Žarnyno amiloidozė: kaip ji pasireiškia

Žarnyno amiloidozė išsivysto, kai fibrilinis amiloidinis baltymas nusėda žarnyno sienelės tarpląstelinėje erdvėje, sutrikdydamas jos struktūrą ir funkciją. Manifestacijos priklauso nuo sankaupų kiekio, jų pasiskirstymo ir kraujagyslių bei neuromuskulinės sistemos pažeidimo, todėl klinikinis vaizdas gali būti nuo praktiškai besimptomio iki sunkaus, su kraujavimu ar pseudoobstrukcija. [1]

Jei amiloidas daugiausia infiltruoja gleivinę, dažnai pasireiškia malabsorbcijos simptomai: viduriavimas, svorio kritimas, steatorėja ir kartais bakterijų peraugimo plonojoje žarnoje požymiai. Tokioje situacijoje nusiskundimai dažnai pasireiškia kaip „lėtinis nežinomos kilmės viduriavimas“ ir gali būti klaidingai interpretuojami kaip funkcinis sutrikimas arba uždegiminė žarnyno liga. [2]

Jei kraujagyslės (įskaitant submukozinę kraujagysles) yra smarkiai pažeistos, gleivinė tampa trapi ir linkusi į erozijas, opas ir kraujavimus. Tuomet dažniau pasireiškia latentinis arba akivaizdus virškinimo trakto kraujavimas, anemija, kartais išeminės opos ir rečiau perforacija [3].

Jei amiloidas nusėda nerviniuose rezginiuose ir raumenų sluoksnyje, sutrinka žarnyno motorika: atsiranda ryškus pilvo pūtimas, ankstyvas sotumo jausmas, vidurių užkietėjimas, stagnacijos epizodai, pakaitomis vidurių užkietėjimas ir viduriavimas, o sunkiais atvejais – lėtinė žarnyno pseudoobstrukcija, kuri dažnai silpnai reaguoja į prokinetiką ir laikoma nepalankiu požymiu [4].

1 lentelė. Iš kur atsiranda žarnyno amiloidozės simptomai?

Lengvatinė indėlių zona	Kas pažeidžiama?	Kaip tai jaučiasi?
Gleivinė	absorbcija, barjerinė funkcija	viduriavimas, steatorėja, svorio kritimas, trūkumas
Laivai	kraujo tiekimas, gleivinės stiprumas	slaptas kraujas, kraujavimas, anemija, opos
Nervų rezginiai	peristaltikos koordinavimas	pakaitomis užkietėjęs vidurių užkietėjimas ir viduriavimas, skausmas, pseudoobstrukcija
Raumenų sluoksnis	turinio reklama	stiprus vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, nosies užgulimas, obstrukcija
Vietinės „amiloidomos“	liumeno susiaurėjimas, išopėjimas virš pažeidimo vietos	obstrukcijos simptomai, kraujavimas, skausmas

[5]

Pagrindiniai žarnyno amiloidozės klinikiniai sindromai

Praktiškai simptominė žarnyno amiloidozė dažniausiai susideda iš kelių pasikartojančių sindromų. Tai apima kraujavimą iš virškinimo trakto, malabsorbciją, baltymų netekimo enteropatiją ir lėtinį žarnyno motorikos sutrikimą, įskaitant pseudoobstrukciją. Šis metodas yra patogus, nes jis iš karto parodo, kokių simptomų galima tikėtis ir kokios komplikacijos yra labiausiai tikėtinos. [6]

Kraujavimo sindromas gali pasireikšti kaip slaptas kraujo netekimas (silpnumas, sumažėjęs hemoglobino kiekis) arba akivaizdūs kraujo epizodai išmatose, melena ir, rečiau, gausus kraujavimas. Mechanizmas paprastai susijęs su erozijomis, opomis, submukozinėmis kraujavimais ir kraujagyslių trapumu, o gausus slaptas kraujavimas taip pat aprašytas esant tam tikriems amiloidozės variantams. [7]

Malabsorbcijos sindromas dažniausiai pasireiškia lėtiniu viduriavimu, svorio kritimu, apetito praradimu, steatorėja, pilvo pūtimu ir dujų kaupimusi. Priežastys yra gleivinės infiltracija, žarnyno motorikos sutrikimai su bakterijų pertekliumi ir galimas kasos pažeidimas, todėl simptomai gali būti „mišrūs“ ir svyruoti. [8]

Baltymų netekimo enteropatija pasireiškia virškinimo trakto simptomų ir baltymų netekimo požymių deriniu: periferine edema, kartais ascitu ir silpnumu. Pagrindinė klinikinė išvada yra ta, kad edema sergant šia liga atsiranda ne dėl širdies, kepenų ar inkstų, o dėl baltymų netekimo per virškinimo trakto gleivinę. [9]

2 lentelė. 4 pagrindiniai sindromai ir tipinės apraiškos

Sindromas	Pagrindiniai skundai	Dažnos „užuominos“
Kraujavimas	kraujas išmatose, melena, silpnumas	anemija, trapios gleivinės, opos
Malabsorbcija	viduriavimas, steatorėja, svorio kritimas	trūkumas, pilvo pūtimas, bakterijų peraugimas
Baltymų netekimo enteropatija	viduriavimas ir patinimas	mažas albumino kiekis, ascitas
Dismotilumas ir stagnacija	vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, pykinimas, skausmas	pseudoobstrukcija, silpnas atsakas į prokinetiką

[10]

Kaip tiksliai atrodo „žarnyno“ simptomai: išmatos, skausmas, pilvo pūtimas, kraujas

Dažniausias žarnyno pažeidimo nusiskundimas yra pakitusi tuštinimosi tvarka. Galimas viduriavimas, vidurių užkietėjimas arba pakaitomis pasireiškiantis viduriavimas ir vidurių užkietėjimas, o tam pačiam pacientui, progresuojant neuromuskuliniam pažeidimui, gali pasireikšti „pagreitinto tranzito“ pokytis iki sunkios stagnacijos. [11]

Su žarnyno amiloidoze susijęs viduriavimas gali būti vandeningas arba riebus (steatorėja). Pacientui tai pasireiškia dažnu tuštinimusi, kurį sunku kontroliuoti laikantis mitybos apribojimų, dažnai lydimu svorio kritimo ir silpnumo, o kartais – ir šlapimo nelaikymo epizodų. [12]

Vidurių užkietėjimas ir stiprus pilvo pūtimas dažniausiai siejami su žarnyno motorikos sutrikimu, kai žarnynas tampa „vangus“ ir prastai judina savo turinį. Sunkiais atvejais išsivysto pseudoobstrukcija: stiprus išsipūtimas, skausmas, pykinimas ir vėmimas, išmatų ir dujų trūkumas, nėra matomos mechaninės obstrukcijos. [13]

Kraujas išmatose ir slaptas kraujavimas galimi pažeidus kraujagysles ir gleivines. Kliniškai tai pasireiškia krauju, tamsiomis išmatomis, silpnumu, galvos svaigimu ir progresuojančia anemija. Kartais kraujavimas yra pirmas simptomas, dėl kurio reikia atlikti tyrimą. [14]

3 lentelė. Simptomas ir labiausiai tikėtinas mechanizmas

Simptomas	Kas dažniausiai yra pagrindas?	Kas paprastai lydi
Vandeningas viduriavimas	mukozitas, motorikos sutrikimas, greitas tranzitas	svorio kritimas, silpnumas
Steatorėja	riebalų malabsorbcija, bakterijų peraugimas	pilvo pūtimas, trūkumai
Nuolatinis vidurių užkietėjimas	neuromuskulinis pažeidimas	pilvo pūtimas, ankstyvas sotumo jausmas
Pseudoobstrukcijos priepuoliai	sunki žarnyno neuropatija ir miopatija	skausmas, vėmimas, dujų nebuvimas
Kraujas išmatose, anemija	kraujagyslių trapumas, erozijos ir opos	silpnumas, galvos svaigimas

[15]

Žarnyno sekcijų apraiškos ir kitų ligų „kaukės“

Plonoji žarna pažeidžiama dažniau nei kitos kūno dalys, todėl būtent čia dažnai išsivysto malabsorbcija, lydima viduriavimo, steatorėjos ir svorio kritimo. Plonoji žarna taip pat gali sukelti kraujavimą ir perkrovos požymius, todėl klinikinis vaizdas gali būti paradoksalus: pavyzdžiui, viduriavimas ir vidurių užkietėjimas kaitaliojami su stipriu pilvo pūtimu. [16]

Storosios žarnos amiloidozė gali pasireikšti nuolatiniu vidurių užkietėjimu, pilvo pūtimu ir skausmu, taip pat kraujavimu iš distalinių dalių. Svarbus klinikinis požymis: storosios žarnos pažeidimai gali imituoti uždegiminę žarnyno ligą, išeminį kolitą ar naviką, nes gleivinė yra trapi, su erozijomis ir opomis, o simptomai gali būti segmentiniai [17].

Amiloidozė gali pasireikšti kaip lokalizuotas darinys žarnyno sienelėje, susiaurinantis jos spindį ir sukeliantis obstrukcinius simptomus arba kraujavimą iš išopėjusios gleivinės, dengiančios pažeidimą. Išoriškai ji dažnai atrodo kaip navikas, kol negaunamas patologinis patvirtinimas. [18]

Kliniškai svarbu nepamiršti, kad žarnyno simptomai dažnai pasireiškia kartu su bendromis sisteminės amiloidozės apraiškomis: silpnumu, svorio kritimu, žemu kraujospūdžiu, neurologiniais simptomais ir inkstų ar širdies pažeidimo požymiais. Šis derinys padidina tikimybę, kad „įprastas viduriavimas“ arba „įprastas vidurių užkietėjimas“ turi sisteminę priežastį. [19]

4 lentelė. Kur dažniausiai atsiranda nuosėdų ir kaip jos atrodo

Departamentas	Kas pasitaiko dažniau?	Kokios „kaukės“ galimos?
Plonoji žarna	viduriavimas, steatorėja, svorio kritimas, trūkumas	celiakija, lėtinė infekcija, bakterijų peraugimas
Storinė žarna	vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, skausmas, kraujas	uždegiminė žarnyno liga, išeminis kolitas, navikas
Distaliniai pjūviai	kraujavimas, tenezmas	hemorojinė liga, kitos kilmės proktitas
Neuromuskulinis aparatas	pseudoobstrukcija	mechaninė obstrukcija, lipni liga
Vietinė „amiloidoma“	obstrukcija, kraujavimas	navikas

[20]

Sunkios apraiškos ir požymiai, reikalaujantys skubaus įvertinimo

Pseudoobstrukcija laikoma viena sunkiausių žarnyno amiloidozės apraiškų. Ji pavojinga dėl greitos dehidratacijos, elektrolitų disbalanso, aspiracijos rizikos vėmimo metu ir sunkios intoksikacijos. Tačiau vizualizacija nerodo jokio „kamščio“, nes problema yra funkcinė: žarnyno neuromuskulinė sistema nustoja koordinuotai funkcionuoti. [21]

Amiloidozės metu pasireiškiantis virškinimo trakto kraujavimas yra pavojingas, nes jis gali būti paslėptas ir užsitęsęs, dėl ko gali išsivystyti sunki anemija, arba staigus ir didelis. Jei atsiranda silpnumas, galvos svaigimas, juodos išmatos arba kraujas jose, tai reikėtų vertinti kaip potencialiai reikšmingą kraujavimą, o ne tiesiog leisti jam „praeiti savaime“ [22].

Žarnos sienelės išopėjimas ir išemija dėl kraujagyslių pažeidimo kartais sukelia perforaciją, nors tai reta, bet itin pavojinga komplikacija. Kliniškai nerimą kelia staigus, duriantis skausmas, pilvo raumenų įtampa, karščiavimas ir peritonito požymiai. [23]

Baltymų netekimo enteropatija yra pavojinga, nes ji sukuria generalizuotos edemos ir ascito vaizdą ir gali padidinti silpnumą, sumažinti gydymo toleravimą ir padidinti infekcinių komplikacijų riziką. Jei edema derinama su viduriavimu ir sumažėjusiu albumino kiekiu, žarnyno baltymų netekimas turėtų būti laikomas galima priežastimi. [24]

5 lentelė. Įtariamos žarnyno amiloidozės pavojaus signalai

Ženklas	Kodėl tai pavojinga?	Kas dažnai slypi už to?
Vėmimas kartu su išmatų ir dujų trūkumu, stiprus pilvo pūtimas	pseudoobstrukcijos ir sunkių elektrolitų sutrikimų rizika	neuromuskulinis pažeidimas
Kraujas išmatose arba juodos išmatos	didelės kraujavimo rizikos	kraujagyslių trapumas, opos
Staigus silpnumo ir anemijos padidėjimas	galimas paslėptas užsitęsęs kraujavimas	lėtinis kraujo netekimas
Staigus aštrus skausmas ir peritonito požymiai	perforacijos rizika	išeminės opos ir nekrozė
Edema ir ascitas, susiję su viduriavimu	Baltymų netekimo enteropatijos rizika	baltymų praradimas per gleivinę

[25]

Kaip amiloidozės simptomai yra susiję su jų tipu?

Žarnyno amiloidozės simptomai dažnai koreliuoja su amiloido tipu ir pirmiausia pažeistomis struktūromis. Klinikinėse apžvalgose pažymima, kad serumo amiloido A (AA) baltymo amiloidozė dažniausiai sukelia viduriavimą ir malabsorbciją, o imunoglobulino lengvosios grandinės (AL) amiloidozė dažnai pasireiškia vidurių užkietėjimu, mechanine obstrukcija arba lėtine pseudoobstrukcija [26].

Transtiretino amiloidozė (ATTR) ir beta-2 mikroglobulino amiloidozė (Aβ2M, susijusi su dialize) taip pat gali pažeisti virškinimo traktą, tačiau klinikiniai požymiai skiriasi. Visų pirma, dializės atveju aprašytas didelis virškinimo trakto kraujavimas, o ATTR atveju žarnyno apraiškos gali būti derinamos su sisteminiais nervų sistemos ir širdies pažeidimo požymiais. [27]

Lokalizuota žarnyno amiloidozė egzistuoja atskirai ir gali pasireikšti kaip pavienis į naviką panašus darinys arba ribotas pažeidimo plotas. Kliniškai ji dažniausiai pasireiškia lokalizuotu skausmu, kraujavimu arba dalinės obstrukcijos požymiais, o sisteminio įsitraukimo požymių gali nebūti [28].

Praktinė šios „tipinės“ apraiškų logikos reikšmė yra ta, kad ji padeda paaiškinti paradoksus. Pavyzdžiui, vienas pacientas gali patirti viduriavimą ir svorio kritimą, o kitas, turintis tą pačią diagnozę, gali patirti nuolatinį vidurių užkietėjimą ir pseudoobstrukciją. Tai gali atspindėti skirtingus amiloido tipus ir skirtingus taikinius žarnyno sienelėje. [29]

6 lentelė. Amiloidozės tipas ir tipiškiausias žarnyno „fenotipas“

Amiloido tipas	Pilnas vardas	Kas dažniau yra kliniškai dominuojanti?
AL	imunoglobulino lengvosios grandinės amiloidozė	vidurių užkietėjimas, nosies užgulimas, obstrukcija, pseudoobstrukcija
AA	serumo amiloido A baltymo amiloidozė	viduriavimas, sutrikusi absorbcija, svorio kritimas
ATTR	transtiretino amiloidozė	kintamas, dažnai sisteminės žalos fone
Aβ2M	beta-2 mikroglobulino amiloidozė, susijusi su dialize	kraujavimas ir kiti virškinimo trakto sutrikimai, remiantis apžvalgomis
Lokalizuota	ribotos nuosėdos žarnyno sienelėje	naviko tipo „masė“, vietinis skausmas, kraujavimas

[30]