Wegenerio granuliomatozė - simptomai

Pacientai dažniausiai kreipiasi į otolaringologą pradinėje Vegenerio granulomatozės stadijoje, kai rino- ir faringoskopinis vaizdas vertinamas kaip banalus uždegiminis procesas (atrofinis, katarinis rinitas, faringitas), dėl kurio prarandamas brangus laikas gydymo pradžiai. Svarbu laiku atpažinti būdingus nosies ir prienosinių ančių pažeidimo požymius sergant Vegenerio granulomatoze.

Nosies pažeidimai sergant Wegenerio granulomatoze

Pirmieji pacientų, besikreipiančių į otolaringologą, nusiskundimai paprastai susiveda į nosies užgulimą (dažniausiai vienpusį), sausumą, negausias gleivines, kurios greitai tampa pūlingos, o vėliau kruvinos ir pūlingos. Kai kurie pacientai skundžiasi kraujavimu, kurį sukelia granuliacijos atsiradimas nosies ertmėje arba nosies pertvaros irimas. Tačiau kraujavimas iš nosies nėra patognomoninis simptomas, nes jis pasireiškia gana retai. Nuoseklesnis nosies ertmės gleivinės pažeidimo simptomas, pasireiškiantis ankstyviausiose Wegenerio granulomatozės stadijose, yra pūlingų ir kruvinų plutelių susidarymas.

Priekinės rinoskopijos metu aptinkamos būdingos rusvai rudos spalvos šašai, kurie pašalinami liejinių pavidalu. Pašalinus šašus, gleivinė suplonėja, įgauna melsvai raudoną spalvą, vietomis (dažniau apatinių ir vidurinių kriauklių srityje) nekrotinę. Ligai progresuojant, ypač jei neatliekamas racionalus gydymas, šašų daugėja, jie tampa masyvesni, atsiranda puvimo kvapas. Masyvumo požiūriu šašai primena ozino šašus, tačiau nuo azeno šašų skiriasi spalva (sergant Vegenerio granulomatoze, jie yra pilkai rudi su kraujo priemaiša, sergant ozena – žali). Be to, iš jų sklindantis puvimo kvapas neprimena būdingo kvapo iš nosies ertmės pacientams, sergantiems ozena. Gydytojus taip pat turėtų įspėti vienpusis nosies ertmės pažeidimas.

Kartais nosies ertmėse yra nelygus, ryškiai raudonas granuliacinis audinys, dažniausiai esantis ant kriauklių ir viršutinėje nosies pertvaros kremzlinės dalies dalyje. Rečiau granuliacinis audinys lokalizuotas nosies pertvaros užpakalinėse dalyse, dengiančiose choaną. Zonduojant šią vietą, net ir labai lengvai palietus, stebimas kraujavimas, todėl procesas dažnai painiojamas su naviku.

Vienas iš Wegenerio granulomatozės požymių yra išopėjusios gleivinės buvimas priekinės nosies pertvaros srityje. Pradinėse ligos stadijose opa yra paviršutiniškai, bet palaipsniui gilėja ir gali pasiekti kremzlę. Procesui progresuojant, vystosi kremzlės nekrozė ir susidaro nosies pertvaros perforacija. Paprastai perforacijos kraštuose taip pat yra granuliacinio audinio. Iš pradžių perforacija daugiausia užima priekines pertvaros dalis (kremzlinę dalį), o procesui vystantis, ji pažeidžia ir kaulinius skyrius, dėl kurių išorinė nosis praranda atramą ir įgauna balno formos formą. Be vizualinio tyrimo, norint nustatyti nosies pertvaros pokyčius, būtina atlikti nosies ertmės rentgeno tyrimą.

Kai kuriais lėtinės Wegenerio granulomatozės atvejais gali būti pažeista nosis ir prienosiniai sinusai be bendrų intoksikacijos požymių (padidėjusi kūno temperatūra, svorio kritimas, bendras silpnumas).

Kiti organai procese gali nedalyvauti 2–3 metus. Tačiau sipi, „nekenksminga“ opinio-nekrozinio rinito ir sinusito eiga sergant Vegenerio granulomatoze, yra itin reta. Dažniau, po 3–4 mėnesių, išsivysto intoksikacijos reiškiniai, o procesas apibendrinamas kitų organų pažeidimo simptomais. Jei esant blogai paciento savijautai, subfebrilinei kūno temperatūrai, baltymui šlapime, nustatomi gleivinės atrofijos reiškiniai, būtina atlikti išsamų paciento tyrimą, kad būtų atmesta Vegenerio granulomatozė.

Kartu su uždegiminiais nosies ertmės pokyčiais gali pasireikšti ir paranalinių sinusų patologija. Dažniausiai pažeidžiamas vienas iš viršutinių žandikaulių sinusų, dažniausiai toje pusėje, kur ryškūs nosies ertmės pokyčiai. Vienpusis sinusitas dažniausiai pasireiškia opinio-nekrozinio rinito fone ir, procesui pablogėjus, lydimas bendros būklės pablogėjimo, temperatūros reakcijos ir pažeistos pusės skruosto patinimo. Laikui bėgant, opinis-nekrozinis procesas pažeidžia nosies ertmės gleivinę, kuri taip pat yra viršutinio žandikaulio sinuso medialinė sienelė. Palaipsniui sienelė tampa nekrotinė, susidaro viena ertmė su nosies ertme. Rečiau stebimas vienu metu nosies pertvaros ir sfenoidinio sinuso priekinės sienelės sunaikinimas. Išsivysčiusiose Wegenerio granulomatozės stadijose nosies ertmė ir sinusai yra iškloti nekrozine gleivine su daugybe sausų plutelių, kurias sunku pašalinti masyvios liejinio pavidalu.

Kaulinio audinio pokyčius sergant Wegenerio granulomatoze sukelia specifinė minkštųjų audinių granuloma, esanti tiesiai prie prienosinių ančių kaulinių sienelių. Šiuo atveju pažeidžiamas mukoperiostas, dėl kurio sutrinka kaulo mityba. Dėl perivaskulito kaulinis irimas vyksta tiek pačiame kauliniame audinyje, tiek periferiškai esančiuose induose. Dėl uždegimo ir osteoklastinio proceso suyra kaulo sienelės: kaulą pirmiausia pakeičia granuliacinis audinys, o vėliau – randinis audinys; kartais jame įvyksta nekrozė. Prieš kaulų irimą vyksta demineralizacija.

Po Wegenerio granulomatozės gydymo nepastebėta nosies ertmės ir paranalinių sinusų kaulinio modelio normalizavimo, kuris yra susijęs su ryškiu osteoblastinių procesų sutrikimu kauliniame audinyje ir reparaciniais procesais gleivinėje.

Sisteminis pažeidimo pobūdis sergant Vegenerio granulomatoze kartais pasireiškia jau ankstyvose ligos stadijose, kai kartu su rinologiniais simptomais nustatomi ir oftalmologiniai simptomai. Matyt, tai paaiškinama bendru nosies ir akių kraujo tiekimu, dėl kurio jose vienu metu gali išsivystyti vaskulitas. Kai kartu pažeidžiama nosies, prienosinių ančių ir akių gleivinė, daugeliu atvejų pirmiausia pasireiškia rinologiniai simptomai.

Akių pažeidimai sergant Wegenerio granulomatoze

Vienas dažniausių ir ankstyviausių regos organo pažeidimo simptomų sergant Wegenerio granulomatoze yra keratitas – ragenos uždegimas. Kai kuriais atvejais keratitas gali būti toksinio poveikio pasekmė, tačiau dažnesni yra specifiniai ragenos granulomatiniai pažeidimai. Jei granulomatiniai infiltratai yra giliai ragenoje, jie gali išopėti ir sukelti gilią opą su išsikišusiais, iškilusiais kraštais. Keratitas prasideda nuo ragenos audinio infiltracijos iš kraštinio kilpos tinklo ir odenos kraujagyslių, infiltratai susidaro palei membranos kraštą, o besivystančios opos yra kraštinės. Objektyvus vaizdas (infiltratą supančių audinių ir opų hiperemija) priklauso nuo to, kurie indai vaskuliarizuoja infiltratą (junginės ar odenos). Esant sunkioms keratito formoms, atsiranda perikornealinė kraujagyslių injekcija, kuri plačiu ratu supa visą akies rageną.

Į procesą gali būti įtraukta ir odena. Priklausomai nuo pažeidimo gylio, išskiriamas episkleritas (paviršinių odenos sluoksnių uždegimas) arba skleritas (giliųjų sluoksnių uždegimas). Sunkus procesas odenoje gali sukelti uveitą (akies obuolio kraujagyslės membranos uždegimą). Sergant keratoskleritu ir keratoskleruveitu, stebima akies junginės edema. Pacientų nusiskundimai priklauso nuo proceso sunkumo; galimas akies obuolio skausmas, regėjimo pablogėjimas, fotofobija ir ašarojimas, blefarospazmo išsivystymas. Jei yra šių nusiskundimų, pacientą, sergantį Wegenerio granulomatoze, turėtų atidžiai apžiūrėti oftalmologas.

Akių srityje procesas dažnai būna vienpusis (pažeistos nosies pusėje), daug rečiau – dvipusis. Kartais ragenos opa pasiekia užpakalinę kraštinę plokštelę (Descemeto membraną), ir akis prakiursta, jos priekinė kamera ištuštėja.

Vėlyvose Vegenerio granulomatozės stadijose pacientams gali išsivystyti egzoftalmas arba eoftalmas. Egzoftalmas (akies obuolio pasislinkimas į priekį) gali būti pasikartojantis. Galima manyti, kad egzoftalmas išsivysto dėl granulomatozinio audinio atsiradimo orbitoje, jo apraiškos sustiprėja procesui paūmėjus ir mažėja, kai proceso aktyvumas mažėja veikiant terapijai. Enoftalmas yra dar vėlesnis Vegenerio granulomatozės simptomas, kuriam vystantis sutrinka akies obuolio judrumas iki visiškos oftalmoplegijos. Enoftalmas akivaizdžiai grindžiamas dideliais randiniais pokyčiais orbitos audiniuose. Vėlyvojo laikotarpio oftalmologinės Vegenerio granulomatozės apraiškos gali būti ašarų nosies gleivinės uždegimas, atsirandantis dėl nespecifinių pokyčių, ir antrinės infekcijos pridėjimas. Oftalmologinių ir rinologinių Vegenerio granulomatozės apraiškų, taip pat kitų organų pažeidimų, gydymas sergant šia liga yra sisteminis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ryklės ir gerklų pažeidimai sergant Wegenerio granulomatoze

Opiniai-nekroziniai pokyčiai ryklėje, gerklose, kaip pirminė Wegenerio granulomatozės apraiška, pasireiškia apie 10% atvejų. Izoliuotas gerklų pažeidimas yra labai retas, dažniau jis derinamas su burnos ir ryklės bei gerklų pažeidimais. Šiais atvejais atsiranda skausmo ar diskomforto jausmas gerklėje (kasymasis, nerangumas ryjant), vėliau gerklės skausmas sustiprėja, atsiranda gausus seilėtekis. Dominuojantis simptomas yra savaiminis skausmas, kuris smarkiai sustiprėja ryjant. Pradinėse ligos stadijose bendra būklė gali būti nesutrikdyta, tačiau simptomams stiprėjant atsiranda intoksikacijos požymių – negalavimas, silpnumas, nuovargis. Paprastai pacientai juos sieja su nepakankama mityba, nes bijo gerklės skausmo valgant. Tačiau nesant racionalaus gydymo, netrukus atsiranda galvos skausmas ir subfebrilinė temperatūra. Dažnai temperatūra nuo pat pradžių būna septinė.

Procesas gali apsiriboti ryklėmis, tačiau kai kuriais atvejais gali būti pakitusi burnos ertmės ir gerklų gleivinė. Gleivinė yra hipereminė, ant priekinių tonzilių lankų, minkštojo gomurio ir užpakalinės ryklės sienelės atsiranda mažų gumbelių. Gumbeliai greitai išopėja, o išopėjęs paviršius pasidengia pilkšvai gelsvu apnašu. Apnaša pašalinama labai sunkiai, o po ja aptinkamas kraujuojantis paviršius. Palaipsniui gleivinės nekrozė intensyvėja, o pokyčiai įgauna gilios opos pobūdį. Iš pradžių susidaro pavieniai aftos randai, sudarantys žvaigždėtus randus. Paviršinės aftos sudaro subtilų randą ir nesukelia po ja esančių ir aplinkinių audinių deformacijos. Procesui progresuojant, opos greitai susilieja, sudarydamos didelę opą, užimančią visą ryklės užpakalinę sienelę, tonzilių sritį, minkštąjį gomurį ir antgerklio sritį. Priklausomai nuo proceso lokalizacijos, randai sutraukia minkštąjį gomurį, gerklas ir antgerklį. Esant minkštojo gomurio randinei deformacijai, stebima atvira nosies užgulimas ir maisto refliuksas į nosiaryklę. Antgerklio randėjimas riboja jo judrumą, keičia formą, o tai prisideda prie užspringimo dėl maisto patekimo į gerklas. Kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo mažiau sutrinka organo funkcija.

Kai Vegenerio granulomatozė pažeidžia ryklę ir gerklas, nepaisant didelių pokyčių, regioniniai limfmazgiai arba nepadidėja, arba yra šiek tiek padidėję ir neskausmingi.

Literatūroje nėra pranešimų apie kombinuotus nosies ertmės ir ryklės arba nosies ertmės ir gerklų pažeidimus. Ryklėje šis procesas dažniausiai derinamas su gerklų pokyčiais. Akivaizdu, kad tai paaiškinama bendru ryklės ir išorinių gerklų dalių kraujo tiekimu bei skirtingu ryklės ir nosies ertmės kraujo tiekimu.

Ausų pažeidimai sergant Wegenerio granulomatoze

Vidurinės ir vidinės ausies pažeidimai nėra specifiniai, tačiau pasireiškia trečdaliui pacientų, sergančių Wegenerio granulomatoze. Tai apima: klausos praradimą dėl sutrikusio garso laidumo ir suvokimo, lipnų otito, sensorinio klausos praradimą. Ūminis pūlingas otitas, kuris nereaguoja į įprastą priešuždegiminį gydymą, reikalauja ypatingo dėmesio. Pagrindinės ligos aktyvumo įkarštyje pūlingas vidurinės ausies uždegimas dažnai komplikuojasi veido nervo pareze. Literatūroje yra pranešimų, kad iš ausies pašalintas granuliacinis audinys morfologiškai apibūdinamas kaip nespecifinio uždegimo ir nekrozinio vaskulito granuliacinis audinys.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wegenerio granulomatozės eiga

Yra keli Vegenerio granulomatozės eigos variantai. Šiuo metu idėja, kad Vegenerio granulomatozė yra reta (kazuistinė) liga, tampa praeitimi. Literatūroje pasirodo vis daugiau pranešimų apie įvairias šios polisimptominės ligos apraiškas. Tokių darbų dėka susidaro bendras ligos klinikinis vaizdas. Tačiau beveik nėra publikacijų apie bendrus Vegenerio granulomatozės vystymosi modelius. Ši šios ligos tyrimų spraga, matyt, paaiškinama tuo, kad tokio pobūdžio tyrimams reikalingas ilgalaikis didelių pacientų grupių stebėjimas.

Atlikus išsamų klinikinį ir laboratorinį Wegenerio granulomatozės pacientų tyrimą, buvo išaiškintos įvairių ligos variantų klinikinės ir patologinės charakteristikos.

Patologinio proceso vystymosi sunkumą (staiga ar palaipsniui) lemia organizmo reakcija į pažeidimą ir gali nulemti tiek Wegenerio granulomatozės atsiradimą, tiek tolesnę eigą. Ši eigos variantų klasifikacija pagrįsta ligos atsiradimo ir tolesnės eigos ypatybėmis, jos aktyvumu, remisijų buvimu ar nebuvimu, jų trukme, taip pat pacientų gyvenimo trukme.

• Ūminėje fazėje patologinis procesas yra aktyviausias; labai išryškėja imunologinės homeostazės požymiai, dėl kurių procesas sparčiai progresuoja ir generalizuojasi (plaučių, inkstų ir odos pažeidimų išsivystymas). Tuo pačiu metu bendra pacientų būklė yra sunki – aukšta temperatūra (kartais karšta), svorio kritimas, bendras silpnumas, artralgija. Klinikiniame kraujo tyrime pastebimas greitas ESR padidėjimas iki 40–80 mm/val., hemoglobino kiekio sumažėjimas, leukocitozė, limfopenija, kraujo formulės poslinkis į dešinę, atsiranda hipergamaglobulinemija. C reaktyviojo baltymo testas yra ryškiai teigiamas. Bendrame šlapimo tyrime – ryški hematurija, albuminurija, cilindrurija. Nepaisant aktyvaus gydymo, šiems pacientams nepavyksta pasiekti stabilios ligos remisijos ir jie miršta per pirmuosius pusantrų metų. Vidutinė gyvenimo trukmė yra apie 8 mėnesius.
• Poūmės ligos eigos metu proceso pradžia nėra tokia greita kaip ūminės eigos metu. Generalizacija yra daug lėtesnė. Ankstyvosiose stadijose galimos nedidelės savaiminės remisijos, kurios tinkamai gydant (gydymo sukeltos remisijos) gali trukti iki 1-2 metų. Kai kuriais atvejais būtina palaikomoji terapija, atitinkanti proceso aktyvumą. Ligos pradžioje gali pasireikšti bendri simptomai (silpnumas, svorio kritimas, anemija, reakcija į temperatūrą), tačiau jie išnyksta arba sumažėja veikiant terapijai. Hematologiniai pokyčiai yra mažiau ryškūs. ESR padidėjimas, leukocitozė stebimi tik pradiniu ligos laikotarpiu arba jos paūmėjimo metu. Poūmę Wegenerio granulomatozės eigą sunku diagnozuoti, nes ligos simptomai stiprėja lėtai. Tačiau laiku atliktas atpažinimas ir tinkamas gydymas yra labai svarbūs visai ligos prognozei. Gyvenimo trukmė sergant šia forma svyruoja nuo 2 iki 5 metų, priklausomai nuo diagnozės nustatymo laiko ir gydymo pradžios.
• Esant lėtiniam ligos variantui, liga vystosi lėtai ir gali išlikti monosimptominė keletą metų. Ligos pradžioje galimos savaiminės remisijos, kurios vėliau lengvai pasiekiamos taikant vaistų terapiją. Proceso generalizacija, pasireiškiant bendriems simptomams ir hematologinių parametrų pokyčiams, gali išsivystyti praėjus 3–4 metams nuo ligos pradžios. Ligos paūmėjimą ir ankstesnę generalizaciją gali palengvinti atvėsimas, ūminės kvėpavimo takų ligos, traumos ir įvairios antrinės infekcijos. Šių pacientų gyvenimo trukmė vidutiniškai yra 7 metai. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad pirminė proceso lokalizacija (nosis, ryklė) nenulemia tolesnės ligos eigos.