Amiloidozė ir inkstų pažeidimas: gydymas

Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, amiloidozės gydymas yra progenitorių baltymų skaičiaus mažinimas (arba, jei įmanoma, jų pašalinimas), siekiant sulėtinti ar sustabdyti amiloidozės progresavimą. Prognozė į natūralios amiloidoze pateisina kai kurių agresyvių gydymo režimus ar kitų drastiškų priemonių (didelių dozių chemoterapija ir po jos autologinė kamieninių ląstelių transplantacijos pacientams su AL-amiloidoze) naudojimą. Klinikinis patobulinimas, kurį galima pasiekti taikant tokius gydymo būdus, yra stabilizuoti ar atkurti gyvybiškai svarbių organų funkciją, taip pat užkirsti kelią tolesniam proceso apibendrinimui, kuris padidina pacientų gyvenimo trukmę. Morfologinis gydymo veiksmingumo kriterijus yra amiloidinių indėlių sumažėjimas audiniuose, kuriuos dabar galima apskaičiuoti naudojant radioizotopinę scintigrafiją su beta komponento serumu. Taip pat didelę terapinę režimai, gydymas amiloidoze turėtų apimti simptominio gydymo, skirtas sumažinti kongestinio kraujotakos nepakankamumas, aritmijos, edematozinių sindromas korekcijos hipotenzija arba hipertenzija sunkumą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

AA tipo amiloidozės gydymas

Gydymo antrinės amiloidozės tikslas - iš pirmtako baltymo SAS gamybos, kuri pasiekti lėtinio uždegimo gydymui, įskaitant chirurginiu būdu (sequestrectomy, osteomielito, lengva pašalinimo iš dalies su bronchektazės), navikų, tuberkuliozės slopinimas. Šiuo metu ypač svarbu gydyti reumatoidinį artritą, atsižvelgiant į jo pirmaujančią padėtį tarp antrinės amiloidozės priežasčių. Kai pagrindinis gydant reumatoidinį artritą su citotoksiniais vaistais: metotreksato, ciklofosfamido, chlorambuciliu, - skiriami ilgą laiką (daugiau nei 12 mėnesių), amiloidozė įvyksta rečiau. Pacientams, sergantiems jau sukurta amiloidozei gydymo citostatikais daugeliu atvejų sumažinti klinikinių apraiškų amiloido nefropatija. Kaip rezultatas, amiloidozei sumažinti taškų į proteinurija, nefrozinis sindromas reljefo, stabilizavimo inkstų funkciją gydymo. Kai kuriems pacientams pavyksta užkirsti kelią lėtinio inkstų nepakankamumo vystymuisi arba lėtai jį progresuoti, o tai žymiai pagerina prognozę. Amiloidozės ir citostatikos gydymo veiksmingumo kontrolė yra C-reaktyvaus baltymo koncentracijos kraujyje normalizavimas. Daugelio perspektyvių gydymo būdų, galinčių pakeisti tradicinius citotoksinius vaistus, yra TNF-a inhibitorių naudojimas.

Pasirinkta priemonė amiloidozės AA gydymui periodine liga yra kolchicinas. Su jo nuolatine priėmimu, jūs galite visiškai sustabdyti išpuolių pasikartojimą daugeliui pacientų ir užtikrinti amiloidozės vystymąsi. Kai razvivshemsya amiloidozė ilgas (galbūt gyvenimo) gavimo kolchicino dozės 1,8-2 mg / per dieną rezultatus į remisija, išreikštas nefrozinio sindromo pašalintos, sumažintos arba jo panaikinimą proteinurijos pacientams, kurių inkstų funkcija normali. Lėtinio inkstų nepakankamumo pradiniu dozės kolchicino sumažėti priklausomai nuo glomerulų filtracijos greitis, buvimo nors ir sumažinti kreatinino koncentraciją kraujyje atveju gali pakilti iki standartinei dozei. Kolchicinas taip pat apsaugo nuo persodinto inksto amiloidozės pasikartojimo. Pacientai toleruoja šį vaistą gerai. Kai dispepsija (Dažniausias šalutinis poveikis kolchicino) nereikia panaikinti priemones: ji paprastai išnyksta pati arba fermentinius preparatus paskyrimo. Visą laiką priimamasis kolchicinas yra saugus. Antiamiloidny kolchicino poveikis paremtas jo gebėjimu slopinti eksperimentiniu būdu ūmios fazės baltymo sintezė pirmtako SAS, blokuoti išsidėstymą amiloiduskoryayuschego faktoriaus, kuris slopina amiloido plaušelių išsidėstymą. Jei kolchicino veiksmingumas amiloidoze periodiškai liga nėra abejonės, yra tik keli darbai, rodantys savo sėkmingą naudojimą pacientams, sergantiems antrine amiloidoze. Dar nėra įrodyta prielaida, kad vaistas gali būti efektyviai naudojamas AA tipo amiloidozės gydymui apskritai. Be kolchicino, naudojant AA-amiloidozę, naudojamas dimetilsulfoksidas, dėl kurio atsiranda amiloido nuosėdų rezorbcija. Tačiau jo vartojimas didelėmis dozėmis (mažiausiai 10 g per parą), būtinas sėkmingam gydymui, yra ribotas dėl labai nepatogaus kvapo, kuris atsiranda pacientams, kai jis vartojamas. Šiuolaikinis vaistas, skirtas amiloido rezorbcijai, yra fibrillex; jo naudojimas yra pateisinamas kaip pagrindinės psichikos ligos arba kolchicino gydymo papildas.

AL tipo amiloidozės gydymas

Kai AL-tipo amiloidozė, taip pat kaip ir daugybine mieloma, gydymo tikslas - slopinimas proliferacijos arba būtų panaikinti nuo plazmos ląsteles klonas tam, kad sumažinti imunoglobulino lengvosios grandinės gamybą. Tai pasiekiama skiriant melfalaną kartu su prednizolonu. Gydymas tęsiasi 12-24 mėnesius 4-7 dienų kursuose 4-6 savaites. Melfalanas dozė 0.15-0.25 mg / kg kūno masės per dieną, prednizolono - 0,8 mg / kg kūno masės per dieną. Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu (GFR mažesnis kaip 40 ml / min.), Melfalano dozė sumažinama 50%. Jei po 3 mėnesių gydymo yra įrodymų apie amiloidozės progresavimą, gydymą reikia nutraukti. Tariamasis nuoroda gydymo veiksmingumas po 12 iki 24 mėnesių laikoma proteinurija sumažinimas iki 50%, be kurių inkstų funkcija, normalizuoja padidėjusi prieš gydymą kreatinino koncentracija kraujyje, dėl simptomų kraujotakos nepakankamumo išnykimą, taip pat apie 50% monokloninis imunoglobulino sumažėjimą kraujyje ir šlapime. Tačiau ilgalaikis (mažiausiai 12 mėnesių) gydymas gali būti atliekamas ne visiems pacientams, nes ligos progresavimo galima pralenkti teigiamą poveikį melfanas: mielotoksinius jis turi savybių, kurios gali sukelti leukemiją arba mielodisplazijos. Amiloidozei gydymas melfanas ir prednizono dėl šios schemos išvengiama toksinis poveikis kaulų čiulpams Melfalanas: teigiamas efektas pasiekiamas 18% pacientų, su geriausiais rezultatais pažymėjo Nacionalinės Asamblėjos be inkstų funkcija sutrikusi, bei kraujotakos nepakankamumas. Pacientų, kuriems pasireiškė teigiamas atsakas į gydymą, gyvenimo trukmė vidutiniškai yra 89 mėnesiai.

Pastaruoju metu AL-amiloidoze (ne tik daugybinės mielomos, bet ir pirminės amiloidoze sistemoje) vis dažniau priimti daugiau agresyvų chemoterapijos schemą su įtraukimo vinkristino, doksorubicinu, ciklofosfamidu, melfanas, deksametazono įvairių kombinacijų. Naujausi tyrimai rodo didesnį didelio dozės chemoterapijos efektyvumą. Taigi, RL Comenzo ir kt. 1996, paskelbtas sprendimas dėl preliminarių gydymui pacientams, 5 rezultatus su AL-amiloidozės intraveninės infuzijos melfalanas 200 mg / m ² kūno paviršiaus, po to sekant skyrimui autologinės kamieninių ląstelių (CD34 ⁺ ) kraujo. Autologinės kamieninės ląstelės gautos leukaferezę pacientų kraujyje po jų preliminaraus lėšų skyrimo iš kaulų čiulpų pagal įvestų už granulocitų kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi įtakos. Tačiau sunkiųjų agranulocitozė ir kitų komplikacijų šio terapija žymiai apriboti itin didelės dozės melfalano terapijos naudojimo, ypač pacientams, sergantiems kraujotakos nepakankamumui. Mažos išgyvenimo pacientų su Al-amiloidoze neleidžia tikrumo įvertinti šių sistemų efektyvumą. Kolichicino panaudojimas AL tipo amiloidozės gydymui pasirodė neveiksmingas.

Amiloidozės dializės gydymas

Gydymo tikslas - sumažinti pirmtako baltymo kiekį didinant beta klirensą ₂ mikroglobulino per modernių metodų kraujo gryninimo: labai laidžias hemodializės apie sintetinių membranų, leidžiant geriau absorbciją p \, - mikroglobulino, hemofiltration, immunoadsorption. Tokiais metodais galima sumažinti baltymo pirmtake koncentracija maždaug 33%, o tai leidžia atidėti arba slopina dializės amiloidoze plėtrą. Tačiau vienintelis tikrai veiksmingas gydymo būdas išlieka inkstų transplantacija. Po to, beta turinys ₂ -microglobulin sumažėja iki normalios vertės, kuri yra kartu su sparčiai nyksta klinikinių požymių amiloidoze, nors amiloido kaupimasis kauluose yra saugomi daugelį metų. Sumažinimas simptomų, matyt, susijęs su priešuždegiminiu poveikiu imunosupresinį gydymą po transplantacijos ir mažesniu mastu, su hemodializę procedūros sustabdymo.

Paveldimos amiloidinės neuropatijos gydymas

ATTR tipo amiloidozės gydymas yra kepenų transplantacija, pagal kurią galima pašalinti amiloidogeninio pirmtako sintezės šaltinį. Po šios operacijos, jei nėra tolimųjų neuropatijų požymių, pacientą galima laikyti beveik išgydyta.

Inkstų pakaitinė terapija

Kaip lėtiniu inkstų nepakankamumu - viena iš pagrindinių mirties priežasčių pacientams, sergantiems sistemine amiloidoze, hemodializė arba nuolatinė ambulatorinė peritoninė dializė gali pagerinti šių ligonių prognozę. Išlikimo pacientų su amiloidoze hemodializės metu, nepriklausomai nuo jo tipo, yra palyginama su pacientų su kitų sisteminių ligų ir diabeto išlikimo. Tuo pačiu metu 60% pacientų, sergančių AA ir AL tipo ligomis, praneša apie gerą ir patenkinamą reabilitaciją. Hemodializės metu pagrindinė amiloidozės sergančių pacientų mirties priežastis yra širdies ir kraujagyslių pralaimėjimas. Nuolatinė ambulatorinė PD turi keletą per hemodializės privalumų, nes nėra nuolatinio kraujagyslių prieigos poreikis, nėra hipotenzija dializės metu procedūros galima pašalinti lengvosios grandinės imunoglobulinų metu ir pacientams, sergantiems AL-tipo amiloidoze. Inkstų transplantacija yra vienodai veiksminga abiejose sisteminės amiloidozės rūšyse. Penkerių metų išgyvenamumas po organų persodinimo, ir yra 65 ir 62%, atitinkamai, ir yra palyginama su kitų grupių pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Inkstų transplantacija pacientams, sergantiems lėtai amiloidozės progresavimu be širdies ir virškinimo trakto pažeidimų, buvo parodyta. Atsižvelgiant į įvairius duomenis, transplantuoto inksto amiloidozė pasitaiko apie 30% pacientų, tačiau tik 2% pacientų ji praranda transplantaciją.