Plyšusios aneurizmos diagnozė

Aneurizmos plyšimo diagnozė nustatoma remiantis aukščiau aprašytu klinikiniu vaizdu ir papildomais tyrimo metodais. Visada atsižvelgiama į amžių ir informaciją apie gretutines ligas (vaskulitą, diabetą, kraujo ligas, inkstų hipertenziją, hipertenziją).

Dažniausiai aneurizmos plyšta jauniems ir vidutinio amžiaus asmenims, kuriems anksčiau nebuvo arterinės hipertenzijos, nors pastarosios buvimas neatmeta aneurizmos plyšimo galimybės. Jei anksčiau buvo panašių staigaus galvos skausmo priepuolių su sąmonės sutrikimu ir židininiais neurologiniais simptomais, labai tikėtina, kad yra kraujavimas iš aneurizmos. Tuo pačiu metu, jei tokių priepuolių buvo daugiau nei trys ir pacientas funkciškai išsaugotas, verta apsvarstyti arterioveninės malformacijos plyšimą, nes jų eiga yra silpnesnė.

Svarbus metodas yra kraujospūdžio matavimas abiejose peties arterijose. Arterinė hipertenzija asmenims, kurie anksčiau ja nesirgo, patvirtina prielaidą apie galimą kraujavimą iš aneurizmos.

Paprastas, prieinamas ir diagnostiniu požiūriu vertingas subarachnoidinio kraujavimo patvirtinimo metodas yra juosmens punkcija. Ji gali būti atliekama per artimiausias kelias valandas po plyšimo ir yra absoliučiai indikuotina esant meninginiam sindromui.

Juosmens punkcijos kontraindikacijos yra šios:

• dislokacijos sindromas;
• smegenų skysčio takų užsikimšimas;
• sunkūs gyvybinės funkcijos sutrikimai: Šeino-Stokso, Bio ir terminalinio tipo kvėpavimo sutrikimai; nestabilus kraujospūdis su tendencija mažėti (sistolinis slėgis 100 mm ir mažesnis);
• intrakranijinės hematomos buvimas nugaroje
• kaukolės duobė.

Nerekomenduojama šalinti daug smegenų skysčio, nes tai gali išprovokuoti pakartotinį kraujavimą. Tereikia išmatuoti smegenų skysčio slėgį ir paimti 2–3 ml analizei, kad įsitikintumėte, jog kraujo priemaiša smegenų skystyje nėra techniškai neteisingai atliktos manipuliacijos rezultatas. Kaip žinoma, patognominis įvykusio kraujavimo požymis yra didelis kraujo priemaiša smegenų skystyje. Dažnai sunku vizualiai suprasti, ar tai grynas kraujas, ar intensyviai krauju nudažytas smegenų skystis. Pastarąjį patvirtina didelis smegenų skysčio slėgis, išmatuotas manometru, ir paprastas testas, kurio metu lašas užlašinamas ant marlės servetėlės (kraujo lašas yra vienodos raudonos spalvos, o krauju nudažytas smegenų skystis palieka dviejų spalvų lašą: centre yra intensyvios spalvos dėmė, apsupta oranžinės arba rausvos spalvos aureolės). Jei tai kraujas, nutekėjęs iš smegenų povoratinklinių ertmių, centrifugavimo metu nuosėdose bus daug hemolizuotų eritrocitų, o supernatate – laisvo hemoglobino, dėl kurio jo spalva bus rausva arba raudona. Atliekant tyrimą vėlyvuoju laikotarpiu, kai jau vyksta smegenų skysčio sanitarijos procesas, pastarasis bus ksantochrominės spalvos. Net ir vėlyvos hospitalizacijos atveju, kraujo buvimą smegenų skystyje galima nustatyti naudojant spektrofotometrinę smegenų skysčio analizę, kuri leidžia aptikti hemoglobino skilimo produktus po 4 savaičių.

Svarbus modernus aneurizmos plyšimo diagnostikos ir konstrikcinės-stenozinės arteriopatijos stebėjimo metodas yra transkranijinis Doplerio ultragarsas, kurio svarba diagnostikoje ir gydymo taktikos parenkime yra labai didelė. Metodas pagrįstas gerai žinomu Doplerio efektu: nuo judančių kraujo ląstelių atsispindintis ultragarsinis signalas keičia savo dažnį, kurio laipsnis lemia tiesinį kraujo tekėjimo greitį. Jo pagreitis rodo (pagal Bernulio dėsnį) tiriamojo indo spindžio susiaurėjimą – angiospazmą arba arteriopatiją. Aneurizmos plyšimui būdinga daugiasegmentinė ir difuzinė arteriopatija, ir kuo ryškesnis spindžio susiaurėjimas, tuo didesnis sistolinis kraujotakos greitis ir tuo didesnis pulsacijos indeksas (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; kur LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Priklausomai nuo to, išskiriama vidutinio sunkumo, sunki ir kritinė arteriopatija. Šie duomenys leidžia pasirinkti tinkamą gydymo taktiką. Jei pacientui pasireiškia kritinė arteriopatija, chirurginis gydymas yra kontraindikuotinas. Transkranijinė doplerografija dinamikoje leidžia įvertinti smegenų kraujotakos būklę, remiantis kuria galima pasirinkti optimalų chirurginės intervencijos laiką su minimaliu individualios prognozės pablogėjimu. Kaip jau minėta, toks laikotarpis dažniausiai pasireiškia praėjus 12–14 dienų po aneurizmos plyšimo. Nimotop vartojimas nuo pirmosios kraujavimo dienos leidžia operaciją atlikti anksčiau. Kraujagyslės spindžio susiaurėjimo dinamika koreliuoja su klinikiniu vaizdu: gilėjančią išemiją lydi paciento būklės pablogėjimas, židininių neurologinių simptomų padidėjimas ir progresuojantis sąmonės sutrikimas.

Panaši koreliacija stebima ir su ašinės kompiuterinės tomografijos (AKT) duomenimis. Pastaroji turi ne tik diagnostinę, bet ir prognostinę vertę, leidžiančią pasirinkti tinkamą gydymo taktiką ir numatyti rezultatą. AKT duomenys gali atskleisti SAH, kai kuriais atvejais vietinis kraujo kaupimasis pamatinėse cisternose gali suteikti informacijos apie plyšusios aneurizmos lokalizaciją. 15–18 % pacientų AKT atskleidžia įvairaus tūrio intracerebrines hematomas, intraventrikulines kraujavimus. Didelę reikšmę turi dislokacijos sindromo sunkumas: smegenų skilvelių deformacija ir poslinkis, juos gaubiančios pontinės cisternos vizualizacija ir būklė. Esant temporotentorialinei išvaržai, minėta cisterna yra deformuota arba visai nematoma, o tai turi prastą prognozinę vertę. Be to, AKT leidžia vizualizuoti smegenų išeminės edemos zoną, detalizuojant jos dydį ir lokalizaciją.

Priklausomai nuo būklės sunkumo, klinikinio vaizdo, transkranijinės doplerio sonografijos, AKT, elektroencefalografijos (EEG), išskiriami trys angiospazmo - arteriopatijos sukeltos smegenų išemijos sunkumo laipsniai: kompensuotas, subkompensuotas ir dekompensuotas.

1. Kompensuotai išemijai būdinga: pacientų būklė, atitinkanti I-II laipsnius pagal HN; silpnai išreikšti židininiai simptomai; CSA, kai pažeidžiami 2-3 smegenų pagrindo arterijų segmentai; išemija pagal ašinę kompiuterinę tomografiją, apimanti 1-2 smegenų skiltis; II tipo EEG (pagal V. V. Lebedevą, 1988 m. - vidutinio sunkumo smegenų bioelektrinio aktyvumo sutrikimas, išlieka zoniniai pokyčiai. Pakaušio laiduose registruojamas polimorfinis alfa ritmas, priekiniuose-centriniuose laiduose - silpnai išreikštas a-0 aktyvumas).
2. Subkompensuota išemija: pacientų būklė, atitinkanti III laipsnį pagal HH; ryškus simptomų kompleksas, atitinkantis arterijų spazmo ir išemijos sritį; CSA išplitimas į 4-5 arterijų segmentus; išeminio proceso išplitimas pagal AKT į 2-3 skiltis; III tipo EEG (ryškūs elektrinio aktyvumo sutrikimai, a-ritmo sutrikimas polimorfinio a-0 diapazono aktyvumo fone, registruojant didelės amplitudės dvišaliai sinchroninio lėtos bangos aktyvumo pliūpsnius, trunkančius ilgiau nei 1 ms).
3. Dekompensuota išemija: būklės sunkumas pagal HN IV-V laipsnį; ryškūs židininiai neurologiniai simptomai iki visiško funkcijų praradimo; CSA apima 7 ar daugiau bazinių arterijų segmentų; išemijos paplitimas pagal AKT yra 4 ar daugiau skilčių; IV tipo EEG pokyčiai (ryškūs smegenų bioelektrinio aktyvumo sutrikimai, visuose laiduose dominuoja dvišalio sinchroninio A diapazono aktyvumas).

Pacientų būklės sunkumas pirmąją dieną nuo aneurizmos plyšimo priklauso ne tiek nuo arteriopatijos (kuri dar nespėjo išsivystyti, o arterijų susiaurėjimas atsiranda dėl miogeninių mechanizmų ir gali būti klasifikuojamas kaip arteriospazmas), kiek nuo SAH masyvumo, kraujo proveržio į smegenų skilvelius, intracerebrinės hematomos buvimo ir lokalizacijos, o 4–7 dienomis, o ypač 2 savaitę, būklės sunkumą daugiausia lemia arteriopatijos sunkumas. Atsižvelgiant į šį dėsningumą, minėta gradacija nėra visiškai priimtina visiems kraujavimo laikotarpiams ir leidžia nustatyti chirurginę riziką dėl išsivysčiusios išemijos, kai pacientai priimami vėlai, naudojant daugiafaktorinę analizę. Taigi, kompensuojant smegenų išemiją, chirurginė intervencija gali būti atliekama nedelsiant, esant subkompensuotai būsenai, intervencijos klausimas sprendžiamas individualiai. Dekompensuota išemija yra kontraindikacija chirurginiam gydymui, ir tokiems pacientams taikoma aktyvi konservatyvi terapija, kol jų būklė pagerėja (paprastai tai įmanoma po 3–4 savaičių išgyvenusiems pacientams).

Smegenų kraujagyslių arterinių aneurizmų diagnostikos „auksinis standartas“ yra smegenų angiografija. Ji leidžia nustatyti aneurizminį maišelį, jį nešančią arteriją, kaklo ir kartais dukterinio maišelio (plyšimo vietos) sunkumą, trombų buvimą aneurizmos viduje, arteriopatijos sunkumą ir paplitimą. Angiografijos informacinis turinys priklauso nuo tyrimo metodo ir angiografinio aparato diagnostinių galimybių skiriamosios gebos. Šiuolaikiniai angiografai aprūpinti angiografinio vaizdo kompiuterinio matematinio apdorojimo sistema, kuri leidžia padidinti reikiamo arterijos pjūvio kontrastą, padidinti jo dydį, pašalinti kaulų struktūrų ir antrinių kraujagyslių vaizdą, uždėtą ant tiriamos srities (skaitmeninė subtrakcinė angiografija). Šis metodas turi pranašumų, palyginti su įprastu daugiaserijiniu metodu, dėl šių galimybių: visų telkinių kontrastavimas viename tyrime su minimaliu kontrastinės medžiagos naudojimu, nuolatinis kontrastinės medžiagos judėjimo kraujagyslių sluoksniu demonstravimas (vaizdo stebėjimas) su galimybe apskaičiuoti tiesinį kraujo tekėjimo greitį; daugiaašės angiografijos atlikimas bet kuriuo reikiamu kampu.

Diagnostinis tikslumas taikant šią techniką siekia 95 %. Tačiau ūminiu laikotarpiu atliktas angiografinis tyrimas gali būti klaidingai neigiamas. Kai kuriais atvejais (2 %) tai įmanoma dėl aneurizminio maišelio užpildymo trombinėmis masėmis arba stipraus gretimo arterijos segmento spazmo, kai struktūros nekontrastuojama. Pakartotiniai tyrimai atliekami po 10–14 dienų ir leidžia aptikti aneurizmą. Remiantis pasauline literatūra, šios patologinės struktūros aptinkamos 49–61 % pacientų, sergančių SAH. Kitus kraujavimus sukelia kitos priežastys (mikroaneurizmos, kurios nėra vizualizuojamos angiografiškai, arterinė hipertenzija, navikai, amiloidinė angiopatija, koagulopatija, ateroskleroziniai kraujagyslių sienelių pažeidimai, vaskulitas, paveldima hemoraginė telangiektazija).

Kontraindikacijos tyrimui yra šios:

• sunkūs centriniai kvėpavimo takų sutrikimai (tachipnėja, nenormalus kvėpavimas, savaiminis kvėpavimo sustojimas), sunki tachiaritmija;
• nestabilus sisteminis arterinis slėgis, linkęs į hipotenziją, įskaitant vaistų palaikomą 100 mm lygyje (esant mažesniam nei 60 mm slėgiui, angiografijos metu stebimas „stop-contrast“ arba pseudokarotidotrombozės reiškinys, kurį sukelia per didelis slėgis kaukolės ertmėje, palyginti su slėgiu vidinėje miego arterijoje, kai kraujas su kontrastu neprasiskverbia į intrakranijinius indus ir aneurizmos diagnozė neįmanoma);
• kvėpavimo takų sutrikimai dėl kvėpavimo takų užsikimšimo (kol jis pašalinamas).

Jei paciento būklė pagal HH yra IV-V, tyrimas gali būti atliekamas tik tuo atveju, jei būtina skubi operacija; priešingu atveju patartina jį atidėti, kol paciento būklė pagerės.

Angiografijos atlikimo metodai yra skirtingi, tačiau juos visus galima suskirstyti į dvi grupes: punkciją ir kateterizaciją. Punktūros metodai atliekami pagal Seldingerį ir skiriasi tik tuo, kuri iš arterijų yra praduriama, kad būtų galima įvesti kontrastinę medžiagą. Dažniausiai atliekama miego arterijos angiografija (kontrastinės medžiagos įvedimas į bendrąją miego arteriją) ir pažasties angiografija (kontrastinės medžiagos įvedimas į pažasties arteriją). Pastaroji leidžia kontrastuoti slankstelinę arteriją, o jei ji atliekama dešinėje, vienu metu kontrastuojamos dešiniosios slankstelinės ir dešiniosios miego arterijų dubenys.

Punkcijos metodas leidžia gerai kontrastuoti arterijas, yra geriau toleruojamas pacientų ir turi mažiau komplikacijų, nes jam reikia suleisti mažesnį kontrastinės medžiagos kiekį. Jo trūkumas yra tai, kad vieno tyrimo metu neįmanoma gauti informacijos apie visus smegenų arterinius baseinus. Todėl aneurizmų diagnozei dažnai naudojamas kateterizacijos arba selektyvios angiografijos metodas. Paprastai kateteris įkišamas per šlaunikaulio arteriją į aortos lanką, o iš ten jis nuosekliai pervedamas į visas arterijas, tiekiančias kraują į smegenis. Taigi, vieno tyrimo metu galima gauti informacijos apie visus smegenų arterinius baseinus. Tai ypač svarbu, kai klinikinis vaizdas ir papildomų tyrimo metodų duomenys neleidžia nustatyti aneurizmos lokalizacijos. Be to, reikalinga informacija ir apie visus baseinus, nes, kaip jau minėta, 10–15 % pacientų turi kelias skirtingų arterijų aneurizmas. Metodo trūkumas yra jo darbo intensyvumas. Tyrimo trukmė ir poreikis naudoti didelį kontrastinės medžiagos kiekį, kuris kai kuriais atvejais gali sukelti komplikacijų, pasireiškiančių gilėjančiu angiospazmu ir didėjančia smegenų išemija. Paprastai šie reiškiniai yra grįžtami ir sėkmingai pašalinami vaistais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]