Ūminės ir stresinės opos

Ūminis arba stresinis virškinamojo trakto gleivinės išopėjimas yra dažna komplikacija nudegimų, sunkių sužalojimų ir šautinių žaizdų aukoms.

Šios komplikacijos ypač dažnai pasireiškia pacientams ir nukentėjusiesiems, sergantiems sunkiu širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų, kepenų ir inkstų nepakankamumu, taip pat išsivystant pūlingoms-septinėms komplikacijoms. Ūminės virškinamojo trakto erozijos ir opos dažnai komplikuojasi kraujavimu ar perforacija. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos stresinių opų dažnis pacientams po traumų yra 27 %, pacientams, patyrusiems mechaninę traumą – 67 %. Bendras stresinių opų dažnis yra 58 %. Stresinės opos komplikavosi kraujavimu 33 % sužeistų pacientų, 36 % nukentėjusiųjų, patyrusių mechaninę traumą. Bendras mirtingumas nuo sudėtingų ūminių virškinamojo trakto erozijų ir opų išlieka labai didelis ir, remiantis įvairiais autoriais, svyruoja nuo 35 iki 95 %.

Šių pažeidimų būdingas bruožas yra tai, kad jie atsiranda greitai ir daugeliu atvejų išgydomi palankiai vykstant pagrindiniam patologiniam procesui ir normalizuojant bendrą paciento būklę per trumpą laiką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaip išsivysto streso opos?

Iki šiol buvo manoma, kad stresinės opos daugiausia pažeidžia skrandį, rečiau – dvylikapirštę žarną. Tačiau iš tikrųjų jos atsiranda visose žarnyno dalyse. Be to, kiekvienai virškinamojo trakto daliai būdingi tam tikri žalingi veiksniai.

Dažniausiai pažeidžiami proksimaliniai virškinamojo trakto skyriai (skrandis ir dvylikapirštė žarna). Pirma, čia gleivinę veikia beveik visi agresyvūs veiksniai – druskos rūgštis, proteolitiniai fermentai, žarnyno turinys antiperistaltikos ir refliukso metu, mikroorganizmai achlorhidrijos metu, lizosominiai fermentai autolizės procesų paūmėjimo, gleivinės išemijos ir atliekų filtravimo per ją metu. Taigi, šiuose skyriuose gleivinę pažeidžiančių agresyvių veiksnių skaičius yra maksimalus. Antra, svarbu tai, kad kokybiškai šie agresyvūs veiksniai gerokai viršija tuos, kurie veikia kitose virškinamojo trakto dalyse. Plonojoje ir ypač storojoje žarnoje maistas jau yra daugiausia suskaidomas į sudedamąsias dalis, prieš tai mechaniškai ir chemiškai apdorotas. Todėl distaline kryptimi išilgai žarnyno vamzdelio „destruktyvių“ jėgų intensyvumas mažėja, o chimas vis labiau prisitaiko prie organizmo aplinkos.

Nukentėjusiesiems, patyrusiems daugybinę ir kombinuotą traumą, komplikuotą šoko, pastebimas energijos deficitas, dėl kurio išeikvojamas organizmo „avarinis energijos rezervas“ – gliukozė. Jos mobilizacija iš kepenų depo vyksta labai greitai, o hiperglikemija stebima per kelias valandas po traumos ar sužalojimo.

Vėliau, energijos trūkumo fone, stebimi staigūs gliukozės kiekio kraujyje svyravimai (tam tikrą vaidmenį čia atlieka intraveninės infuzijos), kurios yra stimuliuojantis veiksnys klajoklio nervo branduoliams, dėl kurio padidėja rūgštinė skrandžio sekrecija ir padidėja skrandžio sulčių virškinimo pajėgumas. Streso sąlygomis šis mechanizmas gali sukelti agresyvių veiksnių vyravimą prieš apsauginius veiksnius, t. y. būti opinis.

Sunki trauma, taip pat endogeninė intoksikacija, sukelia antinksčių žievės disfunkciją, o tai savo ruožtu padidina gliukokortikoidų hormonų sekreciją. Gliukokortikoidų hormonų „išskyrimo“ į kraują tikslingumas yra hemodinaminių parametrų stabilizavimas. Tačiau yra ir kita šių hormonų veikimo pusė – stimuliuojami klajoklio nervai, atpalaiduojama skrandžio gleivinė ir sumažinama mukopolisacharidų gamyba. Stebima aukščiau aprašyta situacija – skrandžio virškinimo pajėgumo stimuliavimas atsiranda sumažėjus gleivinės pasipriešinimui.

Per pirmąsias 8–10 dienų po sunkios traumos pastebimas skrandžio rūgšties sekrecijos padidėjimas, o didžiausi skaičiai pasiekiami trečią dieną, o tai galima laikyti organizmo reakcija į stresą.

Iškart po traumos pH žymiai sumažėja, o rūgštingumo „pikas“ atitinka labiausiai tikėtiną opos susidarymo laiką. Vėliau, pradedant antrąja savaite po traumos, rūgštinės skrandžio sekrecijos rodiklių lygis mažėja.

Per pirmąsias 24 valandas po traumos žymiai padidėja intragastrinės proteolizės greitis. Pacientams, sergantiems nesunkiomis stresinėmis opomis, ir pacientams, kurių opos komplikuojasi kraujavimu, skrandžio rūgštinės-pepsinės agresijos rodikliai yra žymiai didesni nei atitinkami vidutiniai rodikliai. Šie duomenys rodo, kad pacientams, patyrusiems šoką per pirmąsias valandas ir dienas po traumos, rūgštinės skrandžio sekrecijos ir intragastrinės proteolizės padidėjimas vaidina svarbų vaidmenį formuojantis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos stresinėms opoms.

Stresinės skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės opos metu aktyvuojami daug proteolitinių fermentų, kurių optimalus pH svyruoja nuo 1,0 iki 5,0. Didelis fermentinis aktyvumas taip pat nustatytas esant 6,5–7,0 pH. Tokio aktyvumo šaltinis gali būti lizosomų fermentai, išsiskiriantys dėl lizosomų membranų irimo.

Viena iš lizosomų membranų irimo ir viduląstelinių katepsinų išsiskyrimo priežasčių streso metu gali būti lipidų peroksidacijos (LPO) aktyvacija ir per didelis jos produktų kaupimasis, dėl kurio išsivysto lipidų peroksidacijos sindromas. Šis sindromas apima tokius patogenetiškai susijusius komponentus kaip membranų lipidų, lipoproteinų ir baltymų pažeidimas, patinimas, po kurio seka mitochondrijų ir lizosomų irimas, ir dėl to ląstelių žūtis bei vietinis gleivinės irimas. Be to, deguonies radikalai sąveikauja su arachidono rūgšties metabolizmo produktais ir stimuliuoja tromboksanų susidarymą, kurie dėl kraujagyslių spazmo sumažina kraujo tiekimą į skrandžio gleivinę.

Daugelis autorių įrodė, kad streso metu sumažėja lizosomų membranų stabilumas, kartu išsiskiria lizosomų fermentai už lizosomų ribų į ląstelės citozolį, o po to į skrandžio ertmę. Šis procesas užtikrina pradinį defekto susidarymą skrandžio gleivinėje, o po to sekrecinės proteazės sistemos aktyvaciją – galutinį opos susidarymą.

Per pirmąsias kelias dienas po sunkios traumos, esant stresui, organizmo audiniuose, įskaitant skrandžio gleivinę, suaktyvėja lipidų peroksidacijos procesai, dėl kurių sunaikinamos ląstelių ir lizosomų membranos, išsiskiria aktyvuoti lizosomų fermentai, taip pat padidėja kraujotaka ir audiniuose atsiranda agresyvių tarpinių peroksidacijos produktų bei laisvųjų radikalų (9.5 ir 9.6 pav.).

Lipidų peroksidacijos procesų aktyvumas šoko ištiktų asmenų kraujo serume ir skrandžio sultyse nėra vienodas nesant komplikacijų ir išsivysčius daugelio organų nepakankamumui bei ūminėms virškinamojo trakto opoms.

Stresinių arba ūminių virškinamojo trakto opų susidarymui būdingi reikšmingi LPO procesų lygio skirtumai. Pirmasis LPO aktyvumo pikas stebimas per pirmąsias 2–4 dienas po traumos, kai paprastai atsiranda stresinės opos. Antrasis LPO aktyvumo pikas ir tikrų ūminių opų susidarymas stebimas nukentėjusiesiems, patyrusiems sunkių komplikacijų, galiausiai sukeliančių daugelio organų nepakankamumą 9–17 dieną po traumos.

Panašus vaizdas stebimas ir skrandžio sultyse. Dauguma sisteminės hemodinamikos, rūgščių ir šarmų pusiausvyros, baltymų ir elektrolitų apykaitos sutrikimų pacientams, sergantiems įvairiomis komplikacijomis, pradeda vystytis praėjus 7–8 dienoms po traumos gavimo, tai yra, tuo pačiu metu, kai susidaro ūminės virškinamojo trakto opos, komplikuotos kraujavimu ar perforacija.

Jau per pirmąsias valandas po traumos pastebimi ūminio vietinio arba visiško skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės uždegimo požymiai. Pirmosios dienos pabaigoje atsiranda edema ir gleivinės atsipalaidavimas. Po 2–3 dienų raukšlės tampa šiurkštesnės, storesnės ir blogai išsitiesina įpučiant oro. Gleivinė palaipsniui tampa labiau pažeidžiama ir kraujuoja. Dažnai nustatomos pogleivinės kraujosruvos, kartais įgaunančios susiliejantį pobūdį.

Po 3–4 dienų, esant gleivinės uždegiminei reakcijai, atsiranda linijinės arba ovalios formos streso erozijos, kurios, susijungusios, sudaro netaisyklingos formos defektus.

Kaip atrodo streso opos?

Stresinės opos, atsirandančios dėl gleivinės uždegiminės reakcijos, turi aiškius kraštus, apvalią arba ovalią formą. Jų dugnas paprastai plokščias, su juodos spalvos paviršinio duobės epitelio nekroze, kartais opos periferijoje yra ryškus hiperemijos kraštas. Vėliau, atmetus nekrozinį audinį, opos dugnas tampa ryškiai raudonas ir kartais kraujuoja. Opos defekto dydis paprastai neviršija 2 cm, nors kartais aptinkamos didelio skersmens opos.

Tokie streso eroziniai ir opiniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimai pasireiškia daugumai nukentėjusiųjų. Uždegiminės reakcijos išraiškos laipsnis priklauso nuo sužalojimo sunkumo.

Kitoks virškinamojo trakto gleivinės morfologinis vaizdas stebimas išsivysčius sunkioms pūlingoms komplikacijoms. Skrandžio gleivinė yra išeminė ir atrofinė. Atsiranda tikros ūminės opos. Opos paprastai būna didelės ir lokalizuotos, kaip taisyklė, skrandžio išėjimo angoje. Gleivinės uždegimo nėra. Pagrindinį vaidmenį ūminių opų genezėje atlieka kraujagyslių sutrikimai, sukeliantys išemiją ir gleivinės apsauginių faktorių slopinimą.

Šie sutrikimai pasireiškia padidėjusiu mažųjų arterijų ir arteriolių tonusu, plazminiu impregnavimu, endotelio proliferacija ir deskvamacija. Trombai dažnai aptinkami kapiliaruose, esančiuose greta hemoraginio infarkto zonos. Patologiniame procese dažnai dalyvauja skrandžio ar žarnyno sienelės raumeninis sluoksnis, o kraujavimai atsiranda poodiniame sluoksnyje. Atsiranda epitelio deskvamacija ir degeneracija, dažnai židininė nekrozė gleivinėje ir poodiniame sluoksnyje. Būdingas visų pokyčių bruožas yra distrofinių procesų vyravimas prieš uždegiminius ir dėl to didelė ūminių opų perforacijos tikimybė.

Atliekų (karbamido, bilirubino ir kt.) išsiskyrimas skrandžio gleivine yra papildomas gleivinę pažeidžiantis veiksnys.

Progresuojant peritonitui ir žaizdų infekcijai, aukoms išsivysto enterinio nepakankamumo sindromas, kurio viena iš klinikinių apraiškų yra ūminės virškinamojo trakto opos. Tokių opų atsiradimas susijęs su žarnyno vamzdžio ir kitų organų bei sistemų disfunkcija (sutrikusi mikrocirkuliacija skrandžio ir žarnyno sienelėje, padidėjęs trombų susidarymas mažuose virškinamojo trakto sienelės induose, agresyvus šlapalo ir kitų agresyvių medžiagų apykaitos veiksnių poveikis skrandžio ir žarnyno gleivinei ir kt.). Taigi, virškinamojo trakto gleivinės pažeidimas yra viena pirmųjų daugelio organų nepakankamumo apraiškų.

Streso opų lokalizacija

Opų susidarymas įvairiose virškinamojo trakto dalyse gali būti pavaizduotas taip.

Proksimalinėje skrandžio dalyje yra padidėjusi druskos rūgšties sekrecija ir padidėjusi intragastrinė proteolizė. Būtent šiame etape pagrindinis ūminių opų atsiradimo mechanizmas yra agresyvių veiksnių sustiprėjimas.

Skrandžio išeinamojoje angoje gleivinė yra veikiama rūgštinės-pepsinės agresijos veiksnių (kaip ir proksimalinėse jos dalyse). Be to, pakankamai agresyvus veiksnys yra tulžis, patenkanti į skrandį dėl dvylikapirštės žarnos refliukso. Skrandžio išeinamojoje angoje ūminės opos formavimuisi svarbų vaidmenį atlieka gleivinės išemija. Todėl ūminės opos formavimosi genezėje, padidėjusios agresijos veiksnių fone, svarbų vaidmenį pradeda vaidinti apsauginių veiksnių susilpnėjimas. Gleivinės pažeidimai paprastai būna dideli, pavieniai, dažnai komplikuojami kraujavimu, kartais perforacija. Paprastai atsiranda stresinės opos, tačiau taip pat pastebimas ūminių opų susidarymas.

Dvylikapirštėje žarnoje prie agresyvių veiksnių, veikiančių gleivinę skrandžio išėjimo angoje, pridedamos tulžies rūgštys, lizolecitinas ir kasos fermentai. Ūminės dvylikapirštės žarnos opos ypač dažnai atsiranda, kai sutrinka prievarčio sfinkterio funkcija ir išsaugoma skrandžio sekrecinė funkcija. Šiuo atveju rūgštinis-peptinis faktorius, sustiprintas kasos proteolitinių fermentų, visa savo galia tenka dvylikapirštės žarnos gleivinei, kurios apsauginės jėgos labai susilpnėja dėl sutrikusio kraujo tiekimo į jos sienelę ir sutrikusios mukopolisacharidų sintezės. Be to, dvylikapirštėje žarnoje gali veikti mikrobinis faktorius. Čia stresinės opos vyrauja prieš ūmines.

Plonojoje žarnoje rūgštinio-peptinio faktoriaus poveikis jos gleivinei yra minimalus. Iš rūgštinio-peptinio agresijos reikšmingą vaidmenį atlieka tik kasos fermentai. Mikrobinio faktoriaus vaidmuo padidėja gleivinės pažeidimo atveju. Žarnyno sienelės mikrocirkuliacijos sutrikimai yra gana reikšmingi, todėl gleivinės trofiniai sutrikimai išryškėja pagal savo reikšmę. Tai tikros ūminės opos, kurios anksčiau kartais buvo vadinamos trofinėmis. Šis pavadinimas atspindi šių opų susidarymo esmę. Ūminės plonosios žarnos opos dažniausiai būna pavienės ir atsiranda dėl pūlingų-septinių komplikacijų, vystantis enteriniam nepakankamumui. Iš tiesų, ūminės opos yra viena iš enterinio nepakankamumo morfologinių apraiškų. Be to, tikrosios ūminės virškinamojo trakto opos dažnai yra ir daugelio organų nepakankamumo pasireiškimas, dažniausiai būdamos jo „žymenimis“. Ūmines opas dažniausiai komplikuoja žarnyno perforacija dėl kraujagyslių trombozės jos sienelėje mikrocirkuliacijos lygyje. Ūminės plonosios žarnos opos itin retai komplikuojasi kraujavimu, nes jos atsiranda išeminėje sienelėje. Stresinės opos plonojoje žarnoje atsiranda gana retai.

Storojoje žarnoje, išsivysčius daugybiniam organų nepakankamumui, pasireiškia ryški žarnyno sienelės išemija, dėl kurios žymiai susilpnėja gleivinės apsauginės savybės. Gleivinės apsauginių savybių pažeidimus dar labiau apsunkina medžiagų apykaitos sutrikimai žarnyno sienelėje. Atsižvelgiant į tai, aktyvių lizosominių fermentų poveikis gleivinei sukelia vietinį, dažniausiai vienkartinį, gleivinės pažeidimą. Papildomi agresyvūs veiksniai yra šlakai (kreatininas, karbamidas, bilirubinas), kuriuos išskiria gaubtinės žarnos gleivinė, taip pat itin patogeniški mikrobų junginiai, vegetuojantys išeminėje ir nusilpusioje gleivinėje. Ūminės gaubtinės žarnos opos taip pat yra daugybinio organų nepakankamumo pasireiškimas, tačiau yra gana retos. Daugybinis organų nepakankamumas arba reaguoja į intensyvią terapiją, arba progresuoja, ir tokie pacientai dažniausiai neišgyvena, kol gaubtinėje žarnoje nesusiformuoja ūminės opos.

Streso ir ūminių opų diferencinė diagnostika

Yra esminių skirtumų tarp streso ir ūminių virškinamojo trakto opų. Stresinės opos atsiranda dėl streso – psichinio, chirurginio, trauminio, žaizdinio. Paprastai tai įvyksta per kelias valandas ar kelias dienas po streso veiksnių poveikio. Ūminės opos atsiranda daug vėliau – praėjus 11–13 dienų po ligos, operacijos, sužalojimo ar žaizdos pradžios. Paprastai ūminės opos atsiranda dėl organizmo apsauginių jėgų išsekimo, esant sunkioms (dažniausiai pūlingoms) komplikacijoms ir daugelio organų nepakankamumui. Kartais jos yra pirmasis enterinio nepakankamumo požymis.

Pastaraisiais metais vis daugiau dėmesio skiriama enterinio nepakankamumo sindromui, kuris išsivysto sunkios būklės pacientams, kurių žarnynas gali būti savotiškas patogeninių bakterijų rezervuaras ir įvairių infekcijų šaltinis. Kritinės būklės pacientams virškinamojo trakto spindyje esančių bakterijų skaičius ir patogeniškumas žymiai padidėja. Tokioms būklėms apibūdinti buvo pasiūlytas specialus terminas – „žarnyno sepsis“. Tam tikromis aplinkybėmis bakterijos gali prasiskverbti pro žarnyno sienelės gleivinės barjerą ir sukelti klinikinį sepsio vaizdą. Šis procesas vadinamas mikrobų translokacija.

Iš pradžių vyksta per didelė bakterijų kolonizacija, o vėliau jos „prilimpa“ prie epitelio ląstelių paviršiaus. Tuomet gyvos bakterijos prasiskverbia pro gleivinės barjerą ir pasiekia lamina propria, po kurios jos faktiškai atsiduria už virškinamojo trakto ribų.

Mechaniniai žarnyno apsauginiai veiksniai paprastai riboja bakterijų gebėjimą pasiekti gleivinės epitelį. Plonojoje žarnoje normali peristaltika neleidžia ilgai stagnuoti bakterijoms tiesioginėje gleivinės aplinkoje, todėl sumažėja bakterijų prasiskverbimo pro gleivių sluoksnį ir „prilipimo“ prie epitelio tikimybė. Kai žarnyno peristaltika sutrikusi, dažniausiai dėl parezės ir mechaninio žarnyno nepraeinamumo, padidėja bakterijų prasiskverbimo pro gleivių sluoksnį ir „prilipimo“ prie gleivinės epitelio rizika.

Visiškas plonosios žarnos epitelio ląstelių pakeitimas įvyksta per 4–6 dienas. Taigi, epitelio ląstelių atsinaujinimo procesas žymiai sumažina prie epitelio paviršiaus „prilipančių“ bakterijų skaičių.

Daugelis apsauginių mechanizmų, užkertančių kelią bakterijų translokacijai, yra sutrikę kritinės būklės pacientams, kuriems yra daugelio organų nepakankamumo rizika. Šiems pacientams dažnai pasireiškia dideli imuninės sistemos sutrikimai, o antibiotikų vartojimas gali smarkiai sutrikdyti žarnyno mikrofloros ekologiją ir sukelti patogeninių bakterijų peraugimą. Geriamieji antacidai ir H2 histamino receptorių blokatoriai gali sukelti per didelę bakterijų kolonizaciją skrandyje dėl padidėjusio jų išgyvenamumo. Enteriniu ir parenteriniu būdu vartojami hiperosmoliniai maistinių medžiagų mišiniai ne tik sutrikdo normalią žarnyno mikrofloros ekologiją, bet ir gali sukelti gleivinės atrofiją bei pažeisti žarnyno mechaninius barjerus. Hipoalbuminemija paprastai sukelia žarnyno sienelės edemą, sumažėjusį žarnyno motoriką, žarnyno turinio stazę, bakterijų peraugimą ir sutrikusį žarnyno sienelės pralaidumą.

Iš visų virškinamojo trakto organų skrandis yra jautriausias hipoksijai. Hipoksija, dažnai pastebima sužeistiesiems ir sužalotiems žmonėms, prisideda prie prie prievarčio sfinkterio tonuso sumažėjimo, dėl kurio dvylikapirštės žarnos turinys grįžta į skrandį. Kartu su hiperkapnija hipoksija padidina skrandžio sekreciją.

Plonoji žarna taip pat jautri išemijai, o kritinėje situacijoje organizmas ją „aukoja“, kad išsaugotų gyvybiškai svarbius organus.

Viena pagrindinių virškinimo trakto išemijos priežasčių kraujo netekimo metu, kartu su reikšmingu cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimu, yra didelio kiekio vazopresorinių medžiagų – adrenalino, angiotenzino, vazopresino, taip pat E. coli endotoksinų, turinčių simpatotropinių savybių, išsiskyrimas. Šiuo atveju labiausiai kenčia žarnyno dalis, aprūpinama krauju per viršutinę mezenterinę arteriją. Būtent šioje žarnyno vamzdžio dalyje (dvylikapirštėje ir tuščiojoje žarnoje) vyrauja α receptoriai, kurie jau pačioje hemodinaminių sutrikimų vystymosi pradžioje sukelia išemiją ir gilią žarnyno sienelės hipoksiją. Paprastai storojoje žarnoje, kurios sienelėje vyrauja beta receptoriai, pastebima žymiai mažiau pažeidimų.

Patologiniams pokyčiams progresuojant, pirminį kraujagyslių spazmą pakeičia stazinis pletrumas dėl prekapiliarinių sfinkterių išsiplėtimo ir padidėjusio postkapiliarinių venulių tonuso palaikymo.

Sparčiai didėjantys mikrocirkuliacijos sutrikimai sukelia gleivinės pažeidimą, kuris išplinta iš poodinio sluoksnio į žarnyno spindį. Dėl hipoksijos išsivysto padidėjęs ląstelių ir lizosomų membranų pralaidumas fermentams. Aktyvuoti proteolitiniai fermentai (pepsinas, tripsinas) ir lizosomų hidrolazės (rūgštinė fosfatazė, beta-gliukuronidazė) ardo gleivinę, kurios atsparumas sumažėja dėl sutrikusio kraujo aprūpinimo, sintezės slopinimo ir mucino irimo. Bakterijų proteolitiniai fermentai taip pat vaidina svarbų vaidmenį žarnyno gleivinės pažeidimo patogenezėje.

Dėl žarnyno barjerinės funkcijos sutrikimo į sisteminę kraujotaką patenka daug mikrobų ir toksinų, kurie sunkina endogeninę intoksikaciją. Žymus plonosios žarnos aprūpinimo krauju apribojimas sutrikdo parietalinę virškinimą. Plonosios žarnos spindyje sparčiai dauginasi mikroorganizmai, suaktyvėja fermentacijos ir puvimo procesai, susidarant toksiškiems nepakankamai oksiduotiems produktams ir baltymų molekulių fragmentams. Enterocitų išskiriami fermentai patenka į sisteminę kraujotaką ir aktyvuoja proteazes. Enterinio nepakankamumo sindromo išsivystymas sukelia užburtą patologinių procesų ratą.

[ 10 ], [ 11 ]

Streso ir ūminių opų gydymas

Streso opų profilaktinis gydymas turi būti suskirstytas į dvi grupes: bendrąsias priemones, vadinamąją nespecifinę prevenciją, ir priemones, kurios tiesiogiai veikia virškinamojo trakto gleivinę.

Bendras gydymas skirtas pašalinti hemodinaminius sutrikimus, hipoksiją, medžiagų apykaitos sutrikimus, taip pat apima tinkamą anestezijos priežiūrą.

Priemonės, turinčios tiesioginį poveikį virškinamojo trakto gleivinei, apima vaistų, kurie mažina žalingą agresyvių veiksnių poveikį gleivinei, vartojimą.

Gera priemonė skrandžio ir dvylikapirštės žarnos stresinių opų susidarymui išvengti yra koncentruotų (40 %) gliukozės tirpalų intragastrinis skyrimas. Gliukozė padeda atkurti gleivinės ląstelių energijos balansą, padidina cukraus kiekį kraujyje, o tai lemia klajoklio nervo branduolių sužadinimo sumažėjimą, skrandžio sekrecijos neurorefleksinės fazės susilpnėjimą ir bikarbonatų bei gleivių sekrecijos stimuliavimą. Galiausiai galima daryti prielaidą, kad į dvylikapirštę žarną patenkantys koncentruoti gliukozės tirpalai slopina trečiąją, žarnyno, skrandžio sekrecijos fazę. Paprastai pacientui į skrandį du kartus per dieną skiriama 50–70 ml 40 % gliukozės tirpalo.

Norint išvengti skrandžio gleivinės savaiminio virškinimo esant padidėjusiam rūgščių-pepstikų agresyvumo faktorių aktyvumui, į skrandį būtina įvesti baltymų preparatų, kurie žymiai „atitrauktų“ aktyvius proteolitinius fermentus. Šiuo tikslu pacientams į skrandį per zondą dienos metu įleidžiamas kiaušinio baltymo tirpalas (trijų kiaušinių baltymas, sumaišytas su 500 ml vandens).

Siekiant sumažinti lizosominių fermentų aktyvumą ir slopinti tarpląstelinę proteolizę, patartina pacientams skirti Contrikal po 40–60 tūkst. vienetų per parą.

Serotonino ulcerogeninis poveikis sumažinamas, kai 3 kartus per dieną per skrandžio vamzdelį įvedama po 30 ml peritolio sirupo. Peritolis (ciproheptadino hidrochloridas) pasižymi ryškiu antihistamininiu ir antiserotonino poveikiu, anticholinesterazės aktyvumu ir antialerginiu poveikiu. Be to, šis vaistas turi ryškų raminamąjį poveikį.

Atsižvelgiant į tai, kad pagrindinis virškinamojo trakto streso opų susidarymo veiksnys yra rūgštinė-peptinė agresija, prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią streso opų susidarymui sužeistiesiems ir asmenims, patyrusiems sunkią traumą, turėtų būti vykdomos kontroliuojant intragastrinės aplinkos pH. Idealiu atveju, ypač pacientams, kuriems padidėjusi streso opų rizika, būtina organizuoti pH metrinį stebėjimą. Jei intragastrinio turinio pH sumažėja žemiau 4,0, reikia skirti antacidinius ir antisekrecinius vaistus. Optimalu palaikyti pH 4–5, nes būtent šiame diapazone yra surišti beveik visi vandenilio jonai, ir to visiškai pakanka, kad reikšmingai slopintų intragastrinės proteolizės aktyvumą. PH didinimas virš 6,0 yra netinkamas, nes tai suaktyvina pepsino sekreciją.

Visos antacidinės medžiagos skirstomos į sisteminio ir vietinio poveikio vaistus. Sisteminio poveikio antacidiniams vaistams priskiriami natrio bikarbonatas (soda) ir natrio citratas. Vietinio poveikio antacidiniams vaistams priskiriami nusodintas kalcio karbonatas (kreida), magnio oksidas ir hidroksidas, bazinis magnio karbonatas, magnio trisilikatas ir aliuminio hidroksidas. Kaip vietinio poveikio antacidiniai vaistai taip pat naudojami šarminiai mineraliniai vandenys ir maisto antacidai.

Be aukščiau išvardytų antacidinių vaistų, šiuo metu vartojami kombinuoti vaistai: vikalinas, vikaras (roteris), almagelis, fosfalugelis, gaviskonas, gastalas, galusillakas, aludroksas, kompensanas, acidrinas ir kt.

Tarp antacidų didžiausią terapinį poveikį turi aliuminio preparatai, kurie sujungia tokias savybes kaip veikimo trukmė, ryškus adsorbcinis, neutralizuojantis, apgaubiantis ir citoprotekcinis poveikis.

Užsienyje dažniausiai vartojami antacidiniai vaistai yra „Maalox“, „Maalox-1K“, „Maalox TS“, „Aludrox“, „Miltanas“, „Miltanas II“, „Delcid“, „Gastrogel“, „Gelusil“, „Ulkasan“, „Talcid“. Mūsų šalyje iš šių vaistų labiausiai paplitęs yra „Maalox“. Jo vartojimas stresinių opų profilaktikai sumažina jų išsivystymo riziką iki 5 %. Optimaliausias šiam tikslui yra „Maalox-70“. „Maalox-70“ į skrandžio vamzdelį įvedamas po 20 ml kas valandą.

Streso opų prevencija

Tinkama stresinių opų prevencija užtikrinama maksimaliai sumažinant rūgšties gamybą parietalinėse (parietalinėse) ląstelėse. Be jokios abejonės, vieni stipriausių vaistų, slopinančių skrandžio rūgšties sekreciją, yra histamino H2 receptorių blokatoriai. Pirmasis veiksmingas vaistas iš šios grupės, kuris tapo plačiai vartojamas, buvo cimetidinas (cinamedas, cimetinas, tagametas, histodilas, belometas).

Atliekant kompleksinę streso opų prevenciją, pageidautina skirti antros ir trečios kartos histamino H2 receptorių blokatorius vieną kartą maksimaliomis dozėmis naktį (300 mg ranitidinas arba 40 mg famotidinas), nes naktinės hipersekrecijos slopinimas yra labai svarbus užkertant kelią streso opoms, o dienos metu antacidų, specialių maistinių mišinių vartojimas, taip pat ankstyva enterinė mityba užtikrina pakankamą skrandžio turinio rūgštingumo sumažėjimą ir pakankamą priešopinį poveikį.

Kaip antisekreciniai vaistai vartojami junginiai, kurie selektyviai veikia M-cholinerginius receptorius. Iš daugybės anticholinerginių vaistų tik keli vartojami virškinamojo trakto streso opoms išvengti. Tai gastrobamatas (kombinuotas vaistas, turintis ganglijų blokavimo, anticholinerginį ir raminamąjį poveikį), atropinas, metacinas (be antisekrecinio poveikio, jis taip pat turi antacidinį poveikį ir normalizuoja skrandžio motoriką), probantinas (ryškesnis anticholinerginis poveikis nei atropinas), chlorosilis (turi ryškesnį ir ilgiau trunkantį anticholinerginį poveikį nei atropinas).

Veiksmingiausias šios grupės vaistas, skirtas stresinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų atsiradimui išvengti, yra gastrocepinas (pirenzepinas). Gastrocepino derinys su histamino H2 receptorių blokatoriais ir antacidiniais vaistais yra labai veiksminga priemonė stresinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų atsiradimui išvengti.

Skrandžio dekompresija ir jo antralinės dalies tempimo prevencija ankstyvuoju laikotarpiu po operacijos, sužalojimo ar traumos tam tikru mastu sumažina gastrino sekrecijos stimuliavimo mechanizmą.

Iš vaistų, svarbių stresinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų profilaktikai, reikėtų atkreipti dėmesį į proglumidą, somatostatiną ir sekretiną. Sekretinas lašinamas į veną 25 vienetų/valandos doze. Jis stimuliuoja ne tik bikarbonatų susidarymą, bet ir somatostatino, kurį gamina skrandžio antrumo D ląstelės, gamybą. Viena vertus, somatostatinas parakrininiu mechanizmu slopina gastrino gamybą, kita vertus, slopina insuliną, taip slopindamas vaguso sekreciją. Somatostatinas leidžiamas į veną 250 mcg/valandos doze. Be to, sekretinas ir somatostatinas mažina kraujotaką skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinėje, todėl skiriami pacientams, sergantiems stresinėmis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opomis, komplikuotomis kraujavimu.

Tarp vaistų, skatinančių mechaninę virškinamojo trakto gleivinės apsaugą, klinikinėje praktikoje plačiai naudojami bismuto preparatai – vikalinas, vikairas, vinilinas (Šostakovskio balzamas, de-nolis). De-nolis pasižymi ryškiu baktericidiniu poveikiu Helicobacter pylori dėl to, kad de-nolis išskiria laisvą aktyvų bismuto joną, kuris prasiskverbia į bakterijų sienelę. Be to, skirtingai nuo kitų antibakterinių vaistų, de-nolis, dėl glaudaus kontakto su gleivine, pasižymi baktericidiniu poveikiu ne tik dangos epitelio paviršiuje, bet ir raukšlių gylyje. Pacientams patogiausia skirti skystą vaisto formą, 5 ml vaisto praskiedus 20 ml kodos.

Kitas veiksmingas vaistas, apsaugantis virškinimo trakto gleivinę nuo agresyvių veiksnių poveikio, yra kompleksinis aliuminio turintis sulfatinis disacharidas sukralfatas (Venter).

Iš panašaus veikimo vietinių vaistų reikėtų paminėti du – cinko sulfatą ir amipolį. Cinko sulfatas skiriamas per burną po 220 mg tris kartus per dieną ir turi antiseptinį bei sutraukiamąjį poveikį, taip pat skatina gleivių gamybą. Vaistas amipolis, gaminamas dietinių sausainių „Amipol“ pavidalu, ištirpsta patekęs į skrandį (jį galima vartoti per vamzdelį, prieš tai ištirpinus vandenyje) ir dėl reakcijos su druskos rūgštimi susidaro protonuotas amipolis. Patekęs ant pažeisto gleivinės paviršiaus, protonuotas amipolis sudaro gelio pavidalo sluoksnį, kuris padengia šį paviršių ir apsaugo jį nuo agresyvių veiksnių poveikio.

Gerai žinoma, kad bet kokia hipovitaminozė neigiamai veikia gyvybines organizmo funkcijas ir reparacinių procesų metu po žaizdų, traumų ir operacijų. Priverstinis aukų badavimas per pirmąsias kelias dienas po žaizdų ir traumų, ypač jei joms buvo atlikta operacija, sukuria papildomas prielaidas hipovitaminozės vystymuisi, todėl subalansuotų multivitaminų mišinių paskyrimas yra dar labiau pagrįstas.

Biostimuliantai, tokie kaip alavijo ekstraktas, bilsedas, FiBS, peloidinis distiliatas, peolidinas, polibiolinas, Kalanchoe sultys ir kt., tapo gana plačiai paplitę organizmo apsaugai atkurti ir stimuliuoti.

Reikšmingai paciento organizmo regeneracinę funkciją padidina parenteralinis baltymų preparatų (plazmos, albumino tirpalo), taip pat baltymų hidrolizatų (aminopeptido, aminokrovino ir kt.) vartojimas. Organizmo regeneracinį pajėgumą dar labiau padidina baltymų preparatų vartojimas kartu su anaboliniais hormonais – metandrostenolonu, nerobolu, turinabolu, retabolilu, metilandrostenedioliu.

Retabolil geriausiai tinka ūminių virškinamojo trakto opų profilaktikai, nes jis labiausiai pagerina virškinamojo trakto gleivinės reparacinius procesus ir, be to, žymiai padidina apsauginių gleivių susidarymą. Norint išvengti ūminių opų, vaisto reikia skirti 1–2 ml doze tą pačią dieną, kai jis paguldytas į ligoninę.

Pirimidino dariniai (metiluracilas (metacilas), pentoksilas, kalio orotatas) taip pat turi teigiamą poveikį užkertant kelią ūminėms virškinamojo trakto opoms.

Didžioji dauguma aukų, ypač išsivysčius daugelio organų nepakankamumui, turi imuninės homeostazės sutrikimų, dėl kurių sutrinka regeneracinių procesų reguliavimas ir vystosi distrofiniai pokyčiai paciento organizme. Šiuo atžvilgiu, siekiant išvengti ūminių virškinamojo trakto opų, absoliučiai būtina vartoti priemones, reguliuojančias imuniteto būklę. Tai tokie vaistai kaip ferakrilas, dekaris (levamizolis), timopentinas ir natrio nukleinatas. Jie sujungia imunostimuliatorių ir reparantų poveikį.

Decaris (levamizolis) atkuria T limfocitų ir fagocitų funkcijas, padidina antikūnų, komplemento komponentų gamybą ir sustiprina neutrofilinių leukocitų ir makrofagų fagocitinį aktyvumą.

Timalinas stimuliuoja organizmo imunologinį reaktyvumą (reguliuoja T ir B limfocitų skaičių), ląstelinio imuniteto reakcijas ir sustiprina fagocitozę. Timalinas taip pat reikšmingai stimuliuoja regeneracijos procesus. Siekiant išvengti ūminių opų susidarymo, timalinas skiriamas kasdien po 10–20 mg į raumenis.

Vaistai, galintys padidinti virškinimo trakto gleivinės stabilumą, yra prostaglandinai, antihipoksantai ir antioksidantai, nespecifiniai ląstelių membranų stabilizatoriai, energijos apykaitos sutrikimus koreguojantys vaistai, putliųjų ląstelių ir neutrofilinių granulocitų funkcinio aktyvumo blokatoriai, gleivinės metabolinio aktyvumo stimuliatoriai, neuroleptikai, fenotiazino dariniai, epidermio augimo faktorius, retinolis, pentagastrinas ir kt.

Kūno atsparumo padidėjimas ir skrandžio epitelio ląstelių atsparumas įvairiems agresyviems poveikiams daugiausia susijęs su hipoksijos ir jos pasekmių pašalinimu, ypač su lipidų peroksidacijos procesų aktyvumo sumažėjimu.

Hipoksija yra būklė, atsirandanti dėl riboto deguonies tiekimo į ląstelę arba dėl gebėjimo jį panaudoti biologinėse oksidacijos reakcijose praradimo. Naujas hipoksijos šalinimo būdas yra antihipoksantų vartojimas. Antihipoksantai yra farmakologinių medžiagų klasė, kuri palengvina audinių reakciją į hipoksiją arba net užkerta kelią jos vystymuisi, taip pat pagreitina funkcijų normalizavimo procesus po hipoksijos ir padidina audinių bei viso organizmo atsparumą deguonies trūkumui.

Mūsų šalyje ir užsienyje susintetinta daug medžiagų, pasižyminčių antihipoksiniu poveikiu. Tai natrio oksibutiratas (GHB), piracetamas (nootropilis) ir amtizolas. Natrio oksibutiratas veikia kaip redokso buferis, kuris pašalina hipoksijos metu susidarančios oksiduotos nikotinamido adenino dinukleotido (NAD) formos trūkumą, normalizuoja oksidacinio fosforilinimo procesus, jungiasi su toksiniais azoto metabolizmo produktais ir stabilizuoja ląstelių membranas. Siekiant išvengti ūminių virškinamojo trakto opų susidarymo, GHB reikia leisti į veną 50–75 mg/kg per parą doze, ištirpinta 200 ml fiziologinio tirpalo, kartu su kalio preparatais.

Amtizolis yra antros kartos antihipoksantas, pasiteisinęs esant sunkioms šoko sukeltoms traumoms, lydimoms didelio kraujo netekimo ir įvairios kilmės hipoksijos. Amtizolio įtraukimas į kompleksinę terapiją pagerina hemodinamiką ir CNS funkcijas, padidina deguonies kiekį audiniuose ir pagerina mikrocirkuliaciją, normalizuoja kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyrą bei ląstelių energijos tiekimą. Amtizolis vartojamas 2–6 mg/(kg * parą) doze.

Kartu su šiais vadinamaisiais etaloniniais antihipoksantais, siekiant išvengti ūminių virškinamojo trakto opų susidarymo, naudojami ir kiti vaistai, turintys antihipoksinį poveikį - triminas, gliozis, etomerzolis, perfluorangliavandenilių emulsijos, mafuzolis, alopurinolis ir kt.

Kraujotakos intensyvumas vaidina itin svarbų vaidmenį didinant virškinamojo trakto gleivinės atsparumą įvairių veiksnių veikimui. Daugeliu atvejų ūminių virškinamojo trakto opų išsivystymas yra pagrįstas gleivinės išemija. Padidėjusi kraujotaka gleivinėje vartojant periferinę kraujotaką gerinančius vaistus – izoproteriolį, trentalį, parmidiną (prodektiną, anginą), teonikolio, troksovazino, kurantilio – žymiai sumažina ūminių virškinamojo trakto opų išsivystymą. Be to, tradiciškai chirurgijoje naudojami vaistai – kontrakalas, trasilolis, panterpinas, M-anticholinerginiai vaistai, ganglijų blokatoriai, spazmolitikai, anaboliniai steroidai, difenhidraminas, histaglobulinas ir alfa-aminokaprono rūgštis – taip pat teigiamai veikia kraujotaką virškinamojo trakto gleivinėje. Nustatyta, kad alfa-aminokaprono rūgštis mažina perivaskulinius, kraujagyslinius ir ekstravaskulinius sutrikimus; ganglijų blokatorius temechinas ir miotropiniai spazmolitikai (no-shpa, papaverinas) – kraujagyslinius ir ekstravaskulinius; difenhidraminas ir histaglobulinas – perivaskulinius ir kraujagyslinius; anaboliniai steroidiniai hormonai (retabolilis, metandrostenolonas) – perivaskuliniai ir intravaskuliniai; periferiniai M-cholinolitikai (atropinas, metacinas, platifilinas) – kraujagyslių sutrikimai.

Klinikoje šiuo metu plačiai naudojami įvairūs vaistai, kurie stimuliuoja medžiagų apykaitą ir pagreitina virškinamojo trakto gleivinės regeneracijos procesus. Tai yra „Mukostabil“, „Gastropharm“, „Trichopolum“ (metronidazolas), „Reparon“, „Methyluracil“ (metacilas).

Metiluracilas (metacilas) stimuliuoja nukleorūgščių ir baltymų sintezę, turi priešuždegiminį poveikį, skatina greitą ūminių virškinamojo trakto opų gijimą. Šiuo metu gydytojų susidomėjimas trichopolumu labai išaugo, nes trichopolumas yra veiksmingas vaistas, slopinantis Helicobacter pylori, bakterijų, galinčių sukelti ūmines virškinamojo trakto erozijas ir opas, aktyvumą.

Dalarginas yra veiksmingas vaistas, turintis ryškių apsauginių savybių. Jis stiprina reparacinius ir regeneracinius procesus, gerina mikrocirkuliaciją gleivinėje, turi imunomoduliacinį poveikį ir vidutiniškai slopina skrandžio bei kasos sekreciją.