Ūmaus apsinuodijimo gydymo ypatumai pagal amžių

Intensyviosios terapijos ypatybės esant ūminiam apsinuodijimui vaikams

Vaikų gaivinimo ir intensyviosios terapijos ypatumai yra susiję su kiekybiniais ir kokybiniais suaugusiojo ir vaiko organizmo skirtumais. Šie skirtumai labiausiai išryškėja ankstyvoje vaikystėje (iki 5 metų) ir atsiranda dėl reikšmingų medžiagų apykaitos procesų ypatumų (ypač vandens ir druskų apykaitos), padidėjusio membranų pralaidumo (kraujagyslių barjero ir kraujagyslių endotelio), nervinio ir humoralinio širdies ir kraujagyslių sistemos bei šalinimo organų (kepenų, inkstų) funkcijų reguliavimo.

Paplitusi nuomonė apie vaiko organizmo „netobulumą“ ir mažą toleranciją nuodams kaip sunkesnės klinikinės apsinuodijimo eigos vaikystėje priežastį yra iš esmės klaidinga. Amžiaus faktoriaus įtaka organizmo atsparumui ir adaptacinėms galimybėms ūminio apsinuodijimo atveju šiuo metu nėra pakankamai ištirta. Nepaisant to, remiantis klinikinės toksikometrijos duomenimis, lyginant pagrindinius hemodinaminius parametrus (sistolinį tūrį, minutinį tūrį, bendrą periferinių kraujagyslių pasipriešinimą) 1-3 metų vaikams ir suaugusiesiems, kurių kraujyje yra tokia pati barbitūratų koncentracija, pastebėtas didesnis vaikų širdies ir kraujagyslių sistemos atsparumas toksinės medžiagos veikimui nei suaugusiųjų. Autonominės nervų sistemos tyrimas tose pačiose pacientų grupėse parodė, kad suaugusiesiems ir vaikams pasireiškia vienkrypčiai autonominės homeostazės pokyčiai, pasireiškiantys ryškia hipersimpatikotonija, kurią sukelia padidėjęs autonominės nervų sistemos simpatinės dalies aktyvumas ir slopinamas parasimpatinis. Tačiau vaikams kompensacinių-adaptacinių mechanizmų įtampos laipsnis buvo mažesnis nei suaugusiesiems. Šį reiškinį galima paaiškinti mažų vaikų širdies ir kraujagyslių bei autonominės nervų sistemos anatominėmis ir fiziologinėmis savybėmis.

Gerai žinoma, kad ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu organizmas padidina toleranciją daugelio nuodų, kurie stimuliuoja centrinę nervų sistemą (strichninas) arba kurie tampa toksiški dėl „mirtinos sintezės“ dėl nepakankamo tam tikrų fermentų sistemų išsivystymo vaikams (organinių fosforo medžiagų, metilo alkoholio, etilenglikolio ir kt.), poveikiui. Yra žinoma, kad vaikams yra didesnis daugumos vandenyje tirpių nuodų inkstų klirensas.

Nuomonė apie sunkesnę apsinuodijimo eigą vaikams grindžiama keliomis aplinkybėmis. Pirma, 60–73 % visų vaikų apsinuodijimų sukelia vaistai, iš kurių daugiau nei pusė yra psichotropinės medžiagos, slopinančios centrinės nervų sistemos vegetacines funkcijas, kurioms mažų vaikų tolerancija yra labai sumažėjusi. Vaikams paprastai netenka suaugusiųjų įgyto specifinio ir nespecifinio tolerancijos narkotinėms medžiagoms (alkoholiui, narkotikams ir kt.), todėl klinikinis apsinuodijimo vaizdas vystosi daug greičiau, vyrauja stuporo ir komos būsena.

Antra, būtina atsižvelgti į intensyvesnį somatogeninių reakcijų į „cheminę traumą“ pobūdį, kurios priklauso nuo padidėjusio vaiko organizmo reaktyvumo ir spartesnio kai kurių komplikacijų, tokių kaip toksinė smegenų edema, vystymosi.

Ūminio apsinuodijimo vaikams gydymo priemonių pobūdis iš esmės nesiskiria nuo kompleksinio apsinuodijimo gydymo metodo suaugusiesiems. Pagrindinis gydytojo dėmesys, kaip taisyklė, yra nukreiptas į greičiausią ir efektyviausią toksino pašalinimą iš organizmo, naudojant natūralios detoksikacijos stiprinimo metodus, dirbtinę detoksikaciją, taip pat specifinę terapiją su priešnuodžiais ir gyvybiškai svarbių organų bei sistemų disfunkcijos terapiją.

Užsienio literatūroje diskutuojama apie ipekako ar apomorfino naudojimo pirmenybę dirbtiniam vėmimui sukelti vaikams. Mūsų šalyje šios medžiagos nenaudojamos dėl akivaizdaus aspiracijos komplikacijų pavojaus. Be to, apomorfinas slopina mažų vaikų kvėpavimo centrą. Todėl tarp virškinamojo trakto valymo metodų populiariausias yra skrandžio plovimas. Skrandžio plovimas laikomas tinkamu, jei vaikui pasireiškia toksikogeninei fazei būdingi apsinuodijimo klinikiniai požymiai.

Prieš plovimą maži vaikai turi būti imobilizuoti (suvystyti). Vaikams, kuriems yra slopinami ryklės refleksai ir kurie yra komos būsenoje, procedūra atliekama po preliminarios trachėjos intubacijos.

Skrandžiui plauti naudokite geriamąjį vandenį kambario temperatūroje.

Apsinuodijus kaustiniais skysčiais, per pirmąsias valandas po nuodų suvartojimo būtina plauti skrandį per zondą. Kraujas skalavimo vandenyje nėra šios procedūros kontraindikacija. Tokiais atvejais zondas prieš įvedant į skrandį gausiai patepamas vazelino aliejumi (per visą ilgį), po oda suleidžiama 0,1 ml per gyvenimo metus 1% trimeperidino arba omnopono tirpalo. Rūgšties skrandyje neutralizavimas šarminiu tirpalu nėra veiksmingas, o natrio bikarbonato naudojimas šiam tikslui žymiai pablogina vaiko būklę dėl didelio skrandžio išsiplėtimo susidarius anglies dioksidui. Vidurius laisvinantys vaistai neskiriami apsinuodijus kaustiniais nuodais, augalinis aliejus duodamas per burną 4-5 kartus per dieną (vaikams iki 3 metų - 1 arbatinis šaukštelis, nuo 3 iki 7 metų - desertinis šaukštas, vyresniems nei 7 metų - šaukštas).

Apsinuodijus KMnO4 kristalais, lūpų, burnos ertmės ir liežuvio gleivinėms valyti nuo rudai juodų apnašų naudojamas 1% askorbo rūgšties tirpalas.

Apsinuodijus benzinu, žibalu ir kitais naftos produktais, prieš skalaujant skrandį, būtina įlašinti 20–50 ml vazelino aliejaus (arba 3 ml 1 kg vaiko kūno svorio), o tada nuplauti pagal įprastą schemą.

Medžiagoms adsorbuoti virškinimo trakte prieš ir po skrandžio plovimo naudojama aktyvuota anglis (arba kiti adsorbentai), kurios norma yra 1 g/kg kūno svorio vaikams iki 5 metų ir 0,5 g/kg vaikams, vyresniems nei 5 metų.

Žarnyno valymas yra labai svarbus gydant vaikų apsinuodijimus. Šiuo tikslu naudojami vidurius laisvinantys vaistai – fiziologinis tirpalas 0,5 g/kg dozėje arba, apsinuodijus riebaluose tirpiomis medžiagomis, vazelino aliejus (3 ml/kg). Be to, žarnynui ištuštinti naudojamos valomosios klizmos.

Priverstinės diurezės metodas plačiai naudojamas vaikams pašalinti toksines medžiagas iš kraujotakos. Kaip ir suaugusiems pacientams, šis metodas skirtas daugumai apsinuodijimo vandenyje tirpiais nuodais atvejų, kai jų pašalinimą daugiausia atlieka inkstai.

Priklausomai nuo būklės sunkumo, priverstinė diurezė pateikiama geriamojo vandens kiekio arba tirpalų įvedimo į veną forma.

Lengvo apsinuodijimo atveju vaikams geriamasis vandens kiekis atliekamas 5–6 ml/(kg h) greičiu. Vidutinio apsinuodijimo atveju skysčio kiekis padidinamas iki 7,5 ml/(kg h). Vandens kiekis atliekamas toksikogeninės apsinuodijimo stadijos metu. Tam naudojami 5–10 % gliukozės tirpalai, elektrolitai, taip pat geriamasis vanduo, sultys, mineralinis vanduo ir kt. Jei vaikas atsisako gerti skysčių, neigiamai reaguoja į personalą ir kt., vandens kiekis atliekamas per zondą. Tam į skrandį įkišamas plonas zondas, pritvirtinamas lipnia juosta ir reikiamas skysčio kiekis suleidžiamas mažomis porcijomis (30–50 ml). Jei pacientas paguldomas sunkios būklės, atliekama forsuota diurezė intraveninių infuzijų forma 8–10 (iki 12) ml/(kg h) greičiu. Naudojami trumpo veikimo hemodilutantai (0,9 % izotoninis natrio chlorido tirpalas, Ringerio tirpalas, 5–10 % gliukozės tirpalai). Vaikams iki 1 metų skiriamų neelektrolitų ir elektrolitų santykis yra 3:1, nuo 1 iki 5 metų – 2:1, o vyresniems nei 5 metų – 11. Jei taikoma hemodilucija nepakankamai padidina diurezę, vartojami diuretikai – furozemidas 1–3 mg/kg, manitolis – 1–2 g sausųjų medžiagų 1 kg kūno svorio. Tokiu atveju būtina stebėti elektrolitų kiekį ir nuolat leisti į veną elektrolitų tirpalo, kurio kiekis atitinka valandinę diurezę.

Gydant ūminį apsinuodijimą barbitūratais, salicilatais ir kitomis cheminėmis medžiagomis, kurių tirpalai turi rūgštinę reakciją, taip pat apsinuodijimą hemoliziniais nuodais, nurodomas plazmos šarminimas kartu su priverstine diureze.

Didelio vaisto kiekio vartojimas, spartus apsinuodijimo simptomų padidėjimas, taip pat teigiamo natūralių detoksikacijos procesų stiprinimo metodų poveikio nebuvimas yra dirbtinio detoksikacijos metodų taikymo vaikams požymis.

Kraujo pakeitimo operacija (KOP) yra vienas iš paprasčiausių, bet mažiausiai veiksmingų detoksikacijos metodų, naudojamų vaikų praktikoje.

Indikacijos OZK vartojimui vaikams daugiausia yra apsinuodijimas medžiagomis, kurios sukelia toksinį kraujo pažeidimą – methemoglobino susidarymą ir masinę hemolizę, taip pat sunkus apsinuodijimas vaistais, kai nėra galimybės naudoti intensyvesnių detoksikacijos metodų – hemosorbcijos ir HD.

Kraujo pakeitimui naudojamas individualiai parinktas, vienos grupės, Rh faktoriui suderinamas donorų kraujas. Teigiamas poveikis pastebimas pakeitus 25 % BKK (BCK = 70–75 ml x kūno svorio kilogramas).

Optimaliai pakeičiama 1 BCC. Operacijos greitis turėtų būti 25–30 % BCC per valandą. Naudojant donoro kraują, kuriame yra natrio citrato, kiekvienam 100 ml perpilto kraujo į veną suleidžiama 10 ml 4 % natrio bikarbonato tirpalo ir 1–2 ml 10 % kalcio gliukonato tirpalo. Pagal indikacijas skiriami antihistamininiai vaistai, hormonai ir deguonies inhaliacijos. Tarp dirbtinės detoksikacijos metodų veiksmingiausia yra hemosorbcija, kuri plačiai naudojama gydant daugelio rūšių apsinuodijimus vaikams. Pagrindinės hemosorbcijos kontraindikacijos vaikams yra sumažėjęs kraujospūdis, ypač sumažėjus bendram periferiniam pasipriešinimui.

Pastaraisiais metais HD, naudojant „dirbtinio inksto“ aparatą, tapo vis dažnesnis gydant vaikų apsinuodijimą dializės preparatais. Jo vartojimo indikacijos nesiskiria nuo suaugusiųjų. Be to, absoliuti HD indikacija yra ūminio inkstų nepakankamumo, atsiradusio dėl apsinuodijimo, anurijos fazė.

Norint sustiprinti bendrą detoksikacijos poveikį, galima naudoti aukščiau išvardytus metodus kartu.

Vaikų ūminio apsinuodijimo vaistais gydymo režime specifinis priešnuodis taikomas pagal tas pačias taisykles kaip ir suaugusiesiems, būtent diferencijuojamas atsižvelgiant į ligos stadiją ir sunkumą. Toksikogeninėje apsinuodijimo stadijoje priešnuodis taikomas remiantis visuotinai pripažintomis indikacijomis, griežtai laikantis amžių atitinkančių vaistų dozių.

Infuzinė terapija ir kitos simptominės priemonės taip pat neturi būdingų požymių, išskyrus akivaizdžius paciento amžiaus ir kūno svorio koregavimus. Vaikų, sergančių ūminiu apsinuodijimu, gydymas turėtų būti atliekamas vaikų intensyviosios terapijos skyriuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Intensyviosios terapijos ypatumai esant ūminiam apsinuodijimui pagyvenusiems žmonėms

Senatvėje ir senatvėje dėl sumažėjusio organizmo prisitaikymo gebėjimo apsinuodijimo klinikinė eiga įgyja tam tikrų savybių, kurios daro pastebimą įtaką ligos baigčiai ir intensyvios terapijos pobūdžiui.

Vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams būdingas lėtas ir vangus pagrindinių ūminio apsinuodijimo patologinių sindromų vystymasis, dažnas gretutinių ligų prieaugis ir lėtinių paūmėjimas. Pavyzdžiui, tokiems pacientams plaučių uždegimas stebimas 2 kartus dažniau nei jauniems pacientams, o ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas somatogeninėje apsinuodijimo stadijoje („antrinis somatogeninis kolapsas“) – daugiau nei 3 kartus dažniau. Atitinkamai, sveikimo laikotarpis yra lėtesnis, dažniau stebimas perėjimas prie lėtinės ligos eigos (su cheminiais stemplės ir skrandžio nudegimais, toksine kepenų distrofija ir nefropatija).

Tuo pačiu metu, vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms ūminės stresinės būklės, reaguojant į cheminę traumą, pasireiškia rečiau ir vėliau. Pavyzdžiui, egzotoksinio šoko išsivystymas apsinuodijus kaustiniais skysčiais pastebimas tik 10,2% vyresnio amžiaus pacientų (palyginti su 17,6% jaunų pacientų).

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas vyresnio amžiaus pacientų tolerancijos įvairioms toksinėms medžiagoms sumažėjimui, ką rodo staigus kritinio ir negrįžtamo toksinių medžiagų kiekio kraujyje sumažėjimas iki tokio lygio, kad sulaukus vyresnių nei 70 metų, jų sumažėja 10 ar daugiau kartų, o daugelio nuodų koncentracijos kraujyje slenkstiniai lygiai jau mažai skiriasi nuo kritinių.

Todėl šiems pacientams gydymo metodų pasirinkimas reikalauja griežtai individualaus požiūrio. Visų pirma, tai susiję su infuzinės terapijos kiekiu. Vyresnio amžiaus pacientams širdies ir kraujagyslių sistemos skysčių perkrova yra labai pavojinga dėl sparčiai besivystančios hiperhidratacijos, OL, ertmių ir periferinės edemos bei kitų kraujotakos nepakankamumo požymių. Tai sukelia miokardo susitraukimo sumažėjimas, inkstų filtracijos funkcijos sumažėjimas ir kt. Dėl to jiems reikia atidžiau stebėti pagrindinius centrinės ir periferinės hemodinamikos rodiklius, rūgščių-šarmų ir osmosinę būseną, bazinių elektrolitų kiekį plazmoje, valandinę diurezę ir kūno svorį.

Infuzinė terapija per pirmąsias 2–3 valandas po apsinuodijimo atliekama 5–6 ml/min. greičiu, vėliau, padidėjus diurezei ir sumažėjus širdies spaudimui, ją galima padidinti iki 15–20 ml/min., kad širdies slėgis išliktų 80–90 mm H2O ribose.

Renkantis diuretikus, pirmenybė teikiama furozemidui, kuris skiriamas dalinėmis 50–80 mg dozėmis 3–4 kartus su 1 valandos intervalu, tai leidžia palaikyti stabilią valandinę (300–500 ml/val.) ir paros diurezę (4–5 l). Naudojamo elektrolitų tirpalo sudėtyje turi būti gliukozės ir kalio mišinys bei kalio ir magnio aspartatas.

Iš ekstrarenalinio organizmo valymo metodų vyresnio amžiaus žmonėms priimtiniausi yra žarnyno plovimas, venoveninė GF ir PD, kurie, tinkamai atlikti, nesukelia pastebimų hemodinamikos sutrikimų. Vienu metu į pilvo ertmę įleidžiamo dializato tūris neturi viršyti 1,0–1,5 l, o komos būsenos pacientams visą operacijos laikotarpį turi būti atliekamas dirbtinis kvėpavimas. Siekiant išvengti skysčių susilaikymo pilvo ertmėje, gliukozės kiekis dializate padidinamas (20–30 %).

Visi kiti dirbtinio detoksikacijos tipai naudojami kaip pasirinkimo metodai, kai nuodų koncentracija kraujyje yra žymiai mažesnė (maždaug 10 kartų mažesnė).

Vaistų terapija senyvo amžiaus pacientams reikalauja ypatingo dėmesio ir individualaus vaisto toleravimo.

[ 8 ], [ 9 ]