Vakuuminės hipoterminės vaisiaus ekstrakcijos metodas

Vakuuminis-hipoterminis-ekstraktorius. Sukurtas prietaisas ir jo taikymo būdas leidžia atlikti vaisiaus kraniocerebrinę hipotermiją gimdymo metu ir tuo pačiu metu, dėl techninių prietaiso inovacijų, kuo atsargiau pristatyti vaisiaus hipotermijos metu vakuuminės ekstrakcijos būdu. Prietaisą sudaro elastingas dangtelis, prijungtas prie vakuuminio prietaiso ir šaldymo įrenginio; vakuuminio-hipoterminio-ekstraktoriaus jutikliai prijungti prie encefalografo ir potenciometro. Dangtelio sienelių storyje, lygiagrečiai pagrindui, žiedo formos ir per visą paviršių yra kanalai, sujungti su slėgio veikiamu aušinimo skysčio šaltiniu. Ši konstrukcija leidžia vakuuminiam ekstraktoriui atlikti hipotermos funkciją (hipotermos yra specialūs kostiumai, šalmai, šaldymo įrenginiai ir kita įranga, skirta hipotermijai), taip pat greitai ir patikimai pritvirtinti dangtelį prie vaisiaus galvos dėl jo automatinio atsidarymo gimdymo kanale. Visos operacijos metu galima gauti informacijos apie vaisiaus funkcinę būklę (tiesioginės EKG, EEG, REG registracija) ir jo smegenų temperatūros mažėjimo greitį dėl įmontuotų jutiklių. Prietaiso konstrukcija (dėl atvėsinto dangtelio ir atvėsintų vamzdelių, per kuriuos patenka aušinimo skystis, sąlyčio išilgai makšties sienelių) leidžia vienu metu hipotermizuoti makštį ir taip paveikti gimdos susitraukimo aktyvumo padidėjimą (šis klausimas šiame straipsnyje nenagrinėjamas).

ALG-2 m šaldymo įrenginys, prie kurio prijungtas vakuuminis-hipoterminis ekstraktorius, leidžia greitai atvėsinti cirkuliuojantį tirpalą ir automatiškai palaiko tirpalo temperatūrą nuo -5 iki -7 °C.

Kartu su elastingu dangteliu, vakuuminiam ekstrakcijai naudojami metaliniai puodeliai su aušinimo sistema, tuo pačiu metu atliekant kraniocerebrinę hipotermiją, kai atvėsintas skystis cirkuliuoja tarp dvigubų puodelio sienelių, su įmontuotais elektrodais EKG, EEG, REG registravimui ir termoelementu. Gimdančios moters pasiruošimas operacijai nesiskiria nuo kitų akušerinių operacijų – būtina ištuštinti šlapimo pūslę ir žarnas, išorinius lytinius organus ir šlaunis gydyti alkoholiu ir 2% jodo tirpalu, o chirurginį lauką uždengti steriliu audiniu.

Dažnai, vakuuminio vaisiaus ekstrakcijos metu įprastu serijiniu vakuuminiu ekstraktoriumi AVE-1, taurelė nuplėšiama nuo vaisiaus galvos – taip dažnai nutinka dėl nepakankamos taurelės ir galvos sukibimo jėgos. Akušerio galima sukurti traukos jėga yra lygi ir priešinga taurelės ir galvos sukibimo jėgai. Ši traukos jėga apskaičiuojama pagal Malmstromo pasiūlytą formulę. Pagal šią formulę, Malmstromo Nr. 7 tipo taurelei, kurios skersmuo 60 mm, esant 0,8 kg/cm2 neigiamam slėgiui ^, maksimali traukos jėga bus lygi 22,6 kg. Buvo bandyta nustatyti akušerio sukurtą traukos jėgą naudojant dinamometrą ir išreikšti ją maždaug 25 kg. Esant tokiai traukos jėgai, nėra jokios garantijos, kad taurelė nenuslys nuo vaisiaus galvos.

Traukos jėgą galima padidinti dviem būdais – padidinant neigiamą slėgį po puodelio dangteliu arba padidinant puodelio paviršiaus, besiliečiančio su galva, plotą (darbinį paviršių). Neigiamo slėgio didinti virš 0,7–0,8 atm negalima, nes tai sukels gilią vaisiaus kaukolės ir smegenų traumą. Metalinių puodelių, kurių skersmuo didesnis nei Nr. 7 (60 mm), darbinio paviršiaus taip pat negalima padidinti. Projektuojant vakuuminį-hipoterminį ekstraktorių su elastiniu dangteliu, kurį galima įstatyti į gimdymo takus sulankstytą, yra galimybė padidinti darbinį paviršių – atitinkamai padidėja sukibimo jėga. Dangtelio nukritimo traukos metu rizika žymiai sumažėja. Pagal Malmo-Strohmo formulę, maksimali traukos jėga, taigi ir sukibimo jėga, atsižvelgiant į elastingo dangtelio skersmenį, lygų 10 cm, esant 0,8 atm oro vakuumui, bus lygi 62,8 kg.

Vadinasi, maksimali traukos jėga, naudojant mūsų siūlomą vakuuminį-hipoterminį ekstraktorių, gali būti padidinta beveik 3 kartus, nors tam nėra poreikio, tačiau vis tiek reikėtų atkreipti dėmesį, kad dangtelio plyšimo rizika traukos metu taip pat sumažėja beveik 3 kartus. Snoeck, Dragotesku, Roman atliko išsamų vakuuminio ekstrakcijos metodo ir akušerinių žnyplių taikymo vaisiaus kaukolės turiniui mechaninių pagrindų tyrimą. Autoriai parodė, kad traukos metu vaisiaus intrakranijinis slėgis vakuuminio ekstrakcijos metu siekia 75 g/cm ², o net ir sėkmingiausio akušerinių žnyplių taikymo atveju – 1480–1500 g/cm ², t. y. spaudimas smegenims vakuuminio ekstrakcijos metu, net ir mažiau palankiomis sąlygomis, yra tik 1/2 slėgio, esančio naudojant akušerines žnyples.

Naudojant mūsų siūlomą elastingą vakuuminį-hipoterminį ekstraktorių, kurio sąlyčio su vaisiaus galva plotas padidėja beveik 2 kartus, neigiamas slėgis tempimo metu pasiskirsto dvigubai didesniame plote, todėl intrakranijinis slėgis vaisiui tempimo metu yra tik 35–40 g/ ^cm2.

Vakuuminį-hipoterminį ekstraktorių su elastingu dangteliu naudojome daugiausia tada, kai vaisiaus galva buvo mažojo dubens ertmėje arba išėjimo iš jo vietoje.

Vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus naudojimo indikacijos:

• gimdymo silpnumas, gresiantis vaisiaus asfiksija;
• intranatalinės vaisiaus asfiksijos pradžia;
• antrosios nėštumo pusės toksikozė, vaisiaus asfiksijos grėsmė gimdymo metu;
• siauras dubuo, netaisyklinga galvos forma, ilgalaikis galvos stovėjimas vienoje mažojo dubens plokštumoje;
• ekstragenitalinė patologija;
• priešlaikinis placentos atsiskyrimas;
• virkštelės prolapsas (po jos perkėlimo).

Vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus naudojimo kontraindikacijos:

• kliniškai siauras dubuo, neleisiantis pagimdyti per natūralų gimdymo kanalą;
• Centrinė placentos priešakinė dalis:
• veido ir priekinės dalies pateikimas;
• hidrocefalija;
• gilus vaisiaus priešlaikinis gimdymas.

Vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus naudojimo sąlygos.

Būtina vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus naudojimo sąlyga yra vaisiaus vandenų maišelio nebuvimas ir bent 6 cm gimdos kaklelio atsivėrimas, kurio pakanka dangteliui įstatyti su pritvirtinta galvute.

Vakuuminės ekstrakcijos chirurgijos technika su vienalaike vaisiaus kraniocerebrine hipotermija

Gimdanti moteris paguldoma ant operacinio stalo arba Rachmanovo lovos į padėtį, visuotinai priimtą atliekant makšties manipuliacijas. Tinkamai paruošus išorinius lytinius organus, makštis atidaroma veidrodėliais (pirštais galima uždėti vakuuminį-hipoterminį-ekstraktoriaus dangtelį), sterilizuotas dangtelis-taurelė uždedama ant vaisiaus galvos, arčiau laidžiojo taško. Rankiniu arba elektriniu siurbliu oras po ant vaisiaus galvos uždėtu dangteliu išleidžiamas iki 0,1–0,2 atm slėgio, kad jis būtų pritvirtintas prie vaisiaus galvos. Po to veidrodėliai išimami. Tada įjungiama atvėsusio skysčio cirkuliacija – hipoterminio paviršiaus temperatūra sumažinama iki -5 °C ir automatiškai palaikoma tokiame lygyje.

Šiuo režimu per 20–30 minučių pasiekiama vidutinė kraniocerebrinė vaisiaus hipotermija, kai vaisiaus galvos odos temperatūra po vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus dangteliu sumažėja iki +27–+28 °C (o vaisiaus smegenų žievės lygyje temperatūra yra +29–+30 °C). Pasiekus vidutinę hipotermiją, jei yra indikacijų vaisiaus vakuuminiam ekstrakcijai, oras po dangteliu išpumpuojamas iki 0,5–0,7 atm (oras turi būti išpumpuojamas lėtai (!) 3–5 minutes) ir atliekamos tempimo pratimai kartu su susitraukimais arba stūmimu. Visos operacijos metu patartina dinamiškai stebėti vaisiaus funkcinę būklę (širdies monitoravimas, EKG, EEG, vaisiaus REG registravimas ir kt.).

Dėl gydomojo hipotermijos poveikio vaisiui hipoksinėmis sąlygomis, padidėjusio jo smegenų atsparumo ekstremalioms sąlygoms ir jo funkcinės būklės stabilizavimo ar pagerėjimo, vakuuminės ekstrakcijos laiko intervalas vaisiaus kraniocerebrinės hipotermijos fone pailgėja, t. y. akušeris laimi laiko, todėl operacijos nereikėtų forsuoti, o stebint vaisiaus funkcinę būklę, atsargiai, mažos jėgos tempimo judesiais, atlikti vakuuminę ekstrakciją vaisiaus hipotermijos fone. Nupjovus galvą, vakuumas vakuuminėje-hipoterminėje ekstrakcijos sistemoje pašalinamas ir nuo galvos nuimamas dangtelis. Vidutinis vakuuminės ekstrakcijos laikas, esant vienalaikei vaisiaus kraniocerebrinei hipotermijai, yra 30–40 minučių, o įprastinės vakuuminės ekstrakcijos laikas – vidutiniškai 15–20 minučių. Todėl vakuuminės ekstrakcijos technika vaisiaus kraniocerebrinės hipotermijos fone susideda iš dviejų punktų.

Pirmą momentą pavadinome: „vakuumine vaisiaus hipotermija“, kai atliekama tik vaisiaus kraniocerebrinė hipotermija (vakuuminio hipotermijos ekstraktoriaus taurelė pritvirtinama prie vaisiaus galvos nekenksmingu 0,1–0,2 atm vakuumu), o tempimas neatliekamas.

Antras punktas yra pati trauka vaisiaus hipotermijos fone (vakuumas po vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus puodeliu padidinamas iki 0,5–0,7 atm).

Visai operacijai, kurią sudaro pirmasis ir antrasis momentai, suteikėme pavadinimą „vakuuminis-hipoterminis-vaisiaus ištraukimas“. Pirmasis momentas vidutiniškai trunka 20–30 minučių, o antrasis – 10–20 minučių. Visa operacija vidutiniškai trunka 30–40 minučių.

Apibendrinant, reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus:

1. Vaisiaus galvos odos temperatūra po kepuraite hipotermijos seanso metu matuojama kepuraitėje įmontuotu termoelementu. Nustatyta galvos odos temperatūra (+ 27° - + 28° C) palaikoma naudojant relę, įjungiant ir išjungiant aušinimo skysčio cirkuliaciją. Kadangi smegenų temperatūra po hipotermijos nutraukimo atsistato lėtai (iki 48 valandų), vakuuminės hipotermijos seanso praktiškai nereikia kartoti, kol nesibaigia gimdymas.
2. Esant sudėtingam gimdymui ir vaisiaus intranatalinei asfiksijai, po pirmojo operacijos momento (maksimali vakuuminės hipotermijos trukmė – 1,5 valandos) būtina tęsti gimdymo užbaigimą. Jei yra sąlygos, vakuuminė ekstrakcija atliekama vaisiaus hipotermijos fone arba užbaigiama naudojant akušerines žnyples, priklausomai nuo indikacijų. Jei gimdos kaklelis nėra visiškai atsivėręs, gimdymas paspartinamas tiek vaistais, tiek naudojant vakuuminę vaisiaus stimuliaciją.
3. Maksimali vaisiaus kraniocerebrinės hipotermijos trukmė su vėlesne vakuumine ekstrakcija jos fone (t. y. 1 ir 2 operacijos momentais) yra 2 valandos. Vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus dangtelio buvimas ant intrauterininio vaisiaus galvos, esant aušinimo skysčio temperatūrai ir atitinkamai -5° C paviršiui, ilgiau nei 2 valandas gali turėti neigiamų pasekmių. 0,1–0,2 atm vakuumas, fiksuojantis dangtelį tam tikrą laiką, yra nekenksmingas, tačiau pats aušinimas ilgiau nei 2 valandas gali sukelti odos nekrozę ir hipotermijos perėjimą iš vidutinės stadijos į gilią stadiją, o tai yra nepageidautina.
4. Jei operacijos metu pablogėja vaisiaus funkcinė būklė (dažniausiai susijusi su pagrindine patologija), nedelsiant pradedamas gimdymo užbaigimas.
5. Vakuumas po dangteliu vakuuminės hipotermijos seanso metu, t. y. per pirmąjį operacijos momentą, neturėtų viršyti 0,1–0,2 atm, o tempimo metu vaisiaus hipotermijos fone, t. y. per antrąjį, – daugiau nei 0,5–0,7 atm, kadangi priverstinės tempimos neatliekamos, akušeris, turėdamas laiko rezervą, vaisiaus galvą pašalina švelniais tempimais, mažiau traumuodamas tiek vaisiaus kūną, tiek motinos gimdymo takus.