Akių judesių sutrikimas be dvigubo matymo

Jei akių judesių sutrikimas nėra susijęs su dvejinimusi akyse, tai rodo pažeidimo supranuklearinį pobūdį, t. y. žvilgsnio sutrikimus. Klinikinio tyrimo metu paralyžius nustatomas tik esant kartu vykstantiems akių judesiams, abiejose akyse nustatomas tas pats judesių deficitas, akių obuoliai išlieka lygiagretūs žvilgsnio krypčiai. Jei yra žvairumas be dvejinimosi akyse, yra vienas iš kitų dviejų sutrikimų: gretutinis žvairumas arba tarpbranduolinė oftalmoplegija. Panagrinėkime šias tris situacijas iš eilės.

A. Lygiagretus paralyžius.

Kartu pasireiškiantis paralyžius (sutrikę akių judesiai be divergencijos išilgai ašies) visada atsiranda dėl supranuklearinių centrų pažeidimo.

• I. Žvilgsnio į šoną parezė (paralyžius).
  • Smegenų kamieno žvilgsnio centro pažeidimas (insultas, navikai, išsėtinė sklerozė, intoksikacija).
  • 8-ojo lauko priekinės žievės žvilgsnio centro pažeidimas, pacientas „žiūri į pažeidimą“ (insultai, navikai, atrofiniai procesai, traumos).
• II. Žvilgsnio į viršų (taip pat ir žvilgsnio į apačią) parezė (paralyžius) skiriasi nuo išorinių akių raumenų periferinio paralyžiaus tuo, kad yra Bello fenomenas, „lėlės akių“ fenomenas.
  • Smegenų kamieno auglys.
  • Nekomunikuojanti hidrocefalija.
  • Progresuojantis supranuklearinis paralyžius.
  • Whipple'o liga.
  • Vilsono-Konovalovo liga.
  • Huntingtono chorėja.
  • Progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija piktybiniuose navikuose.

B. Kiti žvilgsnio sutrikimai:

• Akių dismetrija (akys virpa ties fiksuotu objektu, kuri stebima sergant smegenėlių ligomis).
• Įgimta akių apraksija (Cogano sindromas)
• Okulogirinės krizės
• Psichogeniniai žvilgsnio nukrypimai

C. Kartu pasireiškiantis žvairumas

D. Tarpbranduolinė oftalmoplegija (smegenų kamieno kraujagyslių pažeidimas, išsėtinė sklerozė, navikas, retai - kitos priežastys)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A. Lygiagretus paralyžius.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Žvilgsnio į šoną paralyžius.

Sutrikusi akių judesių dinamika be ašies divergencijos vadinama gretutiniais paralyžiais. Juos visada sukelia supranuklearinių žvilgsnio centrų pažeidimas smegenų kamiene arba žievėje. Nistagmas, pasireiškiantis žvilgsnio parezėje, dažnai lydimas kitų sutrikimų. Atskirti nuo progresuojančios akių raumenų distrofijos (lėtai progresuojančios ligos, dažnai lydimos ptozės, ryklės raumenų disfunkcijos), kai visi akių judesiai lygiagrečiose ašyse yra visiškai paralyžiuoti, retai kada sunku. Gretutinius paralyžius gali sukelti:

Smegenų kamieno žvilgsnio centro („nucleus para-abducens“) pažeidimai tilto uodeginėje dalyje. Dėl pažeidimų šioje srityje negalima žiūrėti į pažeistą pusę.

Priežastys: kraujagyslinės (dažnai pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, prasideda staiga, visada lydimos kitų sutrikimų), navikai, išsėtinė sklerozė, intoksikacija (pvz., karbamazepinas).

Priekinės žievės žvilgsnio centro 8 lauke pažeidimas. Jam esant dirginimui, akys ir galva nukrypsta į priešingą pusę, o tai kartais išsivysto į epilepsinį priepuolį. Šios srities pažeidimas lemia žvilgsnio ir galvos nukrypimą į pažeidimo pusę, nes vyrauja priešingo 8 lauko aktyvumas (greitojo nukrypimo atvejis); „pacientas žiūri į pažeidimą“. Praėjus kelioms dienoms nuo pažeidimo pradžios, pacientas gali žiūrėti tiesiai į priekį, tačiau bandant žiūrėti priešinga kryptimi, vis dar jaučiamas akių obuolių neramumas. Laikui bėgant, net ši funkcija atsistato. Tačiau žvilgsnio parezės metu stebimas nistagmas išlieka, su greitąja dedamąja į priešingą pusę. Išsaugomi akių judesių sekimas.

Priekinio žvilgsnio centro pažeidimo priežastys yra insultai, navikai (dažnai lydimi dirginimo simptomų, kartais – priekinio tipo psichikos sutrikimų); atrofiniai procesai (vyresnio amžiaus pacientams, lydimi demencijos ir kitų žievės sutrikimų, ypač neuropsichologinių); trauma (indikacijos anamnezėje, kartais išoriniai sužalojimai, kaukolės lūžiai, subjektyvūs smegenų sukrėtimo simptomai, kraujas smegenų skystyje, retai kiti neurologiniai sutrikimai).

Dvipusis horizontalus žvilgsnio paralyžius (retas neurologinis reiškinys) aprašytas sergant išsėtine skleroze, pontino infarktu, pontino kraujavimu, metastazėmis, smegenėlių abscesu ir kaip įgimtas sutrikimas.

II. Žvilgsnio į viršų (taip pat ir žemyn) parezė (paralyžius)

Žvilgsnio nukreipimo į viršų parezė (Parinaud sindromas, kai kartu yra konvergencijos sutrikimas), taip pat žvilgsnio nukreipimo į apačią parezė rodo vidurinių smegenų rostralių dalių tegmentumo pažeidimą. Tačiau reikia pažymėti, kad daugeliui pacientų, ypač vyresnio amžiaus, esant sunkiai būklei ar stuporui, žiūrint į viršų, pasireiškia akių obuolių neramumas. Tikrąjį vertikalaus žvilgsnio paralyžių galima atpažinti (ir atskirti nuo išorinių akių raumenų periferinio paralyžiaus) pagal šiuos požymius:

Belo fenomenas. Tyrėjas pasyviai pakelia viršutinį voką, kai pacientas bando jėga užmerkti akis; aptinkamas refleksinis akies obuolio sukimasis į viršų. „Lėlės akių“ fenomenas. Kai pacientas sutelkia žvilgsnį į objektą, esantį tiesiai prieš akis, tyrėjas palenkia paciento galvą į priekį. Tokiu atveju paciento žvilgsnis išlieka sutelktas į objektą dėl žvilgsnio sukimosi į viršų (nepaisant valingo žvilgsnio į viršų parezės).

Progresuojančios vertikalios oftalmoplegijos priežastys gali būti šios:

Smegenų kamieno navikas (dažna priežastis, pasireiškianti ir kitais akių motorikos sutrikimais, konvergencijos paralyžiumi, kitais neurologiniais sutrikimais, įskaitant vidurinių smegenų pažeidimo simptomus, galvos skausmą, padidėjusio intrakranijinio slėgio apraiškas, o sergant pinealoma – ir priešlaikinį brendimą).

Nekomunikuojanti hidrocefalija (pastebimi padidėjusio intrakranijinio slėgio simptomai; vaikams padidėja galvos dydis).

Progresuojantis supranuklearinis paralyžiaus sindromas

Steele-Richardson-Olydevsky sindromas (pastebėtas vyresnio amžiaus pacientams, lydimas akinetinio parkinsonizmo sindromo, demencijos ir retai – visiškos išorinės oftalmoplegijos).

Whipple'o liga (uveitas, demencija, virškinimo trakto sutrikimai).

Vilsono-Konovalovo liga.

Huntingtono chorėja.

Progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija sergant piktybinėmis ligomis.

B. Kiti žvilgsnio sutrikimai

Taip pat reikėtų trumpai paminėti kitus žvilgsnio sutrikimus (kurie iš dalies pasireiškia skaitymo sunkumais):

Akių dismetrija, kai akys svyruoja ties fiksuotu objektu. Šis sutrikimas nustatomas sergant smegenėlių ligomis.

Įgimta akių apraksija arba Kogano sindromas. Norėdamas perkelti žvilgsnį į kitą objektą, pacientas turi pasukti galvą toliau, už fiksuoto objekto ribų. Kai akys vėl užfiksuojamos į objektą iš padėties, kurioje galva per daug sukiojama, galva vėl pasisuka teisinga kryptimi. Šis procesas sukelia keistus galvos judesius (kuriuos reikia atskirti nuo ikų), taip pat sunkumus skaitant ir rašant (reikia atskirti nuo įgimtos aleksijos).

Okulogirinės krizės yra nevalingas akių nukrypimas į vieną pusę arba dažniau į viršų. Anksčiau jos buvo stebimos sergant poencefalitiniu parkinsonizmu, būdamos ankstyvu šios ligos simptomu (ligos anamnezėje yra požymių, tokių kaip aukšta temperatūra, kiti ekstrapiramidiniai simptomai; tai padeda atskirti nuo isterijos). Šiuo metu dažniausia priežastis yra jatrogeninė (neuroleptikų šalutinis poveikis).

Psichogeniniai žvilgsnio nukrypimai.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Kartu pasireiškiantis žvairumas

Kartu pasireiškiantis strabizmas turi šias charakteristikas: Jis stebimas nuo vaikystės.

Dažnai lydi sumažėjęs regėjimo aštrumas (ambliopija). Nagrinėjant akių judesius, pastebimas žvairumas, viena akis nedalyvauja tam tikrose judėjimo kryptyse.

Nagrinėjant akių judesius atskirai, užmerkus vieną akį, kitos akies judesiai atliekami pilnai.

Nefokusuojanti akis (kurią uždengia tyrinėtojas) nukrypsta į vieną pusę (konsensusinis divergentinis arba konvergentinis žvairumas). Šis reiškinys gali pakaitomis pasireikšti abiejose akyse (konsensusinis alteruojantis žvairumas; pvz., divergentinis) ir gali būti aptiktas akies uždengimo testu. Žvairumas taip pat yra įgimto arba anksti įgyto akių raumenų pusiausvyros (pusiausvyros) sutrikimo pasekmė, dažniausiai lydimas vienos akies regėjimo aštrumo sumažėjimo ir neturi specifinės neurologinės reikšmės.

[ 14 ], [ 15 ]

D. Tarpbranduolinė oftalmoplegija

Tarpbranduolinė oftalmoplegija sukelia akių ašių sutrikimą be diplopijos. Medialinio išilginio pluošto tarp smegenų kamieno žvilgsnio centro ir akies judinamųjų branduolių pažeidimas nutraukia šoninius žvilgsnio impulsus iš smegenų kamieno centro ir homolateralinio atitraukiamojo branduolio į burnoje esančius trečiąjį nervo branduolį, kuris kontroliuoja priešingos akies vidinį tiesųjį raumenį. Atitraukta akis lengvai juda į šonus. Pritraukta akis nekerta vidurinės linijos. Tačiau konvergencija abiejose pusėse išsaugoma, nes impulsai į abi akis iš rostraliai esančio konvergencijos centro (Perlijos branduolio) leidžia „paretinei“ akiai judėti kartu su „neparetine“ akimi.

Visiška tarpbranduolinė oftalmoplegija yra reta, tačiau daugeliui pacientų, sergančių daline tarpbranduoline oftalmoplegija, pasireiškia tik lėtos pritrauktos akies sakados.

Tarpbranduolinės oftalmoplegijos priežastis dažniausiai yra smegenų kamieno kraujagyslių pažeidimas, išsėtinė sklerozė arba navikas. Labai retai ne diplopija atsiranda dėl kitų priežasčių, pavyzdžiui, kaip gigantinių ląstelių arterito sindromo dalis.

Tarpbranduolinės oftalmoplegijos diagnostiniai tyrimai

• Bendras ir biocheminis kraujo tyrimas,
• MRT arba KT,
• Skirtingų modalumų sukelti potencialai
• Smegenų skysčio, smegenų dugno tyrimas, oftalmologo konsultacija.

Globalus žvilgsnio paralyžius yra nesugebėjimas valingai judinti žvilgsnio bet kuria kryptimi (visiška oftalmoplegija). Atskirai globalus žvilgsnio paralyžius yra retas; jį paprastai lydi gretimų struktūrų pažeidimo simptomai.

Pagrindinės priežastys: okulomotorinė apraksija; Guillain-Barré sindromas; miastenija; skydliaukės oftalmopatija (ypač derinama su miastenija); lėtinės progresuojančios išorinės oftalmoplegijos sindromai; Wilson-Konovalovo liga; hipofizės apopleksija; botulizmas; stabligė; progresuojantis supranuklearinis paralyžius; intoksikacija prieštraukuliniais vaistais; Wernicke encefalopatija; ūminiai abipusiai pontino arba mezodiencephalonų pažeidimai, abetalipoproteinemija, ŽIV encefalopatija, Alzheimerio liga, adrenoleukodistrofija, kortikobazalinė degeneracija, Fahr liga, Gošė liga, Leigh liga, piktybinis neurolepsinis sindromas, neurosifilis, paraneplastinis sindromas, Whipple liga.

Diagnozei patikslinti naudojami MRT, miastenijos testai ir EMG. Būtina atmesti botulizmą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]