Vaikų ūminės posthemoraginės anemijos gydymas

Ūmaus kraujo netekimo atveju paciento gydymas priklauso nuo klinikinio vaizdo ir kraujo netekimo tūrio. Visi vaikai, kurių klinikiniai ar anamneziniai duomenys rodo, kad kraujo netekimas viršija 10% BCC, hospitalizuojami.

Nedelsiant reikia įvertinti cirkuliuojančio kraujo tūrį ir hemodinamikos parametrus. Nepaprastai svarbu pakartotinai ir tiksliai nustatyti pagrindinius centrinės hemodinamikos parametrus (širdies susitraukimų dažnį, kraujospūdį ir jų ortostatinius pokyčius). Staigus širdies susitraukimų dažnio padidėjimas gali būti vienintelis pasikartojančio kraujavimo požymis (ypač esant ūminiam kraujavimui iš virškinimo trakto). Ortostatinė hipotenzija (sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas > 10 mm Hg ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimas > 20 dūžių per minutę, kai judama į vertikalią padėtį) rodo vidutinį kraujo netekimą (10–20 % KKM). Arterinė hipotenzija gulint rodo didelį kraujo netekimą (> 20 % KKM).

Visuotinai pripažįstama, kad ūminio kraujo netekimo atveju vaikui, netekus > 20 % BCC, išsivysto hipoksija. Vaikai, dėl mažesnio hemoglobino afiniteto deguoniui nei suaugusieji, kai kuriais atvejais gali kompensuoti kraujo netekimą net esant < 70 g/l Hb lygiui. Kiekvieno vaiko kraujo perpylimo klausimas turi būti sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant ne tik į kraujo netekimo kiekį, hemodinaminius parametrus ir eritrocitų skaičių, bet ir į tokius veiksnius kaip gebėjimas kompensuoti sumažėjusią deguonies funkciją, gretutinių ligų buvimą ir kt.

Paciento gydymas pradedamas nuo neatidėliotino kraujavimo sustabdymo ir vaiko išvadavimo iš šoko. Kovojant su šoku, pagrindinis vaidmuo tenka cirkuliuojančio kraujo tūrio atkūrimui kraujo pakaitalais ir kraujo komponentais. Netekto kraujo tūris turėtų būti kompensuojamas raudonaisiais kraujo kūneliais arba (jei jo nėra) trumpo galiojimo (iki 5–7 dienų) viso kraujo. Prieš hemotransfuzijas turėtų būti perpilami kristaloidiniai (Ringerio tirpalas, 0,9 % NaCl tirpalas, laktazolis) ir (arba) koloidiniai (reopoligliucinas, 8 % želatinolio tirpalas, 5 % albumino tirpalas) kraujo pakaitalai, kurie leidžia atkurti cirkuliuojančio kraujo tūrį, sustabdyti mikrocirkuliacijos sutrikimus ir hipovolemiją. Patartina iš pradžių skirti 20 % gliukozės tirpalo (5 ml/kg) su insulinu, vitaminu B12 _ir kokarboksilaze (10–20 mg/kg). Sustabdžius kraujavimą, kraujo pakaitalų leidimo greitis turi būti ne mažesnis kaip 10 ml/kg/val. Perpilto kraujo pakaitalo tirpalų tūris turėtų viršyti (maždaug 2–3 kartus) raudonųjų kraujo kūnelių masės tūrį.

Atkuriant BCC kraujo pakaitalais, būtina užtikrinti, kad hematokritas nebūtų mažesnis nei 0,25 l/l dėl hemicinės hipoksijos išsivystymo rizikos. Eritrocitų masės perpylimas kompensuoja eritrocitų trūkumą ir sustabdo ūminę hipoksiją. Kraujo perpylimo dozė parenkama individualiai, priklausomai nuo kraujo netekimo kiekio: 10-15-20 ml/kg svorio, o prireikus ir daugiau. Hemodinamikos, įskaitant centrinio veninio slėgio (iki 6-7 mm H2O), atkūrimas yra infuzinės-perpylimo terapijos pakankamumo ir veiksmingumo ūminio kraujo netekimo atveju rodiklis.

Eritrocitų perpylimo indikacijos esant ūminiam kraujo netekimui yra šios:

1. ūminis kraujo netekimas > 15–20 % BCC su hipovolemijos požymiais, kurių nepalengvina kraujo pakaitalų perpylimas;
2. chirurginis kraujo netekimas > 15–20 % BCC (kartu su kraujo pakaitalais);
3. pooperacinis Ht < 0,25 l/l, kai pasireiškia klinikiniai anemijos požymiai (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) esant sunkioms restrikcinėms ligoms (dirbtinė plaučių ventiliacija);
4. Ht < 0,25 l / l Hb < 80 g / l, kai yra klinikinių anemijos požymių, aktyvus kraujavimas;
5. jatrogeninė anemija (< 5 % BCC) dėl kraujo mėginių ėmimo laboratoriniams tyrimams (Ht < 0,40–0,30 l / l).

Kraujo perpylimo indikacijos: ūminis masinis kraujo netekimas, atvira širdies operacija. Svarbu atsiminti, kad kraujo perpylimai kelia didelę virusinių infekcijų (hepatito, citomegaloviruso, ŽIV) perdavimo, sensibiliacijos riziką.

Naujagimiams, sergantiems ūmine pohemoragine anemija ir hemoraginiu šoku, reikalinga intensyvi priežiūra. Naujagimis, ištiktas šoko, turėtų būti paguldytas į inkubatorių arba po šildomu paviršiumi, kad kūno temperatūra būtų palaikoma 36,5 °C, ir jam turėtų būti įkvepiami deguonies ir oro mišiniai.

Naujagimių kraujo perpylimo indikacijos yra šios:

1. anemija su susitraukimo širdies nepakankamumu (1 ml/kg kūno svorio, lėtai per 2–4 valandas); prireikus pakartotinės transfuzijos;
2. Hb < 100 g/l su anemijos simptomais;
3. Hb < 130 g/l vaikams, sergantiems sunkiomis kvėpavimo takų ligomis;
4. Hb < 130 g/l gimimo metu;
5. BCC praradimas 5–10 %.

Kraujo perpylimui naudojama eritrocitų masė (ne senesnė kaip 3 dienų), kuri lėtai (3–4 lašai per minutę) įšvirkščiama 10–15 ml/kg kūno svorio. Tai padidina hemoglobino kiekį iki 20–40 g/l. Esant sunkiai anemijai, reikalingas eritrocitų masės kiekis perpylimui apskaičiuojamas pagal Naiburt-Stockman formulę:

V = m (kg) x Hb deficitas (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, kur V yra reikalingas raudonųjų kraujo kūnelių masės kiekis, 200 yra normalus hemoglobino kiekis raudonųjų kraujo kūnelių masėje g/l.

Pavyzdžiui, 3 kg sveriančiam vaikui, kurio hemoglobino kiekis yra 150 g/l, diagnozuojama anemija, o tai reiškia, kad hemoglobino trūkumas = 150 - 100 = 50 g/l. Reikalingas raudonųjų kraujo kūnelių masės kiekis bus 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Esant labai mažam hemoglobino kiekiui vaikui, pageidaujamas Hb kiekis, pagal kurį nustatomas hemoglobino trūkumas, laikomas 130 g/l.

Eritrocitų perpylimo indikacijos vaikams, vyresniems nei pirmųjų gyvenimo dienų, yra hemoglobino kiekis mažesnis nei 100 g/l, o vaikams, vyresniems nei 10 dienų - 81-90 g/l.

Siekiant išvengti masinio kraujo perpylimo komplikacijų (ūminio širdies nepakankamumo, citrato intoksikacijos, kalio intoksikacijos, homologiško kraujo sindromo), bendras kraujo perpylimo tūris neturi viršyti 60% BCC. Likęs tūris papildomas plazmos pakaitalais: koloidiniais (reopoligliucinas, 5% albumino tirpalas) arba kristaloidais (Ringerio tirpalas, 0,9% NaCl tirpalas). Jei vaikui, kuriam ištiko pohemoraginis šokas, skubiai atlikti kraujo perpylimą neįmanoma, pradedamas gydymas plazmos pakaitalais, nes neatitikimas tarp cirkuliuojančio kraujo tūrio ir kraujagyslių talpos turi būti nedelsiant pašalintas. Hemodilucijos riba pirmosiomis gyvenimo valandomis laikoma 0,35 l/l hematokrito ir 3,5 x 1012 ^/ l eritrocitų skaičiaus. Kai ši riba pasiekiama, BCC papildymas turi būti tęsiamas kraujo perpylimais.

Ūminės pohemoraginės anemijos gydymo veiksmingumas vertinamas pagal odos ir gleivinių spalvos bei temperatūros normalizavimą, sistolinio kraujospūdžio padidėjimą iki 60 mm Hg ir diurezės atsistatymą. Laboratoriniai tyrimai: Hb lygis 120–140 g/l, hematokritas 0,45–0,5 l/l, CVP 4–8 cm H2O (0,392–0,784 kPa) ribose, BCC virš 70–75 ml/kg.

Pacientui, sergančiam ūmine pohemoragine anemija, reikalingas lovos režimas. Vaikas pašildomas ir jam duodama daug skysčių.

Pagal indikacijas skiriami širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai bei vaistai, gerinantys mikrocirkuliaciją.

Ūminio laikotarpio pabaigoje skiriama visavertė dieta, praturtinta baltymais, mikroelementais, vitaminais. Atsižvelgiant į geležies atsargų išeikvojimą, skiriamas gydymas geležies preparatais.