Aortos nepakankamumas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Aortos nepakankamumą gali sukelti arba pirminis aortos vožtuvo lapelių pažeidimas, arba aortos šaknies pažeidimas, kuris šiuo metu sudaro daugiau nei 50 % visų izoliuoto aortos vožtuvo nepakankamumo atvejų.

[ 1 ]

Kas sukelia aortos nepakankamumą?

Reumatas yra viena iš pagrindinių vožtuvų nepakankamumo priežasčių. Vožtuvų raukšlėjimasis dėl jungiamojo audinio infiltracijos neleidžia jiems užsidaryti diastolės metu, todėl vožtuvo centre susidaro defektas – „langas“ kraujui regurgituoti į kairiojo skilvelio ertmę. Lydimas komisūrų susiliejimas riboja aortos vožtuvo atsidarymą, dėl ko atsiranda kartu esanti aortos stenozė.

Infekcinis endokarditas

Aortos vožtuvo nepakankamumą gali sukelti vožtuvo pažeidimas, jo kamienų perforacija arba auganti augmenija, neleidžianti kamienams užsidaryti diastolės metu.

Kalcifikuojanti aortos stenozė vyresnio amžiaus žmonėms 75% atvejų sukelia aortos nepakankamumą, tiek dėl su amžiumi susijusio aortos vožtuvo pluoštinio žiedo išsiplėtimo, tiek dėl aortos išsiplėtimo.

Kitos pagrindinės vožtuvų regurgitacijos priežastys:

• trauma, dėl kurios plyšta kylančioji aorta. Sutrinka komisūros prisitvirtinimas, dėl kurio aortos vožtuvas prolapsuojasi į kairiojo skilvelio ertmę;
• įgimtas dviburis vožtuvas dėl nepilno vožtuvų užsidarymo ar prolapso;
• didelis pertvaros skilvelių pertvaros defektas;
• membraninė subaortinė stenozė;
• radiodažnuminės kateterinės abliacijos komplikacija;
• miksomatozinė aortos vožtuvo degeneracija;
• Biologinio vožtuvo protezo sunaikinimas.

Aortos šaknies pažeidimas

Šios ligos gali pažeisti aortos šaknį:

• su amžiumi susijusi (degeneracinė) aortos išsiplėtimas;
• aortos terpės cistinė nekrozė (izoliuota arba kaip Marfano sindromo komponentas);
• aortos disekcija;
• osteogenezės netobulumas (osteopstazė);
• sifilinis aortitas;
• ankilozinis spondilitas;
• Behceto sindromas;
• psoriazinis artritas;
• artritas sergant opiniu kolitu;
• recidyvuojantis polichondritas;
• Reiterio sindromas;
• milžiniškų ląstelių arteritas;
• sisteminė hipertenzija;
• tam tikrų apetitą slopinančių vaistų vartojimas.

Šiais atvejais aortos nepakankamumas susidaro dėl ryškaus aortos vožtuvo žiedo ir aortos šaknies išsiplėtimo, dėl kurio vėlesniu metu atsiskiria gaubteliai. Vėlesnis šaknies išsiplėtimas neišvengiamai lydimas per didelio gaubtelių įtempimo ir lenkimo, dėl kurių jie sustorėja, susiraukšlėja ir tampa nepajėgūs visiškai uždengti aortos angos. Tai pablogina aortos vožtuvo nepakankamumą, veda prie tolesnio aortos išsiplėtimo ir uždaro užburtą patogenezės ratą („regurgitacija sustiprina regurgitaciją“).

Nepriklausomai nuo priežasties, aortos nepakankamumas visada sukelia kairiojo skilvelio išsiplėtimą ir hipertrofiją, vėliau išsiplečia mitralinis žiedas ir gali išsivystyti kairiojo prieširdžio išsiplėtimas. Dažnai endokarde susidaro „kišenės“ regurgituojančio srauto ir kairiojo skilvelio sienelės sąlyčio vietoje.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aortos nepakankamumo tipai ir priežastys

Vožtuvas:

• Reumatinis karščiavimas.
• Kalcifikuojanti aortos stenozė (KAS) (degeneracinė, senatvinė).
• Infekcinis endokarditas.
• Širdies traumos.
• Įgimtas dviburis vožtuvas (aortos stenozės ir aortos vožtuvo nepakankamumo derinys).
• Aortos vožtuvo lapelių miksomatozinė degeneracija.

Aortos šaknies pažeidimas:

• Su amžiumi susijusi (degeneracinė) aortos išsiplėtimas.
• Sisteminė arterinė hipertenzija.
• Aortos disekcija.
• Kolagenozės (ankilozinis spondilitas, reumatoidinis artritas, milžiniškų ląstelių arteritas, Reiterio sindromas, Ehlerso-Danloso sindromas, Behceto sindromas).
• Įgimti širdies defektai (skilvelių pertvaros defektas su aortos vožtuvo lapelių prolapsu, izoliuota subaortinė stenozė).
• Anorektikų vartojimas.

Aortos nepakankamumo patofiziologija

Pagrindinis aortos nepakankamumo patologinis veiksnys yra kairiojo skilvelio tūrio perkrova, dėl kurios atsiranda eilė kompensacinių adaptacinių pokyčių miokarde ir visoje kraujotakos sistemoje.

Pagrindiniai regurgitacijos tūrio veiksniai yra regurgitacijos angos plotas, diastolinio slėgio gradientas aortos vožtuve ir diastolės trukmė, kuri savo ruožtu yra širdies susitraukimų dažnio išvestinė. Taigi, bradikardija prisideda prie aortos vožtuvo nepakankamumo tūrio padidėjimo, o tachikardija – prie jo sumažėjimo.

Laipsniškas galutinio diastolinio tūrio padidėjimas lemia kairiojo skilvelio sienelės sistolinio įtempimo padidėjimą su vėlesne hipertrofija, lydima tuo pačiu metu kairiojo skilvelio ertmės išsiplėtimo (kairiojo skilvelio ekscentrinė hipertrofija), kuri skatina tolygų padidėjusio slėgio kairiojo skilvelio ertmėje pasiskirstymą kiekvienam miokardo motoriniam vienetui (sarkomerai) ir tokiu būdu padeda palaikyti sistolinį tūrį ir išstūmimo frakciją normaliose arba neoptimaliose ribose (kompensacijos stadija).

Padidėjęs regurgitacijos tūris lemia laipsnišką kairiojo skilvelio ertmės išsiplėtimą, jos formos pasikeitimą į sferinę, diastolinio slėgio kairiajame skilvelyje padidėjimą, kairiojo skilvelio sienelės sistolinio įtempimo (pokrūvio) padidėjimą ir išstūmimo frakcijos sumažėjimą. Išstūmimo frakcijos sumažėjimas atsiranda dėl susitraukimo slopinimo ir (arba) pokrūvio padidėjimo (dekompensacijos stadija).

Ūminis aortos nepakankamumas

Dažniausios ūminio aortos nepakankamumo priežastys yra infekcinis endokarditas, aortos disekacija arba trauma. Ūminiam aortos nepakankamumui būdingas staigus diastolinio kraujo tūrio, patenkančio į nepakitusią kairįjį skilvelį, padidėjimas. Nepakankamas laikas adaptaciniams mechanizmams išsivystyti lemia staigų EDV padidėjimą tiek kairiajame skilvelyje, tiek kairiajame prieširdyje. Kurį laiką širdis veikia pagal Franko-Starlingo dėsnį, pagal kurį miokardo skaidulų susitraukimo laipsnis yra jo skaidulų ilgio išvestinė. Tačiau širdies kamerų nesugebėjimas greitai kompensaciškai išsiplėsti netrukus sumažina išstūmimo į aortą tūrį.

Dėl susidariusios kompensacinės tachikardijos nepakanka palaikyti pakankamą širdies išstūmį, o tai prisideda prie plaučių edemos ir (arba) kardiogeninio šoko išsivystymo.

Ypač ryškūs hemodinamikos sutrikimai stebimi pacientams, sergantiems koncentrine kairiojo skilvelio hipertrofija, kurią sukelia slėgio perkrova ir kairiojo skilvelio ertmės dydžių bei EDV neatitikimas. Tokia situacija pasitaiko aortos disekcijos atveju sisteminės hipertenzijos fone, taip pat esant ūminiam aortos vožtuvo nepakankamumui po balioninės komisurotomijos įgimtos aortos stenozės atveju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lėtinis aortos nepakankamumas

Reaguojant į padidėjusį kraujo tūrį lėtinio aortos nepakankamumo atveju, kairiajame skilvelyje aktyvuojami keli kompensaciniai mechanizmai, kurie palengvina jo prisitaikymą prie padidėjusio tūrio nedidinant prisipildymo slėgio.

Laipsniškas diastolinio tūrio didėjimas leidžia skilveliui išstumti didesnį sistolinį tūrį, kuris lemia normalų širdies išstūmimą. Tai užtikrina išilginė sarkomerų replikacija ir kairiojo skilvelio miokardo ekscentrinės hipertrofijos išsivystymas, todėl sarkomeros apkrova ilgą laiką išlieka normali, išlaikant išankstinio krūvio rezervą. Išstūmimo frakcija ir kairiojo skilvelio skaidulų frakcinis sutrumpėjimas išlieka normaliose ribose.

Tolesnis kairiųjų širdies kamerų padidėjimas kartu su padidėjusiu sistoliniu sienelių spaudimu sukelia kartu koncentrinę kairiojo skilvelio hipertrofiją. Taigi, aortos vožtuvo nepakankamumas yra tūrio ir slėgio perkrovos derinys (kompensacijos stadija).

Vėliau išeikvojamas ir prieškrūvio rezervas, ir išsivysto netinkama kairiojo skilvelio hipertrofija, po kurios sumažėja išstūmimo frakcija (dekompensacijos stadija).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kairiojo skilvelio adaptacijos patofiziologiniai mechanizmai esant aortos nepakankamumui

Aštrus:

• tachikardija (diastolinio regurgitacijos laiko sutrumpėjimas);
• Franko-Starlingo mechanizmas.

Lėtinis (kompensuotas):

• ekscentrinis hipertrofijos tipas (tūrio perkrova);
• geometriniai pokyčiai (sferinė išvaizda);
• diastolinio tūrio ir slėgio kreivės poslinkis į dešinę.

Lėtinis (dekompensuotas):

• nepakankama hipertrofija ir padidėjęs pokrūvis;
• padidėjęs miokardo skaidulų slydimas ir Z registro praradimas;
• miokardo susitraukimo slopinimas;
• fibrozė ir ląstelių netekimas.

Aortos nepakankamumo simptomai

Lėtinio aortos nepakankamumo simptomai

Sergant sunkiu lėtiniu aortos nepakankamumu, kairysis skilvelis palaipsniui plečiasi, o patys pacientai nejaučia jokių (arba beveik nejaučia) jokių simptomų. Širdies rezervo sumažėjimo ar miokardo išemijos požymiai paprastai išsivysto 4–5 gyvenimo dešimtmetyje, susiformavus sunkiai kardiomegalijai ir miokardo disfunkcijai. Pagrindiniai nusiskundimai (dusulys fizinio krūvio metu, ortopnėja, paroksizminė naktinė dusulys) kaupiasi palaipsniui. Vėlyvose ligos stadijose pasireiškia krūtinės angina; „naktinės“ krūtinės anginos priepuoliai tampa nepakeliami ir lydimi gausaus šalto lipnaus prakaito, kurį sukelia širdies ritmo sulėtėjimas ir kritinis arterinio diastolinio slėgio sumažėjimas. Pacientai, sergantys aortos vožtuvo nepakankamumu, dažnai skundžiasi širdies dūžių netoleravimu, ypač horizontalioje padėtyje, taip pat nepakeliamu krūtinės skausmu, kurį sukelia širdies plakimas į krūtinę. Tachikardija, atsirandanti emocinio streso ar fizinio krūvio metu, sukelia palpitaciją ir galvos drebėjimą. Pacientus ypač vargina skilvelinės ekstrasistolės dėl ypač stipraus poekstrasistolinio susitraukimo, kairiojo skilvelio tūrio padidėjimo fone. Visi šie skundai atsiranda ir egzistuoja ilgai prieš kairiojo skilvelio disfunkcijos simptomų atsiradimą.

Svarbiausias lėtinio aortos nepakankamumo simptomas yra diastolinis ūžesys, prasidedantis iškart po antrojo garso. Jis skiriasi nuo plaučių regurgitacijos ūžesio ankstyva pradžia (t. y. iškart po antrojo garso) ir padidėjusiu pulso slėgiu. Ūžesys geriausiai girdimas pacientui sėdint arba pasilenkus į priekį, sulaikius kvėpavimą iškvėpimo aukštyje. Esant sunkiam aortos nepakankamumui, ūžesys greitai pasiekia piką ir po to lėtai silpnėja per visą diastolę (decrescendo). Jei regurgitaciją sukelia pirminis vožtuvo pažeidimas, ūžesys geriausiai girdimas kairiajame krūtinkaulio krašte, trečiame arba ketvirtame tarpšonkauliniame tarpe. Tačiau jei ūžesys daugiausia atsiranda dėl kylančiosios aortos išsiplėtimo, auskultacijos maksimumas bus dešiniajame krūtinkaulio krašte.

Aortos nepakankamumo sunkumas labiausiai koreliuoja su ūžesio trukme, o ne su jo intensyvumu. Esant vidutinio sunkumo aortos nepakankamumui, ūžesys paprastai apsiriboja ankstyvąja diastole, yra aukšto tono ir primena stūmimą. Esant sunkiam aortos nepakankamumui, ūžesys tęsiasi visą diastolę ir gali įgyti „grandantį“ toną. Jei ūžesys tampa muzikalus („balandžio gūkavimas“), tai paprastai rodo aortos vožtuvo lapelio „eversiją“ arba perforaciją. Pacientams, sergantiems sunkiu aortos nepakankamumu ir kairiojo skilvelio dekompensacija, slėgio kairiajame skilvelyje ir aortoje išsilyginimas diastolės pabaigoje lemia šio muzikinio ūžesio komponento išnykimą,

Vidurinis ir vėlyvas diastolinis viršūninis ūžesys (Austin-Flint ūžesys) gana dažnai aptinkamas esant sunkiam aortos nepakankamumui ir gali pasireikšti net ir nepakitusiam mitralinio vožtuvo būklei. Ūžesį sukelia mitralinio kraujotakos pasipriešinimas dėl didelio EDP, taip pat priekinio mitralinio vožtuvo lapelio svyravimas dėl regurgituojančios aortos kraujotakos. Praktiškai sunku atskirti Austin-Flint ūžesį nuo mitralinės stenozės ūžesio. Papildomi diferencinės diagnostikos kriterijai, patvirtinantys pastarąjį: padidėjęs pirmasis tonas (plasnojantis pirmasis tonas) ir mitralinio vožtuvo atsidarymo tonas (spragtelėjimas).

Ūminio aortos nepakankamumo simptomai

Dėl riboto kairiojo skilvelio gebėjimo toleruoti stiprų aortos regurgitaciją, tokiems pacientams dažnai pasireiškia ūminio širdies ir kraujagyslių sistemos kolapso požymiai, pasireiškiantys silpnumu, sunkia dusuliu ir hipotenzija, kurią sukelia sumažėjęs sistolinis tūris ir padidėjęs slėgis kairiajame prieširdyje.

Pacientų, sergančių sunkiu aortos vožtuvo nepakankamumu, būklė visada sunki, lydima tachikardijos, stipraus periferinio kraujagyslių susiaurėjimo ir cianozės, kartais – stazijos ir plaučių edemos. Periferiniai aortos nepakankamumo požymiai, kaip taisyklė, nėra ryškūs arba nepasiekia tokio paties laipsnio kaip lėtinio aortos vožtuvo nepakankamumo atveju. Dvigubo Traube tonas, Duroziezo triukšmas ir bisferinis pulsas nėra, o normalus arba šiek tiek padidėjęs pulsinis slėgis gali lemti rimtą vožtuvo pažeidimo sunkumo nuvertinimą. Kairiojo skilvelio viršūninis impulsas yra normalus, nėra krūtinės ląstos trūkčiojančių judesių. Pirmasis tonas smarkiai susilpnėja dėl priešlaikinio mitralinio vožtuvo užsidarymo, kurio užsidarymo tonas kartais girdimas diastolės viduryje arba pabaigoje. Dažnai ryškūs plaučių hipertenzijos požymiai, kai sustiprėja antrojo tono plaučių komponentas, atsiranda trečiasis ir ketvirtasis širdies garsai. Ankstyvas diastolinis ūžesys, pasireiškiantis ūminiu aortos nepakankamumu, paprastai yra žemo dažnio ir trumpas, o tai susiję su greitu EDS padidėjimu ir diastolinio slėgio gradiento sumažėjimu per aortos vožtuvą.

Fizinė apžiūra

Pacientams, sergantiems lėtiniu sunkiu aortos regurgitacijos sindromu, dažnai pasireiškia šie simptomai:

• galvos drebėjimas su kiekvienu širdies dūžiu (de Musset simptomas);
• kolaptoidinio impulso arba „hidraulinio siurblio“ impulso atsiradimas, kuriam būdingas greitas pulso bangos išsiplėtimas ir greitas mažėjimas (Korigano impulsas).

Arterinis pulsas paprastai gerai išreiškiamas, geriau apčiuopiamas ir įvertinamas ant paciento pakeltos rankos radialinės arterijos. Taip pat dažnai pasitaiko bisferinis pulsas, kuris daug geriau apčiuopiamas ant paciento peties ir šlaunies arterijų nei ant miego arterijų. Verta atkreipti dėmesį į daugybę auskultacijos reiškinių, susijusių su padidėjusiu pulso slėgiu. Traube dvigubas tonas pasireiškia kaip sistoliniai ir diastoliniai impulsai, girdimi virš šlaunies arterijos. Esant Miulerio fenomenui, pastebima liežuvėlio pulsacija. Durozieux dvigubas triukšmas yra sistolinis triukšmas virš šlaunies arterijos, kai ji girdima proksimaliai, ir diastolinis, kai ji girdima distaliai. Perikapiliarinis pulsas, t. y. Quincke simptomas, gali būti nustatytas prispaudus stiklinę prie vidinio paciento lūpos paviršiaus arba apžiūrėjus pirštų galiukus per praleidžiamą šviesą.

Sistolinis kraujospūdis paprastai padidėja, o diastolinis smarkiai sumažėja. Hilo simptomas yra sistolinio slėgio pakinklio duobėje padidėjimas, palyginti su sistoliniu slėgiu peties manžetėje, daugiau nei 60 mm Hg. Korotkovo garsai ir toliau girdimi net ir esant beveik nuliui, nors intraarterinis slėgis retai nukrenta žemiau 30 mm Hg, todėl Korotkovo garsų „tepimo“ momentas IV fazėje paprastai koreliuoja su tikruoju diastoliniu slėgiu. Atsiradus širdies nepakankamumo požymiams, gali atsirasti periferinė vazokonstrikcija, dėl kurios padidėja diastolinis slėgis, o tai neturėtų būti laikoma vidutinio aortos vožtuvo nepakankamumo požymiu.

Apikalinis impulsas yra difuzinis ir hiperdinaminis, pasislinkęs žemyn ir į išorę; galima stebėti sistolinį parasternalinės srities atsitraukimą. Viršūnėje galima apčiuopti greito kairiojo skilvelio prisipildymo bangą, taip pat sistolinį virpėjimą širdies pamate, supraklavikuliarinėje duobėje ir virš miego arterijų dėl padidėjusio širdies išstūmimo. Daugeliui pacientų miego arterijos virpėjimą galima apčiuopti arba užregistruoti.

Fiziniai aortos nepakankamumo požymiai

• Austino-Flinto ūžesys yra vidurinės diastolinės širdies viršūnės ūžesys, imituojantis mitralinio vožtuvo stenozę.
• Hill-Fleck požymis - apatinių galūnių arterijose esantis arterinis slėgis viršija slėgį viršutinėse galūnėse (matuojamas tonometru, patikimas skirtumas yra didesnis nei 15 mm Hg).
• Korigano pulsas yra greitas arterinio pulso amplitudės padidėjimas ir greitas kritimas. Požymis nustatomas palpuojant radialinę arteriją, o pakėlus ranką jis sustiprėja – „vandens siurblio pulsas“, kolapsinis pulsas.
• Duroziezo požymis yra protarpinis sistolinis-diastolinis murmėjimas virš šlaunikaulio arterijos, kai ji suspaudžiama.
• Quincke'o simptomas yra padidėjęs nagų guolio kapiliarų pulsavimas.
• Traubės simptomas yra dvigubas tonas, girdimas virš šlaunies arterijos, kai ji šiek tiek suspausta.
• De Musset simptomas yra galvos purtymas sagitalinėje plokštumoje.
• Meine'o simptomas yra diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas, kai ranka pakelta daugiau nei 15 mm Hg.
• Rozenbacho požymis – kepenų pulsacija.
• Beckerio simptomas yra padidėjęs tinklainės arterijų pulsavimas.
• Miulerio ženklas – liežuvėlio pulsacija.
• Gerhardo požymis – blužnies pulsacija.

Aortos nepakankamumo diagnozė

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Elektrokardiografija

Lėtinis sunkus aortos vožtuvo nepakankamumas sukelia kairiosios ašies nukrypimą ir diastolinio tūrio perkrovos požymius, kurie pasireiškia skilvelių komplekso pradinių komponentų formos pokyčiais (ryškios Q bangos I, AVL, V3-V6 laiduose) ir K bangos sumažėjimu VI laiduose. Laikui bėgant šie požymiai mažėja, o bendra QRS komplekso amplitudė didėja. Dažnai nustatomos apverstos T bangos ir ST segmento nusileidimas, atspindintys kairiojo skilvelio hipertrofijos ir išsiplėtimo sunkumą. Ūminiam aortos vožtuvo nepakankamumui būdingi nespecifiniai ST segmento ir T bangos pokyčiai, kai nėra kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos požymių.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka

Tipiniais atvejais širdies šešėlis plečiasi žemyn ir į kairę, dėl to pastebimai padidėja išilgine ašimi, o skersine kryptimi – nežymiai. Aortos vožtuvo kalcifikacija nėra būdinga „grynam“ aortos nepakankamumui, tačiau dažnai diagnozuojama kartu su aortos vožtuvo nepakankamumu ir aortos stenoze. Ryškus kairiojo prieširdžio padidėjimas, nesant širdies nepakankamumo požymių, rodo gretutinį mitralinio vožtuvo ligos buvimą. Ryškus aortos aneurizminis išsiplėtimas rodo aortos šaknies ligą (pvz., esant Marfano sindromui, cistinei medialinei nekrozei arba žiedinei aortos ektazijai) kaip aortos nepakankamumo priežastį. Sifilinio aortito atveju stebima kylančiosios aortos sienelės linijinė kalcifikacija, tačiau ji yra labai nespecifinė ir gali pasireikšti degeneracinių pažeidimų atveju.

Echokardiografija

Rekomenduojama pacientams, sergantiems aortos vožtuvo nepakankamumu, šiais tikslais (I klasė):

• Ūminio arba lėtinio aortos nepakankamumo sunkumo patikrinimas ir įvertinimas (B įrodymų lygis).
• Lėtinio aortos vožtuvo nepakankamumo priežasties diagnozė (įskaitant aortos vožtuvo morfologinių ypatybių, aortos šaknies dydžio ir morfologijos įvertinimą), taip pat kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsnio, kairiojo skilvelio dydžio (arba tūrio) ir sistolinės funkcijos nustatymą (B įrodymų lygis).
• Aortos nepakankamumo sunkumo ir aortos padidėjimo laipsnio įvertinimas pacientams su išsiplėtusiais aortos vožtuvais (B įrodymų lygis).
• Kairiojo skilvelio tūrių ir funkcijos nustatymas laikui bėgant besimptomiams pacientams, sergantiems sunkiu aortos vožtuvo nepakankamumu (B įrodymų lygis).
• Dinaminis pacientų, sergančių lengvu, vidutinio sunkumo ir sunkiu aortos nepakankamumu, stebėjimas, kai atsiranda naujų simptomų (B įrodymų lygis).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Papildomi echokardiografiniai metodai aortos nepakankamumo sunkumui įvertinti

Tiriant spalvoto Doplerio skenavimo režimu, matuojamas arba pradinės srovės plotas ties aortos viršūnėmis parasterninio aortos vožtuvo tyrimo metu išilgai trumposios ašies (esant sunkiam aortos vožtuvo nepakankamumui, šis plotas viršija 60 % skaidulinio žiedo ploto), arba pradinės srovės dalies storis jutiklio parasterninio įdėjimo ir aortos tyrimo metu išilgai tikrosios ašies. Esant sunkiam aortos nepakankamumui, skersinis pradinės srovės dydis yra >60 % aortos vožtuvo skaidulinio žiedo dydžio.

Aortos nepakankamumo pusinės eliminacijos laikas Doplerio spektre nustatomas tyrimo metu naudojant nuolatinės bangos Doplerį (jei jis yra <400 ms, regurgitacija laikoma sunkia).

Naudojant nepertraukiamos bangos Doplerį, nustatomas aortos vožtuvo nepakankamumo čiurkšlės Doplerio spektro mažėjimo sulėtėjimo dydis (jei šis rodiklis >3,0 m/s2, ^aortos regurgitacija laikoma sunkia). Deja, pastarųjų dviejų rodiklių dydis labai priklauso nuo širdies susitraukimų skaičiaus.

Kairiojo skilvelio išsiplėtimas taip pat rodo sunkų aortos nepakankamumą.

Galiausiai, esant sunkiam aortos vožtuvo nepakankamumui, kylančiojoje aortoje atsiranda atvirkštinis kraujo tekėjimas.

Visi aukščiau išvardyti požymiai gali apibūdinti sunkią aortos regurgitaciją, tačiau nėra požymių, kurie patikimai atskirtų lengvą aortos nepakankamumą nuo vidutinio sunkumo, naudojant Doplerio echokardiografiją.

Be to, kasdienėje praktikoje taip pat naudojamas keturių pakopų aortos vožtuvo nepakankamumo purkštuko padalijimas:

• I etapas - regurgitacijos srovė neviršija pusės priekinio mitralinio vožtuvo lapelio ilgio;
• II st. - aortos nepakankamumo srovė pasiekia mitralinio vožtuvo lapelio galą arba yra ilgesnė už jį;
• III st. - Srautas pasiekia pusę kairiojo skilvelio ilgio,
• IV etapas - srovė pasiekia kairiojo skilvelio viršūnę.

[ 30 ], [ 31 ]

Radionuklidų metodai ir magnetinio rezonanso tomografija

Radionuklidinė angiografija arba MRT yra skirti pirminiam arba dinaminiam kairiojo skilvelio tūrių ir funkcijos tyrimui ramybės būsenoje pacientams, sergantiems aortos nepakankamumu, kai echokardiografijos rezultatai yra neinformatyvūs (I klasė, įrodymų lygis B). MRT taip pat pateisinamas aortos vožtuvo nepakankamumo sunkumui įvertinti, kai echokardiografijos rezultatai yra neinformatyvūs (IIa klasė, įrodymų lygis B).

Apkrovos bandymai

Galima atlikti šiais atvejais.

• Pacientams, sergantiems lėtiniu aortos nepakankamumu, įvertinti funkcinę būklę ir nustatyti naujus simptomus fizinio krūvio metu, kai klinikinis vaizdas yra neaiškus (IIa klasė, B įrodymų lygis).
• Pacientams, sergantiems lėtiniu aortos vožtuvo nepakankamumu, įvertinti funkcinę būklę ir nustatyti naujus simptomus fizinio krūvio metu, jei numatomas didelis fizinis aktyvumas (IIa klasė, C įrodymų lygis).
• Atliekant radionuklidinę angiografiją vienu metu, siekiant įvertinti kairiojo skilvelio funkciją simptominiams ir besimptomiams pacientams, sergantiems lėtiniu aortos nepakankamumu (IIb klasė, įrodymų lygis B).

Širdies kateterizacija

Širdies kateterizacija atliekama dėl šių indikacijų:

• Širdies kateterizacija kartu su aortos šaknies angiografija ir kairiojo skilvelio slėgio matavimu yra indikuotina aortos vožtuvo nepakankamumo sunkumui, kairiojo skilvelio funkcijai ir aortos šaknies dydžiui įvertinti, kai neinvazinių tyrimų rezultatai neatitinka arba prieštarauja klinikinėms apraiškoms pacientams, sergantiems aortos nepakankamumu (I klasė, B įrodymų lygis).
• Koronarinė angiografija indikuotina prieš aortos vožtuvo pakeitimo operaciją pacientams, kuriems yra vainikinių arterijų ligos rizika (I klasė, C įrodymų lygis).

Tuo pačiu metu širdies kateterizacija (kartu su aortos šaknies angiografija ir slėgio matavimu kairiojo skilvelio ertmėje) nėra skirta aortos vožtuvo nepakankamumo sunkumui, kairiojo skilvelio funkcijai ir aortos šaknies dydžiui įvertinti:

• prieš širdies operaciją, jei neinvazinių tyrimų rezultatai yra pakankami, atitinka klinikines apraiškas ir nėra poreikio atlikti koronarinę angiografiją (III klasė, C įrodymų lygis);
• besimptomiams pacientams, kai informatyvūs neinvaziniai tyrimai (III klasė, C įrodymų lygis).

Taigi, aortos nepakankamumo sunkumas vertinamas pagal šiuos kriterijus.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Aortos nepakankamumo sunkumo kriterijai pagal ACC/ANA algoritmus (2006 m.)

Kriterijai	Aortos nepakankamumas
	Lengva	Vidutinio sunkumo	Sunkus

Kokybė

Angiografija	1 +	2+	3–4+
Spalvoto Doplerio srauto plotis	Centrinis srautas, plotis mažesnis nei 25% LVOT	Žymiai didesnis nei esant lengvam, bet be sunkaus aortos nepakankamumo požymių	Centrinis srautas, kurio plotis didesnis nei 65 % LVOT
Venos kontrakto Doplerio plotis, cm	<0,3	0,3–0 6	>0,6

Kiekybinis (kateterizavimas arba echokardiografija)

Repurgitacijos tūris, ml / susitraukimų skaičius	<30	30–59	>60
Regurgitacijos frakcija, %	<30	30–49	>50
Regurgitacijos angos plotas, cm2	<0,10	0,10–0,29	>0,30

Papildomi esminiai kriterijai

Kairiojo skilvelio tūris

-

-

Padidintas

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Indikacijos konsultacijoms su kitais specialistais

Jei yra indikacijų chirurginiam gydymui, rekomenduojama pasikonsultuoti su širdies chirurgu.

Aortos nepakankamumo gydymas

Aortos nepakankamumo gydymo tikslai:

• Staigios mirties ir širdies nepakankamumo prevencija.
• Ligos simptomų palengvinimas ir gyvenimo kokybės gerinimas.

Aortos nepakankamumo gydymas vaistais

Skiriama pacientams, siekiant padidinti širdies išstūmimą ir sumažinti regurgitacijos tūrį.

I klasė

• Vazodilatoriai skirti ilgalaikiam pacientų, sergančių sunkiu aortos nepakankamumu ir turinčių kairiojo skilvelio ligos ar disfunkcijos simptomų, gydymui, kai chirurginis gydymas nerekomenduojamas dėl papildomų širdies ar ekstrakardialinių priežasčių. (Įrodymų lygis B)

IIa klasė

• Vazodilatorių vartojimas yra pateisinamas kaip trumpalaikė intervencija, siekiant pagerinti pacientų, kuriems yra sunkūs širdies nepakankamumo ir sunkaus aortos vožtuvo nepakankamumo simptomai, hemodinaminį profilį ir prieš aortos vožtuvo pakeitimo (AVR) operaciją. (Įrodymų lygis: C)

IIb klasė

• Vazodilatoriai gali būti naudingi kaip ilgalaikė intervencija besimptomiams pacientams, sergantiems sunkiu aortos vožtuvo nepakankamumu, kuriems yra išsiplėtęs kairiasis skilvelis, o sistoline funkcija normali (B įrodymų lygis).

III klasė

• Vazodilatorių vartojimas ilgalaikei intervencijai besimptomiams pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo aortos nepakankamumu ir normalia kairiojo skilvelio sistoline funkcija, neskirtas (įrodymų lygis: B).
• Vazodilatorių vartojimas ilgalaikei intervencijai besimptomiams pacientams, sergantiems sistoline disfunkcija ir kuriems reikalinga aortos vožtuvo endoprotezavimo operacija, neskirtas (įrodymų lygis: C).
• Vazodilatorių vartojimas ilgalaikei intervencijai neskirtinas simptominiams pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija normali arba lengva ar vidutinio sunkumo sistoline disfunkcija ir kuriems tinka aortos vožtuvo pakeitimas. (C įrodymų lygis)

Indikacijos aortos nepakankamumo chirurginiam gydymui

I klasė

• Aortos vožtuvo transplantacija (AVT) indikuotina visiems simptomiškai sergantiems pacientams, sergantiems sunkia aortos vožtuvo regurgitacija, neatsižvelgiant į kairiojo skilvelio sistolinę funkciją. (Įrodymų lygis: B)
• AVR indikuotinas besimptomiams pacientams, sergantiems lėtiniu sunkiu aortos nepakankamumu ir kairiojo skilvelio sistoline disfunkcija (išstūmimo frakcija 50 % ar mažesnė) ramybės būsenoje. (Įrodymų lygis: B)
• AVR skiriamas pacientams, sergantiems lėtiniu sunkiu aortos vožtuvo nepakankamumu, kuriems atliekama vainikinių arterijų šuntavimo operacija (CABG) arba chirurginės intervencijos aortoje ar kituose širdies vožtuvuose. (Įrodymų lygis C).

IIa klasė

• AVR yra pateisinamas besimptomiams pacientams, sergantiems sunkiu aortos nepakankamumu ir normalia kairiojo skilvelio sistoline funkcija (išstūmimo frakcija didesnė nei 50 %), tačiau esant dideliam kairiojo skilvelio išsiplėtimui (diastolinis matmuo didesnis nei 75 mm arba sistolinis matmuo didesnis nei 55 mm). (Įrodymų lygis B.)

IIb klasė.

• AVR galima pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo aortos vožtuvo nepakankamumu, chirurginių intervencijų kylančiojoje aortoje metu. (Įrodymų lygis C.)
• AVR galimas pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo aortos nepakankamumu, atliekant LCS (įrodymų lygis C).
• AVR (atvirkštinė aortos regurgitacija) svarstoma besimptomiams pacientams, kuriems yra sunkus aortos regurgitacijos laipsnis ir normali kairiojo skilvelio sistolė ramybės būsenoje (išstūmimo frakcija didesnė nei 50 %), jei kairiojo skilvelio išsiplėtimo laipsnis diastolinės ribos pabaigoje viršija 70 mm arba sistolinės ribos pabaigoje – 50 mm, jei yra progresuojančio kairiojo skilvelio išsiplėtimo, sumažėjusio fizinio krūvio toleravimo arba netipiškos hemodinaminės reakcijos į fizinį krūvį požymių. (C įrodymų lygis)

III klasė

• AVR neskirtina besimptomiams pacientams, kuriems yra lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus aortos vožtuvo regurgitacija ir normali kairiojo skilvelio sistolė ramybės būsenoje (išstūmimo frakcija didesnė nei 50 %), nebent kairiojo skilvelio išsiplėtimo laipsnis yra vidutinio sunkumo arba sunkus (galutinis diastolinis matmuo mažesnis nei 70 mm arba galutinis sistolinis matmuo didesnis nei 50 mm). (Įrodymų lygis: B)

Aortos nepakankamumo prognozė

Prognozė priklauso nuo aortos vožtuvo nepakankamumo pobūdžio.

Esant vidutinio sunkumo ar sunkiam lėtiniam aortos nepakankamumui, prognozė daugelį metų yra palanki. Apie 75 % pacientų išgyvena ilgiau nei 5 metus po diagnozės nustatymo, apie 50 % – ilgiau nei 10 metų. Esant ryškiam kairiojo skilvelio išsiplėtimui, stebimas stazinis širdies nepakankamumas, plaučių edemos epizodai ir staigi mirtis. Negydant chirurginiu būdu, mirtis paprastai ištinka per 4 metus nuo krūtinės anginos pradžios ir per 2 metus nuo širdies nepakankamumo išsivystymo. Ūminis aortos nepakankamumas be laiku atliekamos chirurginės intervencijos baigiasi ankstyva mirtimi, kuri atsiranda dėl ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo.