Vaikų agammaglobulinemija

Vaikų agamaglobulinemija yra tipiška liga, pasireiškianti izoliuotu antikūnų gamybos trūkumu. Genetiniai defektai sutrikdo ankstyvąsias B limfocitų brendimo stadijas ir dėl to sukelia pasikartojančias bakterines infekcijas nuo pirmųjų gyvenimo metų, sunkią hipogamaglobulinemiją ir staigų B limfocitų sumažėjimą arba nebuvimą periferinėje kraujotakoje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaip agamaglobulinemija vystosi vaikams?

Dauguma pacientų, sergančių agamaglobulinemija (apie 85 %), turi Btk (Brutono tirozino kinazės) geno, esančio X chromosomoje, mutaciją. Liga vadinama su X chromosoma susijusia (arba Brutono) agamaglobulinemija (XLA). Pusė pacientų, sergančių šiuo defektu, neturi šeimos anamnezės; mutacijos yra savaiminės. 5 % pacientų, sergančių agamaglobulinemija, turi alfa sunkiosios grandinės geno mutaciją. Nedidelei daliai pacientų yra kitų pre-B ląstelių receptoriaus komponentų (surogatinės lengvosios grandinės, mu sunkiosios grandinės), taip pat BLNK signalinio baltymo defektai. Visi šie defektai paveldimi autosominiu recesyviniu būdu. Vieno iš aukščiau išvardytų baltymų nebuvimas sutrikdo signalo perdavimą iš pre-B ląstelių receptoriaus ir dėl to blokuoja B limfocitų brendimą.

Agamaglobulinemijos simptomai vaikams

Klinikiniai agamaglobulinemijos simptomai yra praktiškai identiški, priklausomai nuo molekulinio genetinio defekto.

Svarbus B limfocitų defekto požymis pacientui yra tonzilių ir limfmazgių hipotrofija. Limfmazgius daugiausia sudaro folikulai, kuriuos savo ruožtu daugiausia atstovauja B limfocitai. Nesant B ląstelių, folikulai nesusidaro, o limfmazgiai yra labai maži.

Daugumai pacientų infekcijos pasireiškia pirmaisiais gyvenimo metais, po motinos antikūnų katabolizmo. Tačiau apie 10 % pacientų diagnozė nustatoma po 4 metų amžiaus. Gali būti, kad šioje grupėje stebima didesnė likutinė imunoglobulinų koncentracija.

Didžioji dauguma pacientų, sergančių agamaglobulinemija, išsivysto pasikartojančios arba lėtinės infekcijos, kurias sukelia kapsulėse esančios bakterijos, ypač S. pneumoniae ir H. influenzae, tokios kaip pneumonija, otitas, sinusitas, konjunktyvitas ir enterokolitas. Sunkesnės infekcijos yra šiek tiek retesnės: meningitas, osteomielitas, destruktyvi pleuropneumonija, sepsis, septinis artritas, pioderma ir pūlingos poodinio audinio infekcijos.

Be H. influenzae, S. pneumoniae, pacientams, sergantiems agamaglobulinemija, būdingas padidėjęs jautrumas mikoplazmų ir ureaplazmų sukeltoms infekcijoms. Mikoplazmos ir ureaplazmos sukelia lėtinės pneumonijos, pūlingo artrito, cistito ir poodinių audinių infekcijų vystymąsi. Lambliozė dažnai nustatoma kartu su gamaglobulinemija. Pacientai, turintys humoralinių defektų, yra labai jautrūs enterovirusinėms infekcijoms: ECHO ir Coxsackie. Infekcijos priežastis gali būti vakcininė poliomielito padermė. Enterovirusai sukelia tiek sunkias ūmines, tiek lėtines encefalito ir encefalomielito formas. Enterovirusinių infekcijų apraiškos gali būti dermatomiozito tipo sindromas, ataksija, galvos skausmai, elgesio sutrikimai.

Tarp neinfekcinių simptomų pacientams pasireiškia nespecifinis opinis kolitas, į sklerodermiją panašus sindromas ir, paradoksalu, sezoninių bei vaistų alergijų simptomai.

Pacientams, sergantiems agamaglobulinemija, dažnai išsivysto neutropenija, kurią gali komplikuoti būdingos infekcijos (S. aureus, P. aerogenosa).

Agamaglobulinemijos diagnozė

Diagnostiniai kriterijai yra serumo IgG koncentracijos sumažėjimas iki mažiau nei 2 g/l, kai nėra IgA, IgM ir cirkuliuojančių B limfocitų. Kai kuriems pacientams, sergantiems XLA, būdingas „susilpnintas“ fenotipas, kai galima aptikti IgG ir IgM pėdsakus, o B limfocitų skaičius periferiniame kraujyje sudaro iki 0,5 % visų limfocitų. Paprastai tokiems pacientams liga prasideda vėliau.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Agamaglobulinemijos gydymas

Agamaglobulinemijos gydymo pagrindas yra pakaitinė terapija imunoglobulinu į veną. Gydymo pradžioje ir išsivysčius sunkioms infekcijoms, imunoglobulinas skiriamas 0,2–0,3 g/kg kūno svorio doze kartą per 5–7 dienas 4–6 savaites. Toks imunoglobulinų vartojimo režimas leidžia pasiekti normalią IgG koncentraciją serume. Reguliarus palaikomasis gydymas atliekamas kartą per 3–4 savaites 0,4 g/kg doze. Prieš kraujo perpylimą IgG lygis turi būti ne mažesnis kaip 4 g/l. Enterovirusinės infekcijos atveju skiriama didelė dozė imunoglobulinu į veną (2 g/kg) kartą per 5–7 dienas 4 savaites.

Esant lėtiniams infekcijos židiniams (dažniausiai plaučiuose), pacientams skiriamas nuolatinis profilaktinis antibakterinis gydymas (sulfametoksazolas-trimetoprimas kaip monoterapija arba kartu su fluorokvinolonais arba amoksiklavu).

Esant nuolatinei neutropenijai, kurią lydi klinikiniai požymiai, naudojami augimo faktoriai. Kamieninių ląstelių transplantacija agamaglobulinemijos atveju nerekomenduojama.

Kokia yra agamaglobulinemijos prognozė vaikams?

Reguliariai skiriant imunoglobuliną ir antibiotikus, agamaglobulinemijos kombinuotas gydymas žymiai pagerino ligos prognozę. Ankstyva tinkamos pakaitinės terapijos su intraveniniu imunoglobulinu pradžia padeda išvengti lėtinių infekcijų susidarymo ir žymiai sumažina ūminių infekcijų epizodų skaičių bei kitų komplikacijų dažnį. Pastaruoju metu dauguma pacientų, gaunančių tinkamą gydymą, sulaukia pilnametystės.