Antinksčių adenoma

Antinksčių adenoma yra gerybinis navikas, kuris išsivysto antinksčiuose, suporuotuose organuose, esančiuose virš inkstų.

Antinksčiai, esantys virš inkstų, gamina hormonus. Jie susideda iš meduliarinio ir žievės audinių. Antinksčių šerdies audinys, kuris sudaro maždaug 15 % antinksčių masės, stresinėse situacijose reaguoja į cirkuliuojantį dopaminą gamindamas ir išskirdamas katecholaminus kaip simpatinio atsako į stresą dalį. [1]Antinksčių žievė gali būti suskirstyta į atskiras sritis, žinomas kaip medulinė zona, ryšulio zona ir tinklinė zona. Kiekviena zona yra atsakinga už tam tikrų hormonų, būtent mineralokortikoidų, gliukokortikoidų ir androgenų, gamybą.

Androgenus gaminančios adenomos yra labai retos ir dažniau derinamos su antinksčių žievės karcinoma. [2], [3]Perteklinę kortizolio gamybą galima suskirstyti į kategorijas pagal gaminamo hormono kiekį ir susijusius simptomus. Adenomos, gaminančios kortizolį, susijusios su sisteminiais simptomais, laikomos tipinėmis Kušingo sindromo apraiškomis. Kita vertus, adenomos, kurios gamina kortizolį mažesniais kiekiais, be akivaizdžių hiperkortizolizmo požymių, vadinamos švelniais autonominiais kortizolio sekrecijos navikais (MACS).

Čia yra daugiau informacijos apie priežastis, simptomus, diagnozę, gydymą ir prognozę atskirai:

Priežastys:

• Antinksčių adenomų priežastys gali būti įvairios, tačiau tikslios priežastys dažnai lieka nežinomos. Kai kuriais atvejais antinksčių adenomos gali būti susijusios su genetinėmis mutacijomis arba paveldimais veiksniais.
• Svarbu pažymėti, kad kai kuriais atvejais antinksčių adenoma gali būti funkcinė, tai reiškia, kad ji gamina perteklinį hormonų kiekį, dėl kurio atsiranda susijusių simptomų ir ligų.

Simptomai:

• Antinksčių adenomos simptomai gali priklausyti nuo jos gaminamų hormonų tipo ir per didelio hormonų kiekio. Pavyzdžiui, simptomai gali būti aukštas kraujospūdis (hipertenzija), antsvoris, raumenų silpnumas, sumažėjusi kaulų masė (osteoporozė), menstruacijų sutrikimai moterims, padidėjęs veido ir kūno plaukuotumas (hirsutizmas) ir kt.

Diagnozė:

• Antinksčių adenomos diagnozė gali apimti įvairius metodus, tokius kaip kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir kraujo tyrimai hormonų kiekiui nustatyti.
• Tiksli diagnozė nustato naviko tipą ir jo funkcinį aktyvumą.

Gydymas:

• Antinksčių adenomų gydymas gali apimti chirurginį naviko pašalinimą (adenomektomiją), ypač jei navikas yra didelis, funkcinis arba sukelia sunkių simptomų. Chirurgija gali būti atliekama naudojant laparoskopinius metodus, kurie paprastai leidžia trumpiau atsigauti.
• Kai kuriais atvejais, jei auglys nefunkcionuoja ir nekelia rimtos grėsmės, gydytojas gali nuspręsti jį tiesiog stebėti.

Numatymas:

• Prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant naviko dydį ir tipą, simptomų buvimą, operacijos sėkmę ir kitus veiksnius. Daugeliu atvejų, anksti nustačius ir sėkmingai pašalinus antinksčių adenomą, prognozė dažniausiai būna palanki.
• Tačiau svarbu stebėti savo būklę po gydymo ir reguliariai lankytis pas gydytoją, kad būtų galima ieškoti pasikartojimo ar kitų problemų.

Epidemiologija

Vis dažniau naudojant kompiuterinę tomografiją (KT) padaugėjo antinksčių adenomos atvejų. Praneštas antinksčių incidentalomos paplitimas skiriasi priklausomai nuo taikomų kriterijų. Remiantis kompiuterine tomografija, tyrimais nustatyta, kad antinksčių incidentalomų paplitimas svyruoja nuo 0,35% iki 1,9%. Tačiau skrodimų serija parodė šiek tiek didesnį paplitimą – 2,3%.[4]

Antinksčių adenomos sudaro maždaug 54–75 % antinksčių incidentalomų. [5]Nors dauguma tyrimų rodo didesnį antinksčių adenomos paplitimą moterims nei vyrams, [6]yra [7]keletas vyraujančių vyrų atvejų, ypač didelio Korėjos tyrimo metu. [8]Vidutinis diagnozės amžius yra 57 metai, pranešta apie įvairius atvejus nuo 16 iki 83 metų.

Maždaug 15% antinksčių incidentalomų atvejų yra padidėjusi hormonų sekrecija. Nurodytas hiperkorticizmo paplitimas svyruoja nuo 1% iki 29%, hiperaldosteronizmas nuo 1,5% iki 3,3%, o feochromocitoma - nuo 1,5% iki 11%.[9]

Priežastys Antinksčių adenomos

Antinksčių adenomos priežastys gali būti įvairios ir gali apimti:

1. Genetinis polinkis: tam tikros genetinės mutacijos yra susijusios su hormoniškai aktyviomis ir neaktyviomis antinksčių adenomomis. Tačiau tikslūs jų patogenezės mechanizmai lieka neaiškūs. [10]Kai kurie antinksčių adenomos atvejai gali būti susiję su paveldimų genetinių mutacijų buvimu arba ligos šeimos istorija. Pavyzdžiui, paveldimi antinksčių hiperplazijos sindromai, tokie kaip Mendelsono sindromas, gali padidinti adenomos išsivystymo riziką.[11]

CTNNB1 geno, kuris pateikia nurodymus beta-katenino gamybai (Wnt/beta-catenin kelias), mutacijos yra susijusios su didesnių, neišskiriančių antinksčių žievės adenomų išsivystymu.[12]

Mutacijos, susijusios su kortizolį gaminančiais makronoduliniais antinksčių mazgeliais, apima PRKACA (susijusią su kortizolį gaminančia adenoma), [13]GNAS1 [14](susijusiu su McCune-Albright sindromu), [15]MENIN (susijusiu su daugybine 1 tipo endokrinine neoplazija)., ARMC5 (susijęs su pirmine dvišale makromazgių antinksčių hiperplazija), APC (susijusia su pirmine dvišale makromazgių hiperplazija) ir FH (susijusia su pirmine dvišale makromazgių antinksčių hiperplazija). [16]Mikromazgelinė antinksčių hiperplazija, gaminanti kortizolį, atsiranda dėl PRKAR1A (susijusios su pirmine antinksčių pigmento mazgine liga dėl pakitusio Carney komplekso), PDE11A (susijusio su izoliuota mikromazgine antinksčių liga) ir PDE8B (taip pat susijusi su izoliuota mikromazgine antinksčių liga).[17]

Su aldosteroną gaminančiomis antinksčių adenomomis susijusios mutacijos apima KCNJ5, kuri sudaro maždaug 40 % tokių atvejų. [18]Be to, ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D ir CTNNB1 mutacijos taip pat yra susijusios su šia liga.[19]

1. Atsitiktinės mutacijos: retais atvejais antinksčių adenomos gali išsivystyti dėl atsitiktinių mutacijų antinksčių ląstelėse.
2. Padidėjusi hormonų sekrecija: padidėjusi tam tikrų hormonų gamyba antinksčių liaukose gali prisidėti prie adenomos išsivystymo. Pavyzdžiui, antinksčiai gamina hormonus, tokius kaip kortizolis, aldosteronas ir adrenalinas, o padidėjęs šių hormonų išsiskyrimas gali sudaryti sąlygas naviko vystymuisi.
3. Nekontroliuojamas hormoninių vaistų vartojimas: Ilgalaikis ir nekontroliuojamas tam tikrų hormoninių vaistų, pvz., gliukokortikosteroidų, vartojimas gali padidinti antinksčių adenomos riziką.
4. Idiopatinė adenoma: Kai kuriais atvejais adenomos vystymosi priežastis lieka nežinoma ir vadinama "idiopatine".

Simptomai Antinksčių adenomos

Antinksčių adenomos simptomai gali skirtis priklausomai nuo jos dydžio, funkcinio aktyvumo ir kitų veiksnių. Štai keletas galimų simptomų:

1. Hipertenzija (aukštas kraujospūdis): dėl pernelyg didelio hormonų, tokių kaip aldosteronas ar katecholaminai, išsiskyrimo, antinksčių adenoma gali sukelti aukštą kraujospūdį.
2. Svorio padidėjimas: kai kurie navikai gali sukelti skysčių perteklių ir svorio padidėjimą.
3. Odos hiperpigmentacija: dėl per didelio AKTH (adrenokortikotropinio hormono) gamybos antinksčiuose gali išsivystyti odos pigmentacija, ypač ant gleivinių ir išklotų kūno vietų.
4. Gliukozė ir medžiagų apykaitos sutrikimai: per didelė antinksčių hormonų gamyba gali paveikti medžiagų apykaitą ir sukelti atsparumą gliukozei bei insulinui.
5. Hormoniniai sutrikimai: simptomai gali būti hormonų, tokių kaip kortizolis (kortikosteroidai), kurie gali sukelti Icenko-Cushingo sindromą, arba androgenų (vyriškų lytinių hormonų), kurie gali sukelti simptomus, susijusius su moterų hiperandrogenizmu, lygis.
6. Pilvo ar nugaros skausmas: kai kuriais atvejais antinksčių adenoma gali sukelti diskomfortą ar skausmą pilvo ar nugaros srityje.

Komplikacijos ir pasekmės

Kušingo sindromas, atsirandantis dėl kortizolį gaminančios antinksčių adenomos, yra susijęs su daugybe komplikacijų, tarp kurių ypač verta paminėti medžiagų apykaitos ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus. [20]Šalutinis poveikis pirmiausia siejamas su padidėjusio atsparumo insulinui mechanizmu, kurį sukelia hiperkorticizmas, dėl kurio vėliau didėja pilvo nutukimas. [21]Per pastaruosius kelerius metus apie šias komplikacijas buvo pranešta ir sergant antinksčių adenoma, sergančia MACS. [22], [23]Be to, kortizolio perprodukcija slopina pagumburio-hipofizės-skydliaukės ašį ir stimuliuoja somatostatiną, kuris mažina T3/T4 hormonų kiekį. [24]Tas pats veikimo mechanizmas taip pat yra atsakingas už augimo hormono gamybos sumažėjimą šiems pacientams.[25]

Dažniausia komplikacija, susijusi su aldosteroną gaminančiomis adenomomis, yra nekontroliuojama arterinė hipertenzija. Be tinkamos diagnozės ir gydymo, pirminis hiperaldosteronizmas gali sukelti natrio ir vandens susilaikymą nefrono lygyje, o tai gali sukelti komplikacijų, tokių kaip skysčių perteklius, širdies nepakankamumas, prieširdžių virpėjimas ir miokardo infarktas.[26]

Retais atvejais neveikiančios antinksčių adenomos gali sukelti masinį poveikį. Tačiau svarbu pažymėti, kad dauguma pakankamai didelių pažeidimų, kad galėtų sukelti masinį poveikį, dažniausiai yra piktybiniai.

Diagnostika Antinksčių adenomos

Antinksčių adenomos diagnozė apima įvairius metodus ir tyrimus, kurie padeda nustatyti naviko buvimą, nustatyti jo dydį, pobūdį ir vietą. Štai keletas pagrindinių antinksčių adenomos diagnozavimo metodų:

1. Klinikinis ištyrimas ir anamnezės rinkimas: Gydytojas atlieka bendrą paciento apžiūrą ir užduoda klausimus apie simptomus, kurie gali būti susiję su antinksčių adenoma, pvz., hipertenzija (aukštas kraujospūdis), hiperpigmentacija (padidėjusi odos pigmentacija), per didelis plaukuotumas ir kt.
2. Kraujo tyrimai:
   • Antinksčių hormonų, tokių kaip kortizolis, aldosteronas ir dehidroepiandrosteronas (DHEA), kiekio nustatymas.
   • Adrenokortikotropinio hormono (AKTH) kiekio kraujyje nustatymas.
3. Imunodiagnozė: 17-hidroksiprogesterono koncentracijos šlapime ir (arba) kraujyje matavimas, kuris gali būti padidėjęs sergant kai kuriomis antinksčių adenomų formomis.
4. Ugdymo metodai:
   • Pilvo ir antinksčių kompiuterinė tomografija (KT) ir (arba) magnetinio rezonanso tomografija (MRT) naviko vaizdavimui ir naviko apibūdinimui.
   • Pilvo ir antinksčių liaukų ultragarsas.
5. Biopsija: kartais prireikia antinksčių adenomos biopsijos, kad būtų galima nustatyti jos pobūdį (pvz., piktybinė ar gerybinė). Biopsija gali būti atliekama punkcija per odą arba laparoskopija.
6. Funkciniai tyrimai: kai kuriais atvejais gali būti atliekami specialūs tyrimai, pavyzdžiui, antinksčių hormonų sekrecijos tyrimai, siekiant nustatyti, kaip navikas veikia hormonų kiekį organizme.

Antinksčių navikų vertinimas visų pirma orientuotas į du pagrindinius tikslus: pirmasis tikslas yra atskirti gerybines ir piktybines mases, o antrasis tikslas yra nustatyti, ar navikai yra hormoniškai aktyvūs, ar nefunkcionarūs.[27]

Nustačius antinksčių masę, CT arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra tinkamiausias vaizdavimo būdas antinksčių adenomoms įvertinti. [28]Didesnis nei 4,0 cm antinksčių auglys yra labai jautrus antinksčių karcinomai. [29]Be to, antinksčių pažeidimai, kurių nekontrastinėje KT rodo mažiau nei 10 Hounsfield vienetų (HU), aiškiai rodo gerybinę adenomą. [30]Kai kurių gerybinių adenomų vertės gali būti didesnės nei 10 HU. Tokiais atvejais uždelstas kontrastinis KT gali padėti atskirti gerybinius pažeidimus nuo piktybinių. [31],[32]

Buvo pranešta, kad absoliutaus kontrasto išplovimas daugiau nei 60 % ir santykinis daugiau nei 40 % uždelsto KT vaizdų išplovimas yra labai jautrus ir specifinis diagnozuojant pacientus, sergančius adenoma, palyginti su pacientais, sergančiais karcinoma, feochromocitoma ar metastazėmis. [33]Tačiau [34]neseniai atliktas tyrimas parodė, kad kontrasto išplovimas turi mažesnį jautrumą ir specifiškumą, kad būtų galima tiksliai atpažinti gerybines adenomas. [35]MRT gali būti naudojamas antinksčių neoplazmoms įvertinti kaip alternatyva KT. MRT su cheminio poslinkio vaizdavimu parodė didelį jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant antinksčių adenomas.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė antinksčių adenomos diagnozė apima šios būklės nustatymą ir atskyrimą nuo kitų galimų ligų ar būklių, kurios gali imituoti antinksčių adenomos simptomus. Svarbu atsižvelgti į tai, kad antinksčių adenomos gali būti funkcinės (gamina hormonų perteklių) ir nefunkcinės (negamina hormonų pertekliaus), o tai taip pat turi įtakos diferencinės diagnostikos procesui. Štai keletas galimų diagnozių ir tyrimų, kurie gali būti įtraukti į diferencinę antinksčių adenomos diagnozę:

1. Gliukokortikosteroidai: didelis kortizolio kiekis gali būti susijęs su antinksčių adenoma arba Icenko-Cushingo sindromu. Atliekant diferencinę diagnozę, galima palyginti su kitomis padidėjusio kortizolio priežastimis, tokiomis kaip Adisono sindromas (antinksčių žievės pažeidimas), endogeninė depresija, steroidiniai vaistai ir kt.
2. Aldosteronas: padidėjęs aldosterono kiekis gali būti susijęs su antinksčių adenoma arba pirminiu hiperaldosteronizmu (Conn sindromu). Diferencinei diagnozei atlikti gali būti atliekami renino ir aldosterono kiekiai kraujyje bei specialūs tyrimai.
3. Adrenalinas ir noradrenalinas: feochromocitoma, antinksčių navikas, gaminantis per daug adrenalino ir noradrenalino, gali imituoti adenomą. Metanefrino ir katecholaminų profiliai šlapime arba kraujyje gali būti naudojami diferencinei diagnostikai.
4. Neuroendokrininiai navikai: kai kurie neuroendokrininiai navikai gali būti lokalizuoti netoliese esančiuose audiniuose ir imituoti antinksčių adenomos simptomus. Norint aptikti ir lokalizuoti navikus, galima naudoti tokius tyrimus kaip kompiuterinė tomografija (KT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT).
5. Metastazės: retais atvejais antinksčių adenoma gali būti vėžio metastazių iš kitų organų pasekmė. Tyrimai, tokie kaip biopsija arba pozitronų emisijos tomografija (PET-CT), gali padėti nustatyti naviko kilmę.

Gydymas Antinksčių adenomos

Antinksčių adenomos gydymas priklauso nuo kelių veiksnių, įskaitant naviko dydį, naviko charakteristikas ir funkcinį aktyvumą. Svarbu pasikonsultuoti su gydytoju, kad nustatytumėte geriausią gydymo planą konkrečiam atvejui. Tačiau įprastas antinksčių adenomos gydymas gali apimti šiuos veiksmus:

1. Diagnozė: svarbu tiksliai diagnozuoti antinksčių adenomą. Tai gali apimti kompiuterinės tomografijos (KT) arba magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimą ir kraujo tyrimus hormonų, tokių kaip kortizolis ir aldosteronas, kiekiui nustatyti.
2. Stebėjimas: jei antinksčių adenoma negamina per daug hormonų arba nesukelia simptomų, gali prireikti tik reguliariai stebėti savo gydytoją, kad būtų galima stebėti jos augimą ir aktyvumą.
3. Chirurginis pašalinimas (adrenalektomija): jei antinksčių adenoma aktyviai gamina hormonų perteklių arba pasiekė didelį dydį, gali prireikti operacijos. Chirurgas pašalina vieną arba abi antinksčius. Tai gali būti atvira operacija arba laparoskopinė chirurgija, priklausomai nuo atvejo sudėtingumo.

Vienašalė adrenalektomija yra pasirenkamas gydymas didesnėms nei 4 cm adenomoms, kurios įtariamos piktybinėmis, arba bet kurioms hormoniškai aktyvioms adenomoms, turinčioms Kušingo sindromo ar pirminio hiperaldosteronizmo biocheminių požymių. Nors nebuvo įrodyta, kad adrenalektomija būtų pranašesnė už medicininę terapiją MACS atvejais, pagrindiniai antinksčių ekspertai pasiūlė, kad jaunesniems pacientams, sergantiems MACS, kuriems blogėja cukrinis diabetas, hipertenzija ar osteoporozė, reikėtų apsvarstyti galimybę atlikti adrenalektomiją. [36]Pacientų ir jų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų diskusijos ir bendras sprendimų priėmimas yra labai svarbūs nustatant tinkamiausią gydymo būdą.

Hormonus išskiriančių adenomų medikamentinis gydymas dažniausiai skiriamas pacientams, kuriems netinka operacija dėl senyvo amžiaus, sunkių gretutinių ligų arba pacientams, kurie atsisako chirurginės korekcijos. Tokiais atvejais pagrindinis tikslas yra palengvinti simptomus ir blokuoti hormonų receptorius. Mifepristonas, gliukokortikoidų receptorių antagonistas, gali būti naudojamas pernelyg dideliam kortizolio sekrecijai. Ketokonazolas taip pat gali būti galimas pasirinkimas dėl jo tiesioginio poveikio antinksčiams. [37]Pacientus, sergančius hiperaldosteronizmu, reikia gydyti mineralokortikoidų receptorių antagonistais, tokiais kaip spironolaktonas arba eplerenonas.

Hormoniškai neaktyvios adenomos iš pradžių gydomos pakartotiniu vaizdavimu po 3-6 mėnesių, vėliau kasmet 1-2 metus. Be to, 5 metus kasmet turėtų būti atliekami pakartotiniai hormoniniai tyrimai. Jei masė viršija 1 cm arba tampa hormoniškai aktyvi, rekomenduojama atlikti adrenalektomiją.[38]

1. Gydymas vaistais: Kai kuriais atvejais, ypač kai operacija neįmanoma arba prieš operaciją, gali būti naudojami vaistai hormonų kiekiui mažinti arba naviko dydžiui sumažinti.
2. Reguliarus stebėjimas: po sėkmingo gydymo svarbu tęsti reguliarų medicininį stebėjimą, kad būtų galima stebėti hormonų lygį ir stebėti galimus pasikartojimus.
3. Dieta ir gyvenimo būdas: kai kuriais atvejais dietos ir gyvenimo būdo pokyčiai gali padėti kontroliuoti simptomus ir išlaikyti antinksčių sveikatą.

Pooperacinė ir reabilitacinė priežiūra

Sprendimas dėl chirurginės korekcijos priimamas po išsamių paciento ir gydančio gydytojo diskusijų, atsižvelgiant į galimas ligos komplikacijas ir su operacija susijusią riziką. Tais atvejais, kai nuodugniai ištyrus patvirtinama, kad adenoma negamina jokių hormonų, chirurginė korekcija nereikalinga. Tačiau esant vienašalėms adenomoms, turinčioms hormoninį aktyvumą, adrenalektomija laikoma auksiniu gydymo standartu.[39], [40]

Dėl per didelės kortizolio gamybos, sergant Kušingo sindromu ir MACS, pacientams pasireiškia lėtinis hipofizės-hipofizės-antinksčių (HPA) ašies slopinimas. Po adrenalektomijos pacientams reikės pridėti egzogeninių gliukokortikoidų HPA ašies atsigavimo metu, o tai gali užtrukti kelis mėnesius. Remiantis Endokrininės visuomenės gairėmis, hidrokortizoną rekomenduojama pradėti vartoti pirmą dieną po operacijos, pradedant nuo 10-12 mg/m 2 per parą dozės, padalytos į 2-3 dozes per visą dieną. [41]Nors gliukokortikoidų vartojimas du kartus per parą yra standartinis pakaitinės gliukokortikoidų terapijos metodas, naujausi tyrimai parodė, kad gliukokortikoidų vartojimas 3 kartus per dieną gali padėti sumažinti hiperkortizolemiją ryte ir hipokortizolemiją vakare. [42]Tais atvejais, kai pacientai netoleruoja daugkartinių paros dozių, alternatyvus pasirinkimas yra 3–5 mg prednizolono paros dozė. [43]Tačiau reikia atkreipti dėmesį į tai, kad net ir po operacinės pakaitinės terapijos gliukokortikoidais daugeliui pacientų vis tiek gali atsirasti antinksčių nepakankamumo simptomų.

Prognozė

Ilgalaikė pacientų, sergančių antinksčių adenoma, prognozė dažniausiai yra palanki. Neveikiančioms antinksčių adenomoms gydyti dažnai nereikia. Antinksčių antinksčių adenomos be per didelės hormonų gamybos gali tapti hormoniškai aktyvios, atitinkamai 17%, 29% ir 47% per 1, 2 arba 5 metus. [44]Tačiau antinksčių adenomos transformacija į antinksčių žievės karcinomą yra labai reta.

Autoritetingų knygų ir studijų, susijusių su antinksčių adenomos tyrimu, sąrašas

Knygos:

1. "Annksčių žievė" (1991) - Shlomo Melmed.
2. „Cushingo sindromas“ (2010) – Lynnette Nieman.
3. „Anninksčių sutrikimai“ (2001) – Bruno Allolio ir Wiebke Arlt.
4. „Annksčių augliai“ (2008) – Henning Dralle ir Orlo H. Clark.

Tyrimai ir straipsniai:

1. „Anninksčių žievės karcinoma: naujausi pagrindinių ir klinikinių tyrimų pažanga“ (2018 m.) – Wengen Chen ir kt. Straipsnis buvo paskelbtas „Frontiers in Endocrinology“.
2. „Anninksčių žievės karcinomos klinikinė ir molekulinė genetika“ (2020) – Tobias Else ir kt. Straipsnis buvo paskelbtas žurnale Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Kušingo sindromas: patofiziologija, diagnozė ir gydymas" (2015) - Andre Lacroix. Straipsnis buvo paskelbtas žurnale Seminars in Nuclear Medicine.

Literatūra

Dedov, II Endokrinologija : nacionalinis vadovas / red. II Dedovas, GA Melnichenko. I. Dedovas, G. A. Melničenka. - 2 leidimas. Maskva: GEOTAR-Media, 2021 m.