Akių judesiai

Įprasta akių obuolių padėtis yra regėjimo ašių lygiagretumas fiksuojant tolimą objektą arba jų susikirtimas fiksuojant artimą objektą.

1. Strabizmas yra netaisyklinga akių obuolių padėtis.
2. Ortoforija – ideali akių obuolių padėtis (be pastangų), įskaitant ir nesant stimulo susiliejimo refleksui, yra reta (dauguma žmonių turi nedidelę heteroforiją).
3. Heteroforija (forija) yra akių obuolių polinkis nukrypti nuo krypties (latentinis žvairumas). Norint išlaikyti taisyklingą padėtį, reikia papildomų pastangų.
4. Heterotropija (tropija) – nenormali akių obuolių padėtis (akivaizdi forma); forija gali virsti tropija, jei:
   • Nepakankama raumenų jėga, kad būtų galima išlaikyti taisyklingą akių padėtį.
   • Susilpnėjęs sintezės reflekso stimulas (regimo vaizdo monokulinis neryškumas).
   • Neurogeniniai mechanizmai, koordinuojantys binokuliškumą, yra sutrikdyti.
5. Priešdėliai „eso“ ir „exo“ reiškia akies obuolio nukrypimą atitinkamai į vidų ir į išorę. Egzoforija yra akių obuolių polinkis nukrypti į išorę, ezotropija pasireiškia konvergentiniu žvairumu. Nukrypimas gali būti vertikalus (tada priešdėliai „gityu“ – žemyn ir „hiper“ – aukštyn) arba sukimosi.
6. Regėjimo ašis (regėjimo linija) jungia geltonąją dėmę (fovea) su fiksacijos tašku, einančia per akies obuolio centrą. Normaliomis sąlygomis abiejų akių regėjimo ašys susikerta fiksacijos taške. Geltonoji dėmė (fovea) yra šiek tiek temporaliniu būdu nuo užpakalinio poliaus (geometrinio centro); regėjimo ašis eina šiek tiek nosies kryptimi iki ragenos centro.
7. Anatominė ašis yra linija, einanti per ragenos užpakalinį polių ir centrą.
8. Kampas kapa yra kampas tarp regos ir anatominės ašių, paprastai apie 5. Teigiamas kampas kapa yra, kai geltonoji dėmė yra temporaliniu požiūriu nuo užpakalinio poliaus, o neigiamas kampas kapa – kai ji yra labiau nosinėje pusėje. Nenormalus kampas kapa gali sukelti klaidingą žvairumą (žr. toliau).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kanalai

Monokuliniai akių judesiai aplink Fiko ašis apima addukciją, abdukciją, pakėlimą, nuleidimą, įsukimą ir išstumimą. Jie vertinami monokulinės okliuzijos metu, pacientui sekant objektą kiekvienoje žvilgsnio padėtyje.

[ 4 ]

Versijos

Versijos yra binokuliniai, vienalaikiai, konjuguoti (vienakrypčiai) akių judesiai.

• Dekstroversija ir levatorversija (žiūrėjimas į dešinę, žiūrėjimas į kairę), pakėlimas (žiūrėjimas į viršų) ir nuleidimas (žiūrėjimas žemyn). Šie keturi veiksmai akies obuolį perkelia į antrinę žvilgsnio padėtį, sukdamiesi aplink horizontalią (X) arba vertikalią (Z) Fikto ašį.
• Dekstroelevacija ir dekstrodepresija (žvilgsnis į dešinę aukštyn, žvilgsnis žemyn į dešinę), elevacija į kairę ir depresija į kairę (žvilgsnis į kairę aukštyn ir į kairę žemyn). Šios keturios įstrižos padėtys yra tretinės žvilgsnio padėtys, į kurias akies obuolys perkeliamas sukant jį aplink horizontalią ir vertikalią ašis.
• Dekstrocikloversija ir kairė cikloversija (abiejų akių viršutinio galūnės sukimo judesiai į dešinę, sukimas į kairę).

Vergencija

Tai binokuliniai, vienalaikiai, skirtingi akių judesiai (priešingomis kryptimis). Konvergencija yra vienalaikė addukcija (sukimasis į vidų). Divergencija yra sukimasis į išorę iš konvergencijos padėties. Konvergencija gali būti valingas refleksas, susidedantis iš 4 komponentų.

1. Toninė konvergencija su privalomu vidinio tiesiosios žarnos raumens inervacijos tonu, kai pacientas yra pabudęs.
2. Proksimalinę konvergenciją lemia objekto artumo suvokimas.
3. Susiliejimo konvergencija yra optomotorinis refleksas, palaikantis vienpusį binokulinį matymą ir užtikrinantis identiškų vaizdų projektavimą į atitinkamas kiekvienos akies tinklainės sritis. Refleksą sukelia vaizdo dvilypis neatitikimas, ir refrakcijos pokyčių nebūna.
4. Akomodacijos konvergenciją sukelia akomodacija ir ji yra sinkinetinio reflekso dalis. Kiekvieną akomodacijos dioptriją lydi akomodacijos konvergencijos padidėjimas su tam tikru akomodacijos konvergencijos ir akomodacijos santykiu (LC/L). Indeksas yra prizmės dioptrijų (D) skaičiaus ir akomodacijos dioptrijų (litrais) santykis. Normaliomis sąlygomis jis yra 3–5 D (1 akomodacijos D tenka 3–5 akomodacijos konvergencijos D). Patologinis indeksas AC/L yra svarbus žvairumo vystymuisi.

Žvilgsnio pozicijos

1. Šešios pagrindinės žvilgsnio padėtys yra akies obuolio padėtys, priklausančios nuo vieno iš raumenų veikimo.
   • Dekstroversija (dešiniojo išorinio ir kairiojo vidinio raumens perėjimas).
   • Kairioji pusė (kairysis išorinis ir dešinysis vidinis raumenys).
   • Dešiniojo žandikaulio pakėlimas (dešinysis viršutinis tiesusis raumenys ir kairysis apatinis įstrižinis raumenys).
   • Kairysis pakėlimas (kairysis viršutinis tiesusis raumuo ir dešinysis apatinis įstrižinis raumuo).
   • Dekstrodepresija (dešinysis apatinis tiesusis raumuo ir kairysis viršutinis įstrižinis raumuo).
   • Levodepresija (kairysis apatinis tiesusis raumenys ir dešinysis viršutinis įstrižinis raumenys).
2. Devynios diagnostinės žvilgsnio padėtys, kuriomis įvertinamas akies obuolio nukrypimas: šešios kardinalios padėtys, pirminė padėtis, pakėlimas ir nuleidimas (pav.).

Akių judesių dėsniai

1. Agonistas ir antagonistas – vienos akies raumenų pora, verčianti ją judėti priešingomis kryptimis. Agonistas – pagrindinis raumuo, verčiantis akį judėti tam tikra kryptimi, antagonistas – veikia priešinga kryptimi. Pavyzdžiui, dešinysis išorinis tiesusis raumuo yra dešiniojo vidinio tiesiojo raumens antagonistas.
2. Sinergistai yra tos pačios akies raumenys, veikiantys ta pačia kryptimi. Pavyzdžiui, vienos akies viršutinis tiesusis ir apatinis įstrižinis raumenys yra sinergetiniai keltuvai.
3. Poriniai raumenys yra skirtingų akių raumenų pora, atliekanti konjuguotus judesius. Pavyzdžiui, dešinės akies kairiojo viršutinio įstrižinio raumens ir apatinio tiesiojo raumens porinis raumuo.
4. Šeringtono abipusės inervacijos (slopinimo) dėsnis teigia, kad padidėjus išorinio akies raumens (pvz., dešinės akies vidinio tiesiojo raumens) inervacijai, padidėja antagonisto (kairiosios akies išorinio tiesiojo raumens) inervacija, atitinkamai sumažėja. Tai reiškia, kad vidinio tiesiojo raumens susitraukimą lydi išorinio tiesiojo raumens atsipalaidavimas ir atvirkščiai. Šeringtono dėsnis taikomas versijoms ir vergencijoms.
5. Heringo vienodos inervacijos dėsnis teigia, kad konjuguotų akių judesių metu poriniai raumenys vienu metu gauna vienodą impulsą. Paralyžinio strabizmo atveju simetrišką abiejų raumenų inervaciją lemia fiksuojanti akis, todėl strabizmo kampas skirsis priklausomai nuo fiksuojančios akies. Pavyzdžiui, esant kairiosios akies išorinio raumens parezei, fiksuojanti akis yra dešinė akis; kairiosios akies nukrypimas į vidų atsiranda dėl vidinio tiesiojo raumens tonuso, nesant antagonisto – kairiosios akies paretinio išorinio tiesiojo raumens – funkcijos. Šis akies obuolio nukrypimo kampas vadinamas pirminiu kampu. Norint palaikyti fiksaciją paretine akimi, reikalinga papildoma inervacija. Tačiau pagal Heringo dėsnį tokio paties stiprumo impulsas nukreipiamas į dešinės akies vidinį tiesųjį raumenį (suporuotą raumenį), dėl ko atsiranda jo hiperfunkcija ir per didelis dešinės akies pritraukimas. Nukrypimo kampas tarp dviejų akių vadinamas antriniu kampu. Esant paralyžiniam strabizmui, antrinis kampas viršija pirminį.

Akių raumenų anatomija

Išorinė ir vidinė orbitos sienelės yra išdėstytos 45 laipsnių kampu viena kitos atžvilgiu. Taigi, kampas tarp orbitos ašies ir šoninės bei vidurinės orbitos sienelių yra 11,4, bet paprastumo dėlei jis lygus 23. Žiūrint tiesiai į fiksacijos tašką horizonte ir pakelta galva (pagrindinė žvilgsnio padėtis), regos ašis sudaro 23 laipsnių kampą su orbitos ašimi. Užpakalinių raumenų veikimas priklauso nuo akies obuolio padėties raumens susitraukimo momentu.

1. Pagrindinis raumens veiksmas yra jo pagrindinis veiksmas pagrindinėje akių padėtyje.
2. Antrinis poveikis yra papildomas poveikis akies obuolio padėčiai.
3. Sąrašo plokštuma yra įsivaizduojama vainikinė plokštuma, einanti per akies obuolio sukimosi centrą, kuris sukasi apie Fiko ašį, kertančią Sąrašo plokštumą.
   • Sukite į kairę ir į dešinę aplink vertikalią Z ašį.
   • Judėjimas aukštyn ir žemyn horizontalios X ašies atžvilgiu.
   • Sukamieji judesiai Y ašies atžvilgiu, kuri eina nuo priekinio iki užpakalinio poliaus kaip regos ašis.

Tiesiosios akies raumenys horizontalaus veikimo

Pirminėje akių padėtyje horizontalūs tiesieji raumenys atlieka judesį tik horizontalioje plokštumoje vertikalios Z ašies atžvilgiu, t. y. juos riboja jų pirminis veiksmas.

1. Vidinis tiesusis raumuo prasideda nuo Zinno žiedo orbitos viršūnėje ir įsispraudžia į odeną nosies link 5,5 mm už limbus. Jo vienintelė funkcija yra addukcija.
2. Šoninis tiesusis raumuo prasideda nuo Zinno žiedo ir įsitvirtina ant odenos smilkininiu būdu 6,9 mm atstumu nuo limbuso. Jo vienintelė funkcija yra abdukcija.

Vertikalaus veikimo tiesieji akies raumenys

Vertikalūs tiesieji raumenys eina išilgai orbitos ašies ir yra prisitvirtinę prie akies obuolio priešais pusiaują, sudarydami 23° kampą su regos ašimi.

Viršutinis tiesusis raumuo kilęs iš viršutinės Zinno žiedo dalies ir įsispraudęs 7,7 mm už viršutinio galūnės.

• Pagrindinė funkcija yra akies obuolio pakėlimas. Antriniai veiksmai yra addukcija ir inversija.
• Kai akies obuolys atitraukiamas 23, regos ašis ir akiduobės ašis sutampa. Šioje padėtyje raumuo neatlieka antrinio veiksmo ir veikia kaip keliamasis raumuo, todėl atitraukimo padėtis yra optimali viršutinio tiesiojo raumens funkcijai tirti.
• Jei akies obuolį būtų galima pritraukti iki 67 laipsnių, kampas tarp regos ašies ir akiduobės ašies būtų 90 laipsnių, o viršutinis tiesusis raumuo veiktų tik kaip akies obuolio įterpėjas.

Apatinis tiesusis raumuo kilęs iš apatinės Zinno žiedo dalies ir įsispraudęs 6,5 mm už apatinės galūnės.

• Pirminė funkcija – akies obuolio prispaudimas. Antrinė – pritraukimas ir išstūmimas.
• Kai akies obuolys abdukuojamas iki 23 padėties, apatinis tiesusis raumuo veikia tik kaip depresorius. Kaip ir viršutinio tiesiojo raumens atveju, tai yra geriausia padėtis apatinio tiesiojo raumens funkcijai tirti.
• Jei akies obuolį būtų galima pritraukti iki 67, apatinis tiesusis raumuo veiktų tik kaip ištraukiklis.

Tillaux spiralė

Įsivaizduojama linija, einanti išilgai tiesiųjų raumenų intarpų, yra svarbus anatominis orientyras žvairumo chirurgijoje. Intarpai tolsta nuo galūnės, linija sudaro spiralę. Vidinio tiesiojo raumens intarpas yra arčiausiai galūnės (5,5 mm), po jo seka apatinis tiesusis raumuo (6,5 mm), išorinis tiesusis raumuo (6,9 mm) ir viršutinis tiesusis raumuo (7,7 mm).

Įstrižiniai akies raumenys

Įstrižiniai raumenys yra pritvirtinti už pusiaujo; kampas tarp raumenų ir regos ašies yra 51.

Viršutinis įstrižinis raumuo prasideda nuo regos angos viršutinio vidinio krašto. Jis kerta čiurną kampu tarp viršutinės ir vidurinės orbitos sienelių, tada eina užpakaline ir šonine kryptimi, įsitvirtindamas akies obuolio užpakaliniame viršutiniame smilkininiame kvadrante.

• Pirminė funkcija yra introsija. Antrinė funkcija yra nuleidimas ir abdukcija.
• Kai akies obuolys yra 51 adukcijos būsenoje, regos ašis sutampa su raumenų veikimo linija; raumuo veikia tik kaip depresorius, todėl ši padėtis yra optimali viršutinio įstrižinio raumens funkcijai tirti.
• Kai akies obuolys abdukuojamas iki 39 laipsnių, regos ašis ir viršutinis įstrižinis raumuo sudaro 90 laipsnių kampą. Šioje padėtyje viršutinis įstrižinis raumuo atlieka tik įstrižinę funkciją.

Apatinis įstrižinis raumuo prasideda iš mažos duobės už akiduobės plyšio, esančio šoninėje ašarų maišelio pusėje, eina užpakalinėje ir šoninėje pusėje ir įsiterpia į akies obuolio užpakalinį inferotemporalinį kvadrantą, netoli geltonosios dėmės.

• Pagrindinė funkcija yra išstūmimas, antrinė – pakėlimas ir abdukcija.
• Kai akies obuolys yra adukcijos 51 būsenoje, apatinis įstrižinis raumuo veikia tik kaip keliamasis mechanizmas.
• Kai akis pritraukiama iki 39', pagrindinis veiksmas yra išstūmimas.

Akių raumenų inervacija

1. Išorinius tiesiosios žarnos raumenis inervuoja šeštoji galvinių nervų pora (atitraukiamasis nervas - atitraukiamasis raumuo).
2. Viršutiniai įstrižiniai raumenys yra inervuojami IV galvinių nervų poros (trochlearinis nervas – raumuo eina per trochleją).
3. Kitus raumenis ir viršutinį akies keliamąjį raumenį inervuoja trečioji galvinių nervų pora (akių judinamasis raumuo).

[ 5 ], [ 6 ]