduoja kaulų čiulpus, minkštuosius audinius, antkaulį, fistulių takus ir abscesus. Tačiau ir čia yra diagnostinių spąstų: infekcinė kaulų čiulpų edema gali būti panaši į reaktyviąją arba potrauminę edemą, todėl vaizdai visada vertinami kartu su laboratoriniais duomenimis ir klinikiniu tyrimu. [11]

Žemiau pateiktoje lentelėje nurodytos pagrindinės sąlygos, kuriomis šis metodas yra ypač vertingas. [12]

Valstija	Ko tiksliai jie ieško nuotraukose?
Stresinis lūžis	Traumos linija, kaulų čiulpų edema, paplitimas
Paslėptas lūžis po traumos	Lūžis, kurio nematyti rentgeno nuotraukoje
Osteonekrozė	Ankstyvieji išeminiai šlaunikaulio galvos pokyčiai
Kaulų čiulpų edema	Kaulų reakcija į perkrovą, uždegimą ar išemiją
Pirminis navikas	Intrakaulinis pažeidimas, minkštųjų audinių komponentas, mastas
Metastazės ir mieloma	Kaulų čiulpų infiltracija
Osteomielitas	Kaulų čiulpų ir aplinkinių minkštųjų audinių pažeidimas

Kaip atliekamas tyrimas, ar reikalingas pasiruošimas ir kada naudojamas kontrastas?

Pacientui tyrimas paprastai primena standartinį raumenų ir kaulų sistemos MRT tyrimą. Pacientas paguldomas ant stumdomo stalo, aplink dubenį, klubą ar kelį uždedamos spiralės, siekiant pagerinti signalo kokybę, o tada stalas perkeliamas į aparato tunelį. Dauguma tokių tyrimų trunka nuo 15 iki 45 minučių, kai kurie – ilgiau, priklausomai nuo dominančios srities ir sekų skaičiaus. [13]

Specialus pasiruošimas ne visada būtinas. „RadiologyInfo“ pažymi, kad paprastai galite valgyti ir vartoti vaistus kaip įprasta, nebent gydytojas duoda konkrečių nurodymų. Tačiau prieš tyrimą turėtumėte pašalinti visus metalinius daiktus ir iš anksto informuoti gydytoją apie bet kokius širdies stimuliatorius, kochlearinius implantus, kraujagyslių spaustukus, neurostimuliatorius, metalinius svetimkūnius ar kitus prietaisus, kurie gali trukdyti tyrimui arba iškreipti vaizdus. [14]

Ne visiems reikia kontrastinės medžiagos. Daugeliu atvejų, pavyzdžiui, ieškant stresinio lūžio, kaulų čiulpų edemos, tipinės osteonekrozės ar atliekant kaulų čiulpų patikrą, tyrimas atliekamas be kontrastinės medžiagos sustiprinimo. Tačiau jei reikia geriau apibūdinti naviką, jo minkštųjų audinių komponentą, audinių gyvybingumą, uždegimines komplikacijas ar kraujagyslių struktūrą, gydytojas gali skirti gadolinio pagrindo kontrastinę medžiagą. [15]

Metodo saugumas paprastai yra didelis, bet ne nulinis. Pats magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas nenaudoja rentgeno spindulių, tačiau naudojant kontrastinę medžiagą, reikia atsižvelgti į inkstų funkciją, alerginių reakcijų istoriją ir ankstesnių kontrastinių tyrimų skaičių. „RadiologyInfo“ pažymi, kad sunkios gadolinio komplikacijos yra retos, o nefrogeninė sisteminė fibrozė, vartojant šiuolaikinius vaistus, yra itin reta, tačiau rizika ypač didelė pacientams, sergantiems sunkia inkstų liga. [16]

Nėštumas, klaustrofobija ir pooperacinis metalas aptariami atskirai. Remiantis „RadiologyInfo“, nėra įtikinamų įrodymų apie žalą vaisiui atliekant MRT be kontrastinės medžiagos, tačiau nėštumo metu kontrastinės medžiagos paprastai vengiama, nebent tai būtų absoliučiai būtina. Klaustrofobijos atvejais galima švelniai skirti vaistų, o esant ortopediniam metalui, vaizdo kokybė gali pablogėti, nors tokioms situacijoms yra specialūs metalo artefaktų mažinimo režimai. [17]

Žemiau pateikiama praktinė pasiruošimo ir saugos schema. [18]

Klausimas	Praktinis atsakymas
Ar būtina griežta pasninko pertrauka?	Paprastai ne, nebent gydytojas duoda konkrečių nurodymų.
Ar būtina pašalinti metalą?	Taip, visi nuimami metaliniai objektai yra pašalinti.
Ar kontrastas visada būtinas?	Ne, tai priklauso nuo užduoties
Svarbu apie ką pranešti iš anksto	Apie inkstus, nėštumą, implantus, klaustrofobiją
Kiek laiko trunka tyrimas?	Dažniau 15–45 minutes
Ar skauda?	Ne, bet reikia gulėti ramiai, aparatas kelia triukšmą.
Kai kontrastas aptariamas ypač atsargiai	Esant sunkiai inkstų ligai ir nėštumui

Kaip gydytojai skaito vaizdus ir kuo šis metodas skiriasi nuo kitų vaizdavimo metodų

Vaizdų interpretavimo raktas yra kaulų čiulpų supratimas. Normalūs geltoni kaulų čiulpai turi daug riebalų, todėl T1 svertiniuose vaizduose atrodo ryškesni, o patologinė infiltracija, edema ar uždegimas paprastai sumažina šį ryškų riebalų signalą. Didelėje 2024 m. apžvalgoje pabrėžiama, kad T1 svertinė seka išlieka kaulų čiulpų vertinimo pagrindu ir kad tinkamas vaizdų skaitymas neįmanomas nesuprantant normalaus su amžiumi susijusio kaulų čiulpų remodeliavimosi ir pertvarkymo. [19]

Tai ypač svarbu šlaunikauliui, nes proksimalinėje srityje ir metafizėse gali būti išlikę raudonųjų kaulų čiulpų plotų, kuriuos nepatyrusi akis gali supainioti su patologija. Toje pačioje apžvalgoje taip pat išvardytos fiziologinės kaulų čiulpų pertvarkymo priežastys: sunki anemija, lėtinis širdies nepakankamumas, kraujodaros stimuliatoriai, rūkymas, nutukimas, intensyvus bėgiojimas ir gyvenimas aukštyje. Todėl išvados niekada nereikėtų daryti remiantis vien viena tamsia sritimi, neatsižvelgiant į amžių, ligos istoriją ir pokyčių simetriją. [20]

Palyginti su radiografija, magnetinio rezonanso tomografija yra pranašesnė tose srityse, kur pokyčiai yra ankstyvi ir paslėpti kaule. Palyginti su kompiuterine tomografija, ji geriau vaizduoja kaulų čiulpus ir minkštuosius audinius, tačiau kompiuterinė tomografija yra pranašesnė vertinant žievę, mažus kaulų fragmentus ir mineralizaciją. Palyginti su pozitronų emisijos tomografija kartu su kompiuterine tomografija, ji suteikia išsamesnį anatominį ir kaulų čiulpų vaizdą, o pozitronų emisijos tomografija geriau atskleidžia proceso metabolinį aktyvumą. [21]

Taip pat yra praktinis apribojimas: aukštos kokybės vaizdai gaunami tik pacientui nejudant. „RadiologyInfo“ aiškiai nurodo, kad judėjimas, stiprus skausmas, nerimas, kosulys ir kai kurių metalinių implantų buvimas gali gerokai pabloginti vaizdo kokybę. Todėl geras tyrimo rezultatas priklauso ne tik nuo prietaiso galios, bet ir nuo teisingo protokolo, aprėpties zonos bei paciento gebėjimo toleruoti procedūrą. [22]

Dar vienas svarbus dalykas: vien magnetinio rezonanso tomografija ne visada leidžia nustatyti galutinę diagnozę. Jei vaizduose atskleidžiama įtartina kaulų čiulpų infiltracija, agresyvus navikas arba netipiškas infekcijos pobūdis, kitas žingsnis dažnai yra kompiuterinė tomografija, kraujo tyrimai, scintigrafija, pozitronų emisijos tomografija kartu su kompiuterine tomografija arba biopsija. Tai nėra metodo trūkumas, o įprasta šiuolaikinės diagnostikos dalis, kai kiekviena technologija atsako į savo klausimą. [23]

Žemiau pateikiama metodų palyginimo lentelė. [24]

Metodas	Pagrindinė stiprybė	Pagrindinė riba
Magnetinio rezonanso tomografija	Ankstyvas kaulų čiulpų, edemos, nekrozės ir minkštųjų audinių įvertinimas	Tai blogiau rodo ploną žievės liniją ir priklauso nuo nejudrumo.
Rentgeno spinduliai	Greita, prieinama kaina, tinka esant dideliems kaulų pokyčiams	Prastas ankstyvųjų intraosseozinių pokyčių matomumas
Kompiuterinė tomografija	Gerai matomas žievės sluoksnis, įtrūkimai, mineralizacija	Mažiau jautrūs ankstyvam kaulų čiulpų pažeidimui
Scintigrafija	Leidžia įvertinti skeletą kaip visumą	Žemiau pateikiamas anatominis specifiškumas
Pozitronų emisijos tomografija kartu su kompiuterine tomografija	Rodo medžiagų apykaitos aktyvumą	Nepakeičia išsamios kaulų čiulpų anatomijos
Biopsija	Suteikia ląstelių diagnostiką	Invazinis ir vertinamas tik paimtas plotas

Kur metodas turi savo ribas ir kada po jo dar reikia imtis papildomų veiksmų

Dažniausias apribojimas yra tas, kad tas pats signalas vaizduose gali turėti kelias priežastis. Pavyzdžiui, kaulų čiulpų edemą šlaunikaulyje gali sukelti perkrova, sumušimas, streso lūžis, osteonekrozė, uždegimas, navikas arba trumpalaikė osteoporozė. Todėl net ir labai geras tyrimas neveikia kaip „automatinis vertėjas“ be klinikinio konteksto ir laboratorinių duomenų. [25]

Antras apribojimas – pooperaciniai ir potrauminiai pokyčiai. Metalas, atsiradęs po osteosintezės, endoprotezavimo ar senos traumos, gali iškreipti vaizdus, o reaktyvūs pokyčiai kaulų čiulpuose ir minkštuosiuose audiniuose kartais apsunkina normalaus gijimo, komplikacijų ir recidyvo skirtumą. Šiuolaikiniai metalo artefaktų slopinimo protokolai yra naudingi, tačiau jie nepaneigia fakto, kad kai kuriais tokiais atvejais kompiuterinė tomografija arba kombinuotas metodas yra informatyvesnis. [26]

Trečias apribojimas – naviko diagnostika. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) puikiai atskleidžia pažeidimo mastą ir jo ryšį su kaulų čiulpais, raumenimis ir kraujagyslių-nervų struktūromis, tačiau ji negali absoliučiai tiksliai nustatyti histologinio tipo. Todėl, jei įtariama sarkoma, limfoma, plazminių ląstelių navikas ar metastazė, morfologinis patvirtinimas išlieka labai svarbus [27].

Ketvirta riba – atsitiktinių radinių interpretavimas. Jei atliekant MRT tyrimą dėl kelio ar klubo skausmo aptinkamas neįprastas signalas šlaunikaulio diafizės kaulų čiulpuose, tai nebūtinai rodo vėžį. Tačiau tokių pokyčių negalima visiškai ignoruoti. Sprendimas paprastai priimamas atsižvelgiant į keturių veiksnių derinį: skundus, amžių, simetriją, T1 signalą ir minkštųjų audinių komponento buvimą ar nebuvimą [28].

Penktas apribojimas yra organizacinis. Tyrimas yra jautrus protokolo kokybei, todėl per trumpas protokolas, neteisinga aprėpties sritis arba „neteisingo“ tyrimo atlikimas, pavyzdžiui, tik klubo sąnario, o ne viso šlaunikaulio tyrimas, kartais gali duoti nepilną atsakymą. Todėl gerame tyrimo prašyme turėtų būti konkretus klausimas: paslėptas lūžis, osteonekrozė, navikas, infekcija, kaulų čiulpų edema arba žinomo pažeidimo stebėjimas. Kuo tikslesnis klausimas, tuo naudingesnis bus atsakymas. [29]

Žemiau pateiktoje lentelėje nurodyta, kada po MRT tyrimo paprastai reikia imtis papildomų veiksmų. [30]

Padėtis po tyrimo	Ką jie dažnai daro toliau?
Įtariamas navikas	Biopsija, KT tyrimas, stadijos nustatymas
Įtariama infekcija	Tyrimai, pasėliai, kartais chirurginė korekcija
Nepaaiškinama kaulų čiulpų edema	Palyginimas su klinikiniais duomenimis, dinaminis stebėjimas, osteonekrozės ir navikų pašalinimas
Pooperacinis metalas trukdo vertinimui	Papildyta kompiuterine tomografija arba specialiu protokolu
Įtariamos metastazės	Tolesnis viso skeleto arba viso kūno tyrimas
Rezultatas neatsako į klinikinį klausimą	Pakartokite tyrimą su tinkama aprėpties zona arba kitu metodu

Dažnai užduodami klausimai

Ar įmanoma aptikti šlaunikaulio lūžį, jei rentgeno nuotrauka nieko nerodo?
Taip. Šiuo atveju MRT yra ypač naudingas, ypač įtarus slaptą šlaunikaulio kaklo lūžį arba stresinę traumą. [31]

Ar tyrimas rodo vėžį?
Jis gerai parodo įtartinus intrakaulinius ir kaulų čiulpų pokyčius, taip pat proceso mastą, tačiau galutinis naviko tipas paprastai patvirtinamas biopsija. [32]

Ar kontrastinė medžiaga visada būtina?
Ne. Daugeliu tipinių atvejų, tokių kaip streso lūžiai, kaulų čiulpų edema ir osteonekrozė, tyrimas atliekamas be kontrastinės medžiagos. Kontrastinė medžiaga dažnai reikalinga norint patikslinti naviko, infekcijos ar sudėtingo minkštųjų audinių vaizdą. [33]

Kas geriau malšinti klubo skausmą: rentgeno nuotrauka ar MRT?
Rentgeno nuotraukos dažniausiai yra pirmas pasirinkimas, nes jos greitos ir prieinamos. Tačiau jei rentgeno nuotrauka neigiama arba neinformatyvi, o įtariama rimta patologija, MRT dažnai yra kitas naudingiausias žingsnis. [34]

Ar galima atlikti tyrimą nėštumo metu?
Jei nurodyta, galima atlikti bekontrastinį MRT, tačiau gadolinio paprastai vengiama nėštumo metu, nebent tai būtų absoliučiai būtina. [35]

Jei ataskaitoje parašyta „kaulų čiulpų edema“, ar tai diagnozė?
Ne. Tai yra vaizduose matomo modelio aprašymas. Priežastį vis tiek reikia nustatyti, nes šio tipo edema gali atsirasti dėl perkrovos, traumos, infekcijos, naviko, osteonekrozės ir trumpalaikės klubo sąnario osteoporozės. [36]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Frédéric Lecouvet, MD, PhD, IMAG medicininio vaizdavimo tyrimų skyriaus direktorius, Louveno universitetas. Jo darbas ir naujausios Europos raumenų ir skeleto radiologijos draugijos rekomendacijos pabrėžia svarbų dalyką: kaulų čiulpų ir ilgųjų kaulų magnetinio rezonanso vaizdinimas turėtų būti naudojamas kaip pirmo pasirinkimo metodas, kai įtariamas kaulų čiulpų navikas, o ne kaip retas, papildomas tyrimas „vėlesniam laikui“. [37]

Donna Blankenbaker, MD, Viskonsino universiteto radiologijos profesorė, specializuojasi raumenų ir kaulų sistemos vaizdinimo srityje. Praktinės šios minties mokyklos implikacijos yra paprastos: jei jaučiate klubo skausmą ir įtariate slaptą ar stresinį lūžį, nepasikliaukite vien neigiama rentgeno nuotrauka. Jei klinikiniai įrodymai yra įtikinami, magnetinio rezonanso tomografija dažnai pateikia ankstesnį ir tikslesnį atsakymą. [38]

Michaelas G. Foxas, MD, MBA, Mayo klinikos raumenų ir skeleto magnetinio rezonanso tomografijos bei kompiuterinės tomografijos specialistas, teigė: „Pagrindinė praktinė dabartinio tokių tyrimų metodo reikšmė yra ta, kad vien „klubo sąnario magnetinio rezonanso tomografija“ nėra pakankamai specifinė. Protokolas ir dominantis regionas turi atsakyti į tikslų klinikinį klausimą: lūžį, osteonekrozę, infekciją, naviką ar pooperacines komplikacijas. [39]