Amerikietiškoji tripanosomozė (Chagaso liga)

Amerikinė tripanosomiozė (Čagoso liga) yra užkrečiama natūrali židininė pirmuonių liga, kuriai būdingas ūminis ir lėtinis proceso etapai.

1907 m. Brazilijos gydytojas Čagasas atrado patogeną triatominuose (bučiuojančiuose) blakėse, o 1909 m. išskyrė jį iš paciento kraujo ir aprašė jo sukeltą ligą, kuri jo garbei buvo pavadinta Čagaso liga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Trypanosomų vystymosi ciklas

Tk cruzi vystymosi ciklas vyksta keičiantis šeimininkams: a) stuburiniams gyvūnams (daugiau nei 100 rūšių) ir žmonėms; b) patogeno nešiotojui (Triatominae pošeimio vabzdžiams).

Vektoriaus vystymosi ciklas vyksta triatomino blakėje.

Invazinė stadija nešiotojui, taip pat stuburiniams gyvūnams ir žmonėms, yra tripomastigotai. Kadangi auskarų vėrimo aparatas, skirtingai nei musė cėcė, blakėms yra labai silpnas ir negali pradurti net žmogaus odos, jos randa įbrėžimų ar gleivinių, junginės, nosies gleivinių, lūpų (dėl kurių jos ir gavo pavadinimą - bučinių blakė).

Blakės užsikrečia mintančios žmonių ar gyvūnų, kurių sudėtyje yra tripomastigotų, krauju.

Patekusios į triatominių blakių (amerikinės tripanosomozės nešiotojų) organizmą, T. cruzi tripanosomos taip pat pasiekia vabzdžio skrandį, čia transformuojasi į epimastigotus ir dauginasi kelias dienas. Tada jos patenka į užpakalinę ir tiesiąją žarnas, kur grįžta į tripomastigotų formą. Nuo šio momento blakės tampa užkrečiamos. Po kraujo nusiurbimo arba jo metu blakės ištuština tiesiąją žarną, o patogenai patenka ant žmogaus odos arba gleivinių (junginės, lūpų membranų, nosies). Šiuo atžvilgiu amerikinės tripanosomozės sukėlėjas priklauso sterkorialinei tripanosomozei. Parazitų vystymosi ciklo trukmė nešiotojuje yra nuo 5 iki 15 dienų, priklausomai nuo oro temperatūros. Vieną kartą užsikrėtęs blakės parazitus išlaiko visą likusį gyvenimą (apie 2 metus). Transovarialinis perdavimas nebūna.

Invazinė stadija stuburiniams šeimininkams yra tripomastigotinė forma. Infekcijos perdavimas žmonėms ir kitiems šiltakraujams gyvūnams vyksta ne tiesiogiai per vabzdžio įkandimą, o per įkandimo žaizdų ar gleivinių užteršimą vabzdžio išmatomis, kuriose yra tripanosomų. Įkandimo vietoje susidaro „čagoma“ – pagrindinis triponasomiozės simptomas.

Paprastai blakės tuštinasi tiesiogiai kraujasiurbdamos. Blakių įkandimai sukelia stiprų niežulį ir uždegimą, todėl kasantis į žaizdą gali patekti parazitų. Taip pat užregistruota įgimtos tripanosomozės atvejų žmonėms.

Patekę į stuburinio gyvūno (natūralaus rezervuaro) arba žmogaus kūną, tripomastigotai kurį laiką išlieka periferiniame kraujyje, bet nesidaugina.

Tada jie prasiskverbia į plaučių, kepenų, limfmazgių ir kitų organų raumenų ląsteles ir endotelio ląsteles. Tačiau parazitai daugiausia kaupiasi širdies raumens ląstelėse. Ląstelių viduje tripomastigotos transformuojasi į epimastigotų ir promastigotų formas, o galiausiai, transformacijos pabaigoje, virsta apvalia žiuželinė forma – amastigota, kurios dydis 2,5–6,5 μm, turinčia apvalų branduolį ir mažą ovalo formos kinetogiastą. Ląstelės viduje amastigotos dauginasi dvejetainiu dalijimusi.

Žmogaus ar gyvūno ląstelė, užpildyta amastigotomis, padidėja ir virsta pseudocista, kurios membrana yra šeimininkės ląstelės sienelė. Prieš tokios pseudocistos plyšimą ir iškart po jo amastigota (aplenkiant promastigotinę epimastigotinę stadiją) virsta tripomastigota. Pastarosios įsiveržia į kaimynines ląsteles, amastigotinėje stadijoje dauginasi formuodamos naujas pseudocistas. Taigi, amastigotos yra grynai viduląsteliniai parazitai. Dalis iš pseudocistos išsiskyrusių ir į kaimynines ląsteles nepatekusių tripomastigotų patenka į kraują, kur cirkuliuoja, o iš ten gali patekti į nešėjo organizmą.

Amerikinės tripanosomozės (Čagoso ligos) epidemiologija

Pagrindiniai amerikinės triponosomozės sukėlėjo nešiotojai yra skraidančios blakės: Triatoma megistis, Triatoma infestens ir kt. Šie vabzdžiai pasižymi ryškia spalva ir santykinai dideliu dydžiu – 15–35 mm ilgio, jie puola žmones ir gyvūnus naktį. Triatominėms blakėms transovarinis tripanosomų perdavimas iš kartos į kartą nevyksta.

Čagoso ligos sukėlėjas perduodamas specifiniu užteršimu. Kraujasiurbio metu su blakių išmatomis išsiskiriančios tripanosomos į žmogaus ar gyvūno organizmą patenka per pažeistą odą arba akių, nosies ir burnos gleivines šalia įkandimo vietos. Tripanosomoze taip pat galima užsikrėsti maistu (įskaitant motinos pieną) ir kraujo perpylimais.

Dabar nustatyta, kad T. cruzi perdavimas transplacentiniu būdu taip pat įmanomas, tačiau jo lygis yra gana žemas: vidutiniškai 2–4 % užsikrėtusių vaikų gimsta sergančioms motinoms. Placentos apsauginio veikimo mechanizmas nėra iki galo ištirtas.

Žinomi sinantropiniai ir natūralūs Čagoso ligos židiniai. Pirmojo tipo židiniuose blakės gyvena plytų nameliuose, tvartuose, paukštidėse ir naminių graužikų urvuose. Ypač daug, iki kelių tūkstančių blakių (užsikrėtimo rodiklis siekia 60% ir daugiau), aptinkama plytų nameliuose. Sinantropiniuose židiniuose, be žmonių, patogeno rezervuarai yra šunys, katės, kiaulės ir kiti naminiai gyvūnai. Turimais duomenimis, šunų užsikrėtimo sinantropiniuose židiniuose rodiklis tam tikrose Brazilijos vietovėse yra 28,2%, Čilėje – 9%, kačių – 19,7% Brazilijoje ir 12% Čilėje.

Natūraliose židiniuose patogeno rezervuarai yra šarvuočiai (jie patys neserga), oposumai (svarbiausi, nes turi aukštą parazitemijos indeksą), skruzdėdai, lapės, beždžionės ir kt. Bolivijoje ir kai kuriose Peru vietovėse jūrų kiaulytės, kurias gyventojai laiko namuose maistui, turi tam tikrą reikšmę kaip T. cruzi rezervuaras. Jų natūralus užsikrėtimo lygis siekia 25–60 %.

Žmonės užsikrečia lankydamiesi tokiuose židiniuose šiltuoju metų laiku, kai aktyvūs nešiotojai. Natūraliuose židiniuose dažniau užsikrečia vyrai. Apskritai Čagoso liga registruojama ištisus metus visose amžiaus grupėse, bet dažniau vaikams. Dažnesni yra sporadiniai atvejai, tačiau galimi epideminiai protrūkiai, kai žmonės masiškai užkrėsti triatominų vabzdžiais.

Čagaso liga yra plačiai paplitusi ir aptinkama praktiškai visose Amerikos žemyno šalyse nuo 42° šiaurės platumos iki 43° pietų platumos. Ypač aktyvūs ir nuolatiniai natūralūs ligos židiniai yra Lotynų Amerikos šalyse į pietus nuo Meksikos, išskyrus Karibų jūros salas, Belizą, Gajaną ir Surinamą. Pavieniai amerikinės tripanosomozės atvejai aprašyti Jungtinėse Amerikos Valstijose (Teksase). Infekcija dažniausiai registruojama Brazilijoje, Argentinoje ir Venesueloje; ji taip pat aptinkama Bolivijoje, Gvatemaloje, Hondūre, Kolumbijoje, Kosta Rikoje, Panamoje, Paragvajuje, Peru, Salvadore, Urugvajuje, Čilėje ir Ekvadore. Infekcija nepasireiškia kitose pasaulio dalyse. Čagaso liga gali būti labiau paplitusi, nei paprastai manoma. Daugiau nei 35 milijonai žmonių gyvena rizikuodami užsikrėsti T. cruzi. Preliminariais skaičiavimais, mažiausiai 7 milijonai iš jų yra užsikrėtę.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kas sukelia amerikietišką trypanosomozę (Čagoso ligą)?

Amerikinę tripanosomozę, arba Čago ligą, sukelia Trypanosoma cruzi, kuri nuo afrikinės tripanosomozių sukėlėjų skiriasi trumpesniu kūno ilgiu (13–20 µm) ir didesniu tripomastigotų formų kinetoplastu. Fiksuoto kraujo preparatuose Tr. cruzi dažnai būna išlenktos formos, panašios į raides C arba S (C ir S formos).

Amerikinės tripanosomozės sukėlėjas priklauso Stercoraria klasei (lot. stercus – išmatos, oralis – oralinis), o pati amerikinė tripanosomozė (Čagoso liga) – stercoraria trypanosomiasis klasei, taigi sukėlėjas perduodamas per vabzdžio – nešiotojo – išmatas. Be to, Tr. cruzi būdingas persistence (lot. persistere – išlikti, išlikti) – parazito gebėjimas išlikti šeimininko organizme visą gyvenimą, išsivysčius atsparumui (stabilumui) pakartotinei invazijai (pakartotinei infekcijai). Tuo pačiu metu tripanosomos toliau lėtai dauginasi per visą šeimininko gyvenimą kai kurių audinių ląstelėse.

Amerikinės trypanosomozės (Čagoso ligos) patogenezė

T. cruzi parazituoja ir dauginasi žmogaus ir stuburinių šeimininko organizme, pirmiausia odos ir poodinio audinio makrofaguose, vėliau regioniniuose limfmazgiuose, o galiausiai visuose organuose. Taigi, įvedus tripanosomas, išsivysto vietinė audinių reakcija – ląstelių irimas, infiltracija ir audinių edema, vėliau regioniniai limfmazgiai padidėja. Kitas patogenezės etapas yra parazitemija ir tripanosomų hematogeninis išplitimas, vėliau lokalizuojantis įvairių organų audiniuose, kur dauginasi patogenai. Dažniausiai ir sunkiausiai pažeidžiama širdis, griaučių ir lygieji raumenys bei nervų sistema. Ūminėje ligos stadijoje parazitemija ankstyvosiose stadijose būna gana masyvi, tačiau laikui bėgant jos intensyvumas mažėja, ji nustatoma tik periodiškai, o vėlyvose lėtinės stadijos stadijose – retais epizodais. Tačiau yra nuomonė, kad negydoma parazitemija išlieka visą gyvenimą.

Palaipsniui iškyla kitas svarbiausias amerikinės tripanosomozės patogenezės etapas – alerginiai ir autoimuniniai procesai, taip pat imuninių kompleksų susidarymas. Dėl patogeninio tripanosomų ir jų skilimo produktų poveikio atsiranda specifinė sensibilizacija ir autoalergija, uždegiminiai, infiltraciniai ir degeneraciniai pokyčiai vidaus organų ląstelėse, centrinėje ir periferinėje nervų sistemose.

Labiausiai Chagaso ligos pažeistas organas yra širdis. Ūminėje infekcijos stadijoje miokarde išsivysto išplitęs intersticinis uždegiminis procesas, pasireiškiantis miofibrilų edema ir irimu bei neutrofilinių leukocitų, monocitų ir limfoidinių ląstelių infiltracija. Gretimos infiltrato raumenų ląstelės gali degeneruotis. Lėtinėje Chagaso ligos stadijoje širdies raumenyje atsiranda nuolatinė miocitolizė ir fibrozė, o ląstelių infiltracija išlieka arba padidėja.

Kai kuriems T. cruzi užsikrėtusiems pacientams (dažniau jaunesniems vaikams) smegenyse išsivysto ūminis specifinis meningoencefalitas, pasireiškiantis mononuklearine pia mater infiltracija, perivaskulinėmis uždegiminėmis reakcijomis, kartais kartu su kraujavimu ir glijų proliferacija.

Autonominės nervų sistemos ganglijų struktūros yra smarkiai paveiktos, o tai sukelia vidaus organų inervacijos sutrikimus. Autonominės nervų sistemos periferinių elementų pažeidimas pablogina širdies veiklos sutrikimą ir yra megaorganų atsiradimo virškinimo trakte (megaesofagus, megagastrium, megacolon), šlapimo sistemoje ir kt. priežastis.

Amerikinės trypanosomozės (Čagos ligos) simptomai

Amerikinės tripanosomozės (Čagoso ligos) inkubacinis periodas laikomas nuo 1 iki 2 savaičių. Parazito inokuliacijos vietoje atsiranda uždegiminė reakcija – „čagoma“. Parazitui prasiskverbus per odą, pirminis vietinis uždegimas primena nepūliuojantį furunkulą. Prasiskverbus per akies gleivinę, atsiranda edema, konjunktyvitas ir veido patinimas – Romanijos simptomas. Vėliau išsivysto vietinis limfangitas ir limfadenitas.

Bendrieji amerikietiškos tripanosomozės (Čagaso ligos) simptomai: pastovus arba remituojantis karščiavimas su temperatūros padidėjimu iki 39–40 °C, generalizuota limfmazgių uždegimas, hepatosplenomegalija, edema, kartais geltonosios dėmės bėrimas. Šie klinikiniai simptomai pasireiškia ūminio miokardito ir smegenų dangalų dirginimo fone. Tokie amerikietiškos tripanosomozės (Čagaso ligos) simptomai dažniausiai stebimi endeminėse vietovėse vaikams. Be to, eigos sunkumas yra ryškesnis, kuo jaunesnis pacientas. Apie 10 % atvejų baigiasi mirtimi dėl progresuojančio meningoencefalito arba sunkaus miokardito su širdies nepakankamumu.

Po ūminio periodo liga – amerikietiškoji tripanosomiozė (Čagoso liga) – pereina į lėtinę stadiją. Šios stadijos simptomai yra neryškūs. Dažnai liga daugelį metų yra besimptomė. Priklausomai nuo autonominės sistemos ir širdies pažeidimo sunkumo, išryškėja širdies nepakankamumo simptomai, taip pat gali išsivystyti megaesofagas, megadudenumas, megakoloninė žarna arba megasigmoidinė žarna su atitinkamais simptomais.

Amerikinės trypanosomozės (Čagoso ligos) diagnozė

Ūminėje stadijoje parazitai lengvai aptinkami periferinio kraujo preparatų mikroskopu. Kartu su dažytais fiksuotais preparatais galima ištirti susmulkintą kraujo lašą, o judrūs parazitai aiškiai matomi mikroskopu. Lėtinėje stadijoje mikroskopija neveiksminga.

Amerikinės tripanosomozės (Čagoso ligos) diagnozei naudojamos serologinės reakcijos, dažniausiai – RSC su antigenu iš širdies, pažeistos tripanosomų. Ksenodiagnostika paplito endeminėse vietovėse – pacientas šeriamas neužkrėstais triatominų vabzdžiais, o vėliau tiriamos vabzdžių išmatos, siekiant aptikti parazitus. Taip pat naudojami izodiagnostiniai tyrimai – paciento kraujo inokuliacija laboratoriniais gyvūnais ir intraderminis testas su „krucinu“ (inaktyvuota T. cruzi kultūra).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Amerikinės tripanosomozės (Čagoso ligos) gydymas

Specifinis amerikinės tripanosomozės (Čagoso ligos) gydymas nėra gerai išvystytas. Nitrofurano dariniai yra šiek tiek veiksmingi ūminėje stadijoje, ypač „čagomos“ laikotarpiu. Kartais, megakolono atvejais, nurodomas chirurginis gydymas.

Kaip išvengti amerikietiškos tripanosomozės (Čagoso ligos)?

Amerikinės tripanosomozės (Čagoso ligos) galima išvengti naudojant patvarius kontaktinius insekticidus, kurie naikina ją platinančius vabzdžius. Namų tobulinimas. Dėl besimptomių nešiotojų buvimo endeminėse zonose privalomi donorų serologiniai ir ksenodiagnostiniai tyrimai.