Antifosfolipidinis sindromas ir inkstų pažeidimas - simptomai

Antifosfolipidinio sindromo simptomai yra gana įvairūs. Simptomų polimorfizmą lemia trombų lokalizacija venose, arterijose ar mažuose organų vidaus induose. Paprastai trombozės kartojasi veninėje arba arterinėje kraujagyslių sistemoje. Periferinių kraujagyslių ir mikrocirkuliacijos kraujagyslių trombozinės okliuzijos derinys sudaro daugelio organų išemijos klinikinį vaizdą, dėl kurio kai kuriems pacientams atsiranda daugelio organų nepakankamumas.

Arterinių ir veninių trombozių spektras ir dėl to atsirandantys antifosfolipidinio sindromo klinikiniai požymiai

Lokalizavimas	Simptomai
Smegenų kraujagyslės	Pasikartojantis ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas, praeinantys smegenų išemijos priepuoliai, konvulsinis sindromas, chorėja, migrena, demencija, Guillain-Barré sindromas, veninių sinusų trombozė
Akies indai	Tinklainės arterijų ir venų trombozė, regos nervo atrofija, aklumas
Nugaros smegenų arterijos	Skersinis mielitas
Vainikinės ir intramiokardinės kraujagyslės, širdies vožtuvai	Miokardo infarktas, intramiokardinių kraujagyslių trombozinė mikroangiopatija, išsivysčiusi miokardo išemija, širdies nepakankamumu, aritmijomis; šunto trombozė po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos; Libmano-Sachso endokarditas; vožtuvų defektai (dažniausiai mitralinio vožtuvo nepakankamumas)
Plaučių indai	Pasikartojanti plaučių embolija (mažos šakos); plaučių hipertenzija; hemoraginis alveolitas
Kepenų indai	Išeminis kepenų infarktas; Budd-Chiari sindromas
Inkstų indai	Inkstų venų trombozė, inkstų arterijų trombozė, inkstų infarktas, trombozinė mikroangiopatija
Antinksčių kraujagyslės	Ūminis antinksčių nepakankamumas, Addisono liga
Odos indai	Livedo reticularis, opos, apčiuopiama purpura, nago guolio infarktai, pirštų gangrena
Aorta ir periferinės arterijos	Aortos lanko sindromas; protarpinis šlubavimas, gangrena, šlaunikaulio galvų aseptinė nekrozė
Periferinės venos	Trombozė, tromboflebitas, postflebitinis sindromas
Placentiniai indai	Vaisiaus netekimo sindromas (pasikartojantys savaiminiai abortai, vaisiaus žūtis prieš gimdymą, priešlaikinis gimdymas, didelis preeklampsijos dažnis) dėl placentos trombozės ir infarkto

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inkstų pažeidimas

Inkstai yra vienas iš pagrindinių organų taikinių tiek pirminio, tiek antrinio antifosfolipidinio sindromo atveju. Trombozė gali būti lokalizuota bet kurioje inkstų kraujagyslių vagos dalyje: nuo inkstų arterijų kamieno ir jų šakų iki inkstų venų, įskaitant mažas intrarenalines arterijas, arterioles ir glomerulų kapiliarus. Priklausomai nuo pažeidimo lygio, jo masto ir trombo okliuzinio proceso vystymosi greičio, klinikinis vaizdas gali būti įvairus – nuo ūminio inkstų nepakankamumo su sunkia, kartais piktybine, arterine hipertenzija arba be jos iki minimalaus šlapinimosi sindromo, lengvos ar vidutinio sunkumo arterinės hipertenzijos ir lėtai progresuojančios inkstų funkcijos sutrikimo.

Inkstų pažeidimo variantai sergant antifosfolipidiniu sindromu

Trombozės lokalizacija	Simptomai
Inkstų vena Inkstų arterijos kamienas (užsikimšimas arba stenozė) Inkstų arterijos šakos Intrarenalinės arterijos, arteriolės, glomerulų kapiliarai	Ūminis inkstų nepakankamumas, hematurija Renovaskulinė hipertenzija, ūminis inkstų nepakankamumas Inkstų infarktas, renovaskulinė hipertenzija Trombozinė mikroangiopatija

Inkstų venų trombozė

Inkstų venų trombozė yra retas antifosfolipidinio sindromo pasireiškimas. Galimas tiek izoliuotas inkstų venų trombozės išsivystymas in situ, tiek trombozinio proceso išplitimas iš apatinės tuščiosios venos. Pastaruoju atveju dažniau stebimi abipusiai pažeidimai. Klinikinis inkstų venų trombozės vaizdas priklauso nuo veninės okliuzijos trukmės ir sunkumo, taip pat nuo vienpusės ar abipusės proceso lokalizacijos. Staigus visiškas vienos inkstų venos užsikimšimas gana dažnai yra besimptomis. Kliniškai akivaizdi inkstų venų trombozė pasireiškia įvairaus intensyvumo skausmu juosmens srityje ir šoninėje pilvo dalyje, kuris yra susijęs su inkstų kapsulės pertempimu, makrohematurija, proteinurijos atsiradimu ir kai kuriais atvejais staigiu nepaaiškinamu inkstų funkcijos pablogėjimu. Pastarasis simptomas labiau būdingas abipusiam tromboziniam procesui. Iki šiol inkstų venų trombozės diagnozė kėlė tam tikrų sunkumų dėl dažnos besimptomės eigos.

Inkstų arterijos trombozė arba stenozė

Inkstų arterijų pažeidimas sergant antifosfolipidiniu sindromu pasireiškia visišku jų užsikimšimu dėl trombo susidarymo in situ arba tromboembolija, kurią sukelia trombinių nuosėdų fragmentai iš pažeistų vožtuvų, taip pat stenoze dėl trombų organizacijos su rekanalizacija arba be jos ir fibrozinių pokyčių kraujagyslių sienelėje. Pagrindinis klinikinis vazookliuzinio inkstų arterijų pažeidimo simptomas yra renovaskulinė arterinė hipertenzija, kurios sunkumas priklauso nuo užsikimšimo išsivystymo greičio, jo sunkumo (pilnas, nepilnas) ir lokalizacijos (vienpusis, dvipusis). Tie patys veiksniai lemia ūminio inkstų nepakankamumo, kai kuriais atvejais kartu su renovaskuline arterine hipertenzija, išsivystymo galimybę. Sunkus oligurinis ūminis inkstų nepakankamumas ypač būdingas dvišalei inkstų arterijų trombozei. Pastaruoju atveju, visiškai užsikimšus kraujagyslės spindžiui, gali išsivystyti dvišalė žievės nekrozė su negrįžtamu inkstų funkcijos sutrikimu. Esant lėtiniam vazookliuziniam procesui ir nepilnam užsikimšimui, stebima renovaskulinė arterinė hipertenzija su įvairaus laipsnio lėtiniu inkstų nepakankamumu. Šiuo metu su antifosfolipidiniu sindromu susijęs inkstų arterijų pažeidimas laikomas kita renovaskulinės arterinės hipertenzijos priežastimi kartu su ateroskleroze, vaskulitu ir fibromuskuline displazija. Jauniems pacientams, sergantiems sunkia arterine hipertenzija, diagnostinėje paieškoje turėtų būti įtrauktas antifosfolipidinis sindromas su inkstų arterijų pažeidimu.

Mažųjų intrarenalinių kraujagyslių liga (APS sukelta nefropatija)

Nepaisant inkstų arterijų ir venų trombozės svarbos, jų vystymasis pacientams, sergantiems antifosfolipidų sindromu, pastebimas rečiau nei mažų intrarenalinių kraujagyslių pažeidimas, pagrįstas trombozine mikroangiopatija (žr. „Trombinė mikroangiopatija“).

Klinikiniai ir morfologiniai trombinės mikroangiopatijos požymiai bei patogenezės ypatumai antifosfolipidinio sindromo kontekste yra panašūs į kitus mikroangiopatinius sindromus, pirmiausia HUS ir TTP. Sisteminės raudonosios vilkligės atveju intrarenalinių kraujagyslių trombozinę mikroangiopatiją 1941 m. aprašė P. Klemperer ir kt., gerokai anksčiau nei susiformavo antifosfolipidinio sindromo koncepcija, o nuo devintojo dešimtmečio pradžios glomerulų kapiliarų ir intrarenalinių arteriolių trombozė sergant vilklige buvo siejama su cirkuliuojančiu vilkligės antikoaguliantu arba padidėjusiu aCL titru. Inkstų trombozinę mikroangiopatiją pacientams, sergantiems pirminiu antifosfolipidiniu sindromu, pirmą kartą aprašė P. Kincaid-Smith ir kt. 1988 m. Stebėdami moterų, neturinčių sisteminės raudonosios vilkligės požymių, bet turinčių cirkuliuojantį vilkligės antikoaguliantą, nėštumo sukeltą inkstų nepakankamumą ir pasikartojantį persileidimą, inkstų morfologinių pokyčių dinamiką, autoriai pasiūlė naujos formos trombozinį mikrokraujagyslių pažeidimą, susijusį su vilkligės antikoagulianto buvimu. Po dešimties metų, 1999 m., D. Nochy ir kt. paskelbė pirmąjį klinikinį ir morfologinį inkstų patologijos tyrimą, kuriame dalyvavo 16 pacientų, sergančių pirminiu antifosfolipidiniu sindromu, kuriame jie analizavo antifosfolipidiniam sindromui būdingo savotiško inkstų kraujagyslių pažeidimo morfologinius požymius ir pasiūlė jam pavadinimą „nefropatija, susijusi su antifosfolipidiniu sindromu“. Tikrasis nefropatijos, susijusios su antifosfolipidiniu sindromu, dažnis nėra tiksliai nustatytas, tačiau preliminarūs duomenys rodo, kad pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, jis yra 25 % esant pirminiam antifosfolipidiniam sindromui ir 32 % – antriniam antifosfolipidiniam sindromui. Daugeliu antrinio antifosfolipidinio sindromo atvejų su šiuo sindromu susijusi nefropatija yra derinama su vilkligės nefritu, tačiau ji taip pat gali išsivystyti kaip savarankiška inkstų pažeidimo forma sergant sistemine raudonąja vilklige.

Inkstų pažeidimo simptomai sergant antifosfolipidiniu sindromu

Su antifosfolipidų sindromu susiję inkstų pažeidimo simptomai yra silpnai išreikšti ir dažnai išnyksta, palyginti su sunkiais kitų organų (CNS, širdies, plaučių) kraujagyslių okliuziniais pažeidimais, kurie stebimi pacientams, sergantiems pirminiu antifosfolipidų sindromu, dėl ko nefropatija diagnozuojama per anksti. Kita vertus, sergant sistemine raudonąja vilklige, su antifosfolipidų sindromu susijusios nefropatijos simptomus gali užmaskuoti ryškesni vilkligės nefrito požymiai, kuris ilgą laiką buvo laikomas vienintele dominuojančia inkstų patologijos forma. Todėl renkantis gydymo taktiką ir vertinant tiek pirminio, tiek antrinio antifosfolipidų sindromo prognozę, dažnai neatsižvelgiama į su antifosfolipidų sindromu susijusią nefropatiją.

• Dažniausias inkstų pažeidimo simptomas sergant APS yra hipertenzija, stebima 70–90 % pacientų, sergančių pirminiu antifosfolipidiniu sindromu. Daugumai jų pasireiškia vidutinio sunkumo hipertenzija, kai kuriais atvejais – trumpalaikė, nors gali išsivystyti ir piktybinė hipertenzija su smegenų ir akių pažeidimu, taip pat negrįžtamas ūminis inkstų nepakankamumas. Tokia įvykių eiga daugiausia aprašyta katastrofinio antifosfolipidinio sindromo atveju. Pagrindinis hipertenzijos patogenezinis mechanizmas sergant nefropatija, susijusia su antifosfolipidiniu sindromu, laikomas RAAS aktyvacija reaguojant į inkstų išemiją, o vėlesnėse stadijose – ir į sumažėjusią inkstų funkciją. Inkstų išemijos dominuojančio vaidmens hipertenzijos patogenezėje įrodymas yra jukstaglomerulinio aparato renino turinčių ląstelių hiperplazijos nustatymas pusiau atviroje inkstų biopsijoje arba autopsijos metu. Kai kuriems pacientams arterinė hipertenzija gali būti vienintelis inkstų pažeidimo simptomas, tačiau daugeliu atvejų ji nustatoma kartu su inkstų funkcijos sutrikimo požymiais.
• Būdingas su antifosfolipidų sindromu susijusios nefropatijos požymis yra ankstyvas izoliuotas SCF sumažėjimas, kuris kartais ilgą laiką pasireiškia prieš sutrikus inkstų azotą išskiriančiai funkcijai. Inkstų nepakankamumas paprastai būna vidutinio sunkumo ir lėtai progresuoja. Lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimas dažnai siejamas su arterine hipertenzija. Negrįžtamas ūminis inkstų nepakankamumas, išsivystantis pacientams, sergantiems katastrofišku antifosfolipidų sindromu, aprašytas tik kartu su piktybine arterine hipertenzija.
• Daugumai pacientų šlapimo sindromas pasireiškia vidutinio sunkumo izoliuota proteinurija. Nefrozinio sindromo išsivystymas yra įmanomas ir neatmeta su antifosfolipidiniu sindromu susijusios nefropatijos diagnozės. Paprastai didėjanti proteinurija pastebima esant sunkiai, blogai koreguotai arterinei hipertenzijai. Hematurija nėra dažnas su antifosfolipidiniu sindromu susijusios nefropatijos požymis: ji išsivysto mažiau nei 50 % pacientų kartu su proteinurija. Izoliuota mikrohematurija ar makrohematurija nebuvo aprašyta.

Pirminio antifosfolipidinio sindromo atveju galima ūminė ir lėtinė nefropatija, susijusi su antifosfolipidiniu sindromu.

• Ūminiais atvejais pastebimas ūminio nefritinio sindromo atsiradimas, kuriam būdinga ryški mikrohematurija ir proteinurija kartu su arterine hipertenzija ir kreatinino koncentracijos kraujyje padidėjimu.
• Lėtinė eiga daugumai pacientų būdingas vadinamasis kraujagyslinės nefropatijos sindromas, kuris yra arterinės hipertenzijos ir vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimo, daugiausia filtracijos, derinys su minimaliu šlapinimosi sindromu. Nedidelei daliai pacientų, sergančių lėtine APS nefropatija, pasireiškia nefrozinis sindromas.

Pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, antriniu antifosfolipidiniu sindromu, taip pat gali išsivystyti su antifosfolipidiniu sindromu susijusi nefropatija, kuri daugeliu atvejų derinama su vilkligės nefritu. Tačiau koreliacijos tarp su antifosfolipidiniu sindromu susijusios nefropatijos ir vilkligės nefrito morfologinio tipo nepastebėta. Pacientams, sergantiems vilkligės nefrito ir su antifosfolipidiniu sindromu susijusios nefropatijos deriniu, dažniau pasireiškia sunki arterinė hipertenzija ir sutrikusi inkstų funkcija nei pacientams, sergantiems izoliuotu vilkligės nefritu, o morfologinio tyrimo metu dažniau nustatoma intersticinė fibrozė. Nedidelei daliai pacientų, sergančių sistemine raudonąja vilklige, su antifosfolipidiniu sindromu susijusi nefropatija gali būti vienintelė inkstų pažeidimo forma, išsivystanti nesant vilkligės nefrito požymių. Šiuo atveju jos klinikiniai simptomai, pasireiškiantys didėjančiu inkstų nepakankamumu, sunkia arterine hipertenzija, proteinurija ir hematurija, praktiškai imituoja sparčiai progresuojančio vilkligės nefrito vaizdą.