Antrinis imunodeficitas

Reikšmingas lėtinių infekcinių ir uždegiminių ligų paplitimas populiacijoje, vangus įprastiniam gydymui ir lydimas daugelio somatinių ligų; sunki ūminių infekcinių ligų eiga, kartais pasibaigianti mirtimi; septinės komplikacijos po chirurginių intervencijų, sunkių traumų, streso, nudegimų; infekcinės komplikacijos chemoterapijos ir spindulinės terapijos fone; didelis dažnai ir ilgai sergančių žmonių paplitimas, dėl kurio prarandama iki 40% visų darbo jėgos nuostolių; tokios infekcinės imuninės sistemos ligos kaip AIDS atsiradimas lėmė antrinio imunodeficito termino atsiradimą.

Antrinis imunodeficitas yra imuninės sistemos sutrikimai, kurie išsivysto vėlyvuoju postnataliniu laikotarpiu suaugusiesiems ir vaikams ir nėra genetinio defekto pasekmė. Jie turi heterogeninį kilmės mechanizmą, dėl kurio padidėja infekcinis sergamumas; netipiška įvairių lokalizacijų ir etiologijų infekcinio ir uždegiminio proceso eiga, kuri nepasiduoda tinkamai parinktam etiotropiniam gydymui. Antriniam imunodeficitui būdingas privalomas pūlingo-uždegiminio proceso infekcijos buvimas. Reikėtų pažymėti, kad pati infekcija gali būti ir imuninio atsako sutrikimo pasireiškimas, ir priežastis.

Veikiant įvairiems veiksniams (infekcijoms, farmakoterapijai, spindulinei terapijai, įvairioms stresinėms situacijoms, traumoms ir kt.), gali išsivystyti imuninio atsako nepakankamumas, dėl kurio gali išsivystyti tiek trumpalaikiai, tiek negrįžtami imuninio atsako pokyčiai. Šie pokyčiai gali būti antiinfekcinės gynybos susilpnėjimo priežastis.

[ 1 ]

Kas sukelia antrinį imunodeficitą?

Plačiausiai paplitusią ir pripažintą antrinių imunodeficitų klasifikaciją pasiūlė RM Khaiton. Jie išskiria tris antrinių imunodeficitų formas.

1. įgytas antrinis imunodeficitas (AIDS);
2. sukeltas;
3. spontaniškas.

Indukuotas antrinis imunodeficitas atsiranda dėl išorinių priežasčių, sukėlusių jo atsiradimą: infekcijų, rentgeno spindulių, citostatinio gydymo, gliukokortikoidų vartojimo, traumų ir chirurginių intervencijų. Taip pat sukelta forma apima imuninės sistemos sutrikimus, kurie išsivysto antriniu būdu dėl pagrindinės ligos (diabeto, kepenų ligų, inkstų ligų, piktybinių navikų). Esant konkrečiai priežasčiai, sukeliančiai negrįžtamą imuninės sistemos defektą, susidaro antrinis imunodeficitas, turintis būdingų klinikinių požymių ir gydymo principų. Pavyzdžiui, spindulinės terapijos ir chemoterapijos fone galimas negrįžtamas ląstelių, atsakingų už imunoglobulinų sintezę, telkinio pažeidimas, todėl šie pacientai savo klinikine eiga ir gydymo principais primena pacientus, sergančius dubens uždegimine liga (PID), kuriems pažeistas humoralinis imuniteto ryšys. XX amžiuje žmonija pirmą kartą susidūrė su ŽIV virusine infekcija, kurios metu virusas negrįžtamai pažeidžia imuninės sistemos ląsteles, dėl to išsivysto sunki infekcinė liga – AIDS. Šiai ligai būdingas didelis mirtingumas, saviti epidemiologiniai požymiai, saviti klinikiniai požymiai ir gydymo principai. Šiuo atveju imunodeficito išsivystymo induktorius yra imunotropinis virusas, kuris negrįžtamai pažeidžia limfocitus, sukeldamas antrinį imunodeficitą. Atsižvelgiant į tiesioginę negrįžtamą viruso žalą imunokompetentėms ląstelėms (T limfocitams), taip pat į šios ligos eigos sunkumą ir epideminius ypatumus, ji buvo išskirta į atskirą genetiškai neapibrėžto imunodeficito grupę, būtent antrinį įgytą imunodeficitą – AIDS.

Esant grįžtamam imuninės sistemos defektui, nepriklausoma liga neatsiranda, tačiau padidėja infekcinių ligų skaičius dėl pagrindinės ligos (cukrinio diabeto, inkstų ligos, kepenų ligos, piktybinių navikų ir kt.) arba dėl induktoriaus poveikio (infekcijų, streso, farmakoterapijos ir kt.). Tokį antrinį imunodeficitą dažnai galima pašalinti pašalinus jį sukėlusią priežastį ir tinkamai parinkus pagrindinį pagrindinės ligos gydymą. Tokių pacientų gydymas pirmiausia grindžiamas teisinga diagnoze, gretutinių patologijų korekcija, atsižvelgiant į farmakoterapijos, kuria siekiama pašalinti imunodeficitą sukeliančius padarinius, šalutinį poveikį.

Spontaninis antrinis imunodeficitas pasižymi akivaizdžios priežasties, sukėlusios imuninės sistemos sutrikimą, nebuvimu. Šios formos klinikinis pasireiškimas yra lėtinės, dažnai pasikartojančios infekcinės ir uždegiminės bronchų ir plaučių aparato, prienosinių ančių, urogenitalinės ir virškinimo sistemų, akių, odos, minkštųjų audinių ligos, kurias sukelia oportunistiniai ar oportunistiniai mikroorganizmai. Pacientai, sergantys spontaniniais antriniais imunodeficitais, yra nevienalytė grupė, ir daugelis mano, kad šios ligos turi būti pagrįstos kažkokiomis priežastimis, kurių dar nenustatėme. Galima manyti, kad antrinių imunodeficitų priežastis yra įgimtas kurio nors imuninės sistemos komponento trūkumas, kurį tam tikrą laiką kompensuoja normalus didelis kitų šios sistemos grandžių funkcinis aktyvumas. Tokio trūkumo nustatyti neįmanoma dėl įvairių priežasčių: nepakankamo metodologinio požiūrio, netinkamos medžiagos tyrimams naudojimo arba negalėjimo nustatyti sutrikimo šiame mokslo raidos etape. Nustačius imuninės sistemos defektą, kai kurie pacientai vėliau gali patekti į PID grupę. Taigi, riba tarp pirminio ir antrinio imunodeficito sąvokų (ypač spontaninės formos) gali būti sąlyginė. Lemiamą vaidmenį nustatant imunodeficito formą vaidina paveldimi veiksniai ir sukeltas poveikis. Kita vertus, labai dažnai pacientams skiriama nepakankamai tyrimų, todėl imunodeficito priežastis lieka nenustatyta. Kuo kruopščiau atliekami pacientų, sergančių savaiminiu antriniu imunodeficitu, tyrimai, tuo mažesnė tampa ši grupė.

Kiekybiškai dominuoja sukeltas antrinis imunodeficitas. Būtina vengti pagrindinės pacientų valdymo ir praktinės sveikatos priežiūros klaidos, kai sunkią ir lėtą infekcinės uždegiminės ligos eigą lemia ne imuninės sistemos defektas, o neteisingai išdėstyti priežasčių ir pasekmių akcentai, taip pat diagnozės klaida.

Kadangi šiuo metu, atsižvelgiant į klinikinės imunologijos diagnostinės bazės būklę, ne visada įmanoma nustatyti imunodeficito būsenų laboratorinius žymenis, „antrinio imunodeficito“ diagnozė pirmiausia yra klinikinė sąvoka. Pagrindinis antrinio imunodeficito klinikinis požymis yra netipiška ūminių ir lėtinių infekcinių uždegiminių procesų eiga, kuri neduoda tinkamo gydymo.

Kada galima įtarti antrinį imunodeficitą?

Dažniausios ligos, kurios gali lydėti tiek įgimtas, tiek įgytas imunodeficito formas ir kurioms reikalingas privalomas imunologinis tyrimas:

• generalizuotos infekcijos: sepsis, pūlingas meningitas ir kt.;
• lėtinis bronchitas su dažnais recidyvais ir plaučių uždegimo istorija bei derinys su ENT ligomis (pūlingas sinusitas, otitas, limfadenitas), atsparus standartiniam gydymui;
• dažnai pasikartojanti pneumonija ir bronchopleuropneumonija;
• bronchektazė;
• lėtinės bakterinės odos ir poodinio audinio infekcijos (piodermija, furunkuliozė, abscesai, flegmona, septinės granulomos, pasikartojantis paraproctitas suaugusiesiems);
• lėtinės odos ir gleivinių grybelinės infekcijos, kandidozė, parazitinės ligos;
• pasikartojantis aftozinis stomatitas kartu su padidėjusiu ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų dažniu;
• pasikartojanti įvairių lokalizacijų herpeso viruso infekcija;
• gastroenteropatija su lėtiniu nežinomos etiologijos viduriavimu, žarnyno disbakterioze;
• limfadenopatija, pasikartojantis limfadenitas;
• užsitęsusi subfebrilinė temperatūra, LNG.

Šios ligos gali pasireikšti esamų somatinių patologijų fone, kurių eiga ir gydymas lemia imunodeficito susidarymą, mažėjant tolerancijai infekcijoms (cukrinis diabetas; autoimuninės, onkologinės ligos ir kt.).

Kaip pasireiškia antrinis imunodeficitas?

Antrinio imunodeficito simptomai yra nespecifiniai ir daugialypiai. TLK-10 nenustato „antrinio imunodeficito“ diagnozės, išskyrus įgytą imunodeficitą (AIDS). Pagal šią klasifikaciją suaugusiesiems nėra diagnozuotas dubens uždegimas (skirtingai nei pediatrinėje ligų klasifikacijoje). Todėl kyla pagrįstas klausimas dėl „antrinio imunodeficito“ diagnozės derinimo su TLK-10. Kai kurie siūlo tokį šios problemos sprendimą: kai imuninės būklės pokyčiai yra negrįžtami ir sukelia ligą, diagnozuojamas nustatytas imunologinis defektas, nes tai reiškia tam tikrą ir nuolatinį terapinių priemonių kompleksą, pavyzdžiui, AIDS; AO su komplemento sistemos sutrikimu; pagrindinė diagnozė – smegenų auglys; būklė po spindulinės terapijos ir chemoterapijos – hipogamaglobulinemija; lėtinis pūlingas sinusitas.

Kai imuninės būklės pokyčiai yra grįžtami ir lydi somatines ligas arba gali būti farmakologinio ar kitokio gydymo rezultatas, nustatyti trumpalaikiai laboratorinių tyrimų pokyčiai į diagnozę neįtraukiami. Diagnozė nustatoma remiantis pagrindine liga ir gretutinėmis patologijomis, pavyzdžiui: pagrindinė diagnozė – II tipo cukrinis diabetas, sunki eiga, nuo insulino priklausomas variantas, dekompensacijos fazė; komplikacijos – lėtinė pasikartojanti furunkuliozė, paūmėjimas.

Kaip atpažinti antrinį imunodeficitą?

Atrankiniai imunologiniai laboratoriniai tyrimai (1 lygis) yra prieinami, tinkami ir gali būti atliekami daugelyje ligoninių ir klinikų, kuriose yra klinikinės diagnostikos laboratorija. Tokie tyrimai apima šių rodiklių tyrimus:

• absoliutus leukocitų, neutrofilų, limfocitų ir trombocitų skaičius;
• baltymų ir y frakcijos lygiai;
• serumo imunoglobulinų IgG, IgA, IgM, IgE lygis;
• komplemento hemolizinis aktyvumas;
• uždelstas padidėjęs jautrumas (odos tyrimai).

Išsamią analizę galima atlikti tik specializuotoje medicinos ir prevencijos įstaigoje, turinčioje modernią klinikinės imunologijos laboratoriją.

Imuninės būklės tyrimai imunodeficito atvejais turėtų apimti pagrindinių imuninės sistemos komponentų, kurie atlieka svarbų vaidmenį organizmo antiinfekcinėje gynyboje, kiekio ir funkcinio aktyvumo tyrimą. Tai apima fagocitinę sistemą, komplemento sistemą ir T bei B limfocitų subpopuliacijas. Imuninės sistemos funkcionavimui įvertinti naudojamus metodus R. V. Petrovas ir kt. 1984 m. sąlyginai suskirstė į 1 ir 2 lygių tyrimus. 1 lygio tyrimai yra orientaciniai; jais siekiama nustatyti didelius imuninės sistemos defektus, lemiančius antiinfekcinės gynybos sumažėjimą.

2 lygio tyrimai yra papildomi tyrimai, skirti nustatyti konkretų imuninės sistemos sutrikimą. Jie reikšmingai papildo informaciją apie atitinkamos imuninės sistemos funkcionavimą.

1 lygio testai fagocitiniam ryšiui įvertinti:

• absoliutaus neutrofilų ir monocitų skaičiaus nustatymas;
• mikroorganizmų neutralizacijos intensyvumo nustatymas neutrofilais ir monocitais;
• aktyviųjų deguonies formų kiekio nustatymas.

1 lygio testai imuniteto B sistemai įvertinti:

• IgG, IgA, IgM ir IgE lygio nustatymas kraujo serume;
• B limfocitų (CD19, CD20) procentinės dalies ir absoliutaus skaičiaus nustatymas periferiniame kraujyje.

Imunoglobulino lygio nustatymas yra svarbus ir patikimas metodas imuninės sistemos B funkcijoms įvertinti. Jis gali būti laikomas pagrindiniu visų imunodeficito formų, susijusių su sutrikusia antikūnų sinteze, diagnostikos metodu. Šis sutrikimas pastebimas dažniausiai. Jis gali lydėti daugelį somatinių ligų ir ūminių būklių, susijusių su padidėjusiu katabolizmu ar sutrikusia imunoglobulinų sinteze.

1 lygio testai imunitetui T-sistemai įvertinti:

• bendro limfocitų skaičiaus nustatymas;
• subrendusių T limfocitų procentinės dalies ir absoliutaus skaičiaus nustatymas (CD3 ir jų dvi pagrindinės subpopuliacijos: pagalbininkai (CD4) ir žudikai (CD8));
• T limfocitų proliferacinio atsako į mitogenus (fitohemaglutinaną ir konkanavaliną A) nustatymas.

2 lygio testai skirti išsamiam imuninės būklės tyrimui, imuninės sistemos sutrikimų ir defektų priežasčių nustatymui ląsteliniu, molekuliniu ir molekuliniu-genetiniu lygmenimis.

2 lygio fagocitozės įvertinimo testai:

• fagocitų chemotaksės intensyvumo nustatymas:
• adhezijos molekulių (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) ekspresijos nustatymas neutrofilų paviršiaus membranoje;
• fagocitozės užbaigtumo nustatymas sėjimo arba srauto citometrijos metodu.

2 lygio testai imuniteto B sistemai įvertinti:

• imunoglobulinų poklasių (ypač IgG) kiekio nustatymas:
• sekrecinio IgA kiekio nustatymas;
• Kappa ir lambda grandinių santykio nustatymas:
• specifinių antikūnų prieš baltymų ir polisacharidų antigenus kiekio nustatymas;
• Limfocitų gebėjimo reaguoti į mitogenus proliferacija nustatymas: B ląstelės - stafilokokai, enterobakterijų lipopolisacharidai; T ir B ląstelės - alkūnės mitogenas.

IgG poklasių nustatymas turi tam tikrą diagnostinę vertę, nes imunoglobulinų poklasių trūkumas gali pasireikšti esant normaliam IgG lygiui. Kai kuriais atvejais tokiems žmonėms pasireiškia antrinis imunodeficitas, pasireiškiantis susilpnėjusia antiinfekcine apsauga IgG2 – IgG poklasiu, kuriame daugiausia yra antikūnų prieš kapsuliuotų bakterijų (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) polisacharidus. Svarbi informacija apie humoralinio imuniteto būklę gaunama nustatant antikūnų prieš bakterijų baltymus ir polisacharidų antigenus lygį, nes organizmo apsaugos nuo konkrečios infekcijos laipsnis priklauso nuo bendro imunoglobulinų lygio ir antikūnų prieš jo patogeną skaičiaus. Todėl specifinių IgG antikūnų prieš praeityje buvusią infekciją nebuvimas visada yra prognostiškai palankus ženklas. Vertingos informacijos apie humoralinio imuniteto būklę galima gauti ir tiriant jų funkcines savybes. Visų pirma, tai apima tokią antikūnų savybę kaip afinitetas, nuo kurio labai priklauso antikūnų sąveikos su antigenu stiprumas. Mažo afiniteto antikūnų gamyba gali lemti nepakankamą apsaugą nuo infekcijos.

B imuninę sistemą galima įvertinti pagal imunoglobulinų funkcinio aktyvumo lygį ir kokybę, nes jie yra pagrindinis šių ląstelių galutinis produktas. Tokį metodą vis dar sunku įgyvendinti T imuninės sistemos atveju, nes pagrindinis T limfocitų aktyvacijos galutinis produktas yra citokinai, o jų nustatymo sistemos praktinėje sveikatos priežiūros srityje vis dar menkai prieinamos. Nepaisant to, T imuninės sistemos funkcinio aktyvumo įvertinimas yra itin svarbi užduotis, nes šis aktyvumas gali būti žymiai sumažintas esant normaliam T ląstelių skaičiui ir jų subpopuliacijų santykiui. T limfocitų funkcinio aktyvumo vertinimo metodai yra gana sudėtingi. Paprasčiausias iš jų yra blastinės transformacijos reakcija, naudojant du pagrindinius T mitogenus: fitohemagliutininą ir konkanavaliną A. T limfocitų proliferacinis atsakas į mitogenus sumažėja beveik visuose lėtiniuose infekciniuose uždegiminiuose procesuose, piktybinėse ligose (ypač kraujodaros sistemos); visų tipų imunosupresiniame gydyme, AIDS ir visų tipų pirminiame T ląstelių imunodeficite.

Limfocitų ir makrofagų citokinų gamybos nustatymas vis dar yra labai svarbus. Tokių citokinų kaip TNF, IL-1 ir IF-γ nustatymas vaidina svarbų vaidmenį įvairių ūminių ir lėtinių uždegiminių procesų, ne tik infekcinių, bet ir autoimuninių, etiopatogenezėje. Jų padidėjęs susidarymas yra pagrindinė septinio šoko priežastis.

Reikėtų pažymėti, kad citokinai yra ląstelių sąveikos tarpininkai; jie lemia tik infekcinio ir neinfekcinio uždegimo sunkumą.

Aktyvacijos molekulių ir adhezijos molekulių raiškos tyrimas limfocitų paviršiuje suteikia svarbios informacijos apie jų aktyvacijos laipsnį. Sutrikusi IL-2 receptoriaus raiška stebima sergant daugeliu piktybinių kraujo ligų (T ląstelių leukemija, plaukuotųjų ląstelių leukemija, limfogranulomatozė ir kt.) ir autoimuniniais procesais (reumatoidiniu artritu, sistemine raudonąja vilklige, aplazine anemija, sklerodermija, Krono liga, sarkoidoze, cukriniu diabetu ir kt.).

Remiantis užsienio specialistų rekomendacijomis ir vadovaujantis PSO ekspertų rekomendacijomis, odos testai T ląstelių imunodeficito diagnostikai naudojami kaip atrankos testai arba I lygio testai. Odos testai yra paprasčiausi ir kartu informatyviausi testai, leidžiantys įvertinti T limfocitų funkcinį aktyvumą. Teigiami odos testai su kai kuriais mikrobų antigenais leidžia su didele tikimybe atmesti T ląstelių imunodeficito buvimą pacientui. Nemažai Vakarų kompanijų sukūrė standartizuotas sistemas odos testams, apimantiems pagrindinius antigenus T ląstelių imunitetui nustatyti, nustatyti. Tai leidžia įvertinti imuninės T sistemos funkcinį aktyvumą griežtai kontroliuojamomis sąlygomis. Deja, Rusijoje nėra odos testų sistemų imuninei T sistemai įvertinti, todėl jos praktiškai nenaudojamos.

Įvairių imuninės sistemos grandžių tyrimo schema

Humoralinis imunitetas:

• pagrindinės imunoglobulinų klasės ir poklasiai: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), IgA, IgM, IgE; antigenui specifiniai IgA, IgM, IgG, IgE; cirkuliuojantys imuniniai kompleksai;
• komplemento sistema: C3, C4, C5, C1 inhibitorius;
• antikūnų afinitetas.

Fagocitozė:

• neutrofilų ir monocitų fagocitinis indeksas;
• opsoninis indeksas;
• fagocitų tarpląstelinis baktericidinis ir fungicidinis aktyvumas;
• reaktyviųjų deguonies formų susidarymas luminolio ir lucentinino priklausomoje spontaninėje ir indukuotoje chemiluminescencijoje.

Imunofenotipų nustatymas:

• CD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Limfocitų funkcinis aktyvumas:

• Proliferacinis atsakas į T ir B mitogenus;
• RL ląstelių citotoksinis aktyvumas;
• Citokinų profilio (IL I, IL-2, IL-4, IL-6 ir kt.) nustatymas.

Interferono profilis:

• IF-α nustatymas kraujo serume ir Niukaslio ligos viruso aktyvuotų leukocitų suspensijų supernatate;
• IF-γ nustatymas kraujo serume ir fitohemagliutininu aktyvuotų limfocitų suspensijų supernatate.

Remiantis imunologinio tyrimo metu nustatytų pokyčių pobūdžiu, pacientus, sergančius antriniu imunodeficitu, galima suskirstyti į tris grupes:

• pacientams, kuriems pasireiškia klinikiniai imunodeficito požymiai ir nustatyti imuninės būklės parametrų pokyčiai;
• pacientams, kuriems pasireiškia tik klinikiniai imunodeficito požymiai ir normalūs imuninės sistemos būklės rodikliai;
• pacientams, kuriems nėra klinikinių imunodeficito apraiškų, tačiau nustatyti imuninės būklės parametrų pokyčiai.

1 ir 2 grupėms būtina parinkti imunotropinį gydymą. 3 grupei reikalingas imunologo stebėjimas ir kontrolinis tyrimas, siekiant atmesti tyrimo artefaktus, taip pat išsamus klinikinis tyrimas, siekiant išsiaiškinti priežastis, lėmusias imunologinius pokyčius.

Antrinio imunodeficito gydymas

Pagrindinė antrinio imunodeficito pacientų gydymo priemonė yra imunotropinis gydymas. Jis turi tris kryptis:

1. aktyvi imunizacija (vakcinacija);
2. pakaitinė terapija (kraujo preparatai: plazma, imunoglobulinai, leukocitų masė ir kt.);
3. imunotropiniai vaistai (imunostimuliantai, granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojantys faktoriai; egzogeninės ir endogeninės kilmės imunomoduliatoriai, chemiškai gryni ir susintetinti)

Imunotropinio gydymo pasirinkimas priklauso nuo infekcinio ir uždegiminio proceso sunkumo bei nustatyto imunologinio defekto.

Vakcinų terapija

Vakcinų terapija profilaktiniais tikslais naudojama tik infekcinių ir somatinių ligų remisijos laikotarpiu. Kiekvienas iš vartojamų vaistų turi savo indikacijas, kontraindikacijas ir vartojimo schemas.

Pakaitinė terapija antriniam imunodeficitui gydyti

Jis gali būti naudojamas bet kuriame infekcinio ir uždegiminio proceso etape. Pakaitinės terapijos vaistai yra pasirinktini vaistai ūminėje situacijoje. Dažniausiai naudojami intraveniniai imunoglobulinai. Pagrindiniai šių vaistų aktyvūs komponentai yra specifiniai antikūnai, kurie gaunami iš daugybės donorų. Šiuo metu intraveniniai imunoglobulinų vaistai naudojami infekciniams procesams užkirsti kelią ir ligoms, kurių patogenezėje yra humoralinio imuniteto defektų, gydyti. Pakaitinė terapija atliekama siekiant papildyti antikūnų trūkumą sergant daugeliu ūminių ir lėtinių ligų, turinčių antrinį imunodeficitą, lydimą hipogamaglobulinemijos, kurią sukelia padidėjęs imunoglobulinų katabolizmas arba jų sintezės sutrikimas.

Padidėjęs imunoglobulinų katabolizmas stebimas esant nefroziniam sindromui, įvairių etiologijų enteropatijoms, nudegimų ligoms, badavimui, paraproteinemijai, sepsiui ir kitoms būklėms. Imunoglobulinų sintezės sutrikimas atsiranda pirminiuose limfoidinio audinio navikuose, gydant citostatikais, gliukokortikoidais ir spindulinės terapijos metu, taip pat sergant ligomis, kurias lydi toksikozė (inkstų nepakankamumas, tirotoksikozė, sunkios generalizuotos įvairių etiologijų infekcijos).

Intraveninių imunoglobulinų vartojimo dažnis ir dozės priklauso nuo klinikinės situacijos, pradinio IgG lygio, infekcinio ir uždegiminio proceso sunkumo ir paplitimo. Plačiausiai naudojami intraveniniai imunoglobulinų preparatai turi tik IgG: gabriglobiną (normalų žmogaus imunoglobuliną), oktagamą (normalų žmogaus imunoglobuliną), intraglobiną (normalų žmogaus imunoglobuliną). Į septinių pacientų gydymo standartus įtrauktas intraveninis imunoglobulinas, kuriame yra visų trijų imunoglobulinų klasių (IgA, IgM, IgG), panašus į plazmos – pentaglobinas (normalus žmogaus imunoglobulinas |lgG+IgA+IgM]). Imunoglobulinai su padidėjusiu IgG titru specifiniams antigenams, tokie kaip cytotec (anti-citomegalovirusinis imunoglobulinas) su padidėjusiu antikūnų titru prieš citomegalovirusinę infekciją ir neohepatec (imunoglobulinas prieš žmogaus hepatitą B) prieš hepatitą B, vartojami daug rečiau. Būtina atsiminti, kad preparatai, kurių sudėtyje yra IgA (pentaglobino, plazmos), yra draudžiami pacientams, sergantiems selektyviu imunodeficitu A.

Imunotropinis antrinio imunodeficito gydymas

Ir šiuo metu neabejotina, kad įvairios kilmės imunomoduliatorių naudojimas kompleksiškai gydant infekcinius ir uždegiminius procesus padidina antimikrobinio gydymo veiksmingumą. Imunomoduliatoriai plačiai naudojami pacientams, sergantiems antriniu imunodeficitu.

Bendrieji imunomoduliatorių vartojimo principai pacientams, kuriems nepakanka antiinfekcinės apsaugos.

• Imunomoduliatoriai skiriami kartu su etiotropiniu infekcinio proceso gydymu. Monoterapija leidžiama tik infekcinio proceso remisijos stadijoje.
• Imunomoduliatoriaus pasirinkimas ir jo vartojimo schema nustatomi atsižvelgiant į infekcinio uždegiminio proceso sunkumą, jo priežastį, nustatytą imuninį defektą, atsižvelgiant į somatines ligas ir indukcinį poveikį.
• Pagrindiniai imunomoduliacinių vaistų skyrimo kriterijai yra imunodeficito klinikinės apraiškos (infekcinio uždegiminio proceso, atsparaus tinkamam etiotropiniam gydymui, buvimas).
• Dozės, režimai ir gydymo trukmė turi atitikti vaisto nurodymus; vaistų vartojimo režimų koregavimą turėtų atlikti tik patyręs klinikinis imunologas.
• Jei duota medicinos ir prevencijos įstaiga turi tinkamą materialinę ir techninę bazę, imunomoduliatorius patartina naudoti imunologinės stebėsenos fone, kuri turėtų būti atliekama neatsižvelgiant į iš pradžių nustatytus imunologinių parametrų pokyčius.
• Bet kokio imuniteto parametro, nustatyto praktiškai sveiko žmogaus imunodiagnostinio tyrimo metu, buvimas negali būti imunomoduliacinio gydymo skyrimo pagrindas. Tokiems pacientams reikia atlikti papildomą tyrimą ir būti imunologo priežiūroje.

Nepaisant to, kad imunomoduliacinių vaistų veikimas yra daugiakryptis, kiekvienas iš jų turi savų privalumų. Pažeidus monocitų-makrofagų sistemos ląsteles, vartojamas polioksidonis (azoksimeras), galavitas (natrio aminodihidroftalazinedionas), bronchomunalas, ribomunilas. Esant imuniteto ląstelinio ryšio defektams, patartina skirti polioksidonį (azoksimerą), taktiviną (užkrūčio liauką).

Ekstraktas), timotenas (alfa-glutamil-triptofanas), timalinas (užkrūčio liaukos ekstraktas), imunofanas (arginil-alfa-aspartil-lizil-valil-tirozil-argininas). Esant sutrikusiai antikūnų sintezei B limfocituose ir sutrikus antikūnų afinitetui bendram antigeno determinantui, nurodomas galavitas (natrio aminodihidroftalizedionas) ir mielopidas. Interferono būklės rodiklių pokyčiai koreguojami naudojant interferoną induktorius arba pakaitinę terapiją naudojant natūralų arba rekombinantinį IF.

Imunomoduliatorius ūminėje infekcinio proceso fazėje reikia skirti atsargiai. Pavyzdžiui, šiuo laikotarpiu nerekomenduojama vartoti mikrobinės kilmės preparatų dėl galimo imuninės sistemos ląstelių polikloninio aktyvavimo. Vartojant citokinus, būtina atsiminti, kad jų vartojimo indikacijos yra leukopenija, limfopenija ir maža savaiminė neutrofilų aktyvacija; priešingu atveju jie gali išprovokuoti stiprų sisteminį uždegiminį atsaką, kuris gali sukelti septinį šoką. Saugiausias imunomoduliatorius tokiais atvejais yra polioksidonis, kuris, be imunomoduliacinio poveikio, pasižymi detoksikacinėmis, antioksidacinėmis ir chelatinėmis savybėmis.

Imunostimuliantai

Granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus preparatai naudojami tik esant sunkiai leukopenijai ir agranudocitozei, kasdien stebint klinikinius kraujo tyrimus.

Taigi, dėl daugiafaktorinio etiologinių veiksnių, dalyvaujančių tokios ligos, kaip antrinio imunodeficito, formavime, pobūdžio tokių pacientų gydymo sėkmė priklauso nuo imunologo profesionalumo, kuris teisingai akcentuos priežasties ir pasekmės ryšius, tinkamai įvertins imunologinio tyrimo rezultatus ir parinks imunotropinį gydymą, kuris sumažins hospitalizacijos trukmę, pailgins remisiją lėtiniuose infekciniuose ir uždegiminiuose procesuose, o kai kuriais atvejais išgelbės paciento gyvybę.

Tarp sisteminių imunomoduliatorių verta atkreipti dėmesį į interferoną indukuojančius vaistus, kuriems priklauso „Lavomaks“ plėvele dengtos tabletės (veiklioji medžiaga tiloronas 0,125 g). „Lavomaks“ sukelia visų trijų tipų interferonų sintezę pačiame organe, aktyvina ląstelinius imuninius mechanizmus, kurie kartu nutraukia virusų ir kitų tarpląstelinių agentų dauginimąsi užkrėstose ląstelėse arba sukelia mirtį ir skatina viruso eliminaciją. Interferono sintezė kraujyje po „Lavomaks“ vartojimo nustatoma praėjus 20–24 valandoms po vaisto vartojimo. Skiriamasis „Lavomaks“, kaip interferono induktoriaus, bruožas yra gebėjimas sukelti ilgalaikę terapinių IFN dozių cirkuliaciją kraujyje, kurios užkerta kelią neužkrėstų ląstelių infekcijai ir sukuria barjerinę antivirusinę būseną, slopina virusui būdingų baltymų sintezę ir ŽPV ląstelėse dauginimąsi. Be to, endogeninio IFN indukcija gali būti laikoma fiziologiniu IFN genezės mechanizmu. Vartojimo schema: pirmąsias dvi dienas gerti po 1 tabletę, po to – po 1 tabletę kas antrą dieną. Kurso dozė yra 10–20 tablečių.