Amiloidozė ir inkstų pažeidimas - Diagnozė

Fizinė apžiūra ir išvados

Tyrimo duomenys labai skiriasi pacientams, sergantiems skirtingų tipų amiloidoze.

Antrinės AA amiloidozės atveju 80 % pacientų kreipiasi į gydytoją, kai prasideda įvairaus sunkumo nefrozinis sindromas. Pagrindinis tokių pacientų nusiskundimas yra įvairaus sunkumo edema ir ligos, linkusios į amiloidozę, simptomai – reumatoidinis artritas, osteomielitas, periodinė liga ir kt.

Sunkiausias ir įvairiausias klinikinis vaizdas būdingas AL amiloidozei. Pagrindiniai inkstų amiloidozės simptomai yra įvairaus laipsnio dusulys, ortostatiniai reiškiniai, sinkopės būsenos, kurias sukelia širdies amiloidozės ir ortostatinės hipotenzijos derinys; pacientams dažniausiai pasireiškia edema, kurią sukelia nefrozinis sindromas, o mažesniu mastu – kraujotakos nepakankamumas. Sergant periferine amiloidine polineuropatija, dėl sutrikusios raumenų trofikos būdingas didelis svorio kritimas (9–18 kg). Kita svorio kritimo priežastis – motorinis viduriavimas, stebimas 25 % pacientų dėl žarnyno nervų rezginių amiloidinio pažeidimo, rečiau (4–5 %) dėl tikrojo malabsorbcijos sindromo. Apžiūrint pacientus, dažniausiai nustatomos padidėjusios kepenys ir (arba) blužnis. Kepenys tankios, neskausmingos, lygiu kraštu, dažnai gigantiškos.

Specifinis bruožas, skiriantis AL amiloidozę nuo kitų tipų, yra periferinių raumenų makroglosija ir pseudohipertrofija. Amiloidinė liežuvio ir poliežuvinės srities infiltracija sukelia staigų jo padidėjimą. Jis gali netilpti burnos ertmėje; sutrinka kramtymo ir kalbos funkcijos, pacientai dažnai užspringsta; kalba tampa neartikuliuota. Skirtingai nuo amiloidinės makroglosijos, liežuvio padidėjimas sergant hipotireoze ir anemija atsiranda dėl intersticinio audinio edemos, todėl nėra lydimas reikšmingo liežuvio audinio sutankėjimo ir nepažeidžia jo funkcijos. Amiloidinė raumenų infiltracija lydima jų pseudohipertrofija – padidėjęs raumenų reljefas, žymiai sumažėjus raumenų jėgai.

Kitas AL tipo amiloidozei būdingas simptomas yra periorbitalinė hemoragija, kurią dažniausiai išprovokuoja kosulys, įsitempimas, kuri lyginama su „meškėno akimis“ arba hemoraginiais „akiniais“. Kraujavimas toliau progresuoja, atsiranda trinant odą, skutantis, čiuožiant pilvą, apima dideles kūno vietas ir išprovokuoja trofinių sutrikimų, net pragulų, susidarymą odoje.

Kitų amiloidozės tipų klinikiniai požymiai priklauso nuo pirminės amiloidinių sankaupų lokalizacijos ir jų paplitimo, kartais reikšmingo, o klinikinis vaizdas gali būti panašus į AL amiloidozės apraiškas.

Inkstų amiloidozės laboratorinė diagnostika

Klinikiniai kraujo tyrimai rodo nuolatinį ir reikšmingą ESR padidėjimą, dažnai ankstyvosiose ligos stadijose. Anemija yra retas amiloidozės simptomas, išsivystantis daugiausia pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu. Beveik pusei pacientų, sergančių AA ir AL tipo amiloidoze, pasireiškia trombocitozė, kuri kartu su eritrocitų su Jolly kūneliais atsiradimu kraujyje laikoma funkcinio hiposplenizmo, atsirandančio dėl amiloidinio blužnies pažeidimo, pasireiškimu.

Beveik 90 % pacientų, sergančių AL tipo amiloidoze, kraujyje įprastinės elektroforezės būdu aptinkamas monokloninis imunoglobulinas (M gradientas); imunoelektroforezė su imunofiksacija yra informatyvesnė. M gradiento koncentracija pacientams, sergantiems pirmine AL amiloidoze, nepasiekia mielomos ligai būdingų verčių (>30 g/l kraujyje ir 2,5 g/parą šlapime). AL tipo amiloidozei būdingas Bene-Jones baltymo buvimas šlapime, tiksliausias jo nustatymo metodas yra imunoelektroforezė naudojant imunofiksaciją. Taip pat sukurtas metodas imunoglobulinų laisvosioms lengvosioms grandinėms nustatyti kraujyje, kuris labiausiai tinka ne tik labai jautriai M gradiento diagnostikai, bet ir ligos eigai bei gydymo veiksmingumui stebėti.

Be imunoforezinio monokloninės gamaopatijos nustatymo, visiems pacientams, sergantiems AL tipo amiloidoze, atliekamas mielogramos tyrimas, siekiant nustatyti plazminių ląstelių diskraziją – šio tipo amiloidozės priežastį: sergant pirmine amiloidoze, plazminių ląstelių skaičius vidutiniškai siekia 5 %, tačiau 20 % pacientų jis viršija 10 %; sergant su mieloma susijusia amiloidoze, vidutinis plazminių ląstelių skaičius viršija 15 %.

Instrumentinė inkstų amiloidozės diagnostika

Amiloidozė, įtariama remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, turi būti patvirtinta morfologiškai, nustatant amiloidą audinių biopsijose.

Įtarus AL amiloidozę, atliekama kaulų čiulpų punkcija ir (arba) trefino biopsija. Plazminių ląstelių skaičius ir amiloido dažymas padeda atskirti pirminius ir su mieloma susijusius AL amiloidozės variantus ir papildomai diagnozuoti pačią amiloidozę. Teigiamas kaulų čiulpų amiloido tyrimo rezultatas stebimas 60 % pacientų, sergančių AL amiloidoze.

Paprasta ir saugia diagnostine procedūra laikoma poodinio riebalų aspiracinė biopsija, kurios metu amiloidas aptinkamas 80 % AL tipo amiloidozės atvejų. Šios procedūros privalumai, be informatyvumo, taip pat apima kraujavimo retumą, kuris leidžia šį metodą taikyti pacientams, sergantiems kraujo krešėjimo sutrikimais (pirminės amiloidozės atveju pacientams dažnai trūksta X krešėjimo faktoriaus, dėl kurio gali atsirasti kraujavimų).

Inkstų amiloidozės diagnozei reikalinga tiesiosios žarnos gleivinės, inkstų ir kepenų biopsija. Tiesiosios žarnos gleivinės ir submukozinio sluoksnio biopsija leidžia aptikti amiloidą 70 % pacientų, o inkstų biopsija – beveik 100 % atvejų. Pacientams, sergantiems riešo kanalo sindromu, dekompresijos metu pašalintas audinys tiriamas dėl amiloido.

Biopsijos medžiaga amiloido aptikimui turėtų būti dažoma Kongo raudonuoju. Šviesos mikroskopu amiloidas atrodo kaip amorfinė rausvos arba oranžinės spalvos eozinofilinė masė, o poliarizuotos šviesos mikroskopu aptinkamas šių sričių obuolių žalumo švytėjimas, kurį sukelia dvigubos refrakcijos reiškinys. Dažymas tioflavinu T, kuris lemia šviesiai žalią fluorescenciją, yra jautresnis, bet mažiau specifiškas, todėl tikslesnei amiloidozės diagnozei rekomenduojama naudoti abu dažymo metodus.

Šiuolaikinė amiloidozės morfologinė diagnostika apima ne tik amiloido aptikimą, bet ir tipizavimą, nes jo tipas lemia gydymo taktiką. Tipizavimui dažniausiai naudojamas kalio permanganato testas. Apdorojant Kongo raudonai dažytus preparatus 5% kalio permanganato tirpalu, AA tipo amiloidas praranda spalvą ir dvigubos refrakcijos savybę, o AL tipo amiloidas jas išlaiko. Šarminio guanidino naudojimas leidžia atskirti AA ir AL tipus amiloidozę pagal tai, kada po apdorojimo šarminiu guanidinu išnyksta Kongo raudonai dažytų preparatų spalva – per 30 minučių (AA tipas) arba 1–2 valandas (ne AA tipas). Tačiau dažymo metodai nėra pakankamai patikimi nustatant amiloido tipą.

Efektyviausiu amiloido tipizavimo metodu laikomas imunohistocheminis tyrimas, naudojant antikūnus prieš pagrindinius amiloido baltymų tipus (specifinį AT prieš AA baltymą, imunoglobulino lengvąsias grandines, transtiretiną ir beta2 _{mikroglobuliną} ).

Vertingas amiloidinių sankaupų įvertinimo in vivo metodas yra radioizotopinė scintigrafija su ^{1311 žymėtu serumo beta komponentu. Šis metodas leidžia stebėti amiloido pasiskirstymą ir tūrį organuose ir audiniuose visais ligos vystymosi etapais, įskaitant gydymo metu. Metodo principas pagrįstas tuo, kad žymėtas serumo komponentas P specifiškai ir grįžtamai jungiasi prie visų tipų amiloidinių fibrilų ir yra įtrauktas į amiloidinių sankaupų sudėtį kiekiu, proporcingu jų tūriui, kuris vizualizuojamas scintigramų serijoje. Pacientams, sergantiems dializuojama amiloidoze, alternatyvus scintigrafinis metodas laikomas radioizotopu žymėto beta2} mikroglobulino naudojimu.